三、鄒云翔醫(yī)案——腎虛脾弱
  金某某,，男40歲,，1977年6月28日初診。
  患腎炎已19年,，時(shí)常反復(fù),，遷延難愈。今年2月尿中有蛋白,，經(jīng)治療迄今尚未緩
解,，乃請(qǐng)鄒老診治。腰痛乏力,，脘脹納少,，泛吐酸水，脈細(xì),，苔根黃膩,。尿檢：蛋白
(+++)，顆粒管型(0～1),。血壓140／90mmHg,。
    [辨證]腎虛脾弱，肝脾不和,。
    [治法]益腎健脾,，疏肝和胃，佐以化濕之品,。
    [方藥]淫羊藿30g,，枸杞子12g,，潞黨參18g，炒山藥15g,，云茯苓12g,，淡吳茱
萸1．8g，炒川楝子9g,，荔枝草18g,，蒼術(shù)炭5g，生,、炒薏苡仁各9g,，法半夏9g，陳皮
5g,。
    二診：7月3日,，肝胃得和，吞酸遂止,，惟腰酸浮腫,，脘脹如故，脈細(xì),，苔仍黃
膩,。原方化裁。
    淫羊藿30g,，枸杞子12g,，潞黨參18g，炒山藥15g,，云茯苓12g,，蒼術(shù)炭5g，生,、
炒薏苡仁各9g,，法半夏6g，陳廣皮5g,，巴戟天9g,，荔枝草18g，佛手片9g,。
    三診：投健脾益腎化濕之品,，脾腎功能漸復(fù)，濕化有下趨之勢(shì),，但尿頻淋漓不凈,，
終屬虛不固攝之征，脈細(xì)，苔白轉(zhuǎn)薄,。尿檢蛋白(一),，顆粒管型偶見(jiàn)。治當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),。
原方加滋腎丸9g以溫陽(yáng)清利,。
    四診：尿頻止，脘不脹,，惟仍腰酸,，浮腫輕微，脈細(xì),，苔薄白,。尿檢：蛋白微量，
顆粒管型少,。腎虛一時(shí)難復(fù)。原方去佛手片,。
    五診：浮腫不著,，活動(dòng)后仍覺(jué)腰部酸脹。脈細(xì),，苔薄白,。尿檢；蛋白微量,，余
(一),。健脾補(bǔ)腎，佐以和絡(luò)之品,。

 潞黨參18g,，炒山藥15g，云茯苓l2g,，生,、炒薏苡仁各9g，制蒼術(shù)3g,，巴戟天
9g,，川續(xù)斷15g，淫羊藿30g,，枸杞子12g,，白蒺藜9g，杜紅花6g,。
    六診：腰痛酸脹已不著,，足腫已消，脈細(xì)，苔薄白,。尿檢：蛋白少許,，余(一)。
原方續(xù)進(jìn),，以冀痊愈,。
    按：許叔微認(rèn)為補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎，李東垣認(rèn)為補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾,。鄒老認(rèn)為脾虛則當(dāng)補(bǔ)
脾,，腎虛則當(dāng)補(bǔ)腎，脾腎兩虛則當(dāng)脾腎同治,，切切不可刻舟求劍,。本例前醫(yī)認(rèn)為西醫(yī)診
斷為腎炎，病即在腎,，但補(bǔ)其腎,，置脾虛和其他兼證于不顧，故難獲效,。鄒老從脾腎同
治,，并顧及兼證，即獲得較滿意的效果,。(黃新吾．鄒云翔醫(yī)案選．南京：江蘇科學(xué)技
術(shù)出版社,，1981．53)
    ◆難點(diǎn)與對(duì)策
    慢性腎炎是一種自身免疫反應(yīng)性疾病，并且不斷進(jìn)展,、惡化,，多因無(wú)臨床癥狀常常
忽略治療，最終發(fā)展為慢性腎衰,，因此,，治療上困難、棘手,。即使有一定的緩解期,，也
容易復(fù)發(fā)。因此,，如何調(diào)整機(jī)體免疫功能,、預(yù)防慢性腎炎的發(fā)生、減少?gòu)?fù)發(fā)及延緩腎功
能衰竭等成為治療上的難點(diǎn),。
  難點(diǎn)之一：如何預(yù)防慢性腎炎的發(fā)生及復(fù)發(fā)
