­腦卒中的規(guī)范化治療

1.控制顱內高壓­

2.管理血壓­

3.防治并發(fā)癥­

（一）   控制顱內高壓­

   A   為什麼要控制顱內高壓­

腦卒中是一種起病急,，進展快,，致殘及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情對于挽救患者的生命和減輕神經功能障礙是非常重要的,。而顱內高壓是腦卒中患者最常見的癥狀之一,，也是導致患者死亡最常見的原因之一，所以顱內高壓的控制好壞與否對于患者的預后是至關重要的。對于腦梗死而言應根據其急性期的分型治療,，腔隙性腦梗死不宜脫水,，主要是改善循環(huán)；大,、中梗死應積極抗腦水腫降顱壓,，防止腦疝形成。而顱內壓升高是腦出血患者死亡的主要原因,，因此降低顱內壓為治療腦出血的首要任務,。一般來說對于各種腦出血均應適當的使用脫水治療來控制顱內高壓。­

B   如何控制顱內高壓：­

1 一般處理­

①臥床,，避免頭頸部過度扭曲,。頭位的高度以30度為宜。­

②避免引起ICP增高的其他因素,，如激動,、用力、發(fā)熱,、癲癇,、呼吸道不通暢、咳嗽,、便秘等,。­

③有條件情況下給予亞低溫治療。­

2 脫水治療:必須根據顱內壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量.­

①甘露醇：是最常使用的脫水劑,，其滲透壓約為血漿的4倍,，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進入血液中,，經腎臟排出,，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿,，2～3小時作用達高峰,，維持4～6小時，有反跳現象,，甘露醇的半衰期為6小時,，一般最大劑量為6小時一次?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注,，在30分鐘內滴完，約80—160滴/分鐘,，6～8小時1次,，一般情況應用5～7天為宜,。顱內壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量,，快速靜推,，使用時間也可延長.­

②速尿：一般用20～40mg靜注,，6～8小時1次,，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應。­

③甘油果糖：也是一種高滲脫水劑,，其滲透壓約相當于血漿的7倍,，起作用的時間較慢，約30分鐘,，但持續(xù)時間較長（6～12小時）,。可用250～500ml靜脈滴注,，每日1～2次,，脫水作用溫和，一般無反跳現象,，并可提供一定的熱量,，腎功能不全者也可考慮使用。­

④皮質類固醇激素雖可減輕腦水腫,，但易引起感染,、升高血糖、誘發(fā)應激性  潰瘍,，故多不主張使用,。­

⑤白蛋白（10--20g，每日1--2次）,，可佐治脫水,，但價格較貴，可酌情考慮使用,。­

注意事項：­

在使用脫水藥物時,，應注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭,，應記出入量,，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導致溶血,；速尿易致水電解質紊亂特別是低血鉀,，均應高度重視。­

顱內高壓外科治療­

a對于大腦半球的大面積腦梗死,，可施行開顱減壓術和（或）部分腦組織切除術­

b較大的小腦梗死或小腦出血,，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的,，可行后顱窩開顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫­

c中至大量腦出血,，病情嚴重可以考慮外科手術或微創(chuàng)血腫清除術治療­

d伴有腦積水或具有腦積水危險的患者應進行腦室引流­

（二）,、管理血壓：­

     A  腦血管病引起血壓升高的原因：­

     a顱內壓高反射性引起血壓升高：在人體中腦組織是耗氧量最高的器官，而顱內壓力是與腦血流量成反比的,，當腦血管病出現顱內高壓時,，腦血流量會­

下降，為了維持腦組織的血流量,，血壓也會隨之升高,。­

     b 疼痛，煩躁不安引起：當患者因顱內高壓而出現頭痛或煩躁時,，大腦皮層興奮,，抑制平衡失調以至不能正常行使調節(jié)和控制皮層下中樞活動的功能，交感神經活動增強,，從而使小動脈收縮,，血壓升高。­

