魏長春(1898～1988年),，浙江慈溪人。魏老行醫(yī)達(dá)70年,，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),，熟稔經(jīng)典；心系病家,，醫(yī)德高尚,，臨癥膽大心細(xì)，處方知常達(dá)變,。在長期的臨床實(shí)踐中,，既善于時(shí)病急癥的救治，又長于內(nèi)傷雜病的診療,，積有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),。筆者曾侍診魏老左右有年，現(xiàn)整理其幾則遺案,，介紹魏老運(yùn)用經(jīng)方茯苓四逆湯的臨床經(jīng)驗(yàn)。

    茯苓四逆湯出自張仲景著《傷寒論》：“發(fā)汗,，若下之,，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之,。”太陽病因發(fā)汗太過,，又誤用攻下,，損陽及陰，而用茯苓四逆湯(茯苓,、人參,、附子、干姜,、甘草)治之,。從本方的組成看，用藥由四逆湯(附子,、干姜,、甘草)四逆加人參湯(附子、干姜,、甘草,、人參)發(fā)展而來，即在四逆加人參湯回陽固脫,、益氣生津的基礎(chǔ)上,，重用茯苓以健中安神。魏老認(rèn)為,，本方用藥精要,，重點(diǎn)突出，配伍得當(dāng),，從方義分析推測,，原文的證候敘述過于簡略，茯苓四逆湯的適應(yīng)證當(dāng)有：無熱惡寒,，手足逆冷,，精神疲憊，心悸怵惕,，煩躁自汗,；或干嘔納呆，腹痛下利,；或腹?jié)M拘急,，尿少，面跗浮腫,，口不渴或渴而不欲飲,；或素有寒飲，咳喘頻作,，舌淡,，苔薄白而潤，脈微細(xì)或沉弱,。魏老常直接采用本方或以本方為主酌情加減,，治療因元陽不足,、陰寒內(nèi)盛、心腎陽虛,、水氣凌心,、中焦失運(yùn)等引起的多種疾病，取得較好療效,，特別是本方對緩解危急重癥,，調(diào)治疑難雜病具有積極作用。

   1.急性膽囊炎

    某女,。右脅下劇痛4天,。曾發(fā)熱惡寒，有脅痛病史,。診見：神疲,，形瘦，面黃,，頭痛,，夜寐不安，大便4日未行,，四肢清冷,，體溫偏低，虛里躍動,。舌淡,、苔黃膩，脈沉微,。西醫(yī)診斷為急性膽囊炎,。證屬厥陰寒盛。治擬溫陽壯神為主,，酸甘辛苦疏泄為輔,，茯苓四逆湯合烏梅丸(烏梅、細(xì)辛,、干姜,、黃連、附子,、當(dāng)歸,、黃柏、桂枝,、人參,、川椒)加減。藥用：茯苓9g,，黨參9g,，淡附子9g，干姜3g,，炙甘草3g,，川椒3g，桂枝3g,，烏梅6g,，黃連3g，白芍6g,。服上藥1劑后脅痛緩解,，3劑后疼痛不作，脈轉(zhuǎn)和緩,，四肢已溫,，病情緩解。繼用利膽通腑,、清熱化濕,、健脾和胃法，調(diào)治10天而愈,。

    按：本案看似“急性炎癥”,，從大便未行、苔黃膩看,，確有濕熱滯留之象,。但患者劇痛、肢冷,、脈微,、舌淡、虛里躍動,，屬本元不足,，陽氣已衰，陰寒內(nèi)盛無疑,，當(dāng)務(wù)之急是溫陽救逆,，故用附子、干姜,、川椒,、桂枝溫陽散寒，黨參,、茯苓益氣壯神,，烏梅、黃連通降泄熱,，白芍,、甘草緩急止痛,。陽氣來復(fù)，疼已緩解,，病情穩(wěn)定,，再圖祛邪清利。

    2.慢性腎炎

    某女,。反復(fù)全身浮腫年余,。診見：形體肥胖，胸腹脹滿,，納少,，時(shí)泛酸水，便溏,，尿少,。舌胖大色淡白，邊有齒痕,，苔薄,，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為慢性腎炎,。證屬元陽不足,，水濕內(nèi)泛。治擬扶元通陽,，益腎利尿,，茯苓四逆湯加減。用藥：茯苓12g,，黨參9g,，淡附子6g，干姜3g,，炙甘草3g,，懷山藥12g，補(bǔ)骨脂9g,，椒目3g,。服上藥7劑后，小便轉(zhuǎn)長,，浮腫稍退,，腹部仍感脹滿不舒，舌苔微黃,，此乃陽氣始復(fù),，濕邪外達(dá)之象。宜乘勢利導(dǎo)，通陽利水,。藥用：肉桂粉(吞)1.5g,，五加皮9g，茯苓皮9g,，青皮6g,，冬瓜皮仁各6g，澤瀉6g,，人參葉6g，佩蘭葉6g,。7劑后全身浮腫退盡,，腹部已寬，納增,，大便正常,，本元始固，水濕漸化,，仍用溫化,，用吳茱萸湯(吳茱萸、人參,、生姜,、大棗)合“瞿附通陽湯”加減善后。

