糖尿病是一種由胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用障礙引起的以血糖水平增高為主要特征的代謝病。長(zhǎng)期慢性高血糖可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)器官的功能障礙和衰竭,特別是眼,、腎,、神經(jīng)、心臟和血管,。
　　糖尿病的致病因素多種多樣,。這些致病因素不外是遺傳或環(huán)境因素分別或相互作用通過(guò)對(duì)胰島β細(xì)胞分泌胰島素的影響及(或)周?chē)M織對(duì)胰島素作用敏感性的影響而致血糖增高。
　　
　　糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲,、多尿和不明原因的體重下降)加①空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)(空腹?fàn)顟B(tài)指≥8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量)或②隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)(指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖)或③OGTT試驗(yàn)中,2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)(OGTT采用WHO推薦方法,以75 g無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量,溶于水內(nèi)口服),。
　　無(wú)糖尿病癥狀者,需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷。
　　妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期以來(lái)未統(tǒng)一,不同組織和機(jī)構(gòu)制定的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖界值有所差別,。1997年3月ADA第四次國(guó)際GDM會(huì)議工作組建議應(yīng)用Carpenter/Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn),也可以選擇應(yīng)用75 g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行診斷,。
　　
　　糖尿病的分型
　　1965～1985年,世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)曾3次提出和修改糖尿病分型的建議。
　　隨著對(duì)糖尿病流行病學(xué),、病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的日漸深入和臨床研究不斷取得新的進(jìn)展,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)于1997年提出糖尿病分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的新建議,1999年由WHO以文件發(fā)布,。該分型將糖尿病分為4大類(lèi),即1型糖尿病、2型糖尿病,、其他特殊類(lèi)型糖尿病及妊娠糖尿病,。
　　1型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。分為自身免疫性(包括急性發(fā)病及緩慢發(fā)病)和特發(fā)性(1型特發(fā)性糖尿病,占少數(shù),病因不明,體內(nèi)缺乏胰島β細(xì)胞自身免疫的證據(jù),具強(qiáng)烈遺傳傾向),。①免疫介導(dǎo)糖尿病:占糖尿病的5%～10%,其根本病因是細(xì)胞介導(dǎo)針對(duì)胰島β細(xì)胞的自身免疫性損傷,。免疫介導(dǎo)性糖尿病可以表現(xiàn)為不同臨床特點(diǎn),胰島β細(xì)胞破壞進(jìn)展程度也有不同。免疫介導(dǎo)性糖尿病通常發(fā)生于兒童和青少年,但可出現(xiàn)于任何年齡段,>80歲者亦可發(fā)病,。免疫介導(dǎo)性糖尿病是一種多基因,、多環(huán)境因素參與的復(fù)雜病,其致病因素尚未完全闡明。此型糖尿病伴肥胖者少見(jiàn),但并不排除某些肥胖糖尿病患者屬此分型,。有的患者易伴有其他自身免疫性疾病,包括Graves病,、橋本甲狀腺炎等。②特發(fā)性糖尿病:目前對(duì)此型糖尿病的病因無(wú)明確認(rèn)識(shí)。此型糖尿病無(wú)自身免疫機(jī)制參與的證據(jù),與白細(xì)胞抗原系統(tǒng)不相關(guān)聯(lián),。極少數(shù)1型糖尿病屬此類(lèi)型,多發(fā)生于非洲或美洲黑種人及南亞印度人,具有明顯家族遺傳傾向,。有明顯但是一過(guò)性的胰島β細(xì)胞功能減退甚至衰竭,臨床上常伴酮癥,甚至酸中毒,但胰島β細(xì)胞功能不一定呈進(jìn)行性減退,病程中胰島β細(xì)胞功能可好轉(zhuǎn)以致數(shù)年無(wú)需胰島素治療。③成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA):應(yīng)屬于1型糖尿病的亞型,。其特點(diǎn)為:a.起病年齡>15歲的任何年齡段,發(fā)病半年內(nèi)不依賴(lài)胰島素,無(wú)酮癥發(fā)生;b.發(fā)病時(shí)多為非肥胖;c.體內(nèi)胰島β細(xì)胞抗體(ICA,、GAD和胰島素自身抗體等)常持續(xù)陽(yáng)性;d.具有1型糖尿病的易感基因;e.常伴有甲狀腺和胃壁細(xì)胞等器官特異性抗體陽(yáng)性。LADA一經(jīng)診斷應(yīng)早期采用胰島素治療以保護(hù)殘存的β細(xì)胞,。
