（健康報 2011-06-10）

如果沒有關(guān)愛,，醫(yī)學的價值幾乎等于零  
郎景和
 

　　郎景和：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任,，教授，博士生導師,。中華醫(yī)學會常務(wù)理事,，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會主任委員，婦科內(nèi)鏡學組組長,，女性盆底學組組長,，《中華婦產(chǎn)科雜志》總編輯，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會會長,。 
 
 
　　● 青年醫(yī)生要特別注重理論聯(lián)系實際,。我們必須知道，教科書上描述的病例通常是“最典型的”,，但臨床上遇到的很多病例通常是“最不典型的”,。

　　● 醫(yī)生是救死扶傷的天使,，不是辛苦恣雎的生意人。面對充斥于世的偽科學宣傳,、鋪天蓋地的虛假廣告,、招搖過市的瘋狂推銷，醫(yī)生更應該保持平和與冷靜,，開出負責任的處方。

　　● 行醫(yī)是個過程,，醫(yī)生的一招一式體現(xiàn)的是技術(shù),，更是內(nèi)在品格；就醫(yī)也是個過程,，患者每時每刻不僅關(guān)注結(jié)果,，更注重內(nèi)心感受。

　　如果說醫(yī)學不是一種知識和技術(shù),，顯然是悖論,；但如果說醫(yī)學僅僅是一種知識和技術(shù)，也有失偏頗?，F(xiàn)在,，業(yè)內(nèi)外人士都欣賞美國醫(yī)生特魯多的名言——“有時去治療，常常去幫助,，總是去安慰”,。這是醫(yī)學的真諦，是醫(yī)學人文性的集中體現(xiàn),。我們就由此說開去,。

　　醫(yī)學知識的學習與印證，實際上是對生命體的悉心體察和感情交流

　　人們可以通過各種信息或媒體來了解醫(yī)學知識,，但這不是系統(tǒng)的學習,。如果把醫(yī)學作為一個學科來學習，則需要正規(guī),、系統(tǒng)的教育,，以及較長時間的臨床實踐。英國的一項調(diào)查顯示,，成熟的外科醫(yī)生一般需要十年的成長時間,，這與我們常說的“十年磨一劍”不謀而合。

　　無論是醫(yī)生掌握的知識,，還是公眾掌握的知識,，其知識本身是以概念為核心的，而醫(yī)學不可以停留于概念,，它是以形象與概念的結(jié)合為核心,。形象包括解剖學圖形,，組織、細胞構(gòu)造,，甚至更微觀者,；概念可以是生理、病理學概念,，或者更深層者,。如果把醫(yī)學知識作為一種信息，對于公眾也許可以,，但對于醫(yī)生是遠遠不夠的,。在諸多職業(yè)中，醫(yī)生是不能靠自學成才的,。過去學中醫(yī)要經(jīng)歷當學徒,、跟師傅坐堂出診、抄方抓藥等過程,，然后再慢慢學著當郎中,。而現(xiàn)在要想成為醫(yī)生，則要念醫(yī)學院,，要學習生物學,、基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學等知識,，即便獲得了學士,、碩士或博士學位，還是不能馬上當醫(yī)生,。畢業(yè)后,，醫(yī)學生們還要經(jīng)歷5年住院醫(yī)生階段，在某種意義上也是“醫(yī)學徒”,。住院醫(yī)生跟著“師傅”主治醫(yī)生看病,，主要任務(wù)是把書本知識印證、轉(zhuǎn)化為臨床技能,，是一種訓練和實踐,。這個過程是不可以省略的，即使你再聰明也難以速成,。讀書,、攻研就好比是蝴蝶在“繭”內(nèi)吸取營養(yǎng)、長大,，必須蛻變后,，才能飛翔。

　　鑒于醫(yī)學的非單純知識性,，所謂醫(yī)學普及就是告知公眾知識,，而并非讓每個人都成為醫(yī)生,。所以，我不同意“看病靠自己”的說法,，而主張“保健靠自己,，看病找醫(yī)生”。也鑒于醫(yī)學知識并不等于醫(yī)療,，我告誡青年醫(yī)生要特別注重理論聯(lián)系實際,。我們必須知道，教科書上描述的病例通常是“最典型的”,，但臨床上遇到的很多病例通常是“最不典型的”,。