     c原有高血壓?。夯加心X血管病的患者多數都有高血壓既往史,，在發(fā)生腦血管病后，由于各種應激反應,，可以使血壓在原來的基礎上更高,。­

B   腦血管病合并高血壓的處理原則有：­

a積極平穩(wěn)控制過高的血壓。­

b防止降血壓過低,、過快,。­

c嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中,。­

d降血壓宜緩慢進行,，因為此類患者的血壓自動調節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血,。­

e降血壓要個體化治療,，因為每個患者的基礎血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同,，以及合并其他不同的疾病等,。­

f維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物,。­

g在降血壓過程中應注意靶器官的保護,，尤其是腦、心,、腎,。­

C  如何降血壓：­

血壓控制的具體方法和維持水平依不同類型的腦血管病而有所不同,，具體如下：­

1 TIA  ­

此類患者的血壓一般不會過高，因此,，多不需進行降血壓治療,。但在TIA完全控制后，應積極治療原有的高血壓病,，最好使血壓緩慢降至正常水平,，如血壓降至正常水平時即不能耐受，則應降至可耐受的最低水平,。­

2 腦梗死 :不同情況的腦梗死,，其高血壓的處理不同,。­

   ①早期腦梗死：許多腦梗死患者在發(fā)病早期,，其血壓均有不高程度的升高，腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎血壓來定,。如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間,，也可不必急于降血壓治療，但應嚴密觀察血壓變化,；如果>220/120mmHg,，則應給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化,，尤其防止血壓降得過低,。­

②出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大片腦梗死和溶栓治療后,。一旦發(fā)生出血腦梗死,，應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。­

③溶栓治療前后：在溶栓治療前后,，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg,，則應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血,。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉,，其能隨時、迅速,、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平,，具體用法為1～3μg/kg/min?？捎美⒍ǎ▔簩幎ǎ?、卡維地洛、硝酸甘油等,。­

④腦梗死恢復期：腦梗死進入恢復期后,，均按高血壓病的常規(guī)治療要求,，使血壓緩慢平穩(wěn)下降,，一般應使血壓控制在正常范圍以內或可耐受的水平,，以盡可能預防腦梗死復發(fā)。­

3 腦出血  :腦出血時根據血壓增高的程度,，進行不同的處理,。­

①收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者,，在脫水治療的同時應慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為佳,。­

②收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg,，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內壓使血壓降低,，并嚴密觀察血壓變化,。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理,。­

③收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg,，不需降血壓治療，僅通過降低顱內壓即可達到降血壓效果,。­

   ④ 腦出血進入恢復期后,，應積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍,。­

4 蛛網膜下腔出血 :處理基本同腦出血,。­

一般常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既可達到降血壓目的,，又可有效防止腦動脈痙攣,。脫水降顱壓治療也可達到抑制反射性高血壓的效果。­

D  何時升血壓：血壓過低者應升壓治療,，以保持腦灌注壓,。­

（三）、防治并發(fā)癥­

1   肺炎及肺水腫­

a  肺炎主要原因：意識障礙,、吞咽困難,、誤吸、嘔吐,、不活動等,。­

神經源性肺水腫(見于30%～70%重癥蛛網膜下腔出血和腦出血患者，偶可見于腦梗死患者)其原因是：由于顱內病變引起血流動力學改變,，使體循環(huán)阻力上升,，引起左心室輸出量下降，此外,，由于交感神經興奮引起肺血管收縮,，從而導致肺動靜脈高壓,，肺血管破裂，蛋白質,，液體,，血細胞溢出，出現肺水腫,。­

b  如何預防:­

①早期識別和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸,。­

②有誤吸危險時應考慮暫時禁食。­

③吞咽困難的患者可通過鼻飼預防吸入性肺炎,，鼻飼前需清除咽部分泌物,，有分泌物和嘔吐物時應立即處理，防止誤吸和窒息,。­

④患者應采用適當的體位,，保持呼吸道通暢，一般可采用側臥位,，平臥位時頭應偏向一側,，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道,。經常改變在床上的體位,，定時翻身和拍背，加強康復活動,，是防治肺炎的重要措施,。­

