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溫病之治法詳于傷寒論解(張錫純)

 中醫(yī)愛(ài)好 2011-03-24

溫病之治法詳于傷寒論解

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 醫(yī)論 54

  傷寒,、溫病之治法始異而終同。至其病之所受,,則皆在于足經(jīng)而兼及于手經(jīng),。乃今之論寒溫者,恒謂傷寒入足經(jīng)不入手經(jīng),,溫病入手經(jīng)不入足經(jīng),。夫人之手足十二經(jīng)原相貫通,,謂傷寒入足經(jīng)不入手經(jīng)者,固為差謬,,至謂溫病入手經(jīng)不入足經(jīng)者,,尤屬荒唐。何以言之,?《傷寒論》之開(kāi)始也,,其第一節(jié)渾言太陽(yáng)之為病,此太陽(yáng)實(shí)總括中風(fēng),、傷寒,、溫病在內(nèi),故其下將太陽(yáng)病平分為三項(xiàng),,其第二節(jié)論太陽(yáng)中風(fēng),,第三節(jié)論太陽(yáng)傷寒(四節(jié)五節(jié)亦論傷寒當(dāng)歸納于第三節(jié)中),第六節(jié)論太陽(yáng)溫病,,故每節(jié)之首皆冠以太陽(yáng)病三字,。此太陽(yáng)為手太陽(yáng)乎?抑為足太陽(yáng)乎,?此固無(wú)容置辯者也,。由斯知,中風(fēng),、傷寒,、溫病皆可以傷寒統(tǒng)之(《難經(jīng)》謂傷寒有五中風(fēng)溫病皆在其中),而其病之初得皆在足太陽(yáng)經(jīng),,又可渾以太陽(yáng)病統(tǒng)之也,。蓋所謂太陽(yáng)之為病者,若在中風(fēng),、傷寒,其頭痛,、項(xiàng)強(qiáng),、惡寒三證可以并見(jiàn)。若在溫病,,但微惡寒即可為太陽(yáng)病(此所謂證不必具但見(jiàn)一證即可定為某經(jīng)病也),然惡寒須臾即變?yōu)闊岫?/span>

 

  曾治一人,,于季春夜眠之時(shí)因衾薄凍醒,,遂覺(jué)周身惡寒,至前午十句鐘表里皆覺(jué)大熱,脈象浮洪,,投以拙擬涼解湯一汗而愈,。又嘗治一人,于初夏晨出被雨,,遂覺(jué)頭疼周身惡寒,,至下午一句鐘即變?yōu)榇鬅幔适蕊嬎?,脈象洪滑,,投以拙擬寒解湯亦一汗而愈。至如此涼藥而所以能發(fā)汗者,,為其內(nèi)蘊(yùn)之燥熱與涼潤(rùn)之藥化合,,自然能發(fā)汗,又少用達(dá)表之品以為之引導(dǎo),,故其得汗甚速,,汗后熱亦盡消也。此二則,,皆溫病也,以其初得猶須臾惡寒,,故仍可以太陽(yáng)病統(tǒng)之,。即其化熱之后病兼陽(yáng)明,然亦必先入足陽(yáng)明,,迨至由胃及腸,,大便燥結(jié),而后傳入手陽(yáng)明,,安得謂溫病入手經(jīng)不入足經(jīng)乎,。

 

  由斯知,《傷寒論》一書,,原以中風(fēng),、傷寒、溫病平分三項(xiàng),,特于太陽(yáng)首篇詳悉言之,,以示人以入手之正路。至后論治法之處,,則三項(xiàng)中一切諸證皆可渾統(tǒng)于六經(jīng),,但言某經(jīng)所現(xiàn)之某種病宜治以某方,不復(fù)別其為中風(fēng),、傷寒,、溫病,此乃納繁于簡(jiǎn)之法,亦即提綱摯領(lǐng)之法也,。所尤當(dāng)知者,,諸節(jié)中偶明言中風(fēng)者,是確指中風(fēng)而言,。若明言為傷寒者,,又恒統(tǒng)中風(fēng)、溫病而言,。以傷寒二字為三項(xiàng)之總稱,,其或?yàn)橹酗L(fēng),或?yàn)閭?,或?yàn)闇夭?,恒于論脈之處有所區(qū)別也。至于六經(jīng)分編之中,,其方之宜于溫病者不勝舉,,今將其顯然可見(jiàn)者約略陳之于下。

