類     癌   簡(jiǎn)   介

 

　類癌（carcinoid）又稱類癌瘤（carcinoid　tumor），是一組發(fā)生于胃腸道和其他器官嗜鉻細(xì)胞的新生物,，其臨床,、組織化學(xué)和生化特征可因其發(fā)生部位不同而異。此種腫瘤能分泌5-羥色胺（血清素）,、激肽類,、組織胺等生物學(xué)活性因子，引起血管運(yùn)動(dòng)障礙,、胃腸癥狀,、心臟和肺部病變等，稱為類癌綜合征（carcinoid syndrome）,。

病因?qū)W

　　本病病因尚未闡明,。類癌瘤是一種能產(chǎn)生小分子多肽類或肽類激素的腫瘤，即apud細(xì)胞瘤,，它能通過(guò)靶細(xì)胞增加環(huán)腺甙單磷酸鹽起作用,，能分泌具有強(qiáng)烈生理活性的血清素（5-羥色胺），胰舒血管素和組織胺外,，有的還可分泌其它肽類的激素,，如促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺,、生長(zhǎng)激素,、甲狀旁腺激素、降鈣素,、抗利尿素,、促性腺激素、胰島素,、胰升血糖素,、前列腺素、胃泌素,、胃動(dòng)素等物質(zhì),。產(chǎn)生類癌綜合征的主要物質(zhì)是血清素和緩激肽,，組織胺也參與一部分作用。 　　血清素對(duì)周圍血管和肺血管均有直接收縮作用,，對(duì)支氣管也有強(qiáng)烈收縮作用,，對(duì)胃腸道節(jié)前迷走神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有刺激作用，使胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng),，分泌增多,。 　　緩激肽有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，有些類癌瘤尤其是胃類癌可產(chǎn)生大量的緩激肽,、組胺等血管活性物質(zhì)而引起皮膚潮紅,。循環(huán)中血清素增高還可引起心內(nèi)膜纖維化。 　　正常情況下,，食物中攝入的色氨酸僅2％左右被用作5-羥色胺（5-ht）的合成,，98％進(jìn)入煙酸及蛋白合成的代謝途徑。但在類癌綜合征的病人,，60％的色氨酸可被瘤細(xì)胞攝取,，造成5-ht合成增加,，煙酸合成減少,。60％攝入瘤細(xì)胞的色氨酸經(jīng)色氨酸羥化酶催化成5-羥色氨酸（5-htp），再經(jīng)多巴脫羧酶變成5-ht,，部分儲(chǔ)存于瘤細(xì)胞的分泌顆粒內(nèi),，其余部分直接進(jìn)入血液內(nèi)。在血液中游離的5-ht大部分經(jīng)肝,、肺,、腦中的單胺氧化酶（mao）降解成5-羥吲哚乙酸（5-hiaa）自尿內(nèi)排出。起源于中腸系統(tǒng)的類癌病人血清中5-ht水平升高,，而尿內(nèi)5-hiaa排出增加,，此屬典型的類癌綜合征。此類約占類癌綜合征病例的75％以上,。前腸系統(tǒng)類癌往往缺乏多巴脫羧酶,，不能使5-htp轉(zhuǎn)變成5-ht，5-htp就直接被釋放進(jìn)入血液內(nèi),，因此病人血清內(nèi)5-htp水平升高,，而5-ht不升高。病人尿中5-htp及5-ht排出增加,，而5-hiaa增加不明顯,，此即不典型類癌綜合征。

