李宇銘,， 指導(dǎo)： 李致重

傷寒論》太陽(yáng)病的本證， 包括了傷寒,、 中風(fēng)與溫病三大類,，一般認(rèn)為傷寒的代表方是麻黃湯、中風(fēng)則是桂枝湯,，可是太陽(yáng)溫病卻沒有,，以致后世一直忽視《傷寒論》中的溫病內(nèi)容。 筆者認(rèn)為太陽(yáng)溫病的代表方應(yīng)為越婢湯,， 以下詳論其依據(jù),。

1 表郁輕證三方啟示

《傷寒論》中用于表郁輕證的三方（見《傷寒論》23、25,、27 條） ,，其中桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯， 均是以桂枝湯與麻黃湯的合方,，是由于表郁輕微在表,，只見發(fā)熱惡寒如瘧狀，前者是“一日二三度發(fā)”,，后者則是“一日 再發(fā)”,， 是表郁程度輕重之別，屬微邪在表,，此時(shí)選用桂枝湯與麻黃湯均不適合,，用則發(fā)汗太過(guò)， 因此選擇以兩方減少用量,， 合方治之,。

桂枝湯主治太陽(yáng)中風(fēng)，而麻黃湯主治太陽(yáng)傷寒,，此皆學(xué)界共識(shí),，由此觀表郁輕證第三方“桂枝二越婢一湯”,， 為何表郁輕證需要以桂枝湯與越婢湯合方？ 此處提示,， 太陽(yáng)病本證的第三種類型“太陽(yáng)溫病”,，其代表方或當(dāng)為越婢湯。

2 越婢湯與大青龍湯治表氣郁與表水郁比較

大青龍湯除了治療傷寒表實(shí),、表氣郁滯的重證外,，亦治療水氣郁滯在表。 在《金匱要略》 十二篇 23 條： “病溢飲者,，當(dāng)發(fā)其汗,，大青龍湯主之， 小青龍湯亦主之”,， 第 2 條又說(shuō)：“飲水流行,， 歸于四肢， 當(dāng)汗出而不汗出,， 身體疼重,， 謂之溢飲”，溢飲即是水濕停滯肌表,， 經(jīng)絡(luò)壅塞不通,， 這種病情亦可以用大青龍湯治療，由于表氣郁滯與水氣郁滯在表,，病機(jī)基本一致,，乃是由于在表的氣機(jī)壅塞不通，只是前者無(wú)水,，后者有水的區(qū)別,， 因而只要使在表氣機(jī)通暢， 則能同時(shí)解決溢飲之證,。

大青龍湯能夠治療水氣郁滯在表,， 除了記載在《金匱要略》外，實(shí)則《傷寒論》亦有討論,。 《傷寒論》中大青龍湯一共有兩條,，分別在 38 條與 39 條，39 條所載的是表氣郁滯的病情,，證見“脈浮緊,、發(fā)熱惡寒,、身體疼痛,、煩躁”， 可是到了 39 條,，則變成了“脈浮緩,、 身不痛但重”,， 這并非因?yàn)楸須庥魷梢姟懊}浮緊或浮緩”、“疼痛或不痛”,， 而是因病情不同所致,。 裴永清教授指出，39 條屬于“表邪郁閉致使水濕之氣閉郁于表的證情……浮主表,、說(shuō)明病邪和病位在表,，緩主濕、主水氣（見《傷寒論》第 187 條,、《金匱要略·黃疸病篇》） ,，浮緩相合，則主外邪閉郁于表,， 水濕之邪郁阻于表……因水濕之邪閉郁故覺身沉重,。 ［1］”由此再看越婢湯，其本義雖然是治療水郁在表,，可是參大青龍湯的例證,，則越婢湯亦能治療氣郁在表之證。 越婢湯出自《金匱要略》水氣病篇第 23 條： “風(fēng)水惡風(fēng),， 一身悉腫,，脈浮，不渴,， 續(xù)自 汗出,， 無(wú)大熱， 越婢湯主之”,， 第 1 條更說(shuō)“風(fēng)水其脈自 浮,，外證骨節(jié)疼痛， 惡風(fēng)”,， 可知由于水濕停滯在表,，表氣郁滯嚴(yán)重，以致一身俱浮腫,、骨節(jié)疼痛,，這與大青龍湯的病機(jī)基本相同，致使水氣停滯輕重之別,，越婢湯的水氣更重,，因而見周身浮腫。 以此角度推理,，既然大青龍湯能治療表氣郁引起的外寒內(nèi)熱,，又可以治療水氣郁滯在表，那么越婢湯既然能夠治療水氣郁結(jié)在表重證， 也應(yīng)當(dāng)能夠治療表氣郁滯嚴(yán)重的表里俱熱,。