  慢性腎小球腎炎患者由于外感而誘發(fā)者占很大的比例,，大多數(shù)患者在治療過(guò)程中及
病情穩(wěn)定期常常因?yàn)橥飧卸辜膊》磸?fù)，病情加重,。因此,，外邪侵襲是腎病發(fā)生發(fā)展的
主要致病因素之一，防止外邪侵襲，控制上呼吸道感染是治療腎病的重要環(huán)節(jié),。外邪侵
襲多以肺經(jīng)證候表現(xiàn)為主,，諸如發(fā)熱、咽痛,、頭痛,、咳嗽等，有的則迅速出現(xiàn)面目四肢
浮腫等癥狀,。慢性腎炎容易感染與慢性腎炎的抵抗力下降有著密切的關(guān)系,。因此，臨床
上在緩解期應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)藥,，以益氣健脾扶正為主要治療大法,，可有效地減少外感次數(shù)；
發(fā)作期積極控制感染,，必要時(shí)可采用中西醫(yī)結(jié)合治療,。
  難點(diǎn)之二：如何調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)
  現(xiàn)已明確，慢性腎炎是一種自身免疫性疾病,，體液免疫（主要指循環(huán)免疫復(fù)合物和．
原位免疫復(fù)合物）在腎炎發(fā)病機(jī)制中作用已得到公認(rèn),，細(xì)胞免疫在某些類(lèi)型腎炎中作用
也得到肯定。近年來(lái)眾多研究表明,，中藥在調(diào)節(jié)免疫功能方面療效肯定,，具有良好的應(yīng)
用前景,。許多中藥不僅能夠調(diào)節(jié)免疫功能,，而且具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。如黃芪,、三七
均具有雙向調(diào)節(jié)作用,，即“高者抑之，低者補(bǔ)之”,，在慢性腎炎的治療上是很有現(xiàn)實(shí)意
義的,。
    慢性腎炎病情穩(wěn)定期免疫功能常表現(xiàn)為低下，并且因此導(dǎo)致感染而加重病情,，臨床
可迭用具有免疫增強(qiáng)作用的中藥或方劑,。如補(bǔ)氣類(lèi)人參、黃芪,、黨參,、甘草、四君子
可選用具有免疫增強(qiáng)作用的中藥或方劑,。如補(bǔ)氣類(lèi)人參,、黃芪、黨參、甘草,、四君子
湯,、補(bǔ)中益氣湯、生脈散,；補(bǔ)陽(yáng)類(lèi)有肉桂,、鹿茸、冬蟲(chóng)夏草,、杜仲,、補(bǔ)骨脂、菟絲子,、
淫羊藿,、仙茅、肉蓯蓉,、八味地黃丸等,；臨床可根據(jù)辨證情況選擇。
    慢性腎炎急性發(fā)作期免疫功能常表現(xiàn)為亢進(jìn),，此時(shí)可選擇具有免疫抑制樣作用的中
藥,。如苦參、黃芩,、穿心蓮,、蛇床子、山豆根,、穿山龍,、夏枯草、昆明山海棠片及火把

花根片等,，可抑制體液及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),，使病變減輕。臨床可按辨證與辨病用藥
的需要結(jié)合病人的具體情況加以靈活選用,。
    另外可以把具有免疫增強(qiáng)作用的中藥與具有免疫抑制作用的中藥配合使用,，發(fā)揮免
疫調(diào)節(jié)作用。例如：當(dāng)歸補(bǔ)血湯和防己黃芪湯,，用黃芪提高機(jī)體正常的免疫功能,，用當(dāng)
歸、防己抑制異常的免疫功能,；仿此可制成二參湯(人參,、苦參)、二黃湯(黃芪,、黃
芩)等治療本病,。利用人參,、黃芪健脾益氣，增強(qiáng)機(jī)體全身免疫功能,，利用苦參,、黃芩
清局部濕熱，抑制局部免疫反應(yīng),，達(dá)到治療目的,。
  難點(diǎn)之三：如何減少蛋白尿及血尿
  西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎炎蛋白尿的產(chǎn)生主要是由于腎小球毛細(xì)血管基膜因變態(tài)反應(yīng)
