我當?shù)卦?jīng)有個老先生,，是我的啟蒙老師,。她的兒媳婦自幼患有氣管炎，每一發(fā)作,，便開三劑小青龍湯,，后用其他的方法調(diào)理。這一習(xí)慣被他的不是醫(yī)生的兒子和孫子記著了,，在老先生離世后,，他們每年都會來我這兒開一到幾次小青龍湯,。也就為我提供了關(guān)注和探索小青龍湯的機遇。

    《傷寒論》第40條原文：“傷寒表不解,，心下有水氣,，干嘔，發(fā)熱而咳,；或渴,；或利；或噎,；或小便不利,，少腹?jié)M；或喘者,，小青龍湯主之,。”若渴，去半夏加栝蔞根,；若微利,，去麻黃加蕘花；若噎,，去麻黃加附子,；若小便不利，少腹?jié)M者,，去麻黃加茯苓；若喘,，去麻黃加杏仁,。

     外有表寒，內(nèi)有水飲,，即是小青龍湯適應(yīng)癥的病機,。外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)外合邪,，水寒上射,，迫使肺氣不得宣降，則見咳嗽或喘息,。雖然該方是溫化水飲的一張名方,，可外散寒邪，內(nèi)蠲水飲,，但主要作用在于蠲除水飲,。因此《金匱要略》用它治療溢飲、支飲,，咳逆倚息不得臥,，寒飲射肺之咳喘,。多在寒冷季節(jié)發(fā)作，咳吐大量白色泡沫樣痰,，且落地成水,；或咳吐白色半透明膠狀之冷痰，宛如蛋清,?！秱撝v解》中說：寒邪郁遏陽氣，若見面色青暗,，或黧黑,，則謂之“水色”；寒邪阻滯營衛(wèi)氣血,，若致面部出現(xiàn)塊塊色斑,，則謂之“水斑”；水飲上犯,，若致使面部龐浮或眼瞼輕腫,，則謂之“水氣”。水色,、水斑,、水氣，以及舌苔水滑,，脈弦等,，皆為辯寒飲內(nèi)盛之依據(jù)。

     小青龍湯用于寒邪射肺,，咳喘急性發(fā)作者,，效果極好。但如《傷寒論講解》中指出：當咳喘平息,，則當易溫化寒飲之苓桂劑（包括苓桂術(shù)甘湯,、苓桂味甘湯、苓桂杏甘湯一類）善其后,，以鞏固療效,。這就是我初次使用小青龍湯初效后不效的原因所在。因本方麻桂并用,，又配細辛,，雖有五味子、芍藥,、甘草相兼治,，仍屬辛散燥烈之劑，久服則恐有耗陰動血之弊,。對于老人,、幼兒,、體弱、心腎不足者,，更當注意,。

     小青龍湯除了原方后面所述的加減使用證候外，還可用于以下諸癥：1,、虛寒咳嗽之遇風(fēng)寒而發(fā)者,；2、寒飲上沖之頭疼,，眩暈或發(fā)熱惡寒者,；3、婦人之吐涎沫者,；4,、《金匱》用于溢飲、支飲或咳逆倚息不得臥者,；5,、加石膏名小青龍加石膏湯，主治肺脹,，咳而上氣,，煩躁而喘，心下有水,，脈浮者,。

