四逆湯【四逆湯方】人參 二兩 甘草 二兩炙 干姜 一兩半 附子 一枚炮去皮破八片 前四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,強(qiáng)人可用大附子一枚,干姜三兩.以水3升,，煮取1升2合，去滓,，分溫再服,。強(qiáng)人可大附子1枚,，干姜3兩。 方 名：四逆湯（袪寒之劑） 總 結(jié)：陰證厥逆 組 成：炙甘草,、干姜,、附子 主 治：(1)治三陰傷寒，身痛腹痛,，下利清谷,，惡寒不渴，四肢厥冷,。 (2)或反不惡寒,，面赤煩躁，里寒外熱,。 (3)或干嘔,，或咽痛，脈沉微細(xì)欲絕,。 加 減：1.咽痛：陰氣上結(jié)也，加桔梗一兩以利咽,。2.腹痛者：真陰不足也,，加芍藥二兩以斂陰。3.利止脈不出：加人參二兩,，以助陽補(bǔ)氣血,。4.面赤者：格陽于上也，加九莖以通陽,。 5.嘔吐：加生姜二兩以散逆氣,。 歸 經(jīng)：此足少陰之藥也(腎) 方 義：(1)寒淫于內(nèi)，治以甘熱,，故以姜,、附大熱之劑，伸發(fā)陽氣,，表散寒邪,。(2)甘草亦補(bǔ)中散寒之品，又以緩姜,、附上僭也,。(3)必冷服者，寒盛于中,，熱飲則格拒不納,，經(jīng)所謂「熱因寒用」。又曰：「治寒以熱,，涼而行之」是也,。 變化方：(1)本方加白朮,、大棗，名朮附湯,，治風(fēng)濕相搏,，身體煩疼，及中寒發(fā)厥心痛,。 (2)本方除甘草,，名干姜附子湯，治下后復(fù)汗,，晝?cè)暌轨o,，不嘔不渴，無表證,，脈沉微,，無大熱者。又治中寒厥逆,，眩仆無汗,，或自汗淋漓，及外熱煩躁,，陰盛格陽,。 (3)姜附湯加當(dāng)歸、肉桂,，入蜜和服,，名姜附歸桂湯。再加人參,、甘草,，名姜附歸桂參甘湯。加姜煎,。 (4)本方除甘草,，加四莖，名白通湯,。再加人尿,、豬膽汁，名白通加人尿豬膽汁湯,。(5)本方加人參一兩,，名四逆加人參湯，治惡寒,，脈微復(fù)利,，利止亡血。再加茯苓六兩，名茯苓四逆湯,，治汗下后病不解而煩躁,。 (6)本方除干姜，加芍藥三兩,，名芍藥甘草附子湯,，治傷寒發(fā)汗不解，反惡寒者,，虛 故也,。(7)本方除附子，用甘草四兩,、干姜二兩,，名甘草干姜湯，治傷寒脈浮,，自汗,，小便 數(shù)，心煩,，微惡寒,，腳孿急，用桂枝湯誤攻其表,，得之便厥,，咽中干，煩躁吐逆,，與此湯以復(fù)其陽。若厥愈足溫者,，更作芍藥湯以和其陰其腳即伸,。芍藥、甘草各四兩,。 (8)本方加吳茱萸,，名茱萸四逆湯，治厥陰少陰腹痛,。 (9)本方加當(dāng)歸,、木通，名當(dāng)歸四逆湯,。治感寒手足厥冷,，脈細(xì)欲絕，及男婦寒疝,，臍下冷,，引腰胯而痛。 (10)本方加茵陳，名茵陳四逆湯,，治陰黃,。 (11)本方加生脈散、陳皮,，名回陽返本湯,，治陰盛格陽。 (12)本方加官桂,、良姜,、半夏，名漿水散,，治虛寒水瀉,，冷汗，脈微,，甚者嘔吐,，此為急病。煎服法：冷服 本文來自：中醫(yī)五絕網(wǎng)(http://www.) 當(dāng)歸四逆湯 下肢疼痛是臨床常見病癥,，多見于40歲以上人群,。患者以雙下肢或單下肢疼痛為主,，疼痛下至腳尖,、上至腰椎處，有劇痛,、隱痛,、持續(xù)性疼痛，部分患者有麻木重感,。食欲稍減,，大小便無改變。筆者多年應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯加味治療,，效果滿意,。 基本方：當(dāng)歸15克，細(xì)辛2克,，木通5克,，桂枝20克，白芍15克,，大棗12克,，甘草6克，川烏30克,，草烏30克,。腰部疼痛加威靈仙30克，補(bǔ)骨脂15克；痛有灼熱感,，川烏,、草烏減半，加金銀花藤60克,；游走性疼痛加秦艽20克,，防風(fēng)20克。治療期間,，不服其他任何藥物,。 病案舉例：王某，男,，61歲,，雙下肢劇痛，走路困難,，以拐杖支撐,，痛以夜間為甚，拄著拐杖在屋內(nèi)轉(zhuǎn)圈,，不能入睡,。已在醫(yī)院住院3天，疼痛如初,。來到我處就診,，癥見雙下肢從膝關(guān)節(jié)至腳尖劇痛，深至骨內(nèi),，外達(dá)皮膚,，食欲稍減，面色暗滯,，舌苔白薄而膩,，脈沉細(xì)。證屬寒濕下注,，陽氣溫煦失職，有形之寒濕阻滯經(jīng)脈,。治宜溫經(jīng)散寒,、養(yǎng)血通脈，方用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15克,，桂枝20克,，白芍18克，細(xì)辛2克,，通草15克,，甘草6克，大棗15克，川烏30克,，草烏30克,。水煎服，當(dāng)晚痛止,，亦能入睡,。后以本方連服一周，疼痛得止,，痊愈離院,。 體會(huì)：下肢為陽氣到達(dá)的遠(yuǎn)端，因受寒濕,、風(fēng)濕等致陽氣溫煦失職,，不能溫化有形之邪，留滯經(jīng)脈,，不通則痛,。本方當(dāng)歸補(bǔ)血、活血,，與芍藥合用而補(bǔ)血虛,、散血滯，補(bǔ)充陽氣之不足,；桂枝溫經(jīng)散寒,，與細(xì)辛合用以散內(nèi)外之寒邪，加川烏,、草烏祛風(fēng)勝濕,，散沉寒痼疾，通經(jīng)絡(luò),，療痹塞,，增強(qiáng)止痛效果；通草換木通,，意在利濕兼能化熱,，以防寒濕化熱；甘草,、大棗益氣補(bǔ)脾,，脾主四肢，脾健則四肢健,。 入冬或遇冷后因手足冰涼求診者不乏其人,，西醫(yī)認(rèn)為肢端血液循環(huán)不好所致，天氣轉(zhuǎn)暖即好無需治療.但患者痛苦萬分,。(不客氣說西醫(yī)也真沒有什么好治療方法),。而學(xué)生通過學(xué)習(xí)《傷寒論》悟出一方,，臨床實(shí)踐甚效。現(xiàn)總結(jié)下來與同道分享,。 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治方》351條：“手足厥寒,，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之,?！碑?dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮）,，芍藥三兩,，細(xì)辛三兩，甘草二兩（炙）,，通草二兩,，大棗二十五枚（擘，一法,，十二枚）,。以水八升，煮取三升,，去滓,，溫服一升，一日三次,。其功效為溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈。主治血虛寒厥證,。手足厥寒,，或腰、股,、腿,、足,、肩臂疼痛,，口不渴，舌淡苔白,，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕,。《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》卷7：“陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈,；陽氣外虛,，則不能溫于四末,，故手足厥寒、脈細(xì)欲絕也,。故用當(dāng)歸為君,，以補(bǔ)血,；以芍藥為臣,，輔之而養(yǎng)營氣；以桂枝,、細(xì)辛之苦,，以散寒溫氣為佐；以大棗,、甘草之甘為使,，而益其中,，補(bǔ)其不足；以通草之淡,，而通行其脈道與厥也,?！?/span> 學(xué)生認(rèn)為本病以女性患者為多,，肝為風(fēng)木之臟,，性喜條達(dá)、惡抑郁,，主藏血、主疏泄,，“女子以肝為先天，以血為本,?！眲⒑娱g云：“天癸既行，皆從厥陰論之”,，由于社會(huì)的壓力增大,，女性肝失條達(dá),，抑郁日久,，藏血不足,，則血虛,，又感經(jīng)脈受寒,，寒邪凝滯,，血行不利,，陽氣不能達(dá)于四肢末端,，營血不能充盈血脈,，遂呈手足厥寒,。這與本方擅治血虛寒厥證頗符。 初用時(shí)當(dāng)歸四逆湯治之多效,，但日久也有無效者,，或初愈又犯病的患者。后來又來了些男性患者,。我三思后,，自認(rèn)用初始之思路,，可能有不妥之處。是否忽略了陽氣不充,，不能溫煦四肢之因，再翻經(jīng)典有些感悟,，想起了“少陰病，手足厥逆”自覺應(yīng)該在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上合用溫陽之方,，三思良久未定。