病理改變

　　90％以上的類癌瘤發(fā)生于胃腸道,，主要見(jiàn)于闌尾,、末端回腸和直腸,，少數(shù)發(fā)生于結(jié)腸、胃,、十二指腸,、mckel憩室以及膽道、胰管,、性腺,、肺和支氣管等。不同種族的人群,，類癌的好發(fā)部位可能有差別,。在日本的病例中發(fā)生于胃、十二指腸和結(jié)腸的類癌較歐美病例為多,，小腸類癌則較少,，推測(cè)此可能與日本人和歐美人各臟器中嗜鉻細(xì)胞分布不同有關(guān)。 　　godwin綜合2837例類癌,，85.5％分布于胃腸道內(nèi),。胃腸道外的發(fā)病部位有支氣管、肺,、頭,、肝、胰,、子宮頸,、腮腺、尿道,、甚至睪丸或卵巢等,。orloff綜合文獻(xiàn)3000例胃腸道類癌的分布，依次為闌尾47.0％,、回腸27.5％,、直腸17.0％、胃2.5％,、結(jié)腸2.0％,、空腸1.5％、十二指腸1.3％,、meckel憩室1.0％,、膽囊0.2％。以闌尾最多見(jiàn),，闌尾,、回腸和直腸三者占全部胃腸道類癌的90％以上。 　　典型的胃腸道類癌,，瘤常為細(xì)小的黃色或灰色粘膜下結(jié)節(jié)樣腫塊,，單發(fā)或多發(fā),，粘膜表面多完整，其形態(tài)不一,，有結(jié)節(jié)狀,，息肉樣或環(huán)狀等表現(xiàn)。少數(shù)瘤體表面可形成潰瘍,，外觀酷似腺癌,，常侵入肌層和漿膜層。一部分病人可有多源性類癌瘤存在,?；啬c類癌常為多發(fā)，瘤體較小,，直徑為3.5cm以下,，多在1.5cm左右。國(guó)內(nèi)一組統(tǒng)計(jì)78例,，直腸類癌部位均在直腸10cm以下范圍,，瘤體大小約0.2～2.5cm，多小于1.0cm,，形似息肉,，但無(wú)蒂。切面觀呈灰白或灰黃色,，質(zhì)硬,，邊界清楚。 　　類癌細(xì)胞在顯微鏡下呈方形,，柱狀，多邊形或圓形,。細(xì)胞核均勻一致,，很少有核分裂相，細(xì)胞漿內(nèi)含有嗜酸性顆粒,。根據(jù)電子顯微鏡的觀察,，胃腸道各部分類　癌的胞漿內(nèi)顆粒形態(tài)與組織化學(xué)各呈不同表現(xiàn)。小腸類癌細(xì)胞內(nèi)含有較大而多形的顆粒,，銀染色反應(yīng)陽(yáng)性故為親銀性,。胃類癌細(xì)胞的顆粒呈圓形，銀染色反應(yīng)時(shí),，必須加入外源性還原劑才呈陽(yáng)性反應(yīng),，故為嗜銀性。直腸類癌細(xì)胞的顆粒較大,，圓形,，均勻一致,，親銀和嗜銀的染色反應(yīng)均陰性，故為無(wú)反應(yīng)性,。

結(jié)構(gòu)類型

　　類癌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為瘤細(xì)胞的排列呈多樣化,，soga等根據(jù)排列方式分成5型。 　　a型　類癌細(xì)胞聚成結(jié)節(jié)性之實(shí)性巢團(tuán),，細(xì)胞大致圓形,，排列不規(guī)則，呈索狀侵入周圍,。多見(jiàn)于起源中腸系統(tǒng)的類癌,，是最典型的一型。 　　b型　瘤細(xì)胞呈小狀結(jié)構(gòu),，排列成一層,，如殼狀，細(xì)胞核在周邊部分,，排列整齊如柵狀或條帶狀,，多見(jiàn)于起源于前腸系統(tǒng)的類癌。 　　c型　方型細(xì)胞排列成腺體狀,，但其中無(wú)空腔,，或成玫瑰花型。 　　d型　瘤細(xì)胞形狀不規(guī)則,，排列不規(guī)則,，成大片髓樣結(jié)構(gòu)。c型及d型多見(jiàn)于起源于后腸系統(tǒng)的類癌,。 　　e型　為上述四型的各種混合型,。