3 越婢湯與大青龍湯方藥配伍比較

大青龍湯治療太陽(yáng)傷寒外寒內(nèi)熱證,，其內(nèi)熱的原因，是由于表氣閉郁較重,、營(yíng)衛(wèi)不通,，郁而生熱。 以大青龍湯方藥組成與越婢湯比較,。 見表 1,。

從比較可見， 越婢湯的藥物組成均包含在大青龍湯之內(nèi),，可證越婢湯作用亦在表,。 仔細(xì)比較兩方藥物組成，大青龍湯配上桂枝,、杏仁,，以取麻黃湯之意， 而大青龍湯麻黃用量相較麻黃湯更重,， 可知大青龍湯表郁更甚,。 越婢湯中重用石膏半斤，相較大青龍湯只用石膏約四兩,，可知越婢湯清熱透表之力更強(qiáng),。

麻黃與石膏配伍，屬“發(fā)越郁陽(yáng)”之法,， 麻黃辛溫力猛,，配上石膏之辛寒，使熱郁外透,。 大青龍湯中麻黃比石膏用量大,，病機(jī)屬外寒內(nèi)熱，功效解表清里,，宣透熱郁,；而越婢湯中石膏比麻黃用量更大，可知病機(jī)已經(jīng)不是單純里熱,，而是表里俱熱,，而以表熱為重， 石膏之辛寒配上麻黃之辛溫,， 共湊達(dá)表之功,，實(shí)則等同后世所謂“辛涼解表”之法。

4 太陽(yáng)溫病病機(jī)分析

太陽(yáng)溫病的病機(jī),， 一般認(rèn)為“它是由感受溫?zé)岵⌒八鸬囊环N外感病 ［2］ ”,， 或認(rèn)為是“由外感熱邪引 起,， 或由伏氣化熱，自內(nèi)而發(fā) ［3］ ”,。 不管它是否因寒化熱， 太陽(yáng)溫病的性質(zhì)肯定是熱邪引起的,，由于中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi),， 邪不可干”，病性是正邪交爭(zhēng)互相作用下的結(jié)果,， 因此不能單看邪氣一方面,，需要考慮正氣因素的影響。

從太陽(yáng)病的本證三大類型來(lái)看,，太陽(yáng)中風(fēng)與太陽(yáng)傷寒,，是表虛與表實(shí)的關(guān)系， 這虛與實(shí)反映著素體正氣強(qiáng)弱的狀況,。 正氣相對(duì)偏虛,，感受外邪， 則產(chǎn)生太陽(yáng)中風(fēng)證,； 正氣相對(duì)較強(qiáng),，感受外邪，則產(chǎn)生太陽(yáng)傷寒證,。 從這角度出發(fā),， 太陽(yáng)病本證在《傷寒論》 的先后次序， 先是列出中風(fēng),， 再而傷寒,，最后溫病，可理解為正氣由弱到強(qiáng)演變過(guò)程中的 3 種類型,，可以說(shuō)是“輕,、 中、 重”的 3 種區(qū)別,。 假若素體正氣強(qiáng)甚,，感受外邪，則能出現(xiàn)太陽(yáng)溫病,。