一日網(wǎng)上瞎點(diǎn)，翻到了“陳湘君運(yùn)用通脈四逆湯治療雷諾氏病的經(jīng)驗(yàn)”的文章,，觀后心得頗多。陳湘君老師認(rèn)為人體四肢末節(jié)為少氣少血,、肌肉淺薄之部位,，所謂“最虛之處，便是客邪之地”,，若脈道阻滯不通,，則手足厥逆,。其成因在于人體正氣先虛，陽氣不足,，腠理不密,，易受風(fēng)寒外邪所襲，風(fēng)寒毒邪壅塞脈道,，留戀阻滯，以致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病,。陳湘君老師遵循異病同治的原則，凡溫陽通脈之劑,，均為正治,，而通脈四逆湯在溫陽通脈方面效大力宏,，應(yīng)首選之。藥理實(shí)際證明本方具有擴(kuò)張周圍血管,、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,、抵御寒冷的作用。 據(jù)此,，我將當(dāng)歸四逆湯與通脈四逆湯合用之,，其功效為溫陽散寒，養(yǎng)血通脈,，治療陽氣不足,，外受風(fēng)寒毒邪，壅塞脈道,，氣血失運(yùn)之入冬遇冷手足冰涼者,，臨床實(shí)踐療效甚佳。趙某某,，女,，25歲，初診日期 ：2011 年3月14日,。主訴：手腳冰涼3年,，平素二便、納食正常,，月經(jīng)后錯(cuò),，經(jīng)期大便溏瀉，舌質(zhì)淡紅苔薄,，脈弦,。辯證：陽氣不足，血虛寒厥證,。方藥：當(dāng)歸20g,、桂枝15g、赤芍15g,、細(xì)辛5g,、通草10g 、大棗10枚,，炙甘草10g,、附子20g、干姜15g,、絲瓜絡(luò)20g,，每劑服3次。藥渣泡手腳,，服藥3付后,，手腳溫度正常,，原方再服3付而 古語云“夫稟天應(yīng)地而生，得陰陽五行之全,，歷風(fēng)火寒暑燥濕,，莫貴乎人?！?008年春節(jié)前后,，長(zhǎng)江以南的大部分地區(qū)都出現(xiàn)了20年一遇的罕見雨雪冰凍災(zāi)害。因時(shí)令太過,，往年凍瘡鮮有發(fā)生的東南之地,，去年凍瘡患者亦顯著增加。筆者寒假隨祖父診治期間,，隨其診治,，用當(dāng)歸四逆湯加味和簡(jiǎn)便民間驗(yàn)法治療凍瘡多有驗(yàn)效，茲不揣淺陋,，勉文侯酌,。 1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍瘡的發(fā)生是由于患者陽氣不足，外感風(fēng)寒濕從“玄府”而入,，使氣血運(yùn)行不暢,，瘀血阻滯而發(fā)病。凍瘡好發(fā)生于手足和耳部,，初起表現(xiàn)皮膚蒼白無感覺,，緩解后呈紫紅色，微腫微癢,，逐漸結(jié)成硬塊,，肌膚坼裂,，癢痛難忍,，有時(shí)亦麻木，也叫“凍瘃”,。氣血怫郁久者,，瘀久化熱，熱盛肉腐,，表現(xiàn)為創(chuàng)面周圍現(xiàn)青紫,，高腫刺痛，或流血膿,，形成潰瘍,，也有肌肉色黑，造成肉死形損,，骨脫筋連,，轉(zhuǎn)化為“壞疽”,。 祖父認(rèn)為去年凍瘡患者顯著增多原因有二，首先外因,，“人以天地之氣生,，四時(shí)之法成?！薄疤熘?a title="醫(yī)學(xué)百科：六氣" >六氣”——“風(fēng)”“寒”是凍瘡形成的主要原因,；東南之域濕邪較重，“地之六氣”——“濕”則對(duì)凍瘡的形成起推波助瀾的作用,。生活中的例子如在同樣的低溫條件下,，潮濕的地方要比干燥的地方冷，也就是說濕冷比干冷更冷,。其二,，內(nèi)因，東南之人腠理多疏松,?！叭獠粓?jiān)，腠理疏,，則善病風(fēng)”,，腠理本疏，衛(wèi)表不耐,，冬季西北剛勁之風(fēng)尤易侵襲,，使氣血怫郁不通而患凍瘡。 2 治法方藥 經(jīng)云“寒淫于內(nèi),，治以甘熱,，佐以苦辛,，以辛散之,，以苦堅(jiān)之?！弊娓赋Ｒ援?dāng)歸四逆湯加麻黃,、大黃二味,，內(nèi)服、外洗相配合,，取得滿意的效果,。用法如下：當(dāng)歸15g、桂枝12g,、白芍9g,、細(xì)辛6g、大棗4枚,、炙甘草5g為基本方,。當(dāng)然,，藥的分量的多寡，因病的輕重而定,，并非一致,。而麻黃、大黃二味的量則根據(jù)用法而變之,。內(nèi)服者麻黃用9g,、大黃9g（同煎）。首煎服后,，藥渣夜復(fù)煎溫服,，日1劑。小孩等不愿服藥者可外用,，當(dāng)歸四逆湯原方用量加倍,，麻黃用15g、大黃20g（同煎）,。藥煎好后,，將藥物倒進(jìn)盆中以熱氣熏蒸患處，待熱度能耐受時(shí)將手足放入盆中浸泡并用藥渣熱敷患處（潰瘍部位只用熱氣熏,，不浸泡,、熱敷），待藥涼后重新加熱,，重復(fù)2～3次,。 初病未潰者，內(nèi)服,、外用同時(shí)用藥,。久病已潰者，內(nèi)服方大黃可增至15g（同煎）,，外用僅用熏蒸,。配合民間驗(yàn)法蘿卜葉加食鹽熏洗患處（亦可入白酒少許以助藥力），或以山藥搗泥敷患處,，隔夜見效,，亦為祖父常用的方法,。 3 典型病例 胡某,，女，68歲,，面色較黯,，神疲怯寒。訴每逢入冬后,，兩小腿以下逆冷,，夜間需得熱水泡腳方可入眠,，往年有凍傷史，經(jīng)日會(huì)自愈,?？滔掳Y，雙手背腫脹,，色紅紫,，右手中指、無名指中節(jié)增粗,，瘙癢疼痛,，以中午氣溫回升為劇，夜間亦然,，苦不堪言,。觸之患處腫硬欠溫，有壓痛,，但尚無潰瘍,，舌淡紅，苔薄潤(rùn),，脈沉弦細(xì),。祖父分析為證屬年老營虧，寒凝經(jīng)脈,。治以溫經(jīng)散寒,，和營通脈。投當(dāng)歸四逆加麻黃9g,、大黃9g（同煎）,，日1劑，日1服,，夜復(fù)煎,，兩劑后復(fù)診。并囑其待藥煮沸時(shí),，先以熱氣熏蒸患手十五分鐘,，再倒出溫服。外用蘿卜葉加適量食鹽同煮連渣熏洗患處,。第三日復(fù)診,，患者神清志爽，雀然訴述,，病已愈七八,。藥已見效，祖父再隨原方減麻黃5g、大黃5g,，一劑而愈,。 按：凍瘡的發(fā)生多是平素氣血不足者，冬季防護(hù)不當(dāng),，感受風(fēng)寒濕邪以致犯病,。久者瘀久化熱，熱勝肉腐則死形損,。所謂“寒傷皮毛則腠理閉密,，陽氣怫郁不能通暢而為熱也”。但根本是人體陽氣虛弱,，腠理疏松,，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”,。當(dāng)歸四逆湯載于《傷寒論》,，主治“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”之陽虛血弱證,。其中當(dāng)歸,、芍藥養(yǎng)血和營，甘草,、大棗益氣養(yǎng)血,，補(bǔ)之義；桂枝,、細(xì)辛溫經(jīng)散寒,，通草通行血脈，通之意,。祖父加入麻黃,、大黃者，一走氣分而散寒,，一入血分而行瘀,。李杲有：“輕可去實(shí)，麻黃,、葛根之屬是也,。六淫有余之邪，客于陽分皮毛之間,，腠理閉拒,，營衛(wèi)氣血不行，故謂之實(shí),，二藥輕清,，故可去之,?！敝?；而大黃苦寒，氣味俱厚,，陰中之陰,，寒可去熱，苦能瀉火燥濕,?！?a title="醫(yī)學(xué)百科：本草綱目" >本草綱目》闡述：“大黃乃足太陰、手足陽明,、手足厥陰五經(jīng)血分之藥,。凡病在五經(jīng)血分者，宜用之,?！薄侗窘?jīng)》稱其“下瘀血、血閉,，寒熱,，破癥瘕積聚”。祖父加減之方,，通補(bǔ)合用,，寒溫并行；溫而不燥,，補(bǔ)而不滯,，悉以運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)為妙用,，共奏溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈之功，故治凍瘡效如桴鼓,。以上為筆者隨診期間所得膚見,，未知然否，請(qǐng)酌明賢,。 值得強(qiáng)調(diào)是祖父常教誨：正氣有虛實(shí),，時(shí)令有太過不及之異，其病情也有差異,，不可一見凍瘡就下此方,，應(yīng)遵辨證而論治之，此即喻昌所謂“臨證之際,，要在結(jié)合年齡,、形氣色脈的差別、四時(shí)及五方異宜情況、病在氣分或血分,、標(biāo)本先后等,，判斷其病名、治法,、方劑,、主方加減及配方、預(yù)期效果等,，一一詳明,，纖毫不爽”。 