【概述】氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴(yán)重急性特異性感染,。根據(jù)病變范圍的不同,；芽孢桿菌感染分為芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類，通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死,，主要發(fā)生在肌組織廣泛損傷的病人,，少數(shù)發(fā)生在腹部或會(huì)陰部手術(shù)后的傷口處。

【診斷】

早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵,。所以,，要盡早作出診斷。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),、傷口分泌物檢查和X線檢查,，如損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛,，局部腫脹迅速加劇,，傷口周圍皮膚有捻發(fā)音，并有嚴(yán)重的全身中毒癥狀,，如脈搏加速,、煩躁不安進(jìn)行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能,；傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌,，X線檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個(gè)重要依據(jù),。厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷,，但需一定時(shí)間，故不能等待其結(jié)果,，以免延誤治療,。

【治療措施】

氣性壞疽發(fā)展迅速，如不及時(shí)處理,，病人常喪失肢體,，甚至死亡。故一旦確診,，應(yīng)立即積極治療,。

1.緊急手術(shù)處理 在搶救嚴(yán)重休克或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)，須緊急進(jìn)行局部手術(shù)處理,，手術(shù)前靜脈滴注青霉素200萬U和四環(huán)素0.5g,。一般應(yīng)采用全身麻醉,，不用止血帶。術(shù)中應(yīng)注意給氧,，繼續(xù)輸血,，輸液和應(yīng)用抗生素。在病變區(qū)作廣泛,、多處切開（包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區(qū)）,，切除已無生活力的肌組織，直到具有正常顏色,、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止,。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗。術(shù)后保持傷口開放,，用過氧化氫液濕敷,，每日更換敷料數(shù)次。

有下列情況者應(yīng)考慮截肢：a,、傷肢各層組織均已受累且發(fā)展迅速,；b、肢體損傷嚴(yán)重,，合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷,；c、經(jīng)清創(chuàng)處理感染仍不能控制,，有嚴(yán)重毒血癥者。截肢部位應(yīng)在肌肉未受累的健康組織處,。截肢殘端不縫合,，用過氧化氫液濕敷，待傷口愈合后再修整,。

2.高壓氧療法 在3個(gè)大氣壓純氧下,，以物理狀態(tài)溶解在血內(nèi)的氧比平時(shí)增加20倍左右，可提高組織的氧含量,，抑制氣性壞疽桿菌的生長(zhǎng)繁殖,，并使其停止產(chǎn)生α毒素，一般在3天內(nèi)進(jìn)行7次治療,，1次/2h,，間隔6～8h。其中第一天作3次,，第二,、第三天各2次，在第1次治療后,，檢查傷口,，并將已壞死的組織切除,，但不作廣泛的清創(chuàng)或切除至健康組織。以后,，根據(jù)病情需要,，可重復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)。通過這種治療方法,，不少患肢的功能可得以保留,。還觀察到，凡能完成最初48h內(nèi)5次高壓氧治療的病人,，幾乎都能存活,，但需要有高壓氧艙的設(shè)備，野戰(zhàn)條件下難于應(yīng)用,。

3.抗生素 大劑量使用青霉素（1000萬U/d）和四環(huán)素(2g/d),，兼可控制化膿性感染，減少傷處因其他細(xì)菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環(huán)境,。待毒血癥狀和局部情況好轉(zhuǎn)后,，即可減少劑量或停用。對(duì)青霉素過敏者,，可改用紅霉素,，1.5～1.8g/d，靜脈滴注,。

4.全身支持療法 少量多次輸血,，糾正水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，給予高蛋白,、高熱量飲食,，止痛、鎮(zhèn)靜,、退熱等,。

氣性壞疽抗毒血清對(duì)氣性壞疽的防治效果不佳,，僅能起到暫時(shí)緩解毒血癥的作用，而且還有使病人發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn),，現(xiàn)已很少應(yīng)用,。

【病因?qū)W】

梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌，以產(chǎn)氣莢膜桿菌（魏氏桿菌）,、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要,，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見到的氣性壞疽,，常是兩種以上致病菌的混合感染,。

梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，所以易進(jìn)入傷口,，但并不一定致病,。氣性壞疽的發(fā)生,，并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在，而更決定于人體抵抗力和傷口的情況,，即需要一個(gè)利于氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境,。因此,，失水、大量失血或休克,，而又有傷口大片組織壞死,、深層肌肉損毀,，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留,、開放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時(shí)間過長(zhǎng)等情況,，容易發(fā)生氣性壞疽,。