性損害引起的腎小球通透性增強(qiáng),。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，腎臟疾病時(shí)蛋白尿的病機(jī)十分復(fù)雜。
除和脾腎不固,、精微下泄有關(guān),，還和濕熱、瘀血,、風(fēng)邪等有著密切的關(guān)系,，治療上
以辨證論治為原則，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選擇用藥,。如氣虛兼有蛋白尿者可選用太子
參,、黨參、黃芪,、山藥等,；陽(yáng)虛兼有蛋白尿者可選用仙茅、淫羊藿,、肉桂等,；血虛
兼有蛋白尿者可選用熟地黃、何首烏等,；陰虛兼有蛋白尿者可選用龜甲,、黃精,、生
地黃,、女貞子等；兼有濕濁者可選用利濕類(lèi)藥如石韋,、車(chē)前子,、鹿銜草、赤小豆等,；
兼有血瘀者可選用活血化瘀類(lèi)藥如三棱,、莪術(shù)、桃仁,、水蛭等,；另外收澀類(lèi)藥如金
櫻子,、芡實(shí)、烏梅,、煅龍牡,，祛風(fēng)類(lèi)藥如羌活、防己,、浮萍,、蟬蛻等亦具有降低蛋
白尿的作用?；颊叩鞍啄虮憩F(xiàn)為單純虛證或?qū)嵶C的較為少見(jiàn),，臨證之時(shí)可結(jié)合病人
的實(shí)際辨證情況靈活選用。慢性腎炎蛋白尿較頑固,，治療必須長(zhǎng)時(shí)間服用才能收效,，
不能急于求成以致半途而廢。
    西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血尿的產(chǎn)生主要是腎小球基膜系膜損傷后腎小球通透性增強(qiáng)引起的,。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血尿產(chǎn)生的原因較多,，要辨證論治：丕能單純止血。治療原則是標(biāo)本同
治,?？刹捎靡鏆鈹z血法、清熱涼血法,、活血止血法三大法,。常用治本藥物如補(bǔ)氣攝
血類(lèi)有黃芪、黨參,、太子參,、山藥；清熱涼血類(lèi)有梔子,、車(chē)前草,、石韋、珍珠草等,；
活血止血類(lèi)有牡丹皮,、紫草、澤蘭,、琥珀末等,。常用治標(biāo)藥物，宜在辨證施治的基
礎(chǔ)上選用對(duì)癥的止血藥,，如白茅根,、茜草、仙鶴草,、三七,、蒲黃,、側(cè)柏葉、阿膠,、
荊芥炭等,。
  難點(diǎn)之四：如何延緩腎功能衰竭
  慢性腎炎是一種慢性進(jìn)展性疾病，其病程長(zhǎng)短不等,，多數(shù)患者最終發(fā)展成慢性腎功
能衰竭而需要透析治療,。因此如何延緩慢性腎炎進(jìn)展具有十分重要的意義。目前研究已
經(jīng)證明,，積極降低血壓尤其是降低腎小球內(nèi)壓,、降低血脂、消除腎小球內(nèi)凝血及免疫復(fù)
合物,、清除氧自由基及降低血糖,，都是有必要的。中藥在延緩腎衰,、保護(hù)腎功能方面起
著關(guān)鍵的作用,。許多報(bào)道證明中藥可以抑制腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，改善患者
體內(nèi)高凝狀態(tài),，清除氧自由基,，防止鈣超載，減輕腎臟損害等,，長(zhǎng)期口服中藥治療的患
者病情相對(duì)穩(wěn)定也是一個(gè)見(jiàn)證,。比較肯定的具保護(hù)。腎功能作用的中草藥有：大黃,、冬蟲(chóng)
夏草,、昆明山海棠、黃芪,、丹參等,。即使在病情穩(wěn)定期堅(jiān)持服用健脾益腎之品也可以保
護(hù)腎功能、延緩腎衰到來(lái),。

 ◆經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