     【病例討論】2010年12月20日夜，復(fù)興中醫(yī)網(wǎng)零起點班群內(nèi),，一四川學(xué)友唐某提供一病案：

      陳XX,，男，12月14日初診：頭暈,，惡寒，發(fā)熱,，汗出,，咳嗽有白色泡沫痰且多，氣喘,，舌苔白,，脈浮。

      服過二副小青龍湯后,，復(fù)診：頭暈,，咳嗽有白色泡沫痰，氣喘,，厭油,，發(fā)熱,，口不渴，脘腹脹,，面目浮腫,，舌苔白，舌邊紅,，脈沉,。

      可以看出來，二診時,，咳吐泡沫痰略比一診時少了,，但無汗出、惡寒二證,，新增脘腹脹,、厭油、面目浮腫,、舌邊紅等癥,，脈象由浮轉(zhuǎn)沉。

     病例尚有不完整之處,，如浮的兼脈是什么,？沉的兼脈是什么？我分析應(yīng)是浮緊或弦脈,，或沉弦脈,。三四天未大便，還是經(jīng)別人追問后補充的,，（可以說可能沒有便意）,。病案不完整的情況在群里經(jīng)常見到，特別是那些初學(xué)中醫(yī)的經(jīng)常如此,。

     討論中爭論激烈,，時間長達三個多小時，歸納起來大致出現(xiàn)了三種意見,。第一種認為出現(xiàn)了傷陰癥狀：無汗,、未大便、舌邊紅,，不能再用小青龍湯,，主張用桂枝湯加杏仁、厚樸,、細辛,、五味子、茯苓、半夏,、大黃等（可見《金匱要略》學(xué)得好）,。     第二種否認已傷陰，主張仍用小青龍湯加生石膏“宣發(fā)肺氣”,，加白術(shù)“運脾”,，甚至主張用附子“溫化水飲，以存津液”,，顯然是受“火神派”的影響,。

     第三種是我一人的主張，覺得小青龍湯可繼續(xù)使用,，但我反對使用生石膏,、大黃以及大辛大熱的附子。因為小青龍加石膏湯是治療肺氣腫的,，證見咳而上氣,，煩躁而喘，脈浮者,。反對加大黃或生石膏的理由是生石膏宜于清解表熱或里熱,，此人表熱已除，里寒極重,，于是出現(xiàn)了厭油癥狀,，并非胃熱之證，大黃,、石膏等更不宜于使用,。清人吳鞠通說過：治飲當以溫藥和之；飲屬陰邪,，得溫則行,，得寒則凝。過分的寒涼不利于水飲的溫化,，反致變生諸癥,。不太贊成使用附子的原因是，病人未見腎陽或心陽衰弱的癥象,，如四肢發(fā)冷,、口唇發(fā)紺，脈沉遲等,，因脈已見沉像，可稍稍與之以振奮陽氣,。我認為在一診時,，見有汗出應(yīng)該使用炙麻黃，且用量上應(yīng)該小于五味子,，這樣才不會出現(xiàn)舌邊紅的傷津前兆,。二診時脈已轉(zhuǎn)沉,，無惡寒、脈浮之表證,，病已入里,，但又出現(xiàn)面目浮腫的“水氣”特征，飲邪仍重,，又有大便未解,，肺失宣降，腹氣不通的情況,，可在小青龍湯里加入杏仁,、瓜蔞仁潤腸通便（也可加大劑量白術(shù)，或者合入苓桂術(shù)甘湯）,，協(xié)助五味子,、芍藥、甘草酸甘化陰,，監(jiān)制麻黃,、半夏、細辛,、干姜的燥烈之性,。

     細細分析小青龍湯的組成變化，發(fā)覺其中含有去掉大棗的桂枝湯,，去掉杏仁的麻黃湯,，再加溫化水飲的主藥半夏，以及仲師常用的姜辛味三藥——干姜的溫?zé)?，細辛的辛散,，五味的酸斂，共同組成治療肺家寒飲咳喘的經(jīng)典之方,。所以說,，上述第一種觀點主張用桂枝湯加味（“苓甘五味姜辛夏仁黃湯”），無非是去了發(fā)散的麻黃而已,；如果他說的“黃”仍然是麻黃,，那就仍然是小青龍湯加云苓、杏仁,；如果是大黃,，更不利于水飲上泛之證的治療。

     總之,，傷寒金匱之方,，用藥之巧妙，配伍之精當，奧妙無窮,，環(huán)環(huán)相扣,，值得我們玩味一輩子，也學(xué)不透,，學(xué)不精,！