 

一為麻杏甘石湯,。其方原治汗出而喘無(wú)大熱者,。以治溫病,不必有汗與喘之兼證也,,但其外表未解,,內(nèi)有蘊(yùn)熱者即可用。然用時(shí)須斟酌其熱之輕重,,熱之輕者,,麻黃宜用錢半,生石膏宜用六錢,。若熱之重者,,麻黃宜用一錢,生石膏宜用一兩,。至愚用此方時(shí),,又恒以薄荷葉代麻黃(薄荷葉代麻黃時(shí)其分量宜加倍),服后得微汗,,其病即愈,。蓋薄荷葉原為溫病解表最良之藥,而當(dāng)仲師時(shí)猶未列于藥品,,故當(dāng)日不用也,。

(按:曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》認(rèn)為麻杏甘石湯是與麻黃湯相對(duì)應(yīng)的治療傷寒化熱的藥方,,“麻黃湯證可一變而為麻杏甘石湯證……麻杏甘石湯為麻黃湯之反面”,,而溫病主方則是葛根湯或桂枝加葛根湯,其特點(diǎn)是發(fā)熱,,傷津口渴,。

《范中林六經(jīng)辨治醫(yī)案》則把麻杏甘石湯看做溫病方藥,用來(lái)治療發(fā)熱,,不惡寒而渴的溫病,,見(jiàn)“太陽(yáng)證咳嗽——支氣管擴(kuò)張”一節(jié)

 

  一為大青龍湯?!秱摗分杏么笄帻垳哂卸?jié),。一為第三十七節(jié)。其節(jié)明言太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊,。夫《傷寒論》首節(jié)論太陽(yáng)之脈曰浮,,原統(tǒng)中風(fēng)、傷寒而言,。至第二節(jié)則言脈緩者為中風(fēng),,是其脈為浮中之緩也,第三節(jié)則言脈陰陽(yáng)俱緊者為傷寒,,是其脈為浮中之緊也,。今既明言中風(fēng),,其脈不為浮緩而為浮緊,,是中風(fēng)病中現(xiàn)有傷寒之脈,其所中者當(dāng)為凜冽之寒風(fēng),,而于溫病無(wú)涉也。一為第三十八節(jié),。細(xì)審本節(jié)之文,,知其確系溫病。何以言之,?以脈浮緩,、身不疼、但重,、無(wú)少陰證也,。蓋此節(jié)開(kāi)端雖明言傷寒,仍是以傷寒二字為中風(fēng),、傷寒,、溫病之總稱。是以傷寒初得脈浮緊,,溫病初得脈浮緩,。傷寒初得身多疼,溫病初得身恒不疼而但重(《傷寒論》第六節(jié)溫病提綱中原明言身重),。

 

  傷寒初得恒有少陰證,,溫病則始終無(wú)少陰證(少陰證有寒有熱,此指少陰之寒證言,,為無(wú)少陰寒證,,所以敢用大青龍湯,若少陰熱證溫病中恒有之,,正不妨用大青龍湯矣),。此數(shù)者皆為溫病之明征也。況其病乍有輕時(shí),,若在傷寒必不復(fù)重用生石膏,,惟系溫病則仍可重用生石膏如雞子大,約有今之四兩,,因溫病當(dāng)以清燥熱救真陰為急務(wù)也,。至愚用此方時(shí),又恒以連翹代桂枝,。雖桂枝,、連翹均能逐肌肉之外感,而一則性熱,,一則性涼,,溫病宜涼不宜熱,故用桂枝不如用連翹,。而當(dāng)日仲師不用者,,亦因其未列入藥品也(《傷寒論》方中所用之連軺是連翹根能利水不能發(fā)汗),。況大青龍湯中桂枝之分量,僅為麻黃三分之一,,仲師原因其性熱不欲多用也,。