    慢性腎炎病程長(zhǎng),，可以有一段時(shí)間的病情穩(wěn)定期，也可因各種加劇因素導(dǎo)致病情惡
化,。臨證治療時(shí),，可根據(jù)標(biāo)本緩急進(jìn)行用藥,。病情發(fā)作時(shí),，急則治其標(biāo)，積極消除可逆
因素,；病情穩(wěn)定時(shí),，從調(diào)整機(jī)體免疫功能著手,，防治病情復(fù)發(fā)；或扶正祛邪,，標(biāo)本兼治
為原則,。同時(shí)，結(jié)合中藥的現(xiàn)代研究應(yīng)用于臨床也取得了明顯的療效,。
  一,、急則治其標(biāo)——消除原發(fā)病因及可逆因素
  1．感染因素慢性腎炎病程發(fā)展過(guò)程中常因上呼吸道感染、尿路感染等原因誘
發(fā)急性發(fā)作或使病情惡化,。臨床可積極采用中醫(yī)藥治療進(jìn)行防治,。如當(dāng)患者有感冒
以及咽痛等外感風(fēng)熱癥狀時(shí)及時(shí)使用具有抗鏈球菌作用的疏風(fēng)清熱或單純清熱的中
藥，如金銀花,、連翹,、夏枯草、大青葉,、黃芩,、黃連、魚(yú)腥草等,；當(dāng)患者有急性尿
路感染且對(duì)西藥不敏感時(shí)可選用具有抗大腸桿菌作用的清熱利濕中藥,，如黃連、黃
芩,、黃柏,、苦參、白頭翁,、秦皮,、連翹、馬齒莧等,；既能補(bǔ)腎又能抗大腸桿菌的中
藥,，如山茱萸、金櫻子,、川杜仲適宜于長(zhǎng)期慢性尿路感染且表現(xiàn)為腎氣虛弱的患者,。
臨證之時(shí)可結(jié)合辨證情況選擇用藥。必要時(shí)可根據(jù)藥敏選擇抗生素,，同時(shí)需注意避
免使用腎損害藥物,。
    2．血壓因素  腎小球病變時(shí)血壓升高由容量負(fù)荷過(guò)高及腎素分泌增多等原因引起，
病變晚期可引起腎內(nèi)血管硬化,，硬化的小動(dòng)脈可進(jìn)一步引起腎缺血而加重腎小球損害,。
鈣離子拮抗劑具有降壓作用，從而減輕腎臟的負(fù)擔(dān),，保護(hù)了腎功能,。具有鈣離子拮抗作
用的中藥(由強(qiáng)到弱排列)有：川芎,、當(dāng)歸、三棱,、桃仁,、紅花、赤芍,、丹參,、牡丹
皮、淫羊藿,、菟絲子等,。以上臨證時(shí)可根據(jù)辨證情況選擇用藥。
    近來(lái)觀察已證實(shí),，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)除有肯定的降壓療效外,，因
擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，能明顯降低腎小球內(nèi)壓,，有肯定的延緩腎功能惡化,、降低尿蛋白和減
輕腎小球硬化的作用。具有ACEI類(lèi)作用的中藥有：補(bǔ)氣類(lèi)如北芪,、何首烏,、山藥、白
術(shù),、竹節(jié)參,；補(bǔ)腎類(lèi)如何首烏、桑椹子,、旱蓮草,、地黃、龍眼肉,、補(bǔ)骨脂,、懷牛膝等；
另外降香,、細(xì)辛,、菊花、海金沙,、澤瀉,、半夏、天南星,、瓜蔞亦有較強(qiáng)的ACEI類(lèi)作
用,。臨床可結(jié)合病人的實(shí)際情況辨證選用。
    β受體阻斷劑對(duì)腎素依賴(lài)性患者有較好的降血壓作用。中藥淫羊藿既可補(bǔ)腎,，又可
降低尿素氮,，并具有β受體阻斷劑樣作用,，一舉三得,，不失為一味好藥。
    大多數(shù)慢性腎炎遲早會(huì)出現(xiàn)高血壓,，有些病人以高血壓為首發(fā)癥狀,。處理上需要控
制水及鈉鹽入量，除采用具有上述功能作用的中藥外,，還可選用具有利尿降壓作用的中
藥,，如茯苓、豬苓,、澤瀉,、車(chē)前草、綿茵陳,、生苡仁等,。上述對(duì)輕中度高血壓有一定療