這一點(diǎn)亦在大青龍湯證中得到證實(shí),。 大青龍湯是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的演變證，是麻黃湯演變而來(lái)的,，當(dāng)傷寒表實(shí)的表郁更重,，則會(huì)見化熱，用大青龍湯,。 那么在大青龍湯證的基礎(chǔ)上,，表郁再加重,，則見表里面俱熱，以越婢湯治之,。

5 太陽(yáng)溫病證侯分析

表郁嚴(yán)重而引起的表熱,， 因而出現(xiàn)“發(fā)熱而渴”， 這種發(fā)熱是由于正邪交爭(zhēng)在表激烈而引起的,； “渴”一方面可以理解為熱傷津液而渴,，進(jìn)深一層可理解為表郁嚴(yán)重，導(dǎo)致肺氣宣降失司,，因而使三焦水液不通,， 因而出現(xiàn)口渴； 因邪熱在表,，因而“不惡寒”,。

另外，太陽(yáng)溫病應(yīng)見有汗還是無(wú)汗,？ 這點(diǎn)可參看太陽(yáng)中風(fēng)與傷寒,。 太陽(yáng)傷寒應(yīng)見無(wú)汗，可是在《傷寒論》第 3 條中“太陽(yáng)病,，或已發(fā)熱,，或未發(fā)熱， 必惡寒,、體痛,、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者,，名為傷寒”,， 并未見“無(wú)汗”， 這是因?yàn)樵诘?2 條中“發(fā)熱,、汗出,、惡風(fēng)、脈緩者,，名為中風(fēng)”,， 已經(jīng)指出中風(fēng)有汗，相對(duì)與傷寒應(yīng)為無(wú)汗,。 由此推論,， 太陽(yáng)溫病表郁更甚，亦當(dāng)為無(wú)汗,，而且可見骨節(jié)疼痛,。

這可在越婢湯的條文中進(jìn)一步論證。 《金匱要略》23條所寫的“續(xù)自 汗出”,， 一般認(rèn)為指越婢湯證當(dāng)見自 汗,， 際上這句話重點(diǎn)在“續(xù)”字,， 例如《傷寒論》48 條： “發(fā)其汗，汗先出不徹,，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,， 續(xù)自 微汗出”， 這里是本來(lái)汗出不暢,，繼而轉(zhuǎn)成自 汗,， 因此“續(xù)”字是“繼而”的意思， 可見“續(xù)自汗出”,，是指本來(lái)是無(wú)汗，或汗出不暢,， 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽院钩觥?風(fēng)水自 汗出的原因,，是因?yàn)樗畾馔诒恚偃舯須馍杂惺杷?，就像大青龍湯證在《傷寒論》39 條“乍有輕時(shí)”意思一樣,，正邪交爭(zhēng)稍有正勝邪衰的時(shí)候， 表氣郁滯減輕,，就能夠自汗出,。

因此，在沒有水氣郁滯的太陽(yáng)溫病上,， 從病機(jī)來(lái)看,， 一般當(dāng)見“無(wú)汗”或“汗出不暢”。 “無(wú)汗”的原因是表郁較重,，而“汗出不暢”的原因,，是因?yàn)樾盁嵩诒恚?而火性上炎， 當(dāng)腠理疏松,，因此若在表郁稍輕的時(shí)候,， 也當(dāng)見汗出， 只是同時(shí)有表氣郁滯的矛盾,， 因而汗出時(shí)有時(shí)無(wú),、“乍有輕時(shí)”。 或許這亦是在太陽(yáng)溫病沒有列明有汗與無(wú)汗的原因,， 因?yàn)檫@并非辨證的關(guān)鍵點(diǎn),。

6 太陽(yáng)溫病的傳變

太陽(yáng)溫病，是以表熱為重點(diǎn),，因此以辛寒的石膏為主的越婢湯,，以辛涼解表。 在《傷寒論》 中治療溫?zé)岵,。?貫穿著運(yùn)用石膏以清熱,，以此特點(diǎn)比較多個(gè)含有石膏的方證,，則可了解太陽(yáng)溫病的傳變規(guī)律。 見表 2,。