　　醫(yī)學的另一個特點或本質(zhì)是人性。醫(yī)學的對象是人,，活生生、有思想,、有感情,、有意識與意愿的人，是生活在社會和家庭中的人,。因為人的身體素質(zhì),、心理狀況都不相同，所以參考醫(yī)學知識把病人“對號入座”會讓我們難以對許多疾病作出最合理的解釋,。同一種病,，一百個人一百個樣。醫(yī)學與物理,、化學,、數(shù)學等自然科學迥然不同，與建筑,、機械等工程技術(shù)也不可相提并論,。再者，醫(yī)生與病人的感受不同,，對待疾病的思路也不完全相同,。病人是按照自身生活和體驗來看待功能障礙或疾病問題，醫(yī)生則是按醫(yī)學規(guī)律去審視病情,。醫(yī)學知識的閱讀,、學習、發(fā)現(xiàn),，甚至印證,，實際上是對另一個生命體的悉心體察和感情交流。如果沒有同情,、憐憫,、關(guān)愛與救助等感情因素,，醫(yī)學知識的價值幾乎等于零。就好像你學習了分娩的知識,，知道了分娩的全過程,，甚至能背誦出骨盆、胎兒,、產(chǎn)力三大關(guān)系,，或者在模型上進行過訓練，但是如果你沒有親眼看過分娩過程,，沒有親手接過生,，沒有體察過產(chǎn)程中產(chǎn)婦的痛苦與快樂，你是無法成為一名產(chǎn)科醫(yī)生的,。

　　醫(yī)生永遠要走到病人床邊去工作,，僅僅依賴檢驗報告的醫(yī)生是危險的

　　醫(yī)學特別是臨床醫(yī)學是一種技術(shù)，而且是比較特殊和復雜的技術(shù),?；仡欋t(yī)學發(fā)展的歷史，可以說一百年以前,，醫(yī)學的重點是對人體的認識,，一百年以來，醫(yī)學的突破在于對疾病的認識,，以及診療的進步,。這其中少不了其他自然科學技術(shù)的發(fā)展與推進。除遺傳學,、分子生物學等醫(yī)學基礎(chǔ)學科外,，電子、光學,、儀器,、工藝、計算機等技術(shù)在醫(yī)療上的應用,，極大地推動了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,，甚至改變了醫(yī)療的思維觀念、路線方法,，但是在提高診療水平的同時也有可能模糊疾病的圖景,、施治方案以至目的。

　　這種現(xiàn)象是喜是憂,？醫(yī)生趨之若鶩,，病人信物不信人?？茖W賜予人們的恩惠顯然可喜,，醫(yī)生變成了純科學家當堪憂慮,。其一，各種實驗及檢查是為了尋求證據(jù),，但證據(jù)并不能作為醫(yī)療決策,。我們必須考量與平衡證據(jù)、資源,、價值取向三方面因素,，依據(jù)實際情況作出合理的決策，并綜合社會,、經(jīng)濟,、倫理等人文因素。其二,，新技術(shù)的使用不當或者濫用屢見不鮮,，加上可能存在技術(shù)不完善、醫(yī)生對技術(shù)的認識和掌握不全面等情況,，這些都會減低其價值,，甚至造成危害。其三,，非醫(yī)療因素的驅(qū)動導致技術(shù)扭曲。這些因素不是醫(yī)療活動中正常的,、必要的經(jīng)濟考慮,，而是不正常的、不應該的利益惦記,。醫(yī)生是救死扶傷的天使,，不是辛苦恣雎的生意人。面對充斥于世的偽科學宣傳,、鋪天蓋地的虛假廣告,、招搖過市的瘋狂推銷，醫(yī)生更應該保持平和與冷靜,，開出負責任的處方,。

　　此時，我們更應該回歸于醫(yī)學的本質(zhì)和對象,。早在上世紀70年代,，林巧稚大夫在闊別幾十年后重訪美國，回國后,，她的主要感受卻是,，“那里的醫(yī)療技術(shù)很發(fā)達，但我擔心這些儀器設(shè)備可能成為醫(yī)生和病人的屏障”,。這些話何等深刻,，這才是真正醫(yī)者的哲學,！所以，她告誡我們：“醫(yī)生永遠要走到病人床邊去做面對面的工作,。僅僅依賴檢驗報告的醫(yī)生是危險的,。”美國醫(yī)生Higginson也曾說過：“在病床邊才能重新發(fā)現(xiàn)尊嚴，無論是病人還是醫(yī)生,。”如果僅僅讓化驗報告?zhèn)鬟_信息,，醫(yī)生的心智會“板結(jié)”和“沙漠化”，病人的意念會“孤獨”和“迷茫”,。因為雙方都可能模糊了“誰是我的醫(yī)生”,、“誰是我的病人”，那是多么令人擔憂的情景,。