C   如何治療:­

主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏試驗有助于抗生素的選擇,。­

神經源性肺水腫應針對原發(fā)的腦卒中進行病因治療,，以降顱內壓和保護腦細胞為主要手段。一般對癥治療主要包括面罩吸氧,，靜注嗎啡（1～5mg,，每日1～2次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。如果低氧血癥嚴重或二氧化碳明顯潴留,，則需要氣管插管和輔助通氣­

2        上消化道出血­

a  發(fā)生機制：主要是因為病變導致下丘腦功能紊亂,，繼而引起胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃,、十二指腸粘膜出血性糜爛,、點狀出血和急性潰瘍所致。­

b表現:急性腦血管病并發(fā)上消化道出血是臨床上較常見的嚴重并發(fā)癥,，上消化道出血的發(fā)生率高達30%,，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高,。­

以下情況可考慮有上消化道出血的可能：­

①嘔吐或從胃管內引流出大量咖啡色液體,；­

②柏油樣大便,；­

③體格檢查發(fā)現腹部膨隆，叩診呈鼓音,，腸鳴音低弱或消失,；­

④血壓下降，皮膚濕冷,，尿少等末梢循環(huán)衰竭等表現,；血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高,，甚至有各重要臟器功能衰竭,。­

c  處理：­

（1）胃內灌洗：冰生理鹽水100～200ml，其中50～100ml加入去甲腎上腺素1～2mg口服,；仍不能止血者,，將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服,。對于意識障礙或吞咽困難患者,，可給予鼻飼導管內注入。也可用立止血,、云南白藥,、止血敏、止血芳酸,、生長抑素等,。­

（2）使用制酸止血藥物：甲氰咪胍200～400mg/d靜脈點滴；洛賽克20mg口服或胃管內注入或靜脈注射,。­

（3）防治休克：如有循環(huán)衰竭表現,，應補充血容量；如血紅蛋白低于70g/L,，紅細胞壓積小于30%,，心率大于120次/分鐘，收縮壓低于90mmHg,，可靜脈輸新鮮全血或紅細胞成分輸血,。­

（4）胃鏡下止血：上述多種治療無效情況下，仍有頑固性大量出血,，可在胃鏡下進行高頻電凝止血,。­

（5）手術治療：對于胃鏡下止血仍無效時,，因過多過久地大量出血危及生命時,，可考慮手術止血。­

3  發(fā)熱­

a  原因有：­

（1）中樞熱:腦血管病損傷下丘腦體溫調節(jié)中樞,，使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產熱大于散熱,，體溫升高,。­

     特點：突然高熱,，體溫可達40—41℃­

           軀干溫度高，肢體溫度次之,，雙側溫度可不對稱，相差超過0.5℃­

           無顏面及皮膚潮紅等反應,不伴發(fā)抖,表現為全身皮膚干燥,。­

           因體溫整合功能障礙可致體溫易隨外界溫度變化而波動,。­

           物理降溫的效果好，抗生素及解熱劑一般無效,。­

（2）感染發(fā)熱:如肺部感染,、泌尿系感染、口腔感染或褥瘡等,。­

（3）吸收熱,。­

（4）脫水熱：由于應用大量脫水劑或補水不足,，使血漿滲透壓明顯升高,，腦組織嚴重失水，腦細胞和體溫調節(jié)中樞受損而導致發(fā)熱,。­

     特點：臨床表現為體溫升高，水負平衡,，皮膚黏膜干燥,，尿量少而比重高，紅細胞壓積增高,，血清鈉升高,。適當補水后體溫可迅速降低。­

      b  對于中樞性發(fā)熱的患者,，主要以物理降溫為主,，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴,，必要時給予人工亞冬眠,。對于感染者應及時合理使用抗生素。­

4心臟損害­

a  發(fā)生機制:一般認為與腦部病變引起腦對心臟的調節(jié)作用紊亂,、神經體液調節(jié)作用的紊亂,、以及腦心血管病有共同的病理基礎有關,。­

ｂ 表現:急性腦血管病合并的心臟損傷包括急性心肌缺血、心肌梗死,、心律紊亂及心力衰竭等,；急性腦血管病合并心臟損傷也是腦心綜合征的表現之一。 ­

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    （1）病因治療：首先應積極治療腦血管病,許多患者隨著腦血管病好轉,，心臟損傷也逐漸緩解。­

