XX村民委員會：
XX鎮(zhèn)人民政府：
        我系XX鎮(zhèn)XX村XX組村民，全家(幾）人,，現(xiàn)有泥磚房X間,，約XX平方米，其中一間廚房,，一間房間。自建房至今,，已有X年,，加上年久失修及連續(xù)幾年遭遇風雨災(zāi)害。自(年份）年起,，房屋出現(xiàn)了許多裂縫,，房頂上的瓦片經(jīng)常出現(xiàn)漏水現(xiàn)象。目前房屋已經(jīng)搖搖欲墜,，險象環(huán)生,，危及全家生命安全。我全家X人屬低保戶,，由于經(jīng)濟困難,，暫時無法重新建房；現(xiàn)欣聞?wù)挠嘘P(guān)惠民政策,，及保護人民群眾的生命財產(chǎn)安全,；懇請村委及鎮(zhèn)政府及時核查危房險情，幫助向上級申請給予危房改造救助資金為盼,。特此申請,。
     此致
敬禮
                                                        申請人：XXX 

                                                         X年X月X日