　　如果僅僅把醫(yī)學作為一種知識和技術(shù),，醫(yī)學研究會迷失方向、陷入誤區(qū)

　　如果我們僅僅把醫(yī)學或醫(yī)療作為一種知識和技術(shù),，我們就會在醫(yī)學研究和醫(yī)療實踐中迷失方向,，陷入誤區(qū)。

　　誤區(qū)一,，缺乏整體觀念和系統(tǒng)認識,。人是有機結(jié)合、相互作用的整體,，各器官系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)配合,、互為影響，不可能“一個器官一個病”,，至少不可以“頭痛醫(yī)頭,，腳痛醫(yī)腳”。現(xiàn)今,，醫(yī)學分科細膩,，有助于深入了解疾病，但也容易造成人體與疾病的分離,。西醫(yī)的先天性缺陷是過分注重局部,，不如中醫(yī)顧全總體、慣用辨證,。高效的現(xiàn)代檢查技術(shù)和機械流程也會導致辯證統(tǒng)一的喪失,，活生生的人可能被分割成流水線上的一個部件。如果單純依據(jù)某個局部癥狀來檢查身體或診斷疾病,，顯然是危險的?，F(xiàn)代科學技術(shù)滲透于醫(yī)學，使我們對人體微觀世界的認識日漸深入，從內(nèi)鏡到電子顯微鏡,，從組織細胞到染色體,、基因，從一般功能測定到胃腸,、泌尿動力學,。但我們必須從微觀的認識中退出來，回歸宏觀的整體認識,。就像我們操縱內(nèi)鏡的進入,，從外向里，從全部到局部,，從大到?。蝗缓笤偻顺鰜?，從里向外,，從局部到全部，從小到大,。如此反復,、結(jié)合、對照,、綜合分析,，才能得到完整全面的認識。

　　遺傳學和免疫學是非常重視整體考量的臨床基礎(chǔ)學科,，前者是代系縱性分析研究,，后者是網(wǎng)絡(luò)橫性分析研究，均重視內(nèi)因,、外因，以及其相互作用,。由此可見,，整體觀念、辯證思維是我們必須樹立的醫(yī)學方法論,，我們要為每個病人設(shè)計一棵“決策樹”,，而不是采擷一片枝葉以定“天下秋”。

　　誤區(qū)二,，研究出現(xiàn)偏向,。醫(yī)學研究的意義不言而喻，如果將臨床作為主體,，研究和教學就是翅膀,，沒有它們，醫(yī)學技術(shù)就難以得到提升。高等醫(yī)學院校不僅要培養(yǎng)臨床專家,，而且還要培養(yǎng)臨床醫(yī)學家,，后者必須將醫(yī)、教,、研集合于一身,。醫(yī)院的研究可以分為三類：臨床研究、臨床基礎(chǔ)研究和基礎(chǔ)研究,，這三類研究都很重要,，但都不能脫離臨床，否則就成了無本之木,、無源之水,。但現(xiàn)今的偏向是重視基礎(chǔ)研究，輕視臨床研究,；或者認為基礎(chǔ)研究才是科學研究,、才是高水平研究；或者基礎(chǔ)研究脫離臨床,；或者兩者之間的轉(zhuǎn)化不通暢,。

　　前瞻性的對照研究或者以循證醫(yī)學為根據(jù)的總結(jié)分析，具有重要的理論與實踐價值,。典型的例子是宋鴻釗院士主持的絨癌研究,，根據(jù)豐富的臨床診治材料進行發(fā)病的流行病學和臨床分期調(diào)查，研究各種轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)和診治,、大劑量化療,、保留生育功能的治療及子代隨診等，使被稱為“癌中之王”的絨癌從90%的死亡率轉(zhuǎn)變成為90%的治愈率,，達到可以根治的水平,。相比之下，盲目跟蹤國外的研究,，一味追求基礎(chǔ)研究（或者僅僅是某一個“因子”）聊以自慰,，豈不相形見絀。