上表以石膏的用量由輕到重的列出多首經(jīng)方,， 從越婢湯到、小青龍加石膏湯,，再到大青龍湯,、厚樸麻黃湯，石膏用量逐漸加重,，可知其表氣郁滯逐漸加重,， 到了越婢湯， 則是表郁的高峰,，石膏配上《傷寒論》 中用量最大的麻黃,， 以辛涼解表。

在越婢湯之后的麻杏甘石湯,，雖然也是用石膏半斤,，但由于配伍麻黃用量減少為四兩，因此主要病位不在表,，而在里熱壅盛,。到了白虎湯證用石膏一斤，這是《傷寒論》中運(yùn)用石膏的最大用量,，里熱最重,， 表里面俱熱而重于里， 正好與越婢湯的表里相對(duì)應(yīng),，因此不用麻黃,， 改用知母配石膏， 直清里熱,。

至于最后的竹葉石膏湯,，雖然石膏仍然用一斤，可是由于竹葉石膏湯證用于“傷寒解后,， 虛羸少氣”的勞復(fù),， 屬于溫?zé)岵〔『箨巶墒怯酂嵛辞澹?于是仍需要以石膏清熱,，但是因?yàn)檎龤馄?、陰液亦傷?不能再配以苦寒的知母， 而配以竹葉,、麥冬等藥,，以清熱、養(yǎng)陰,。

順帶一提,，竹葉石膏湯基本上包含了整個(gè)麥門冬湯的藥物組成,，只去了大棗而用量不同。 麥門冬湯重用麥冬七升,，且增加半夏,、人參的用量，可知其屬于溫?zé)岵〔『?，火熱傷陰,，而余熱較輕，因而不用石膏,， 而單用麥門冬湯下氣降逆,，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

7 關(guān)于太陽(yáng)溫病“不惡寒”的矛盾

太陽(yáng)病提綱,，《傷寒論》第 1 條“太陽(yáng)之為病,， 脈浮、 頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒,?！庇捎谔?yáng)病的要點(diǎn)為“惡寒”,， 可是到了太陽(yáng)溫病,，則見“不惡寒”，假若不惡寒,，則不符合“太陽(yáng)病”的定義,，如此矛盾則如何解釋？ 過(guò)往大部份醫(yī)家,，在解釋本條時(shí),，多認(rèn)為不惡寒應(yīng)為“微惡寒”才合理， 此說(shuō)并無(wú)原文依據(jù),。

首先理解,，六經(jīng)的提綱證，并非為了概括六經(jīng)的所有內(nèi)容,。 例如陽(yáng)明病的提綱《傷寒論》第 180 條： “陽(yáng)明之為病,，胃家實(shí)是也”，“胃家實(shí)”當(dāng)指胃實(shí)熱證,， 假若以胃家實(shí)作為陽(yáng)明病的定義,，則“陽(yáng)明中寒”證超出定義范圍； 又如《傷寒論》263 條：“少陽(yáng)之為病,， 口苦,、 咽干、 目 眩也”,， 然則在 96條小柴胡湯證,，亦未見此等證侯,；276 條太陰病之中用桂枝湯，亦非太陰病提綱所能概括,； 甚至亦可以說(shuō),， 太陽(yáng)中風(fēng)只見“惡風(fēng)”，未達(dá)到太陽(yáng)病提綱“惡寒”的定義要求,。

實(shí)際上,，提綱證條文的內(nèi)容，是指該經(jīng)病病機(jī)特點(diǎn)最典型的類型,。 例如陽(yáng)明病則以胃家實(shí)為特點(diǎn),， 則以胃家實(shí)的陽(yáng)明腑實(shí)證，作為該經(jīng)病的典型類型,，如《傷寒論》181 條后段說(shuō)：“不更衣,，內(nèi)實(shí)大便難者， 此名陽(yáng)明也”,， 因此太陽(yáng)病的提綱證,，以“惡寒”為重點(diǎn)， 亦即以“太陽(yáng)傷寒”此一類型作為太陽(yáng)病的最典型的類型,，即是正邪交爭(zhēng)在表較為激烈,，是表證的典型類型。 從這角度理解,， 太陽(yáng)中風(fēng),、太陽(yáng)溫病，均非太陽(yáng)病中最為典型的類型,， 但是仍然屬于太陽(yáng)病的范圍,，用以識(shí)別太陽(yáng)病的病機(jī)發(fā)展、傳變途徑,。