    （2）減輕心臟負荷：避免或慎用增加心臟負擔的藥物,。注意補液速度及控制補液量,，快速靜滴甘露醇溶液進行脫水治療時，要密切觀察心臟情況,。對于高齡患者和原有心臟病患者,，甘露醇用半量或改用其他脫水劑。­

（3）藥物治療：如已發(fā)生心肌缺血,、心肌梗死,、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷者，應積極進行必要的處理,，以使患者安全度過急性期,。­

5 急性腎功能衰竭­

a  機制主要有：­

（1）原有高血壓病或糖尿病引起的腎臟病變；­

（2）腦血管病累及丘腦下部,，分泌活性物質,，通過血液循環(huán)至腎臟，導致腎細胞功能損害,；­

（3）腦血管病累及腦干,，通過迷走神經，使腎血管舒縮功能障礙,，發(fā)生缺血損害或尿生成減少,；­

（4）在治療過程中所應用的某些藥物對腎功能產生損害，如甘露醇,；­

（5）靠補液的意識障礙患者補液不當,。­

（6）由于急性循環(huán)障礙，進一步加重腎細胞的損害,。當患者出現急性腎功能不全后時,，因不能及時排泄體內水分，不利于腦水腫的治療,，最后可促發(fā)高顱壓腦疝致死,。­

(7)由于急性腦血管病患者多為中老年人，大部分合并有腎臟受損，一旦發(fā)生急性腦血管病,，則易發(fā)生急性腎功能衰竭,，­

b 治療:­

首先減少甘露醇的用量或停止使用；同時避免應用對腎功能有損害的藥物,；控制補液量,，保持出入量平衡。為促進體內水分的排出,，首先應用速尿40～100mg肌肉注射,，每日2～4次。如仍為少尿或無尿者,，應進行透析性治療,。積極糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。­

6 深部靜脈血栓形成與肺栓塞­

深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis,， DVT）的危險因素包括靜脈血流淤滯,、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現于發(fā)病后第2天,，高峰在4～7天,。­

預防與治療：­

（1）對于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應重視DVT及PE的預防,；可早期做D-二聚體篩選實驗,，陽性者可進一步進行多普勒超聲、磁共振顯影（MRI）等檢查,。­

（2）鼓勵患者盡早活動,、腿抬高、穿彈性長統襪,；盡量避免下肢靜脈輸液,，特別是癱瘓側肢體。­

（3）對于有發(fā)生DVT及PE風險的患者可預防性地給予藥物治療,，首選低分子肝素抗凝治療,；對于已經發(fā)生DVT及PE的患者，應進行生命體征及血氣監(jiān)測,，給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對癥治療；絕對臥床休息,、避免用力,；同時采用低分子肝素抗凝治療。癥狀無緩解,、近端DVT或有PE可能性的患者應給予溶栓治療,；­

（4）出血性疾病（如腦出血）或有出血傾向的患者避免用抗凝與溶栓治療­

7 褥瘡­

        褥瘡是腦血管病患者因護理不當最常發(fā)生的并發(fā)癥，易在發(fā)病后24小時之內和2～4周發(fā)生,，可引起嚴重感染加重病情,。因此防治褥瘡對于護理來講顯得尤為重要。­

預防褥瘡的皮膚護理  ­

（1）對于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴格執(zhí)行1～2小時翻身1次的制度,，做到動作輕柔,，嚴禁在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷,。­

（2）保持床單平整,，做到無皺褶、無渣屑,，及時更換被尿便污染的尿布或   中單,。­

（3）保持皮膚清潔，每日上下午背部護理1次,，每周床上擦澡1～2次,，在翻身時對骶尾部和骨隆起部位進行按摩。­

（4）對于易受壓部位或骨隆起部位可放置氣枕或氣圈,，有條件者可使用氣墊床或自動翻身床,。­

8 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)­

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）的發(fā)生在發(fā)病后3～6個月為高峰,，2年內發(fā)生率為30%～60%,。焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率為3%～11%，其存在與抑郁顯著相關,，腦卒中后的抑郁與焦慮情緒阻礙了患者的有效康復,，從而嚴重影響了腦卒中患者的生活質量。抑郁癥與焦慮癥的診斷可通過相應的量表作出,。­