朱某,，女,，52歲，退休工人,。因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限1月余”于2009年4月11日來診,。患者素體弱,，形寒怕熱,，1月前因受涼后出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛以夜間為甚,，不能入眠,，右上肢活動(dòng)受限，右肩冷痛如寒風(fēng)刺骨感,，痛甚時(shí)前臂及手指麻木沉重,，需家人協(xié)助穿衣梳頭。查體：右肩部未見明顯腫脹,，右肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)廣泛,，右肩活動(dòng)度：上舉110度，外展80度,，后伸15度,，內(nèi)收20度，右手后背觸及骶尾椎,。脈細(xì)澀,，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩,。CR片：右肩部骨質(zhì)未見明顯異常,。中醫(yī)診斷：肩痹（氣血不足，寒客經(jīng)脈,，筋脈痹阻）,；西醫(yī)診斷：右肩關(guān)節(jié)周圍炎,。郭劍華予當(dāng)歸四逆湯加減，以溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈,。處方：當(dāng)歸20克，白芍20克,，桂枝15克,，細(xì)辛5,，甘草6克,，大棗10克，通草6克,，桑枝15克,，羌活10克，防風(fēng)10克,。10劑,，水煎取汁，分3次服,，每日1劑,。囑患者早晚堅(jiān)持做肩關(guān)節(jié)功能鍛煉操10~15分鐘。 患者藥后右肩關(guān)節(jié)疼痛減輕,，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,。守上方加川芎10克，服用12劑,，臨床諸癥消失,，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，隨訪半年未復(fù)發(fā),。 按：肩關(guān)節(jié)周圍炎,，是由于肩周的肌肉、肌腱,、韌帶,、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性無菌性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連,，阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)所致,，又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)認(rèn)為人到中老年,，經(jīng)絡(luò)陽氣逐漸不足,，氣血日趨衰少又復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致肩部經(jīng)脈不通,，氣血凝滯,，筋肉攣縮而為“肩痹癥”,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷,，縮卷則脈絀急,，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛,，得炅則痛立止,，因重中于寒，則痛久矣,?！敝萎?dāng)“寒則溫之”。郭劍華根據(jù)此患者的病因,、病機(jī),，采用當(dāng)歸四逆湯加減治療，意在溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈,。癥狀減輕后守前方加川芎以增強(qiáng)其活血行氣，祛風(fēng)止痛之力,。 當(dāng)歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒,，脈細(xì)欲絕者”所設(shè)之方。病機(jī)為血虛寒甚,，氣血運(yùn)行不暢,。郭劍華認(rèn)為凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病,，只要把握病機(jī),，用本方隨癥加減，異病同治,，均可收到較佳療效,。他還強(qiáng)調(diào)，在內(nèi)服中藥煎劑的同時(shí),，還必須加強(qiáng)患肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉,，做到循序漸進(jìn)、持之以恒,，可促使肩關(guān)節(jié)功能盡快恢 當(dāng)歸四逆湯應(yīng)用心得 當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》,，可以溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈，是治療血虛寒凝證的經(jīng)典方,。一般認(rèn)為本方是治療凍瘡的專方,，筆者臨床運(yùn)用此方治療凍瘡、下肢關(guān)節(jié)疼痛多例,，效果滿意,，經(jīng)得起重復(fù)驗(yàn)證。 案一：膝關(guān)節(jié)疼痛驗(yàn)案 患者仇某,，男，40歲,。2009年12月18日初診,。 主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛3天。患者電話中告知,，3天前無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,，行走困難，外觀不紅腫,，觸摸局部皮溫不升高,；胃納好，睡眠可,，二便正常,，舌脈未見，余無特殊不適,。既往無關(guān)節(jié)炎病史,。 中醫(yī)診斷：痹證，寒濕凝滯經(jīng)絡(luò),。 方藥：當(dāng)歸四逆湯原方,。處方：當(dāng)歸60g，桂枝15g,，白芍15g,，細(xì)辛10g，通草10g,，生甘草10g,，大棗5枚。5服,，水煎服,，日一服。服3服藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,，5服藥后疼痛消失,。 按：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者,，當(dāng)歸四逆湯主之”,，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”,，其中“手足厥寒”,，“脈細(xì)欲絕”，“內(nèi)有久寒”是本方證關(guān)鍵,。從構(gòu)成本方的藥證分析,，不難發(fā)現(xiàn)本方即桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛,、通草,。方中當(dāng)歸可以養(yǎng)血止痛,，“佐之以攻則通，故能祛痛通便,，利筋骨,，治拘攣、癱瘓,、燥,、澀等證”；細(xì)辛主治“頭痛腦動(dòng),，百節(jié)拘攣,，風(fēng)濕，痹痛,，死肌”,，可以解表散寒，大凡經(jīng)絡(luò)臟腑沉寒痼疾用之可驅(qū),；通草用意不太好解,，教材謂其通經(jīng)脈以暢血行，這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡(jiǎn)單堆砌以隨文敷衍之嫌,，筆者認(rèn)為可能和四肢末梢血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的局部水腫有關(guān),，如凍瘡常常見有手背腫脹。綜上所述,，全身疼痛（頭,、胸、少腹,、四肢）,，尤其以四肢關(guān)節(jié)的沉寒痼疾疼痛（如多年關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重等）,，或腫脹,，脈沉細(xì)是本方證特征。此外,，日本漢醫(yī)從腹診角度對(duì)本方證特征進(jìn)行探索,，認(rèn)為“腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證,，且有左側(cè)臍旁天樞（臍左右各一寸）之上下攣痛者,，又似當(dāng)歸芍藥湯、當(dāng)歸建中湯證,。