裘沛然治療慢性支氣管炎,、肺源性心臟病經(jīng)驗(yàn)
辛溫蠲飲，苦寒泄肺------治療慢性支氣管炎,、肺源性心臟病經(jīng)驗(yàn)
(一)外邪引動(dòng)伏飲,，小青龍湯變法
裘氏認(rèn)為，慢性支氣管炎的基本病機(jī)是“外邪引動(dòng)伏邪”,。飲為陰邪,，性質(zhì)屬寒；外邪入里易化熱,，故本病表現(xiàn)為外邪與伏邪膠結(jié),，寒飲與痰熱混雜。病變遷延,，久咳肺氣漸虛,，故又有虛實(shí)相夾的情況。至于病變部位,，裘氏欣賞陳修園“咳嗽不止于肺,，而亦不離于肺”的觀點(diǎn)。脾虛生痰,、腎虛泛飲,、木火刑金，均可波及肺,，但當(dāng)慢性支氣管炎發(fā)展到肺源性心臟病時(shí),，病變就由肺波及心,、脾,、腎、肝等臟,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇 慢性支氣管炎的主癥是：咳,、痰、喘三癥,，如演變至“肺心病”時(shí),，則伴見浮腫、心悸等,。病機(jī)的中心環(huán)節(jié)是“痰”和“氣”,。痰滯氣道則咳、則喘，痰飲泛濫則腫,、則悸；肺主氣,，肺氣壅滿,、上逆，也可致咳,、致喘，肺氣虛弱亦能出現(xiàn)虛喘,，氣虛津化為痰，則痰益甚,，兩者可互為因果。
鑒此,，治療之法，主要是化痰飲,、調(diào)肺氣。治痰飲之法,，仲景早有“當(dāng)以溫藥和之”的明訓(xùn)；治氣之法,，《顧氏醫(yī)鏡》有“一曰補(bǔ)氣,，二曰降氣，三曰破氣”的記載,。裘氏根據(jù)上述認(rèn)識(shí),，主張辛溫蠲飲，苦寒泄肺為大法,。“肺欲辛”,，辛能散邪結(jié)，溫可化痰飲,；苦能降上逆之肺氣,，亦可清內(nèi)蘊(yùn)之痰熱。裘氏常用小青龍湯變法,，藥用麻黃、桂枝、細(xì)辛,、干姜,、龍膽草、黃芩,、甘草,、五味子(或訶子)、桃仁,、杏仁,、制半夏、紫菀,、前胡,、枳殼(或枳實(shí))等。方中麻桂疏解表邪,；細(xì)辛,，既可表散風(fēng)寒，又能內(nèi)化寒飲,，并有止嗽之功,，一藥三用，其功頗宏,，《長(zhǎng)沙藥解》云其能“斂降沖逆而止咳,，驅(qū)寒濕而蕩濁，最清氣道,，兼通水源,，溫燥開通，利肺胃之壅阻……專止咳嗽”,，其與五味子配伍,，一散一收，既收斂耗散之肺氣,，又不致礙邪,；干姜，為溫化寒飲之良藥,，“同五味則通肺氣而治寒嗽”(《本草求真》),；龍膽草、黃芩苦寒,，降肺氣,，清痰熱，其與細(xì)辛,、干姜相伍,，寒溫并用,，相激相成，為裘氏慣用的配伍方法,，對(duì)“慢支”寒熱兼夾之證頗為的對(duì),；尤其甘草一味，書皆云其有調(diào)和諸藥之功,，裘氏認(rèn)為甘草是一味極良好的止咳藥,，即使胸滿痰涌之證，但用無妨,，《湯液本草》說得好：“中不滿而用甘為之補(bǔ)，中滿者用甘為之泄,，此升降浮沉也”,；枳殼(枳實(shí))利氣寬胸，古賢所謂“治痰先理氣”是也,；余藥為化痰止咳之品,。全方清肺與溫化合用，辛散與酸收并投,，化痰與順氣兼顧,，對(duì)慢性支氣管炎的病機(jī)頗為切合，故有較好療效,。應(yīng)用時(shí),，如氣喘較劇，加葶藶子,、馬兜鈴,、蘇子；痰多加竹瀝,、南星,；肢體浮腫加豬苓、茯苓,、車前子,；氣虛加參、芪,，腎虛加補(bǔ)骨脂,、巴戟天，等等,。