　　誠然,，我們并不鄙薄基礎(chǔ)研究,，也提倡轉(zhuǎn)化，即從病床到實驗臺,，或者從實驗臺到病床,，消除屏障，密切聯(lián)合,，必將有力推進醫(yī)學發(fā)展,。新近轉(zhuǎn)化醫(yī)學已呈現(xiàn)專門化、中心化和基地化趨勢，成為新世紀醫(yī)學發(fā)展的新動力和醫(yī)療衛(wèi)生改革的新舉措,，但我們依然要務(wù)實,，注意填補轉(zhuǎn)化中的障礙，注意“治療性誤解”,，即錯誤地認為研究或?qū)嶒灲Y(jié)果就可以應用于臨床了,。心理期待、信息誘惑,、媒體宣傳等都容易將研究結(jié)論與臨床應用相混淆,。

　　誤區(qū)三，由于過分看重儀器設(shè)備和技術(shù)檢查,，導致了臨床上的過度診斷和過度治療,。譬如：追求多項目、大儀器,、費用高的檢查,，抗生素的使用不當和濫用，新藥物,、新方法的盲目運用,。醫(yī)生以此來炫耀技術(shù)和設(shè)備，病人也盲目相信,。這種過度治療至少有以下幾點危害：會給病人帶來心理負擔和恐懼,，從這個角度來說，醫(yī)生就成了疾病的制造者,；會引起處理混亂,，可能貽誤主要疾病或確診疾病的診治；由此引發(fā)的資源浪費非常驚人,，可能占實際需要費用的1/3或更高,，真是得不償失。

　　過度治療的根源就是過分看重醫(yī)療或僅僅把醫(yī)療看成一種技術(shù),。其實,，各種技術(shù)檢查只能給臨床醫(yī)生提供可供參考的材料，必須經(jīng)過綜合判斷才能作出診斷處理,。所謂證據(jù)也應該包括經(jīng)驗。在研究證據(jù)不存在或不充分時,，臨床經(jīng)驗就成了實踐和決策唯一可循的證據(jù),。

　　過度治療的另一個原因是認知的相對性及為了尋求更多的佐證。醫(yī)學的奇妙在于很多方面無法解釋,，我們的知識,、經(jīng)驗和技能與要解決的問題有很大的差距。正因為如此，在我們艱苦探索醫(yī)學難題的同時,，更應該考慮病人,，注重生活質(zhì)量，講究價值醫(yī)學,。價值既包括延長病人的生存時間,，也包括提高其生活質(zhì)量，還包括醫(yī)療干預的社會效益及宏觀衛(wèi)生政策,。治療并不總意味著治愈某種疾病,，它還可以是體恤和減輕痛苦。醫(yī)生的注意力要集中于病人的生活體驗,，而不僅僅在于疾病本身,。

　　誤區(qū)四，技術(shù)進步與人文理念的疏離,。早在100年前,，威廉·奧斯勒就曾經(jīng)尖銳地指出：醫(yī)學實踐的弊端在于歷史洞察的貧乏、科學與人文的斷裂,、技術(shù)進步與人道主義的疏離,。這三道難題至今依然困惑著現(xiàn)代醫(yī)學及醫(yī)療的發(fā)展與改革，甚至愈演愈烈,。

　　醫(yī)學不是一門純粹的,、完美的科學，而是一個時刻變化,、難以捕捉,、難以琢磨的知識、技術(shù)和意識系統(tǒng),。當我們迷惑不解,、苦苦尋覓醫(yī)學的核心價值和醫(yī)療規(guī)則時，時刻都應該牢記“病人最重要”這個原則,。行醫(yī)是個過程,，醫(yī)生的一招一式體現(xiàn)的是技術(shù)，更是內(nèi)在品格,；就醫(yī)也是個過程,，患者每時每刻不僅關(guān)注結(jié)果，更注重內(nèi)心感受,?？茖W技術(shù)特別是臨床醫(yī)療的“去人性化”、“破碎化”是令人擔憂的,，我們可能變成工匠,、控制儀器及操縱數(shù)字報告的科學家,，但是“離開床邊的醫(yī)生不是好醫(yī)生”。

　　臨床診斷與治療的另一個基本點是哲學理念,，即前面所說的哲學思辨和決策,。專業(yè)和技術(shù)的學習訓練固然重要，但人文修養(yǎng)和哲學理念具有根本性,、終身性,。很多時候，我們一旦進入知識和技術(shù)軌跡,，就可能立即將自己封閉起來,，又怎么能享受到科學與藝術(shù)交融的激越美妙，又怎么能體會到科學與藝術(shù)相互砥礪的智慧升華呢,？因此,，只有從醫(yī)學本質(zhì)上修煉，才能真正提升我們的職業(yè)洞察,、職業(yè)智慧和職業(yè)精神,。