在右少腹腰間有結(jié)聚者,，而手足冷，脈細(xì)無力者,，屬當(dāng)歸四逆湯證,?！?/span> 案二：誤治“凍瘡”醫(yī)案 患者王某,，男,，43歲。2008年2月17日來診,。 主訴：雙手凍瘡4年,。患者4年前雙手即開始生凍瘡,，手背脹痛,，納眠俱佳，余無不適,，察見患者雙手腫脹,，按之凹陷不起，顏色蒼白微青紫,，手背凍瘡較多,，手涼，耳邊有凍瘡,，舌淡紅,，脈沉細(xì)。正處方之際,，患者訴說3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無力癥狀,，不能長(zhǎng)時(shí)間舉重物，無肩頸酸楚疼痛不適,，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頸椎正側(cè)位片未見異常,，期間未做任何治療，后自行緩解,。目前上肢無力癥狀基本消失,，再查：頸椎活動(dòng)度基本正常，雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn),、椎間孔擠壓試驗(yàn),、旋頸試驗(yàn)均為（－），雙上肢肌張力無明顯異常,，肌力無明顯減退,，肱二、三頭肌腱反射,、橈骨膜反射對(duì)稱引出,，霍夫曼征：左（＋－），右（－）,。筆者未加考慮,，認(rèn)為是凍瘡末梢循環(huán)差導(dǎo)致雙手無力,， 方藥：當(dāng)歸四逆湯原方，當(dāng)歸30g,，桂枝15g,，白芍10g，細(xì)辛6g,，通草10g,，炙甘草6g，小紅棗5枚,。五服,，水煎服，日一服,。 2008年5月家人電話告知患者斷斷續(xù)續(xù)服藥,，改善不明顯，亦未重視,，4月份出現(xiàn)左半身麻木而前往醫(yī)院就診,，查頭顱CT、頸椎CT均未發(fā)現(xiàn)異常,，5月份病情加重再次入院,，查頸椎MRI診斷為“頸椎脊髓內(nèi)腫瘤”，并行手術(shù)治療,。 按：接診時(shí)筆者未能詳查,，按照既往治療凍瘡經(jīng)驗(yàn)斷定為當(dāng)歸四逆湯證，且手背腫脹是通草證,，沉寒內(nèi)伏,、病程久、疼痛是細(xì)辛證,，本以為藥無虛發(fā),，絲絲入扣，切合病情,，不料藥后改善并不明顯,，說明方證不對(duì)應(yīng)。與其說本案是經(jīng)方誤治,，還不如說是誤診更合適,。 頸椎脊髓內(nèi)腫瘤是發(fā)生在頸椎的髓內(nèi)腫瘤，臨床表現(xiàn)大多不典型,，很有可能與其它能引起脊髓和神經(jīng)根功能損害的疾病相混淆,。另外，因腫瘤生長(zhǎng)緩慢,，加上脊髓具有極大的耐受力,，且病情時(shí)有緩解,，致使難以在早期做出診斷，臨床誤診率極高,?！斑\(yùn)動(dòng)障礙通常是髓內(nèi)腫瘤第二常見癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現(xiàn)癥狀之前,，已有上肢乏力的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變,，與位于脊髓中央的腫瘤導(dǎo)致的前角神經(jīng)元細(xì)胞的損害和壓迫出現(xiàn)的癥狀相符……大多數(shù)的病人主訴有活動(dòng)不靈，疲勞和活動(dòng)能力降低,。”在輔助診斷上,，“髓內(nèi)腫瘤在平片所見多為陰性,，平掃CT又多不能顯示，MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無形態(tài)異常,，可確定腫瘤為囊性的還是實(shí)性的,，多數(shù)腫瘤在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)?！鳖i椎脊髓內(nèi)腫瘤的癥狀,、體征及影像學(xué)表現(xiàn)是診斷本病的關(guān)鍵之所在。 筆者雖然當(dāng)時(shí)考慮到做神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查,，但還是因?yàn)閷?duì)該病的診斷治療陌生,，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡所致,。從本案中筆者吸取了教訓(xùn),，在明確西醫(yī)病名診斷的前提下再進(jìn)行純中醫(yī)的診斷治療是很有必要的。 當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論·厥陰》篇,，該方具有養(yǎng)血散寒,、溫經(jīng)通脈之功，主治厥陰傷寒,，癥見“手足厥寒,，脈細(xì)欲絕者”。筆者將此方用于臨床治療凍瘡,、痛經(jīng)及腰椎間盤突出癥等病,，療效頗佳，舉例如下,。 凍瘡 患者,，女，25歲,，2002年12月1 日初診,。自訴近5年來每逢寒冷季節(jié)雙手必發(fā)凍瘡,，不能從事清洗等勞動(dòng)，就診時(shí)可見雙手泛發(fā)銅錢大小紅腫癢痛,，少數(shù)紅腫處破潰流水,。患者形瘦,，面色蒼黃,，常常畏寒喜暖，舌淡苔白,，脈細(xì)無力,。辨證為陽氣不足，氣血虧虛,，寒邪乘虛入侵,，致氣血運(yùn)行阻滯，肢端經(jīng)絡(luò)不通發(fā)為凍瘡,。治當(dāng)溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈，酌加溫陽益氣品,。處方：桂枝9g,，當(dāng)歸15g，白芍12g,，熟地黃10g,，黃芪15g，蘇木10g,，三七10g,，細(xì)辛3g，鹿角片10g,，木通6g,，甘草3g，地龍12g,。5劑而愈,。 痛經(jīng) 患者，女,，17歲,，2003年10月12日初診。自訴2年來每逢月經(jīng)來潮前2～3天即開始小腹疼痛,，有時(shí)疼痛難忍,，經(jīng)服止痛藥才得以緩解，直至經(jīng)凈后疼痛才得以消失。診時(shí)面色萎黃,，形體較瘦,，食欲不振，小腹冷感,，喜溫喜按,，平素有貪涼飲冷的習(xí)慣，舌淡,，苔A,，脈細(xì)澀。證屬血虛寒凝胞宮,，胞脈阻滯不通,。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈,。方用當(dāng)歸四逆湯化裁：當(dāng)歸15g,，A芍12g，川芎9g,，川牛膝12g，香附10g,，桂枝9g,，川楝子9g，延胡索10g,，細(xì)辛3g,，甘草3g，高良姜9g,，大棗5枚,。服藥3劑后疼痛消失，又囑每次經(jīng)前服3劑,。連服3個(gè)月經(jīng)周期,，告愈。 患者,，男,，40歲，2003年3月15 E1初診,。自述早晨不慎閃腰,，突發(fā)腰痛且伴左側(cè)下肢冷麻脹痛，步履困難,，就診時(shí)患者左側(cè)腰部疼痛難忍,，休息平臥時(shí)減輕，活動(dòng)或站立時(shí)癥狀明顯加重。腰部板硬,，腰椎生理前凸消失,，腰5～骶1椎旁壓痛明顯，且放射到左下肢大腿后側(cè),、小腿后部及足小趾,，直腿抬高試驗(yàn)陽性?；颊哳伱嫣摳?，形體肥胖，素體形寒喜暖,，舌淡苔白膩,，脈沉細(xì)弱。證屬陽虛寒凝,，經(jīng)脈阻滯,。治當(dāng)溫陽散寒，通脈止痛方用當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸15g,，白芍12g,，細(xì)辛6g，川芎9g,，葛根20g,，地龍15g，三七10g,，吳茱萸9g,，砂仁9g，木通6g,，延胡索10g,，桃仁9g，紅花6g,。連服5劑,，患者疼痛大減。再服5劑,，疼痛完全消失,。 按語 當(dāng)歸四逆湯本為治療厥陰病的方劑，其證手足厥寒者乃陽氣不足,，寒邪內(nèi)中,，經(jīng)絡(luò)阻塞，不溫四末,；脈細(xì)欲絕者乃陰血內(nèi)虛,，經(jīng)行不利所致,。本方即桂枝湯去生姜倍大棗加當(dāng)歸、細(xì)辛,、通草(現(xiàn)通認(rèn)為是木通)而成,。