(二)陰虛濕痰內(nèi)盛,，逕用金水六君
慢性支氣管炎患者中，老年人為數(shù)不少,，俗稱“老慢支”,。對(duì)這類病者，在采用常規(guī)方藥不效的情況下，裘氏每采用景岳金水六君煎化裁,，作為“法外之法”,，常能收到意外療效。此方原治“肺腎虛寒,，水泛為痰,，或年邁陰虛血?dú)獠蛔悖馐茱L(fēng)寒咳嗽嘔惡多痰喘急等證”,，云其有“神效”,。但陳修園在《景岳新方砭》中，曾對(duì)此方中甘柔滋膩的歸,、地與燥濕化普的二陳湯配伍作過激烈抨擊,。裘氏同意修園之說，以后在長(zhǎng)期臨床躬身實(shí)踐中體會(huì)到,，此方對(duì)久咳久喘或老年肺腎虛弱,，痰濕內(nèi)盛者，頗為適宜,。辨證中痰濕為標(biāo),，肺腎陰血不足為本，臨床注意患者除咳嗽,、喘逆,、痰多癥外，還有面容憔悴,、精神疲乏,、舌苔花剝或伴有膩苔等癥狀。具體應(yīng)用時(shí)還應(yīng)隨機(jī)加減,，如痰濕盛而氣機(jī)停滯見胸脅不快者,，加白芥子、枳殼,；大便不實(shí)者,，加山藥、白術(shù),；咳嗽不愈,，加細(xì)辛、前胡,；兼表邪寒熱者,，加柴胡；肺熱者,，加黃芩,、魚腥草等,。
裘氏認(rèn)為，陳修園所說的“燥濕二氣,，若冰炭之反”,，不能成為我們組方遣藥的桎梏。在歷代名方中類似的配合不勝枚舉,。如仲景方竹葉石膏湯及麥門冬湯中,，均用麥冬和半夏相伍，一以潤(rùn)燥,，一以降逆,，各盡所用；《普濟(jì)方》中以蒼術(shù)配合熟地為丸,，“補(bǔ)虛明目,，健骨和血”；《濟(jì)生拔萃方》載黑地黃丸,，以蒼術(shù),、熟地,，加炮姜,，治男女面無血色，食少嗜臥等,。以上均用一潤(rùn)一燥,，相反相成。金水六君煎中用熟地,、滋養(yǎng)陰血治其本,，二陳湯化飲除痰治其標(biāo)，標(biāo)本兼治,，寓意深刻,。裘氏說，立方遣藥不要囿于名義上的燥濕不同性,，問題的實(shí)質(zhì)是,，在臨床上確實(shí)存在某些“老慢支”，既有陰血虧虛的一面,，又有痰濕內(nèi)盛的一面,，“有是癥，用是藥”,，運(yùn)用此方確有療效,。至于配伍上的理論問題，還是少一點(diǎn)條條框框?yàn)楹?，一切?yīng)以實(shí)踐為依據(jù),。
(三)陽虛水泛,，取意真武
慢性支氣管炎久經(jīng)遷延，經(jīng)過肺氣腫而變生肺源性心臟病,，可見氣急喘促,、心悸、唇甲紫紺,、頸靜脈怒張,、足跗腫脹等臨床表現(xiàn)。此時(shí)病機(jī)具有以下特點(diǎn)：
(1)病變由實(shí)變虛,，或以虛為主,，虛實(shí)相夾，其中以陽虛水泛為主要特征,。此由“慢支”纏綿,，外邪、伏飲久戀不去,，肺脾腎功能漸趨虛衰,。肺虛則津液失布，脾虛則水谷無以化生精微,，腎虛水液不得蒸化,，反而滋生痰濁飲邪。又因肺氣虛弱,，氣虛不能抵御外邪,，外邪戀肺，喘咳反復(fù)發(fā)作,，復(fù)可加重肺脾腎精氣虛怯,。
(2)病變由氣分波及血分，出現(xiàn)唇甲紫紺的瘀血癥狀,。此由肺氣虛而氣不帥血,，心陽虛不能溫運(yùn)血脈，寒邪凝滯,，阻遏營血,，則血脈郁滯所致。