建  議：­

（1）重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控,提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認識,。­

（2）注重患者的心理護理，在積極治療原發(fā)病,、康復和處理危險因素外,，家庭成員、心理醫(yī)生,、臨床醫(yī)生,、責任護士均可對患者進行心理治療（解釋、安慰,、鼓勵,、保證），針對患者不同情況,，盡量消除存在的顧慮,，增強戰(zhàn)勝疾病的信心,；­

（3）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥,，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）,；其次為第一代經典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）,；­

（4）無論抑郁癥與焦慮癥,，均應同時輔以心理治療及行為治療（主要是松弛療法，如生物反饋療法,、音樂療法,、瑜珈功、靜氣功等）,。­

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二,、腦出血病人如何選擇內外科治療­

根據出血部位及出血量決定治療方案：­

① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml,，丘腦出血≥15ml）可根據病情,、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術,，及時清除血腫,；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術,，以挽救生命,。­

② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml,，或直徑≥3cm,，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療,。­

③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血,，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療,。­

④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療,；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療,。­

手術適應征：­

①患者無心肝腎等重要臟器的明顯功能障礙,。­

②腦出血病人逐漸出現顱內壓增高伴腦干受壓的體征，如心率徐緩,，血壓升高,，呼吸節(jié)律變慢，意識水平下降,，或有動眼神經麻痹,。、­

③小腦出血大于15ml,，,。蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失,，出現腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象,。­

④腦室出血致梗阻性腦積水。­

⑤年輕患者腦葉或殼核中至大量出血（＞40—50ml）,，或有明確的血管病灶（如動脈瘤,，動靜脈畸形或海綿狀血管瘤）­

手術治療禁忌征：­

①癥狀較輕，病灶小于10ml.­

②癥狀較重,，GCS評分≤4分,。小腦出血者可例外。­

③年齡大,，有重要臟器功能嚴重障礙者,。­

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三、 蛛網膜下腔出血的治療­

病因與病機：­

凡能引起腦出血的病因也能引起本病,，但以顱內動脈瘤,、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥,、腦底異常血管網（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ姟６嘣谇榫w激動或過度用力時發(fā)病,。­

A 動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處,，以該環(huán)的前半部較多見。­

B 動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū),。­

C 當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔后,，顱腔內容物增加，壓力增高,，并繼發(fā)腦血管痙攣,。­

D 后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫,。­

E 另外大量積血或凝血塊沉積于顱底,，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻,，因而可發(fā)生急性交通性腦積水,，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量,，加重了腦水腫,，甚至導致腦疝形成,。­

以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉后，再次出現意識障礙或出現局限性神經癥狀,。­

1 . 內科治療­

A:一般處理及對癥治療­

（1）,、保持生命體征穩(wěn)定：保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸,、循環(huán)系統功能,。­

（2）、降低顱內壓：適當限制液體入量,、防治低鈉血癥,、過度換氣等都有助于降低顱內壓。臨床上主要是用脫水劑,，常用的有甘露醇,、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉,，也可以酌情選用白蛋白,。若伴發(fā)的腦內血腫體積較大時，應盡早手術清除血腫,，降低顱內壓以搶救生命,。­

（3）、糾正水,、電解質平衡紊亂：注意液體出入量平衡,。適當補液補鈉、調整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預防低鈉血癥,。因抗利尿激素分泌紊亂,，低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常,。­

（4）,、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥,，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡,、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定,、卡馬西平或者丙戊酸鈉,。­

（5）、加強護理：就地診治,，臥床休息,，減少探視，避免聲光刺激,。給予高纖維,、高能量飲食,，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管,，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎,。尿潴留者留置導尿，注意預防尿路感染,。采取勤翻身、肢體被動活動,、氣墊床等措施預防褥瘡,、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。­