效，但對(duì)于嚴(yán)重高血壓,、特別是有高血壓危象者則應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療,。
    3．血液流變學(xué)因素慢性腎炎患者多存在高凝狀態(tài)，可以加重腎臟損害,，使病情
遷延難愈,。中藥改善血液流變的特點(diǎn)一為有效，二為毒副作用少,，可以長(zhǎng)期使用,。此類(lèi)
中藥有：丹參、三七,、蒲黃,、桃仁、紅花,、赤芍,、毛冬青、當(dāng)歸等,，小劑量水蛭(3～
6g)在治療中也可起到良好作用,。

   二、緩則治其本——促進(jìn)受損組織的康復(fù)
    慢性腎炎雖然臨床表現(xiàn)特點(diǎn)不全相同,，但就其疾病演變過(guò)程分析,，與肺、脾、腎功
能失調(diào)密切相關(guān),，尤其脾腎虛損是慢性腎炎的病機(jī)關(guān)鍵,。蓋脾為中州，主運(yùn)化,，升清
陽(yáng),，若脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停,，泛濫肌膚而為水腫,；脾氣虛弱，清陽(yáng)不升,，精微下注而成
蛋白尿,。腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之,。慢性腎病日久,，水液代謝障礙，勢(shì)必耗傷
腎氣,，腎陽(yáng)衰微,，失于化氣利水，則表現(xiàn)小便不利而水腫,。病變臟腑在肺,、脾、腎,，涉
及膀胱及三焦,，但以腎為主。
    中醫(yī)補(bǔ)腎治療可以通過(guò)下列環(huán)節(jié)促進(jìn)受損組織恢復(fù)：①可以促進(jìn)氧自由基恢復(fù),；
②防止鈣超載,，減輕腎臟損害；③可以促進(jìn)核糖核酸及需氧核糖核酸合成,，促使受損腎
小球逆轉(zhuǎn),。如女貞子、枸杞子,、菟絲子,、補(bǔ)骨脂、熟地黃,、山茱萸,、冬蟲(chóng)夏草、芡實(shí),、
黃精,、淫羊藿等都具有此類(lèi)作用,，且藥性溫和，可以長(zhǎng)期選用,。
    所以在緩解期,，必須重視補(bǔ)益脾腎以達(dá)到鞏固療效、扶正祛邪,、防止復(fù)發(fā)和保護(hù)腎
功能,、促進(jìn)受損組織恢復(fù)的目的。
    三,、扶正祛邪,，標(biāo)本同治
    慢性腎炎病程較久,，在病機(jī)的表現(xiàn)上,，表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C的比較少見(jiàn)，常常
表現(xiàn)為虛中夾實(shí),，實(shí)中夾虛,，虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜,。其正虛主要有肺,、脾、腎不同,，然
脾腎虛損是其病機(jī)的關(guān)鍵,，脾虛是慢性腎炎發(fā)病及病機(jī)演變的重要環(huán)節(jié)，腎虛是慢性腎
炎演變與轉(zhuǎn)歸的必然結(jié)果,。水濕,、熱毒、瘀血是導(dǎo)致疾病加重和發(fā)展的條件,，虛實(shí)并
見(jiàn),，寒熱錯(cuò)雜是其病理特征。故治療上采用扶正祛邪是其主要的治療大法,。我們?cè)谂R床
治療時(shí),，常選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桃紅四物湯加減，選用黃芪益氣健脾,，桃仁,、赤芍、當(dāng)
歸,、紅花活血化瘀,，茯苓、車(chē)前草利水消腫,，蒲公英,、白花蛇舌草清熱解毒，女貞子、
生地黃滋補(bǔ)腎陰,，臨證加減,，常收到較好的療效。
    四,、具有激素及免疫抑制作用中藥的應(yīng)用
    慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制,，一般都認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)所致的腎小球免疫性炎癥損傷大部分是
免疫復(fù)合物型。由循環(huán)內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球,，或由于腎小球原位的抗原
(內(nèi)源性或外源性)與抗體形成而激活補(bǔ)體,，引起腎組織損傷。有學(xué)者主張,，當(dāng)慢性腎
炎出現(xiàn)較多蛋白尿時(shí)可選用激素及免疫抑制劑,。我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，此類(lèi)患者可以選擇具有
激素及免疫抑制樣作用的中藥,，以達(dá)到防治慢性腎炎病情復(fù)發(fā)和進(jìn)展的目的,，如雷公藤
制劑、昆明山海棠片及火把花根片等,，既取得了較好的療效,，也未見(jiàn)激素樣副作用。劑
量的應(yīng)用隨病情變化而調(diào)整,。同時(shí)中藥湯藥可同時(shí)選用具有類(lèi)似作用的藥物：苦參,、黃
芩、穿心蓮,、蛇床子,、山豆根、穿山龍,、夏枯草,、天花粉等，可抑制體液及細(xì)胞介導(dǎo)的
免疫反應(yīng),，使病變減輕,。
    五、腎功能不全的防治
    慢性腎炎的腎功能損害主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率下降,，肌酐清除率減低,，但多數(shù)患
者就診時(shí)未降到正常值的50％以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范圍內(nèi),，臨床上

不出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等腎功能不全的癥狀,。但在應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生尿毒癥癥狀。臨床應(yīng)積極
防止腎衰的發(fā)生,，延緩腎衰的進(jìn)展,。積極控制血壓,，避免過(guò)度勞累，預(yù)防上呼吸道感
染,。我們對(duì)通脈口服液進(jìn)行臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,，結(jié)果表明其可減輕臨床癥狀，改善腎
功能,，減少尿蛋白定量,，調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫功能，改善血液流變學(xué)及降低血脂,，減輕
腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生,，延緩腎小球硬化進(jìn)展，達(dá)到防治腎功能衰竭的目的,。
至于尿毒癥期,，應(yīng)采取中醫(yī)藥綜合措施治療或中醫(yī)藥配合透析治療，具體治療參見(jiàn)慢性
腎功能衰竭章,。
    ◆預(yù)后與轉(zhuǎn)歸
    慢性腎炎病程較長(zhǎng),，一般從首次發(fā)現(xiàn)尿異常到發(fā)展至慢性腎功能衰竭,，可歷時(shí)
10～30年或更長(zhǎng)時(shí)間,。可因慢性腎小球腎炎的根本病理?yè)p害的性質(zhì)及有否并發(fā)癥等的
不同,，預(yù)后有明顯的差異,。合并高血壓、感染,、血容量不足,、使用腎毒性藥物等，可加
快發(fā)展成慢性腎功能衰竭,。

摘自《專(zhuān)科專(zhuān)病中醫(yī)臨床診治叢書(shū)-泌尿科專(zhuān)病中醫(yī)臨床診治》楊霓芝  黃春林 主編