    按：本案通過脈癥合參,，辨證為腎陽虛衰,，溫化無力，水泛全身,。一診時(shí)用茯苓四逆湯溫通腎陽,。二診時(shí)腎陽始復(fù)，故藥以行氣利水化濕為主,。“瞿附通陽湯”(瞿麥,、淡附子、懷山藥,、茯苓,、天花粉、椒目,、路路通,、車前子、懷牛膝)是魏老治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)方,，由《金匱要略》栝蔞瞿麥丸(天花粉,、茯苓、山藥、附子,、瞿麥)演變而來,，具有溫煦脾腎，行氣利尿之功,，凡陽弱氣困,，水停不行，肢體浮腫,，舌淡脈遲者,，均可服用。

    3.癲癇

    某男,。有癲癇病史,，時(shí)有昏厥，抽搐,，口吐白沫,，近又發(fā)作1次。診見：精神萎靡,，心悸,，寐差，腰酸肢軟,，目眩耳鳴,，納呆。舌淡紅,、苔薄白,，脈細(xì)。證屬心陽不足,，神明失養(yǎng),。治擬溫心陽，安心神,，茯苓四逆湯加減,。藥用：茯苓9g，黨參9g,，淡附子6g,，干姜3g，炙甘草3g,，龍骨9g,，牡蠣9g，白薇9g,，紅棗4枚,，當(dāng)歸6g,，白芍9g。服上藥3劑后,，精神好轉(zhuǎn),，胃納增加，仍有心悸,、寐差,、腰酸、頭暈,、虛里躍動,。原方有效，略作增損續(xù)進(jìn),。藥用：茯苓12g,，黨參6g，淡附子6個(gè),，干姜3g，炙甘草3g,，淮小麥15g,，紅棗6枚，龍骨9g,，牡蠣9g,，平地木15g。7劑后諸癥好轉(zhuǎn),。調(diào)治1月,，癲癇發(fā)作次數(shù)逐漸減少。

    按：本案患者舌淡,、苔白,、脈細(xì)、虛里躍動,，病位雖在腦髓,，但病機(jī)關(guān)鍵是心陽不足，神明失養(yǎng),。茯苓四逆湯振奮心陽,，茯苓又有寧心安神之功。一診時(shí)取桂枝加龍骨牡蠣湯(桂枝,、白芍,、生姜、甘草,、紅棗,、龍骨、牡蠣)意，合白薇,、當(dāng)歸,，溫陽的同時(shí)，調(diào)和營衛(wèi),，養(yǎng)血活血,，以清神志。二診時(shí)加用甘麥大棗湯(炙甘草,、淮小麥,、紅棗)以養(yǎng)心安神。

    4.尿路結(jié)石

    某男,。身體強(qiáng)健,，晨起驟發(fā)左側(cè)腰部劇烈疼痛。診見：面白無神,，自汗淋漓,，四肢厥冷，納呆,，尿頻色赤,。舌淡紅、苔薄,，脈沉細(xì),。西醫(yī)診斷為尿路結(jié)石伴感染。證屬心腎陽虛欲脫,。治擬回陽救脫,，予茯苓四逆湯原方。藥用：茯苓12g,，黨參12g,，淡附子9g，干姜6g,，炙甘草3g,。服上藥1劑后次日復(fù)診，腰痛已解,，自汗收斂,，四肢和暖，二便通調(diào),，脈緩,。治宗原法，略佐開胃利濕,。藥用：茯苓12g,，黨參9g,，淡附子6g，干姜3g,，炙甘草6g,，肉桂粉(吞)1.5g，玉米須15g,，生麥芽15g,。3劑后面有神采，胃納佳,，時(shí)值夏令,，宜培本調(diào)臟，升清降濁,，祛暑利濕,。藥用：鮮荷葉(包)1張，升麻3g,，茅朮15g,，杜赤小豆30g，生米仁30g,。5劑而愈,。

    按：本案治療，魏老不惑于尿路結(jié)石伴感染的診斷,，慎思明辨，認(rèn)定為少陰(心腎)寒厥證,。以溫補(bǔ)救脫為法,，選用茯苓四逆湯回陽救逆。藥后陽通,，汗斂痛止,，氣化通調(diào)。

    5.體會

    魏老認(rèn)為茯苓四逆湯是一首功效卓著的經(jīng)方,，臨癥時(shí)若能正確辨證,，抓住病機(jī)，藥量適當(dāng),，靈活化裁,，確能化險(xiǎn)為夷，得心應(yīng)手,。筆者在臨床實(shí)踐中也體會到,，本方對陽虛寒飲引起的上焦之咳逆胸痹，中焦之嘔惡脘脹,，下焦之遺濁失血,，均能收到良好效果,。若寒飲喘逆兼腎不納氣者，可酌加蘇子,、枸杞子,、刀豆子、黑錫丹,；胸痹心悸者,，則合栝蔞薤白半夏湯(瓜蔞、薤白,、半夏)或桂枝,、龍骨、琥珀之類,；崩漏失血者,，干姜改用炮姜，酌加艾葉,、側(cè)柏炭,、阿膠珠、降香,；兼有濁陰上泛,，嘔吐、頭眩欲仆者,，合吳茱萸湯,；遺精、遺尿,、陽痿,、帶下者，加水陸二仙丹(芡實(shí),、金櫻子),、縮泉丸(烏藥、益智仁),、巴戟天,、肉蓯蓉；腸鳴泄瀉,，久治不愈者,，加四神丸(肉豆蔻、補(bǔ)骨脂,、五味子,、吳茱萸)、桃花湯(赤石脂,、干姜,、梗米),；疝氣作痛者，酌加烏藥,，小茴香,、橘核、胡蘆巴,。

浙江省中醫(yī)藥研究院(杭州,，310007) 陳永燦

浙江省中醫(yī)院(310006) 魏睦森