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營,，桂枝,、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，甘草,、大棗補(bǔ)益中氣,，通草(或木通)通行血脈。全方具有和厥陰以散寒之功,，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣之效,。筆者師其意運(yùn)用于臨床，所治三案其一為寒客上肢末端,；其二為寒客胞宮,；其三為寒客腰腿。皆用當(dāng)歸四逆湯化裁治療,，取其溫經(jīng)散寒,、養(yǎng)血通脈之功。凡屬氣血虧虛,、寒客經(jīng)脈為患的疾病,，只要把握病機(jī)，隨癥加減,，均可收到異病同治、藥到病除之功,。 麻黃附子細(xì)辛湯四逆湯圓通應(yīng)用法 一治忿嚏不已,。夫嚏之為病，多緣少陰受寒,。麻黃附子細(xì)辛湯力能祛少陰之寒,，故治之而愈。蓋腎絡(luò)通于鼻,，嚏屬腎,，故知病在少陰也。 一治腰痛難于轉(zhuǎn)側(cè),。夫腰痛之癥,，原有數(shù)端。今見轉(zhuǎn)側(cè)難者,，明是腎藏不溫,，陰寒滯于內(nèi)也。麻黃附子細(xì)辛湯力能溫經(jīng)散寒，故治之而愈,。 一治周身皮膚浮腫,，內(nèi)冷自重。夫周身浮腫,，內(nèi)冷身重者,，蓋以先天之陽衰于內(nèi)，寒濕之邪,，即生于內(nèi),，故見身重內(nèi)冷。寒濕太盛,，則真氣不藏,，散于周身，無陽以運(yùn)化,，故又見浮腫,。麻辛附子湯力能溫腎扶陽，祛陰逐寒,，故治之而愈,。 一治頭腦冷。夫腦為元神之府,，清陽聚會(huì)之處,，如何得冷。其所以致冷者,，由命門火衰,，真氣不能上充。四逆湯力能扶先天真陽,，真陽旺而氣自上充,，故治之而愈。 一治氣喘痰鳴,。夫氣喘之癥,，舉世皆謂肺寒。不知先天這一點(diǎn)真氣衰,，即不能鎮(zhèn)納濁陰之氣,，陰氣上騰，漸干清道,，故見痰喘,。四逆湯力能溫下焦之陽，故治之而愈,。 一治耳腫皮色如常,。夫耳腫之癥,，每多肝膽風(fēng)火。今見皮色如常,，明是陰氣逆于上也,。四逆湯力能扶陽祛陰，治之故愈,。 一治舌黑唇焦,，不渴，少神,。夫舌黑唇焦之癥,，多困陽明胃火而作。果系陽明胃火,，必現(xiàn)煩躁,，口渴飲冷，二便閉塞等情,。此則舌黑唇焦,，其人并不口渴，卻又少神,，明是真陽衰極,，不能薰騰津液于上。當(dāng)知陽氣縮一分,，肌肉即枯一分,。此舌黑唇焦所由來也。四逆湯力能回先天之陽,，陽氣一回,，津液復(fù)升，焦枯立潤(rùn),，故治之而愈,。 一治喉痛畏寒腳冷。按喉痛一癥,，原非一端。此則畏寒腳冷,，明是少陰受寒,，逼出真火浮于喉間，故喉痛而腳冷,。四逆湯力能溫少陰之氣,，逐在里之寒，故治之而愈,。 一治喉痛,，身大熱,，面赤目瞑，舌冷,。夫喉痛,，面赤身熱，似是陽癥,，又見目瞑舌冷,，卻是陰盛隔陽于外之征。四逆湯力能祛逐陰寒,，迎陽歸舍,，故治之而愈。 一治吐血困倦,。夫吐血一癥,，總緣地氣上騰，升降失職,。人身氣為陽,，主升。血為陰,，主降,。今當(dāng)升者不升，不當(dāng)升者而反升,，明明陰血太盛,，上干清道。古人云：益火之源,，以消陰翳,。是教人補(bǔ)火以治水也。又云：壯水之主,，以制陽光,，是教人補(bǔ)水以治火也。四逆湯力能補(bǔ)火,，故治之而愈,。 一治齒縫流血。夫齒乃骨之余,，本屬腎,，腎為水臟，先天之真陽寄焉,，以統(tǒng)乎骨分中之血液,。真陽不足，不能統(tǒng)攝血液,，故見血出,。四逆湯力能補(bǔ)腎中之陽,，治之故愈。 一治朝食暮吐,，完谷不化,。夫飲食入胃，固以胃主,。然運(yùn)化之機(jī),，全在先天命門這一點(diǎn)真火，始能運(yùn)化,。真火一衰,，即不能腐熟谷水，而成完谷不化,，朝食暮吐者,。暮為陰盛之候，陰氣上僭,，心肺之陽不能鎮(zhèn)納,，故聽其吐出也。四逆湯力能補(bǔ)命門下火,，故治之而愈,。 一治足心夜發(fā)熱如焚，不渴,，尿多,。夫足心發(fā)熱如焚，人皆謂陰之虛也,。夫陰虛由于火旺,。火旺之人,，尿必短赤,，口必飲冷，理勢(shì)然也,。今則不渴而尿多,，明是下焦無陽，不能統(tǒng)束腎氣,，以致陰火沸騰,，故見足心發(fā)熱如焚也。四逆湯力能補(bǔ)火,，火旺即能統(tǒng)束群陰，故治之而愈,。此病予親身患過,，并治好多人,，此法即是丙奪丁光之義也。知得丙奪丁光,，便知得陽衰不能鎮(zhèn)陰的旨?xì)w也,。 一治面赤發(fā)熱，汗出抽掣,。夫面赤發(fā)熱,，汗出抽掣，近似中風(fēng),，其實(shí)不是,，務(wù)必仔細(xì)斟酌。如其人本體有陰象足征,，即不可當(dāng)作風(fēng)熱,，須知面赤（赤原本作“亦”，據(jù)文義改,。）發(fā)熱者,，陽越于外也。汗出抽掣者,，陽亡于外,，不能支持四維也。四逆湯力能回陽,，陽回則諸癥自己,。 一治大便下血，氣短少神,。夫大便下血,，固有虛實(shí)之分。此則氣短少神,，必是下焦之陽不足,，不能統(tǒng)攝血液。四逆湯力能扶下焦之陽,，陽旺則開闔有節(jié),，故治之而愈。 一治頭搖,，面白少神,，夫頭搖之癥，人目之為風(fēng),。而予于此癥,，察其人面白少神，如其為清陽不升,，元?dú)馓摌O,，不能鎮(zhèn)定也,。四逆湯力能扶陽，真陽一旺,，即能鎮(zhèn)定上下四旁,，故治之而愈。 一治背冷目瞑,。夫背為陽中之陽,，不宜寒冷。今又背冷而目瞑,，明是先天真陽衰極,，陰寒內(nèi)生，陰盛則陽微,，故目瞑而背冷也,。四逆湯力能扶先天真陽，故治之而愈,。 一治舌腰硬而青,。夫舌腫一癥，似乎心火旺極,，不知舌仲而青,，此乃陰寒太盛，逼出真火,，欲從舌尖而出,，故見腫硬青滑。四逆湯力能補(bǔ)火,，祛逐陰寒,，故治之而愈。 一治唇腫而赤,，不渴,。夫唇腫之癥，近似胃火,，胃火之腫,，口必不大渴。今見病人唇腫而口并不渴,，可知陰火出于脾間,。四逆湯功專補(bǔ)陽，陽旺則陰火自消,，故治之而愈,。 一治鼻涕如注面白少神。夫鼻涕一癥，原有外感,、內(nèi)傷之別,。此則面白無神，明是真陽衰于上,，不能統(tǒng)攝在上之律液。四逆湯力能扶坎中真陽,，陽旺自能統(tǒng)納,，故治之而愈。 一治尿多,。夫尿之多,，由于下焦之火弱，不能收束故也,。惟四逆湯力能補(bǔ)下焦之火,，故治之而愈。 一治周身發(fā)起包塊,，皮色如常,，夫周身發(fā)起包塊，疑似風(fēng)熱陽邪,，此則皮色如常,，卻是陰邪僭居陽位。四逆湯力能扶陽,，陽旺則陰邪自伏,，故治之而愈。 一治周身忽現(xiàn)紅片如云,，不熱不渴,。夫周身發(fā)現(xiàn)紅云，人孰不謂風(fēng)火郁熱于皮膚,。夫風(fēng)火郁熱之癥,，未有不發(fā)熱而即作者，亦未有口不渴,，而即謂之火者,，此處便是認(rèn)癥機(jī)關(guān)。予每于此癥,，認(rèn)作陽衰,，陰居陽位，以四逆湯治之而愈,。 一治發(fā)熱譫語,，無神不渴。夫發(fā)熱譫語，世人皆謂熱伏于心,，神無所主也,。不知陽癥熱伏于心，精神不衰,，口渴冷飲,，小便亦必短赤。此則無神不渴,，明是真陽衰極,。［眉批］在無神二字上定案。發(fā)熱者,，陽越于外也,。譫語者，陰邪乘于心,，神無所主也,。不渴、無神,，非邪火也,。四逆湯力能回陽，陽回則神安,，故治之而愈,。 一治兩目白晴青色。夫白輪屬肺,，金也,。今見純青（青原本作“責(zé)”，據(jù)文義改,。）,，日無白色，是金氣衰而肝木乘之也,。妻乘于夫,，是乾則不振，純陰無陽之候,。［眉批］坎中一點(diǎn)真金即真陽也,，人活的即此。多在死例,。四逆湯力扶坎中之金,，金氣一旺，目睛自然轉(zhuǎn)變,，故治之而愈,。 一治兩目赤霧縷縷,，微脹不痛。夫目窠,，乃五臟精華所聚之地,，原著不得一毫客氣。今見赤霧縷縷,，疑是陽火為殃,，不知陽邪痛甚、脹甚,，此則微脹不痛,，明是陽衰于上，不能鎮(zhèn)納下焦?jié)彡幹畾?，地氣上騰，故見此等目疾,。四逆湯力能扶陽祛寒,，陽光一照，陰火自滅,，故治之而愈,。 按此方功用頗多。得其要者,，一方可治數(shù)百種病,。因病加減，其功用更為無窮,。予每用此方,，救好多人。人咸目予為姜,、附先生,，不知予非專用姜、附者也,，只因病當(dāng)服此,。