惡性程度

　　類癌的不典型增生和核分裂相均不明顯，一般很難從細(xì)胞形態(tài)來(lái)判斷其惡性程度,?？梢詤⒖迹孩兕惏┑拇笮。C合843例手術(shù)資料,，最大直徑在1cm以下者,，90％～100％表現(xiàn)為良性病程。1～2cm之間者,，30％～50％有轉(zhuǎn)移,。直徑＞2cm者，80％～100％有轉(zhuǎn)移,。②浸潤(rùn)程度,，據(jù)統(tǒng)計(jì)已侵犯胃腸道肌層的類癌，90％發(fā)生轉(zhuǎn)移。③生長(zhǎng)部位,，闌尾類癌幾乎都呈良性病程,，即使已浸潤(rùn)至漿膜，發(fā)生轉(zhuǎn)移仍較少見(jiàn)（＜2％）,。 　　小腸類癌的轉(zhuǎn)移率為30％,，結(jié)腸為38％。十二指腸和胃的惡性類癌比小腸少見(jiàn),。 　　類癌的轉(zhuǎn)移途徑可以直接浸潤(rùn)生長(zhǎng),，穿透漿膜至周圍組織內(nèi)，亦可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移,。并無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接發(fā)生血行轉(zhuǎn)移亦偶見(jiàn)有報(bào)道,。血行轉(zhuǎn)移以肝最多見(jiàn)，亦可轉(zhuǎn)移至骨,、肺及腦,，其他少見(jiàn)之轉(zhuǎn)移部位見(jiàn)諸報(bào)道的有：卵巢、附睪,、皮膚,、骨髓、后腹膜,、眼眶,、腎上腺、脾,、胰,、腎、甲狀腺,、膀胱,、前列腺、子宮頸,。亦有轉(zhuǎn)移入乳腺的報(bào)道,，其臨床體征與原發(fā)乳腺癌極為相似。 　　類癌細(xì)胞起源于apud細(xì)胞系統(tǒng)中的腸嗜鉻細(xì)胞（又名kulchitsky細(xì)胞）,，此種細(xì)胞來(lái)源于胚胎神經(jīng)嵴，廣泛分布于消化道,，具有嗜鉻親銀的顆粒,，能產(chǎn)生多種肽胺類激素。近年來(lái)隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)的進(jìn)展,，已使多種激素在組織切片上得到證實(shí),。類癌綜合征系由于血清素和多種血管活性物質(zhì)經(jīng)肝臟形成代謝產(chǎn)物，經(jīng)血進(jìn)入肺和心臟，使肺動(dòng)脈和心內(nèi)膜下纖維組織增生,，約半數(shù)病例伴有右心瓣膜病變,，包括肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣增厚、縮短,、僵硬,、粘連。心內(nèi)膜和腱索可發(fā)生纖維增厚,，引起肺動(dòng)脈瓣狹窄,，三尖瓣閉鎖不全等。左心內(nèi)膜下彈性纖維內(nèi)層有局灶性或彌漫性纖維增生等心臟病變,，尤以支氣管類癌發(fā)生左心,、肺動(dòng)脈、三尖瓣,、主動(dòng)脈瓣纖維化更為多見(jiàn),。

診斷

　　類癌瘤缺乏特殊征象，診斷頗為困難,。臨床上往往被忽略或誤診為闌尾炎,、克隆病、腸癌等疾病,。當(dāng)類癌瘤出現(xiàn)類癌綜合征時(shí),，診斷較易。典型者表現(xiàn)為皮膚潮紅,、腹瀉,、腹痛、哮喘,、右心瓣膜病變和肝腫大等,。血清5-HT含量增加和尿中5-HIAA排出增多，對(duì)診斷有意義,，如超過(guò)261.5～523μmol/24h,，診斷即可成立。腫瘤的組織學(xué)檢查可獲得確診,。 　　類癌的原發(fā)部位以及有否轉(zhuǎn)移,，需要根據(jù)病情選擇以下檢查：①消化道內(nèi)鏡檢查及活檢；②支氣管鏡檢查可確定位于支氣管的類癌,；③選擇性血管造影對(duì)腸道類癌有幫助,；④B超或CT檢查可了解類癌肝轉(zhuǎn)移情況；⑤直腸指診和直腸鏡檢查有助于直腸類癌的診斷,。