(3)病位由肺累及脾,、腎,、肝、心,、三焦等,。脾腎不足，谷不化精,，精反化水,，水飲泛濫,，凌心射肺；腎虛不能納氣,，加劇喘促,；心陽不振，神氣弛緩,，精神消索,，心脈痹阻則心悸不寧，紫紺時(shí)現(xiàn),；“久咳不已,，三焦受之”，三焦總司一身之氣化,，為津液運(yùn)行的道路,，三焦氣化失司，則飲邪泛濫成腫脹,、腹?jié)M,；肝為藏血之體，“肺心病”后期由肝血不能濡養(yǎng)筋脈而出現(xiàn)抽搐,，等等,。
要之，由“慢支”發(fā)展至“肺心病”,，其基本病機(jī)是：肺心脾腎陽氣虛乏,，伴見飲停,、血瘀,、部分患者可出現(xiàn)風(fēng)動(dòng)之證。也有一些患者因寒痰留滯,，郁而化熱,，或風(fēng)熱引動(dòng)痰飲，痰熱相搏,，傷及陰分者,。
基于以上認(rèn)識(shí)，裘氏常用真武湯法變通,，藥用：熟附子,、干姜、豬苓,、白術(shù),、白芍、葶藶子,、細(xì)辛,、麻黃,、五味子、黃芪,、桃仁,、杏仁、大棗等,。上方由真武湯,、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃附子細(xì)辛湯等三方相合而成,。真武湯主治“有水氣,，中外皆虛寒之病”(《醫(yī)宗金鑒》)，為“鎮(zhèn)水”良方,。方中生姜易干姜,，意在配合附子振奮脾腎心陽，并促進(jìn)氣化水飲,；且干姜與細(xì)辛,、五味子相配寓有深意，《金匱·痰飲咳嗽病脈證治》有治療痰飲的苓甘五味姜辛湯等四方,，其組方核心就是干姜,、細(xì)辛、五味子三味,。陳修園也認(rèn)為此三味是小青龍湯方的重要組合,，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》說：“《金匱》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去取,，唯細(xì)辛,、干姜、五味不肯輕去……學(xué)者不可不深思其故也”,。裘氏認(rèn)為三味相伍,，有蠲飲、斂肺,、止咳之功,。葶藶大棗，瀉肺氣壅閉,，以消痰飲,。麻黃附子細(xì)辛湯，外散表寒,，內(nèi)溫少陰虛寒,；且此三味均屬辛藥，“辛走氣”,，有“開腠理,，致津液,，通氣”之功，有助于水液氣化,；其中麻黃合葶藶子,，平喘之功益彰。黃芪用量宜大,，可在30-60g之間,，大補(bǔ)肺氣，令“大氣一轉(zhuǎn),，其氣乃散”,。《本經(jīng)疏證》亦載其能“浚三焦之根,，利營衛(wèi)之氣,，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通,，所謂源清流自潔也”,。桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰濁,。全方補(bǔ)氣溫陽,，化飲利水，降逆平喘,，對(duì)肺源性心臟病出現(xiàn)慢性心衰者,，有一定療效。若氣虛甚加人參,；瘀阻明顯加丹參,、紅花；寒痰留滯,，郁而化熱,，加黃芩,、生石膏,、桑白皮；腎虛納氣不足,，加補(bǔ)骨脂,、沉香；心陽不振,，加桂枝,，等等。
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