　　2型糖尿病(從胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)群體中90%～95%是2型糖尿病,。目前認(rèn)為2型糖尿病是一種多基因、多環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜病,具有更強(qiáng)的基因易感性,其發(fā)病機(jī)制尚未明確,存在明顯異質(zhì)性,。
　　2型糖尿病有以下特點(diǎn):①起病隱匿,不易早期及時(shí)發(fā)現(xiàn),。由于病初可無(wú)任何癥狀且病情發(fā)展緩慢,確診時(shí)患者的糖尿病可能已存在多年。②多數(shù)2型糖尿病者在起病時(shí)或病程早期胰島β細(xì)胞功能無(wú)明顯減損,血胰島素水平可正?；蛘叽鷥斝栽黾?通常無(wú)需依賴(lài)外源胰島素生存,。③多無(wú)自發(fā)酮癥傾向,但感染等應(yīng)激狀態(tài)可誘發(fā)酮癥酸中毒。④肥胖(尤其是腹型肥胖),、增齡,、缺乏體力活動(dòng)是患病的主要危險(xiǎn)因素;有高血壓、血脂紊亂,、妊娠糖尿病(GDM)病史者,2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加,。⑤有更高的血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)(包括大血管并發(fā)癥及微血管并發(fā)癥)。⑥控制體重和藥物治療控制血糖等可以改善胰島素抵抗,但難以恢復(fù)正常狀態(tài),。
　　特殊類(lèi)型糖尿病主要有以下幾種,。
　　胰島β細(xì)胞功能的遺傳缺陷 MODY(青年發(fā)病的成年型糖尿病)由于單基因突變導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能缺陷,。特點(diǎn):糖尿病起病常<25歲;早期無(wú)需應(yīng)用胰島素可糾正高血糖,病史≥2年;非酮癥傾向;顯性遺傳,其發(fā)生高血糖的機(jī)制尚不完全清楚,共同特征為胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激存在胰島素分泌障礙,胰島β細(xì)胞的功能常隨著病程的延長(zhǎng)而漸衰退,胰島素抵抗不是其病因?，F(xiàn)已鑒定出MODY的6種突變基因,最常見(jiàn)為第12號(hào)染色體肝細(xì)胞核因子1α(HNF-1α)基因突變;其次為第7號(hào)染色體葡萄糖激酶(GCK)基因突變。
　　線(xiàn)粒體基因突變致糖尿病 特點(diǎn):多在45歲以前起病,最早者11歲,但亦有遲至81歲才發(fā)病;患者多無(wú)酮癥傾向,無(wú)肥胖,多數(shù)病人在病程中甚至起病時(shí)即需要胰島素治療;常伴有輕至中度神經(jīng)性耳聾,但耳聾與糖尿病起病時(shí)間可不一致,可間隔20年;呈母系遺傳,。線(xiàn)粒體基因突變致糖尿病的機(jī)制可能系胰島β細(xì)胞葡萄糖氧化磷酸化障礙,ATP產(chǎn)生不足,致胰島素分泌障礙,胰島素抵抗亦不是其發(fā)病的主要病因,。
　　此外,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有些基因突變影響到胰島素原加工裂解為胰島素的過(guò)程,導(dǎo)致胰島素生成減少,為常染色體顯性遺傳;也發(fā)現(xiàn)少數(shù)家系有胰島素基因點(diǎn)突變,產(chǎn)生變異胰島素,其生物活性低下。
　　胰島素作用的遺傳缺陷 由于胰島素受體基因突變導(dǎo)致胰島素作用障礙,其最終導(dǎo)致的糖耐量異常程度輕重不一,可以是單純的高胰島素血癥,、輕度高血糖或嚴(yán)重糖尿病,。
　　胰腺外分泌疾病 任何導(dǎo)致胰腺?gòu)V泛破壞的因素都可能引發(fā)糖尿病,包括胰腺炎、創(chuàng)傷,、感染,、胰腺切除術(shù)后和胰腺腫瘤。
　　內(nèi)分泌疾病 許多內(nèi)分泌腺腫瘤或增生(肢端肥大癥,、Cushing綜合征,、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、生長(zhǎng)抑素瘤,、醛固酮瘤等)所致功能亢進(jìn)常伴糖尿病,其發(fā)病機(jī)制并不一致,。生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素,、胰升糖素,、腎上腺素主要拮抗胰島素作用,生長(zhǎng)抑素及醛固酮?jiǎng)t通過(guò)抑制胰島β細(xì)胞分泌胰島素。