治療措施

（一）手術(shù)治療

　　手術(shù)切除原發(fā)病灶是最有效的治療方法,。早期手術(shù)效果尤好,，但是即使發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除大的原發(fā)病灶也能減輕和消除癥狀,。闌尾類癌瘤轉(zhuǎn)移少見(jiàn),，一般認(rèn)為僅作單純闌尾切除即已足夠。當(dāng)肉眼下有明顯轉(zhuǎn)移,，腫瘤直徑超過(guò)2cm者方考慮作擴(kuò)大根治手術(shù),。小腸類癌惡變率高，應(yīng)積極作根治術(shù),。 　　小的無(wú)癥狀性直腸類癌可作局部切除,。Orloff報(bào)告，直徑超過(guò)1cm的直腸類癌易播散到區(qū)域淋巴結(jié),，而直徑小于1cm者,，病變一般不超過(guò)粘膜下層，認(rèn)為根治性手術(shù)只限于直徑超過(guò)2cm,，侵犯肌層或局部切除后復(fù)發(fā)者,。 　　胃、十二指腸類癌瘤,，如果直徑小于1cm者,，可作局部切除。如超過(guò)1cm者應(yīng)作部分胃切除和網(wǎng)膜切除,。十二指腸第二,、三段類癌瘤可能需要作胰十二指腸切除，但此手術(shù)的死亡率甚高,，應(yīng)慎重掌握,。 　　當(dāng)有肝臟轉(zhuǎn)移灶時(shí)，最好的姑息治療是肝葉切除或轉(zhuǎn)移瘤切除,。有報(bào)告切除肝內(nèi)大的孤立轉(zhuǎn)移灶后,，癥狀明顯緩解，尿中5-HIAA明顯下降,，且生存多年,。不能手術(shù)切除時(shí)可作肝動(dòng)脈插管栓塞或灌注治療。 　　類癌瘤手術(shù)的并發(fā)癥較多,，包括易發(fā)生麻醉意外,，手術(shù)探查腫瘤時(shí)可促發(fā)類癌危象，手術(shù)操作對(duì)腫瘤的擠壓?？梢饑?yán)重的低血壓,，因此需作術(shù)前準(zhǔn)備，投用大劑量的抗血清素藥物,，備用血管活性藥物及時(shí)糾正低血壓。避免使用兒茶酚胺類藥物，慎用硫苯妥鈉作誘導(dǎo),。 　　類癌綜合征患者的心臟瓣膜病變可通過(guò)修補(bǔ)手術(shù)獲得顯著療效已有報(bào)道,。

（二）內(nèi)科治療

　　主要針對(duì)類癌瘤所釋放的不同血管活性物質(zhì)以及對(duì)癥處理和支持療法。 　　1.血清素合成抑制劑　對(duì)氨苯基丙氨酸（Parachlorophenylanine）能抑制色胺酸羥化酶的活力,，阻斷血清素的合成,，劑量每日2～4g，分4次口服,。使腹瀉完全緩解,，并可減輕皮膚潮紅的發(fā)作。目前此藥很少應(yīng)用,，被5-氟色氨酸（5-Flurotryptophan）所代替,，作用與前者相似，但副作用少,。劑量600mg,，分3次口服，6～8周時(shí)尿內(nèi)5-HIAA明顯減少,。甲基多巴及鹽酸4-脫氧吡哆醇（4-Deoxy-pyridoxine　HCl）抑制5-羥色胺的脫羥作用,，從而阻斷血清素的合成，對(duì)緩解腹痛,、腹瀉有一定效果,，尤其對(duì)胃的類癌綜合征所致的癥狀，劑量每次250～500mg,，3～4次/日,。但對(duì)產(chǎn)生血清素的多數(shù)類癌無(wú)效，其副作用易產(chǎn)生血壓下降,。