太陽(yáng)溫病,，為何出現(xiàn)不惡寒？ 從前述太陽(yáng)溫病的傳變過(guò)程可知,，越婢湯的表熱繼續(xù)發(fā)展,，可演變?yōu)殛?yáng)明病。 在陽(yáng)明病篇第 181 條前段說(shuō)： “何緣得陽(yáng)明病,， 荅曰： 太陽(yáng)病,， 若發(fā)汗、若下,、若利小便,， 此亡津液， 胃中干燥， 因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,?！边@說(shuō)明了太陽(yáng)病的來(lái)路。 繼續(xù)在 182 條再說(shuō)：“陽(yáng)明病外證云何,？ 答曰：身熱,、汗自 出、 不惡寒反惡熱也”,，48 條亦說(shuō)：“因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,，續(xù)自 微汗出，不惡寒”,，陽(yáng)明病特點(diǎn)是身熱而不惡寒,，正好也是太陽(yáng)溫病“發(fā)熱而渴， 不惡寒”的特點(diǎn),。在太陽(yáng)溫病與陽(yáng)明病均見不惡寒,，區(qū)別的重點(diǎn)是，太陽(yáng)溫病應(yīng)無(wú)汗,，而陽(yáng)明病則自 汗出 明顯,， 如在 183 條說(shuō)： “傷寒發(fā)熱、無(wú)汗,、嘔不能食,、 而反汗出濈濈然者， 是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”,，本來(lái)在太陽(yáng)傷寒時(shí)見無(wú)汗,， 而轉(zhuǎn)入陽(yáng)明之后,， 則見汗出,， 可知病已經(jīng)不在表。

假若以后世溫病學(xué)的角度理解,，溫病邪熱在表,，當(dāng)見不惡寒。 如《溫病條辨》上焦篇第 4 條中段說(shuō)： “但熱不惡寒而渴者,，辛涼平劑銀翹散主之 ［4］ ”,， 不惡寒當(dāng)為表熱證的典型特征。 至于溫病初起亦可見惡寒,， 亦可從《傷寒論》的角度理解,，在陽(yáng)明病篇 183 條：“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者,，何也,？ 答曰： 雖得之一日， 惡寒將自 罷,， 即汗出 而惡熱也”,，這里的“病得之一日 ”,， 即是陽(yáng)明病初起， 從太陽(yáng)轉(zhuǎn)入（參考條文順序 181 條） ,，為何可以見惡寒,？ 這就是因?yàn)椴〕跗穑敖粻?zhēng)尚未激烈,， 表郁結(jié)相對(duì)較輕,， 因而仍可見惡寒。 此實(shí)即是從太陽(yáng)中風(fēng)或傷寒,，轉(zhuǎn)變?yōu)樘?yáng)溫病的過(guò)程,，當(dāng)已經(jīng)完全變成溫病之后，則不惡寒,。 因此《溫病條辨》在上焦篇第 4 條前段說(shuō)：“太陰風(fēng)溫,，溫?zé)帷⑽烈?、冬溫,，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”,， 當(dāng)然吳鞠通這里用桂枝湯,， 就是指這一種從太陽(yáng)中風(fēng)演變?yōu)闇夭〉倪^(guò)程。

總而言之,，太陽(yáng)溫病的典型證侯應(yīng)為不惡寒,，只是在轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，表氣郁滯轉(zhuǎn)化生熱,，可以先見惡風(fēng),、惡寒，再而微惡風(fēng)寒,，再而變成不惡寒,。 惡寒與否，需要從疾病發(fā)展的來(lái)路以及正與邪兩方面來(lái)理解,，則更為全面,。