B:防治再出血­

（1）,、安靜休息：絕對臥床4～6周,，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,，避免用力和情緒刺激,。­

（2）、調控血壓：去除疼痛等誘因后,，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg,，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑,、β受體阻滯劑或ACEI類等,。­

（3）、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血,，可用抗纖維蛋白溶解劑,，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA）,，初次劑量4～6g溶于100ml NS或者5%GS中靜滴（15～30分鐘）后維持靜滴1g/h,，12～24g/d，使用2～3周或到手術前,，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）,。抗纖治療可以降低再出血的發(fā)生率,，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率,，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。­

C:防治腦動脈痙攣及腦缺血­

（1）,、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療,；在動脈瘤處理后,，血壓偏低者，首先應去除誘因如減或停脫水和降壓藥物,；予膠體溶液（白蛋白,、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴,。­

（2）,、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h,，共10～14天,，注意其低血壓的副作用。­

（3）,、腰穿放CSF或CSF置換術：多年來即有人應用此等方法,，但缺乏多中心、隨機,、對照研究,。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀,。劇烈頭痛,、煩躁等嚴重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用,，適當放CSF或CSF置換治療,。注意有誘發(fā)顱內感染、再出血及腦疝的危險,。­

D防治腦積水­

（1）,、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療,，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌,，酌情選用甘露醇、速尿等,。­

2. 外科手術治療­

（1）    對于動脈瘤SAH可進行外科手術： 動脈瘤性SAH,，Hunt和Hess 分級≤Ⅲ級時，多早期行手術夾閉動脈瘤或者介入栓塞,。­

（2）,、腦室穿刺CSF外引流術預防腦積水：CSF外引流術適用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現急性腦積水經內科治療后癥狀仍進行性加劇，有意識障礙者,；或患者年老,、心、肺、腎等內臟嚴重功能障礙,，不能耐受開顱手術者,。緊急腦室穿刺外引流術可以降低顱內壓、改善腦脊液循環(huán),，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生,，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術后盡快夾閉動脈瘤,。CSF外引流術可與CSF置換術聯合應用,。­

（3）、CSF分流術：慢性腦積水多數經內科治療可逆轉,，如內科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳,，CT或MRI見腦室明顯擴大者，要及時行腦室-心房或腦室-腹腔分流術,，以防加重腦損害。­

（4）病變血管的處理­

①,、血管內介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉,，對循環(huán)影響小，近年來已經廣泛應用于顱內動脈瘤治療,。術前須控制血壓,，使用尼莫地平預防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài),，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術,。顱內動靜脈畸形（AVM）有適應證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。­

②,、外科手術：需要綜合考慮動脈瘤的復雜性,、手術難易程度、患者臨床情況的分級等以決定手術時機,。動脈瘤性SAH傾向于早期手術（3天內）夾閉動脈瘤,；一般Hunt和Hess分級≤ Ⅲ級時多主張早期手術。Ⅳ,、Ⅴ級患者經藥物保守治療情況好轉后可行延遲性手術（10～14天）,。對AVM反復出血者，年輕患者,、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術切除,。­

③、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術治療后殘余病灶的治療,。­

3  并發(fā)癥­

主要并發(fā)癥：包括再出血,、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。­

① 再出血:以5～11天為高峰,，81%發(fā)生在1月內,，顱內動脈瘤初次出血后的24小時內再出血率最高，約為4.1%,，至第14天時累計為19%,。臨床表現為：在經治療病情穩(wěn)定好轉的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛,、惡心嘔吐,、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現等,；­

② 血管痙攣:通常發(fā)生在出血后第1～2周,，表現為病情穩(wěn)定后再出現神經系統定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起,，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現,；­

③ 急性非交通性腦積水:指SAH后1周內發(fā)生的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水，機制主要為腦室內積血,，臨床表現主要為劇烈的頭痛,、嘔吐、腦膜刺激征,、意識障礙等,，復查頭顱CT可以診斷；­

④正常顱壓腦積水:出現于SAH的晚期,，表現為精神障礙,、步態(tài)異常和尿失禁。