治療藥物

血清素拮抗劑

　　有下列三種 　?。?）甲基麥角酰胺（methysergide）：每天6～24mg口服。急性發(fā)作時(shí),，可予1～4mg一次靜注,，或用10～20mg加于100～200ml生理鹽水中在1～2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，能較好地控制潮紅,、哮喘發(fā)作和腹瀉,。其控制腹瀉作用強(qiáng)于賽庚定。副作用有低血壓,、暈厥,、倦怠和抗藥性，長(zhǎng)期應(yīng)用可并發(fā)腹膜后,、心瓣膜和其他組織纖維化性損害以及水潴留,。 　?。?）賽庚定（cyproheptadine，periactin）：6～30mg/d口服,。如為了緩解急性癥狀,，可予50～75mg加于100～200ml生理鹽水中靜滴，療效與甲基麥角酰胺相似,，但控制潮紅比后者為優(yōu),。副作用與甲基麥角酰胺相似，但不會(huì)引起纖維化性病變,。 　　3）noznam：可分解5-HT,，常用2.5g靜脈注射。

激肽釋放酶抑制劑

　　下列藥物可選用： 　?。?）抑肽酶（trasylol）：可抑制激肽釋放酶,，作用最快最強(qiáng)，可使血中緩激肽迅速破壞,，低血壓得以緩解,。常用2.5～12.5萬(wàn)u靜脈注射，24小時(shí)內(nèi)可用250萬(wàn)u,。 　?。?）6氨基己酸（6-amino　caproic　acid）：能對(duì)抗激肽釋放酶。先以5g靜脈滴入,，繼以1g/hr維持,。 　　（3）iniprol（Cy66）：也能抑制激肽釋放酶,?？捎?00萬(wàn)u靜脈注入，必要時(shí)可加大劑量,。 　?。?）苯氧芐胺（phenoxybenza　mine）：予10～30mg/d?？梢种萍る尼尫琶傅尼尫?。

其他藥物的應(yīng)用

　　（1）抗組織類藥物：在少數(shù)組織胺升高者有助于控制潮紅,。 　?。?）皮質(zhì)類固醇：可予強(qiáng)的松15～40mg/d，對(duì)伴有類癌綜合征的前腸型類癌有明顯效果,，對(duì)其他類癌無(wú)效,。 　　（3）甲哌氯丙嗪（prochlorperazine）：10mg每日3～4次,，偶有助于控制潮紅,。酚噻嗪（phenothiazine）對(duì)緩解前腸型類癌內(nèi)分泌癥狀,，有一定療效。 　?。?）甲基多巴（methyldopa,，aldome）：250～500mg，每6～8小時(shí)一次,，有助于緩解腹瀉。 　?。?）生長(zhǎng)抑素制劑善得定（Sandostatin）：近年文獻(xiàn)報(bào)告善得定能有效控制類癌綜合征的癥狀,，并使腫瘤縮小。每次250μg,，皮下注射,，每日2～3次，可使皮膚潮紅及腹瀉在短時(shí)內(nèi)迅速控制,，血清素迅速下降,，具有較好的姑息療效。

化學(xué)治療

　　阿霉素（adriamycin）或5-Fu均各有20％左右的有效率,。鏈脲霉素（streptozotocin）與5-Fu的聯(lián)合應(yīng)用,，可取得33％的有效率。中數(shù)有效維持期為7個(gè)月,。近年來(lái)有報(bào)道使用α-干擾素治療,，可以緩解類癌綜合征的癥狀。每日300萬(wàn)u～600萬(wàn)u,，肌注,，有效率為47％，中數(shù)有效維持期34個(gè)月,。

支持療法

　　食物應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)和熱卡,，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，給予足夠維生素,，避免可誘發(fā)皮膚潮紅和腹瀉的食物如牛奶制品,、蛋類、柑桔等,。