　　藥物或化學(xué)制劑誘導(dǎo)糖尿病 許多藥物可以引起胰島β細(xì)胞胰島素分泌缺陷,。藥物所致糖尿病不一定完全歸咎于藥物本身,尚可能涉及個(gè)體對(duì)糖尿病的遺傳易感度,。當(dāng)個(gè)體存在胰島素抵抗時(shí),藥物促使糖尿病發(fā)生。在此情況下,同時(shí)存在胰島β細(xì)胞功能障礙和胰島素抵抗,難以明確哪個(gè)因素更為重要,。
　　感染 病毒感染致糖尿病的機(jī)制通常認(rèn)為是造成胰腺破壞,亦可能是病毒抗原與胰島細(xì)胞自身抗原有交叉反應(yīng)性而激起針對(duì)胰島的自身免疫反應(yīng),。先天性風(fēng)疹致糖尿病與HLA有關(guān),并且具有1型糖尿病相關(guān)的多種免疫標(biāo)志物。涉及糖尿病發(fā)病的病毒還有柯薩奇B病毒,、巨細(xì)胞病毒,、腺病毒和腮腺炎病毒等。
　　免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類(lèi)型 這一類(lèi)型中目前已經(jīng)明確的有2種情況:①僵人(stiff man)綜合征;②患者存在針對(duì)胰島素受體的IgG抗體,此抗體與胰島素受體結(jié)合阻斷了胰島素與受體的結(jié)合,導(dǎo)致糖尿病,。
　　可伴糖尿病的遺傳綜合征 分型中列出了10個(gè)與糖尿病發(fā)生相關(guān)的遺傳綜合征,包括Down 綜合征,、Klinefelter綜合征、Turner 綜合征,、Wolfram 綜合征等,。
　　妊娠糖尿病(GDM) 妊娠糖尿病是指妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖尿病或糖耐量受損。妊娠糖尿病不包括妊娠前已知的糖尿病患者,。
　　
　　空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)
　　
　　IFG 空腹血糖測(cè)定≥5.6 mmol/L(100 mg/dl)～<7.0 mmol/L(126 mg/dl),。
　　IGT負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)～<11.1 mmol/L(200 mg/dl)。
　　IGRIFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損(IGR),目前將此期看作任何類(lèi)型糖尿病均可能經(jīng)過(guò)的由正常人發(fā)展至糖尿病者的中間階段,稱(chēng)之為糖尿病前期,。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的糖尿病高危累素,也是心血管病變的高危因素,是代謝綜合征的重要組成成分之一,。值得注意的是,許多研究證實(shí),給予糖尿病前期患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生,包括生活方式干預(yù)(飲食治療,使體重減少≥5%,增加運(yùn)動(dòng))和藥物干預(yù)。但是,目前尚未證實(shí)這些干預(yù)是否能減少心血管病變發(fā)生危險(xiǎn),。
　　特別強(qiáng)調(diào),許多IGT者日?？赡鼙憩F(xiàn)為正常血糖而僅有負(fù)荷后血糖異常,IFG或IGT者的糖化血紅蛋白水平也可能正常或接近正常,。這部分人群不進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)OGTT檢查,則可能被誤認(rèn)為正常,。
　　
　　總結(jié) 隨著人們對(duì)糖尿病流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的日漸深入和臨床研究不斷取得新的進(jìn)展,糖尿病的診斷和分型經(jīng)過(guò)多次修改,不斷完善,目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)有WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2003年標(biāo)準(zhǔn),。在實(shí)際臨床工作中,病人起始的分類(lèi)有時(shí)確實(shí)很困難,年輕糖尿病患者的分類(lèi)尤為困難,由于病因和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性,有的患者可有幾種類(lèi)型合并存在的可能性,。因此,如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí),可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi),用于指導(dǎo)治療,然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)和病程進(jìn)展情況再重新進(jìn)行分類(lèi)評(píng)估。某種程度上,對(duì)于臨床醫(yī)生和患者本身而言,與明確單一特殊分型相比,全面正確認(rèn)識(shí)患者高血糖的發(fā)病機(jī)制并進(jìn)行有效的治療,實(shí)際地解決臨床問(wèn)題才最為重要,。