【發(fā)病機(jī)理】

氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥,。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素,、膠原酶,、透明質(zhì)酸酶,、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細(xì)胞破壞引起溶血,、血紅蛋白尿,、尿少、腎組織壞死、水腫,、液化,，肌肉大片壞死，使病變迅速擴(kuò)散,、惡化,。糖類分解產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹,；蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化,，產(chǎn)生硫化氫，使傷口發(fā)生惡臭,。由于局部缺血,，血漿滲出，及各種毒素的作用,，傷口內(nèi)的組織和肌肉,，進(jìn)一步壞死和腐化,，更利于細(xì)菌的繁殖,，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收,，可引起嚴(yán)重的毒血癥,。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎,，造成局灶性壞死,，引起這些器官的功能減退。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期可短至6～8h,，但一般為1～4天,。

局部表現(xiàn) 病人自覺患部沉重，有包扎過緊感,。以后,，突然出現(xiàn)患部“脹裂樣”劇痛，不能用一般止痛劑緩解,?；疾磕[脹明顯，壓痛劇烈,。傷口周圍皮膚水腫,、緊張，蒼白,、發(fā)亮,，很快變?yōu)樽霞t色,，進(jìn)而變?yōu)樽虾谏⒊霈F(xiàn)大小不等的水泡,。傷口內(nèi)肌肉由于壞死,，呈暗紅色或土灰色，失去彈性,，刀割時(shí)不收縮，也不出血,，猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發(fā)音,，表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部,，常有氣泡從傷口逸出,，并有稀薄,、惡臭的漿液樣血性分泌物流出,。

全身癥狀 早期病人表情淡漠,，有頭暈、頭痛,、惡心、嘔吐,、出冷汗、煩躁不安,、高熱、脈搏快速（100～120次/min）,，呼吸迫促，并有進(jìn)行性貧血,。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀,，血壓下降,，最后出現(xiàn)黃疸,、譫妄和昏迷,。

【鑒別診斷】

1.芽胞菌性蜂窩織炎 感染局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴(kuò)散,，但不侵犯肌肉。一般起病較慢,，潛伏期為3～5天,。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發(fā)音,，但局部疼痛和全身癥狀較輕,，皮膚很少變色，水腫也很輕,。

2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎 發(fā)病較緩慢,，往往在傷后3天才出現(xiàn)癥狀,。毒血癥,、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕,。有氣腫和捻發(fā)音出現(xiàn)，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜,。傷口周圍有一般的炎性表現(xiàn),。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌,。

3.大腸桿菌性蜂窩織炎 可出現(xiàn)組織間氣腫，且有高熱和譫妄等毒血癥狀,。但局部腫脹發(fā)展較慢,，膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征，即膿液稀薄,，呈漿液性。膿液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陰性桿菌,。

【預(yù)防】

徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法,。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng),，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生,。即使受傷已超過6h,，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預(yù)防作用,。故對(duì)一切開放性創(chuàng)傷,，特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重,、無生活力的肌肉者，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù),，戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后,，一般應(yīng)敞開引流,，不作縫合。

對(duì)疑有氣性壞疽的傷口,，可用3％過氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷,；對(duì)已縫合的傷口，應(yīng)將縫線拆去,，敞開傷口。

青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預(yù)防氣性壞疽方面有較好的作用,，可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應(yīng)用,。但不能代替清創(chuàng)術(shù),。

應(yīng)將病人隔離，病人用過的一切衣物,、敷料,、器材均應(yīng)單獨(dú)收集，進(jìn)行消毒,。煮沸消毒應(yīng)在1h以上,，最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應(yīng)行銷毀,，以防交叉感染,。

1、 醫(yī)務(wù)人員在接觸傷員時(shí)要帶手套,，處理完傷口后手套應(yīng)焚燒,。嚴(yán)格洗手、消毒在接觸其他病人,。

2,、 盡量使用一次性醫(yī)療器械，使用后用和輔料一起用特殊垃圾袋收集并交由物管人員焚燒,；需重復(fù)使用的醫(yī)療器械,，應(yīng)單獨(dú)打包并注明病名交由供應(yīng)室消毒,。