難道予不會(huì)寫幾個(gè)參、地,、歸,、芍，芩,、連,、梔、柏之方乎,，只因世風(fēng)日下,，不究病之陰陽,，專究方藥之平穩(wěn)。不知水懦弱,，民狎而玩之,，多死焉?；鹈土?，民望而畏之，鮮死焉,?？傊苌?，亦能死人,；火能生人，亦能死人,。予非愛姜,、附，惡歸,、地,，功夫全在陰陽上打算耳。學(xué)者茍能洞達(dá)陰陽之理,，自然頭頭是道,，又奚疑姜、附之不可用哉,。 腦血管硬化圣方黃精四草湯    黃精 夏枯草 益母草   車前草 豨薟 【配方及用法】 秘方：黃精20克,，夏枯草15克，益母草15克,，車前草15克,，豨薟15克。 功能：平肝補(bǔ)脾,，通絡(luò)降壓 主治：眩暈,，手麻，腫脹兼有高血壓者 用法：日一劑,，水煎服 方解：高血壓屬中醫(yī)眩暈病證,，多由脾腎不足,，肝陽偏亢所致，為虛實(shí)挾雜之證,。本方以黃精益脾腎,，潤(rùn)心肺；夏枯草清肝炎,、平肝陽,；益母草活血、車前草利水,，豨薟草通絡(luò),。諸藥相配，能補(bǔ)脾,，平肝,，通絡(luò)以降血壓，宜于腦血管硬化,、腎病水腫兼有高血壓者,。 按語：本方藥少功著，驗(yàn)之臨床多獲良效?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中黃精,、夏枯草,、益母草均有良好的降壓作用；益母草,、車前草又有良好的利尿作用,，故又可通過利尿而降壓。 生死關(guān)頭談四逆湯 八年前,，我剛剛涉醫(yī),，在鄉(xiāng)下村級(jí)衛(wèi)生院做一名護(hù)理人員，一天早上,，來了一位婦女,，抱著一位七個(gè)月的女嬰，坐診的老醫(yī)生診斷為急性胃腸炎,，嬰兒嚴(yán)重脫水,，手足厥冷，昏迷不醒,，叫我拿處方給她輸液,，我看處方，有氨芐青,，654—2,，碳酸氫鈉,，能量等，消炎,，糾正脫水,。輸液過程中，患兒一直下利不止,，據(jù)我觀察,，輸液四個(gè)多小時(shí)，一直下利不停,，大概輸進(jìn)的液體,，沒有拉出的多，下午六點(diǎn),，婦女焦急的抱著孩子,，醫(yī)生叫她明天抱來繼續(xù)輸液。我心里暗想,，拉的比輸進(jìn)的多,，患兒病情沒好轉(zhuǎn)，而且在加重,，我當(dāng)時(shí)在自學(xué)傷寒論,，沒用過經(jīng)方，想給她用理中湯,，覺得病重藥輕,，又想到四逆湯，可沒用過不敢用,，再說我當(dāng)時(shí)人年輕,，，患者家屬也不會(huì)相信我,，萬一挽救不過來,，醫(yī)生和家屬都會(huì)怪我的藥有問題，就這樣,，心里打消了中藥治療的念頭,。第二天早上，就聽說這個(gè)患兒在凌晨?jī)牲c(diǎn)死了,！之后我一直責(zé)怪自己,，好長(zhǎng)一段時(shí)間，閉上眼睛就會(huì)看到患兒當(dāng)時(shí)的情形,。想想,，醫(yī)生的醫(yī)學(xué)水平太差，誤人誤己,，于是,，除了上班時(shí)間,，苦心自學(xué)傷寒論。 大概過了一個(gè)月,，又來一患兒,，男，八個(gè)月,，跟上次患兒情況差不多,，也是原來那位醫(yī)生處方，用藥也跟上次差不多,，輸液五個(gè)多小時(shí),，輸液過程中，都一直下利無休止,，患兒昏迷不醒,，重度脫水，手足厥冷,，體溫38.7度,，高熱無汗，脈微細(xì)欲絕,，醫(yī)生和家屬措手無策,，我終于鼓起勇氣說，要么趕快轉(zhuǎn)院,，要么我開中藥試試,。那時(shí)，鄉(xiāng)下交通不方便,，縣城又遠(yuǎn)，患兒病情又重,，家屬像抓住了救命稻草,，答應(yīng)讓我開中藥。下利無休止,，陽氣下脫,，用四逆湯救亡陽，可是,，高熱汗出,，又不敢用姜附，腦子里使勁回憶傷寒論,，我想,，高熱無汗可能是陰盛格陽，也可能是里虛兼表證,，傷寒論陰盛格陽,，用通脈四逆湯,，里虛兼表證，急先救其里,，也用四逆湯,，于是，大膽處方：干姜10克,，生附子15克,，甘草10克，黃連10克,，黃連味苦,，可防止藥物格拒，引陽藥入陰,，黃連又可治胃腸炎,，先煎附子半小時(shí)，余藥后下,，煮十五分鐘,。每次服三小勺，不效,，兩小時(shí)重復(fù)一次,。家屬抱著孩子匆忙回家煎藥服，大概過了兩個(gè)小時(shí),，打電話告訴我,，服藥20分鐘，全身大汗出,，持續(xù)汗出十多分鐘,，高燒漸退，患兒神志已清醒,，手足轉(zhuǎn)溫,，汗出也漸漸止了，我一顆懸著的心終于放下,，告訴他兩小時(shí)后再喂兩小勺即停藥,，不能多服，清米粥調(diào)養(yǎng),。就這樣,，挽救了一個(gè)小男嬰。 之后,，凡遇到這種患者,，就心里有數(shù)，從容處方，有遠(yuǎn)方縣城醫(yī)院治療的患者,，在輸液無效,，病情加重，醫(yī)生家屬措手無策時(shí),，經(jīng)朋友,，親人了解到我，在電話中問明病情,，不管對(duì)方認(rèn)不認(rèn)識(shí),，我都會(huì)在電話中給他們處方，挽救了好多小生命,，可是,，一想起第一次那位失去生命的小女嬰，心里一直耿耿于懷,。 下面,，我把治療嘔吐下利危重病的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，公之于眾,，挽救更多的患者,，也算是告慰那位小女嬰的在天之靈吧。 嘔吐,，下利,，傷寒論少陰篇，霍亂篇,，講述非常詳細(xì),，危重病多見于三歲以下小兒，最易脫水亡陽,，在辨證虛實(shí)寒熱,，醫(yī)者迷惑辨別不清時(shí)，患者只要出現(xiàn)下利無休止,，下利清谷,，四肢厥冷，別管他虛實(shí)寒熱,，急先救其陽氣,，用四逆湯,，有發(fā)熱身痛陰盛格陽時(shí),，四逆湯，或白通湯,，通脈四逆湯,，急追回已亡之陽氣，防止藥物格拒,，加豬膽汁,，膽汁一時(shí)難得,，用黃連替代也可。 需要說明一點(diǎn),，嘔吐下利急證,，一般都是陰陽兩傷，有形之陰液不能速生,，無形之陽氣所當(dāng)急固,，在治療時(shí)，先救陽脫,，在陽氣未追回,，厥冷，下利未止之前,，不能加人參膽汁等補(bǔ)陰藥,，陰藥會(huì)緩姜附之功，直接用姜附,，單刀直入,，以追回散脫之陽氣，待厥利已止,，微微汗出者,，是陽氣也回，無陰液以配之,，此時(shí)再加入人參膽汁等陰藥,，補(bǔ)陰以配陽，不然,，無陰液以配陽,，陽氣還會(huì)外脫。 傷寒論中,，通脈四逆湯加膽汁人尿,，是吐無所吐，下無所下,，陽氣將亡,，陰液將絕，四逆湯回陽,，加膽汁人尿救陰液,，膽汁人尿乃血肉有情之物，補(bǔ)陰最快,，但現(xiàn)代西醫(yī)輸液補(bǔ)陰液更快,，只是未必能追回外脫之陽氣。白通湯加膽汁人尿，是防止藥物格拒,，即所謂反佐,，引陽藥入陰，如無格拒現(xiàn)象,，斷不可加入而妨礙姜附之力,。 經(jīng)方四逆散的理解 四逆散四個(gè)方根 四逆散藥僅柴胡、芍藥,、枳實(shí),、甘草四味，但是組方精妙,，配伍奇絕,，其包含了四個(gè)方 根：柴胡、甘草,；芍藥,、甘草；枳實(shí),、芍藥,；柴胡、枳實(shí),、芍藥,，此四個(gè)基本方根巧妙組合，是構(gòu)成四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ) 柴胡甘草即為小柴胡湯之雛形,，鄒澍云：“小柴胡湯七味,，五味皆可加減，惟柴胡,、甘草無可加減,，以安內(nèi)攘外，不容偏廢也,?！保ā侗窘?jīng)疏證》）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平,，“稟少陽之氣,，動(dòng)于子而發(fā)于寅，故得從堅(jiān)凝閉密之地,，正中直達(dá),，萬化為之一新”（《本草乘雅》）入于肝，能條達(dá)肝木,，升提肝氣,，暢達(dá)脾土通路，推陳致新,，攜引腎中真水上達(dá),。甘草味甘平，“外赤中黃,，包兼坤離”（《本草綱目》）調(diào)節(jié)心腎,，“含章土德，為五味之長(zhǎng),，故治居中之府藏”（《本草乘雅》）,，入于脾土“能緩其中氣不足”（《本草求真》），脾氣充盛,，道路通暢,，則腎水上行之路無 礙。故此二藥配伍,，實(shí)為助肝用,、補(bǔ)脾體、疏肝氣,、暢脾道芍藥甘草芍藥,、甘草相配即為《傷寒論》中誤服桂枝湯導(dǎo)致變證而隨證施治的芍藥甘草湯。 