 

  一為小青龍湯。其方外能解表,,內(nèi)能滌飲,,以治外感痰喘誠(chéng)有奇效,中風(fēng),、傷寒,、溫病皆可用。然宜酌加生石膏,,以調(diào)麻,、桂、姜,、辛之熱方效,。是以《傷寒論》小青龍湯無(wú)加石膏之例,而《金匱》有小青龍加石膏湯,,所以補(bǔ)《傷寒論》之未備也,。至愚用此湯時(shí),遇挾有實(shí)熱者,,又恒加生石膏至一兩強(qiáng)也,。

 

  一為小柴胡湯。其方中風(fēng),、傷寒病皆可用,。而溫病中小柴胡湯證,多兼嘔吐粘涎,,此少陽(yáng)之火與太陰之濕化合而成也(少陽(yáng)傳經(jīng)之去路為太陰),。宜于方中酌加生石膏數(shù)錢或兩許,以清少陽(yáng)之火,,其粘涎自能化水從小便中出。夫柴胡既能引邪上出,,石膏更能逐熱下降,,如此上下分消,故服藥后無(wú)事汗解,,即霍然全愈也,。

 

  以上所述諸方,大抵宜于溫病初得者也,。至溫病傳經(jīng)已深,,若清燥熱之白虎湯,、白虎加人參湯,通腸結(jié)之大小承氣湯,,開(kāi)胸結(jié)之大,、小陷胸湯,治下利之白頭翁湯,、黃芩湯,,治發(fā)黃之茵陳梔子柏皮等湯,及一切涼潤(rùn)清火育陰安神之劑,,皆可用于溫病者,,又無(wú)庸愚之贅語(yǔ)也。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

 

  至于伏氣之成溫者,,若《內(nèi)經(jīng)》所謂“冬傷于寒,,春必病溫”、“冬不藏精,,春必病溫”之類,,《傷寒論》中非無(wú)其證,特其證現(xiàn)于某經(jīng),,即與某經(jīng)之本病無(wú)所區(qū)別,。仲師未嘗顯為指示,在后世原難明辨,。且其治法與各經(jīng)之本病無(wú)異,,亦無(wú)須乎明辨也。惟其病在少陰則辨之甚易,。何者,?因少陰之病,寒熱迥分兩途,,其寒者為少陰傷寒之本病,,其熱者大抵為伏氣化熱之溫病也。

 

  若謂系傷寒入少陰久而化熱,,何以少陰病兩三日,,即有宜用黃連阿膠湯、大承氣湯者,?蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中,,與手足諸經(jīng)皆有貫通之路,其當(dāng)春陽(yáng)化熱而萌動(dòng),,恒視臟腑虛弱之處以為趨向,,所謂“邪之所湊,其氣必虛”也,。其人或因冬不藏精,,少陰之臟必虛,,而伏氣之化熱者即乘虛而入,遏抑其腎氣不能上升與心氣相接續(xù),,致心臟跳動(dòng)無(wú)力,,遂現(xiàn)少陰微細(xì)之脈。故其脈愈微細(xì),,而所蘊(yùn)之燥熱愈甚,。用黃連以清少陰之熱,阿膠,、雞子黃以增少陰之液,,即以助少陰腎氣之上達(dá),俾其陰陽(yáng)之氣相接續(xù),,脈象必驟有起色,,而內(nèi)陷之邪熱亦隨之外透矣。至愚遇此等證時(shí),,又恒師仲師之意而為之變通,,單用鮮白茅根四兩,銼碎,,慢火煎兩三沸,,視茅根皆沉水底,其湯即成,,去渣取清湯一大碗,,頓服下,其脈之微細(xì)者必遽變?yōu)楹榇笥辛χ?。再用大劑白虎加人參湯,,煎湯三茶杯,分三次溫飲下,,每服一次調(diào)入生雞子黃一枚,,其病必脫然全愈。用古不必泥古,,仲師有知,,亦當(dāng)不吾嗔也。

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