四逆散實(shí)為芍藥甘草湯的衍化方,，如當(dāng)代金匱大家何任先生便認(rèn)為“四逆散是芍藥甘草湯加味而來”,。芍藥甘草相伍酸甘化陰，以生津血,，潤(rùn)滑降泄郁結(jié),，宣暢道路。甘草“味甘主中,，有升降沉浮,，可上可下，有和有緩,，有補(bǔ)有滯,，居中之道盡矣?！保ā侗静萸笳妗芬鹾霉耪Z）其能助芍藥入于肝木脾土,，條達(dá)肝脾血分郁結(jié)，宣通臟腑積聚主氣,，故而郁滯散去,，腎中真水自會(huì)由肝經(jīng)脾徐徐上達(dá)枳實(shí)芍藥《金匱要略》載枳實(shí)芍藥散，方治“產(chǎn)后腹痛,，煩滿不得臥”,、“并主癰膿”,。枳實(shí)苦寒，性酷而速,，具有“疏通決泄破結(jié)實(shí)之義”（《本草衍義補(bǔ)遺》）,，而其“形圓臭香，胃家之宣品也,，所以宣通胃絡(luò)”（《傷寒直解》）枳實(shí)入于脾胃瀉滯消積,、破氣，有沖墻倒壁之力,，味酸又能入肝“肝木郁于地下,，則不能條達(dá)而脅痛，得其破散沖走之 力”（《本草經(jīng)疏》）,，所以《本經(jīng)逢源》總結(jié)其功用為：“入肝脾血分,，消食瀉痰，滑竅破氣”再配以芍藥“斂肝之液,，收肝之氣”（《本草求真》）開達(dá)肝脾陰結(jié),，共奏祛痰、 宣暢氣機(jī)之功,，氣機(jī)條暢,，則肝木脾土皆順其性，所以真水自當(dāng)上奉柴胡枳實(shí)芍藥此三味則是大柴胡湯的重要組成部分,，日本漢方醫(yī)家和田東郭等人即認(rèn)為“四逆散是大柴胡湯的變方”,。此三味配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之，合以“國老”甘草,，功宏力強(qiáng),。在氣，枳實(shí)破滯降氣,，柴胡疏散升氣,，芍藥收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣,；在血,，柴胡揚(yáng)氣行血，枳實(shí)破瘀滯,，芍藥通營和血,，甘草緩中補(bǔ)虛調(diào)養(yǎng)新血；在表里,，柴胡舒啟外達(dá),，枳實(shí)消瀉內(nèi)降，芍藥疏通經(jīng)絡(luò),，甘草和調(diào)臟腑,；在陰陽,，柴胡、甘草行陽,，枳實(shí),、芍藥走陰。陽主升,，陰主降，升降相宜,，氣機(jī)無礙,，流通百骸，四藥相合,，可疏升肝木,，理通脾滯，和解樞機(jī),，條暢道路,，宣布陽氣 運(yùn)用要點(diǎn) 柴胡證方證出現(xiàn)的頻度比較高的一種體質(zhì)類型。 柴胡證由兩部分組成：①胸脅苦滿,；②寒熱往來或休作有時(shí),。 柴胡體質(zhì)包括： ①外觀特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃或青黃色,、青白色,，缺乏光澤，皮膚比較干燥,，舌質(zhì)堅(jiān)老,，暗而有紫點(diǎn)，舌體不淡胖,，舌苔正?；蚱桑}象多弦細(xì),； ②好發(fā)癥狀：主訴以自覺癥狀為多,，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，或時(shí)有寒熱感,，情緒波動(dòng)較大,，食欲易受情緒影響。胸脅部時(shí)有氣塞滿悶感,，或有觸痛,，肩頸部常有酸痛感，拘攣感,，四肢常冷,，少腹部易脹痛,，女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳脹,，煩躁,，經(jīng)來腹痛，經(jīng)血暗或有血塊,； ③體質(zhì)傾向：多氣滯,，多血瘀 四逆散屬于柴胡類方中具有代表性的一張方子，所以柴胡證與柴胡體質(zhì)的應(yīng)用指征亦適用于四逆散,，但是四逆散也有自己特異的使用指征： １.腹痛,，多偏于胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛,。 ２.另外“患四逆散證的人,，其性格是內(nèi)向的，多為消極的,，善于擔(dān)心的,，非常注意細(xì)節(jié)的，神經(jīng)質(zhì)性格的人,，特別是對(duì)自己體內(nèi)的不調(diào)頗為敏感,，而且具有向不好方面考慮的性格特征?！?nbsp; 也可作為臨證使用四逆散的參考依據(jù)四逆散證的腹診是從公元16世紀(jì)末起在日本醫(yī)學(xué)界逐漸興起的一種獨(dú)特診法?，F(xiàn)今臨床上亦有廣泛運(yùn)用，《腹證奇覽》載四逆散腹證：“胸下左右,，心下或胸下之傍皆實(shí)滿,，猶大柴胡之腹證，胸滿而實(shí),，逆滿,，苦痛亦甚，心下痞硬者,，多屬本證,。”從臨床出發(fā)認(rèn)為：“這個(gè)處方用于實(shí)證比例弱,，體力,、腹力中等程度的人，在左右兩邊大致有相等程度的胸脅苦悶,，腹直肌宛如兩根棒子柱立著,，從上到下都呈強(qiáng)烈的緊張狀態(tài)，壓心窩時(shí)有抵抗力和疼痛的腹部癥候,，這是處方的重點(diǎn)”,。臨床隨證施用,，恰如其分四逆散證的舌脈四逆散證最為常見的是弦脈，弦脈為郁結(jié)不暢之征,。 引起郁結(jié)的原因甚多： １.若為痰濕水飲凝聚,，則見弦滑； ２.若為瘀血結(jié)滯,，則見弦澀,、弦細(xì)等； ３.若為郁火閉伏,，則見弦數(shù),、弦硬、沉弦等,。 這些脈象必于兩關(guān)脈中取之時(shí)最為明顯,，但是無論何脈,，沉取不會(huì)太弱,。至于舌質(zhì)常為堅(jiān)老而干，色稍暗,，或有點(diǎn)紫,，苔薄，薄白或薄黃,，多為少津不潤(rùn)合方運(yùn)用 四逆散無論用于何病,，其病機(jī)里都有肝失疏泄，脾失通達(dá)一面,，故而臨證常根據(jù)肝脾郁結(jié)的原因不同而隨證合方為用 四逆散合二陳湯 主要用于痰氣郁結(jié)而致肝脾不調(diào)之證,。若脾失健運(yùn)，水濕聚而成痰,，痰濕郁結(jié),，氣機(jī)逆亂，故以四逆散合二陳湯恢復(fù)一身氣機(jī)的暢通,。四逆散調(diào)滯治氣,，二陳湯順氣治痰，痰氣并治,，郁結(jié)得通而肝脾調(diào)和 四逆散合五苓散 此方主要用于水氣彌漫三焦,，內(nèi)侵肝脾而致肝脾失調(diào)之證。五苓散整體調(diào)治人體水液代謝失常,，伍以四逆散助其行散氣化,，升降樞紐氣機(jī)，使水氣歸于常道四逆散合升降散此二方功效相似,，皆能升降氣機(jī),，疏宣氣滯,，但是合方主要用于火氣郁結(jié)而致肝脾不和之證。升降散疏散宣泄三焦火熱,，正如楊栗山所云：“僵蠶,，蟬蛻升陽中之清陽，姜黃,、大黃降陰中之濁陰,，一升一降，內(nèi)外通和,，而雜氣之流毒頓消矣,。”四逆散加強(qiáng)其升降上下,，疏宣表里邪熱之力,，如此，熱郁得以宣散,，氣機(jī)流通,，肝脾功用自復(fù)，諸疾得愈四逆散 【方名】四逆散 【出處】《傷寒論》 【分類】和解劑-調(diào)和肝脾 【組成】柴胡（6克）枳實(shí)（6克）芍藥（6克）炙甘草（6克） 【方組趣味記憶】只燒干柴只（枳實(shí)）,，燒（芍藥）,，干（炙甘草），柴（柴胡）【湯頭歌訣】四逆散里用柴胡,，芍藥枳實(shí)甘草須此是陽邪成厥逆,，斂陰泄熱平劑服 【禁忌】斟酌 【方論】方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清陽以使郁熱外透,，用為君藥,；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配,，一升一斂,，使郁熱透解而不傷陰，為臣藥,；佐以枳實(shí)行氣散結(jié),，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效；炙甘草緩急和中,，又能調(diào)和諸藥為使功能與主治功用透邪解郁,，疏肝理脾 主治 1．陽郁厥逆證。手足不溫,，或腹痛,，或泄利下重，脈弦 2．肝脾氣郁證。脅肋脹悶,，脘腹疼痛,，脈弦。（本方常用于慢性肝炎,、膽囊炎,、膽石癥、膽道蛔蟲癥,、肋間神經(jīng)痛,、胃潰瘍、胃炎,、胃腸神經(jīng)官能癥,、附件炎、輸卵管阻塞,、急性乳腺炎等屬肝膽氣郁,，肝脾（或膽胃）不和者。） 使用方法用法水煎服 若咳者,，加五味子,、干姜以溫肺散寒止咳；悸者,，加桂枝以溫心陽,；小便不利者,，加茯苓以利小便,；腹中痛者，加炮附子以散里寒,；泄利下重者,，加薤白以通陽散結(jié)；氣郁甚者,，加香附,、郁金以理氣解郁；有熱者,，加梔子以清內(nèi)熱 方解 四逆者,，乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經(jīng)入里,，氣機(jī)為之郁遏,，不得疏泄，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁,，不能達(dá)于四末,，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。 正如李中梓云：“此證雖云四逆,，必不甚冷,，或指頭微溫，或脈不沉微,，乃陰中涵陽之證,，惟氣不宣通，是為逆冷,?！惫手我送感敖庥簦{(diào)暢氣機(jī)為法,。方中取柴胡入肝膽經(jīng),，升發(fā)陽氣，疏肝解郁,，透邪外出,，為君藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣,，與柴胡合用,，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣,，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊,。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié),，與柴胡為伍,，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功,，并奏升清降濁之效,；與白芍相配，又能理氣和血,，使氣血調(diào)和,。使以甘草,，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合四藥,，共奏透邪解 郁,，疏肝理脾之效,，使邪去郁解,，氣血調(diào)暢，清陽得伸,，四逆自愈,。原方用白飲（米湯）和服，亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。由于本方有疏肝理脾之功,，所以后世常以本方加減治療肝脾氣郁所致脅肋脘腹疼痛諸癥 四逆散,、金鈴子散合左金丸加味 【處方與加減】炒柴胡10克，白芍20克,，枳實(shí)10克,，元胡15克，川楝子克,，吳茱萸3克,，黃連6克，白芨5克,，阿膠珠(研細(xì)另吞)15克,，炙甘草6克 【功效與用法】水煎服。主治胃,、十二指腸潰瘍活動(dòng)期,。癥見慢性上腹部疼痛史，疼痛多有規(guī)律,，悶脹,，噯氣吞酸，大便隱血多為陽性病史,，上腹部疼痛加劇則黑便,。本方疏肝和胃，理氣止痛,。方中柴胡,、白芍鎮(zhèn)痛解痙，抑制胃液分泌;枳實(shí)行氣消痞;川楝子,、元胡理氣止痛;黃連,、吳茱萸制酸止嘔;白芨,、阿膠珠止血生肌,。全方共奏疏肝理氣，止痛止血之功效 方論 吳昆：少陰病四逆者,，此方主之,。此陽邪傳至少陰，里有熱結(jié),，則陽氣不能交接于四末,，故四逆而不溫。用枳實(shí)所以破結(jié)氣而除里熱,，用柴胡所以升發(fā)真陽而回四逆,，甘草和其不調(diào)之氣，芍藥收其失位之陰。是證也,，雖曰陽邪在里,，慎不可下，蓋傷寒以陽為主,，四逆有陰進(jìn)之象,。若復(fù)用苦寒之藥下之，則陽益虧矣,，是在所忌,。論曰：諸四逆者，不可下之,。蓋謂此也 汪切庵：此足少陰藥也,。傷寒以陽為主，若陽邪傳里而成四逆,，有陰進(jìn)之象,，又不敢以苦寒下之，恐傷其陽,。經(jīng)曰：諸四逆者,，不可下也。故用枳實(shí)泄結(jié)熱,，甘草調(diào)逆氣,，柴胡散陽邪，芍藥收元陰,，用辛苦酸寒之藥以和解之,，則陽氣散布于四末矣。此與少陽之用小柴胡意同,。有兼證者,，視證加減為治。 成無己：四逆者,，四肢不溫也,。傷寒邪在三陽，則手足必?zé)?；傳到太陰,，手足自溫；至少陰則邪熱漸深,，故四肢逆而不溫也,；及至厥陰，則手足厥冷,，是又甚于逆,。四逆散以散傳陰之熱也,。《內(nèi)經(jīng)》曰：熱淫于內(nèi),，佐以甘苦,，以酸收之，以苦發(fā)之,。枳實(shí),、甘草之甘苦，以泄里熱,；芍藥之酸,，以收陰氣；柴胡之苦,，以發(fā)表熱,。 姜春華：枳實(shí)收縮內(nèi)臟平滑肌，芍藥弛緩內(nèi)臟平滑肌,，一弛一收,，起到調(diào)節(jié)作用。芍藥配甘草可以緩解神經(jīng)性疼痛及平滑肌痙攣性疼痛,，故四逆散可使肝脾兩調(diào)張鏡人等：四逆散能疏調(diào)肝脾之氣機(jī),，使阻遏之陽氣舒暢，而四肢得溫,，常應(yīng)用于脾胃氣滯,、肝失疏泄之胃脘痛。方中柴胡輕清氣升而疏泄肝氣,，枳實(shí)寬中降氣,，和胃平逆，二藥同用,，有升降并調(diào)之妙,；佐以芍藥、甘草緩急止痛,，共奏宣達(dá)郁滯,，平調(diào)中焦之 功。調(diào)理脾胃加生白術(shù),、懷山藥,，調(diào)和寒溫加炒黃芩、蘇梗,，疏泄肝胃加平地木、制香附,，益氣和血加孩兒參,、丹參宋經(jīng)中：本方雖與四逆湯方名相同,，但方中并無一味辛熱回陽之品，因此其所主之四逆,，并不屬陰盛陽虛之少陰病范疇,。蓋肝為剛臟，主藏血,，性喜條達(dá)而惡抑郁,，本證四逆，乃由于肝氣郁結(jié),，陽郁于里,，不能通達(dá)四肢所致。肝病又最易傳脾,，脾主四肢,，脾土壅滯不運(yùn)，亦可導(dǎo)致陽氣不能敷布而為厥逆,。故治療總宜疏肝理氣,，調(diào)和肝脾。方以柴胡疏肝升清,，達(dá)陽于表,；枳實(shí)行結(jié)氣而降濁，瀉脾氣之壅滯,。柴胡,、枳實(shí)同用，一升一降,，可加強(qiáng)疏肝理氣之功效,，使木郁達(dá)之。方中芍藥柔肝斂陰,，且能和血脈,，與柴胡相伍，一氣一血,，一散一收,，相反而相成，既能增強(qiáng)柔肝疏肝之效,，又能監(jiān)制柴胡辛散傷陰和升發(fā)之性,。芍藥與枳實(shí)同用，即枳實(shí)芍藥散,，善治氣血郁滯之腹痛,，《金匱》用以治產(chǎn)后腹痛；《本經(jīng)》載芍藥能“除血痹”,。理氣劑中用血藥,，即所謂理其氣也,，必調(diào)其血”之義。炙甘草調(diào)中實(shí)脾,，且以調(diào)和諸藥,，與芍藥相合，即芍藥甘草湯,，功擅緩急止痛,。諸藥相合，共奏宣暢氣機(jī),、透達(dá)郁陽之功,。藥僅四味，但配伍卻精當(dāng)嚴(yán)密,，并含有芍藥甘草湯,、枳實(shí)芍藥散兩名方在內(nèi)，實(shí)為肝脾兩和之要方臨床應(yīng)用 臨床應(yīng)用以手足不溫,，或脅肋,、脘腹疼痛，脈弦為辨證要點(diǎn) 現(xiàn)代常用于治療慢性肝炎,、膽囊炎,、膽石癥、膽道蛔蟲病,、胰腺炎,、急性胃炎、急性闌尾炎,、肋間神經(jīng)痛等屬于肝郁脾滯者 方劑比較 本方與小柴胡湯同為和解劑,，同用柴胡、甘草,。但小柴胡湯用柴胡配黃芩,，解表清熱作用較強(qiáng)；四逆散則柴胡配枳實(shí),，升清降濁,，疏肝理脾作用較著。故小柴胡湯為和解少陽的代表方,，四逆散則為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方 【文獻(xiàn)】方論 吳謙,，等《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》卷7錄李中梓：“按少陰用藥，有陰陽之分,。如陰寒而四逆者,，非姜、附不能療。此證雖云四逆,，必不甚冷,，或指頭微溫,，或脈不沉微,，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通,，是為逆冷,。故以柴胡涼表，芍藥清中,。此本肝膽之劑而少陰用之者,，為水木同源也。以枳實(shí)利七沖之門,，以甘草和三焦之氣,，氣機(jī)宣通，而四逆可痊矣,?！?/span> 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆,，其人或咳,，或悸，或小便不利,，或腹中痛,，或泄利下重者，四逆散主之,?！?nbsp; |
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