■住院個人自付比例下調(diào)了
■買藥時醫(yī)保卡可以隨便刷了
■針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政補助標準提高了
■新生寶寶3個月內(nèi)參保也能享受補報銷了
龍虎網(wǎng)訊 截至今年11月,，南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保275.01萬人,，發(fā)生普通門診318.53萬人次，門診統(tǒng)籌560.21萬人次,，住院16.85萬人次,。城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)為113.62萬人，參保居民發(fā)生門診53萬人次,，門診大病1.79萬人次,，住院3.2萬人次?；踞t(yī)療保險為保障廣大市民的健康起了極大的作用,。
昨天，南京市人社局召開新聞發(fā)布會,，從明年1月1日起,，門診個人自付比例普降5至10個點，最高支付限額提高500至1000元,，住院個人自付比例下調(diào)1個點,，部分退休人員個人賬戶最低劃賬額大幅提高，此外還將擴大個人賬戶使用范圍……這些調(diào)整措施將大大減輕參保人員看病的個人負擔,。據(jù)悉,，此次醫(yī)保新政是歷年來調(diào)整力度最大的一次，涉及到參保個人,、企業(yè),、醫(yī)療機構，基本覆蓋了醫(yī)療保險政策的方方面面,。 據(jù)統(tǒng)計,，醫(yī)保新政將惠及389萬名參保人員。
【城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?/strong>
1,、門診自付比例普降5-10個點
在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,，起付標準以下的費用由參保人員個人賬戶或現(xiàn)金支付,；起付標準以上,、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔,。
從明年起,，在職人員在社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的，基金支付比例由65%調(diào)整為70%,；在其他醫(yī)療機構就醫(yī)的,，基金支付比例由55%調(diào)整為60%。最高支付限額由1500元提高到2000元,。
退休（職）人員在社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的,，基金支付比例由65%調(diào)整為75%；在其他醫(yī)療機構就醫(yī)的,，基金支付比例由55%調(diào)整為65%,。最高支付限額由2000元提高到3000元。建國前參加革命工作老工人在社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的,，基金支付比例由90%調(diào)整為100%,；在其他醫(yī)療機構就醫(yī)的，基金支付比例由80%調(diào)整為95%,。最高支付限額由3000元提高到4000元,。
>>舉例·在職人員
田先生一年可減少費用460元
田先生今年34歲，社保繳費基數(shù)3620元,，根據(jù)個人賬戶劃賬比例3%（含個人繳納的2％）,，年劃賬額1303元（3620×3%×12）。一年里,，他因感冒、腹瀉等多次在社區(qū)醫(yī)療機構門診掛號看病,，發(fā)生門診統(tǒng)籌費用共計4300元,，其中個人自理自付部分300元（屬范圍外費用）。
■政策調(diào)整前個人負擔情況
起付線1200元,，個人自付＝（4300－300－1200）×35%＝980元,，醫(yī)保基金應支付1820元,，但由于封頂線1500元,，所以超過的320元，還是要自付,。
個人合計支付＝范圍外費用+起付線+個人自付＝300+1200+980+320＝2800元,。
■政策調(diào)整后個人負擔情況
起付線1200元，個人自付＝（4300－300－1200）×30%＝840元,，醫(yī)?；鹬Ц?960元 （明年封頂線調(diào)整到2000元,，所以這里基金支付可全部支付）。
個人合計支付＝范圍外費用+起付線+個人自付＝300+1200+840＝2340元,。
政策調(diào)整前后相比,，個人少支付460元。范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付率達到49.0%（即1960除以4000）,，基金（個人賬戶+統(tǒng)籌基金）支付率81.6%（即1303+1960后再除以4000）,。
>>舉例·退休人員
王奶奶一年可減少費用1000元
退休職工王奶奶每月退休金2000元，個人賬戶劃賬比例5.4%,，年劃賬額1296元,。一年里因小毛小病多次到門診掛號看病（全部在社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)）,，年門診統(tǒng)籌累計醫(yī)療費用5300元,，其中個人自理自付部分300元。
■計算結果：
1.起付標準1000元,；
2.起付標準至5300元費用個人分擔部分：（5300－300－1000）×25%=1000元
■個人總負擔：
300+1000+1000=2300元,，范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付率達到60%，基金（個人賬戶+統(tǒng)籌基金）支付率85.9%,。與政策調(diào)整前比較,，個人負擔減少1000元。
2,、門診慢性病報銷比例提高
目前,，南京把心絞痛、支氣管哮喘,、糖尿病,、心肌梗塞等三大類42種慢性病納為門診慢性病病種，發(fā)生的門慢醫(yī)療費用在起付線以內(nèi)的由參保人員個人自付,，超過起付標準的則按照一定的比例和限額進行補助,。
明年，南京將對同時患有兩種及兩種以上慢性病的,，在原最高補助限額基礎上增加500元,。同時，取消建國前參加革命工作老工人門診慢性病起付標準,，在社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的,，基金支付比例由98%提高到100%。在其他醫(yī)療機構就醫(yī)的,，基金支付比例由90%提高到95%,。
門診慢性病人員還可增選一家具備門診慢性病定點資格的中醫(yī)院作為本人慢性病定點醫(yī)療機構。
另外，在肝,、腎移植納入門診特定項目的基礎上,，明年將其他器官移植術后抗排異治療納入門診特定項目范圍，基金支付水平和日常管理參照肝移植術后抗排異治療執(zhí)行,。
3,、住院個人自付比例下調(diào)
在提高門診報銷比例的同時，住院的報銷比例也將大大提高,。新政規(guī)定,，三級、二級,、一級醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用基金支付比例,，在職人員由89%、94%,、96%提高到90%,、95%、97% ,。退休（職）人員由92%,、96%、97%提高到93%,、97%,、98% 。
當參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的,，第二次住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算,，第三次住院起付標準免除。
>>舉例·住院人員
孫大爺比以前減少費用141.5元
退休參保人員孫大爺今年首次住三級醫(yī)院,，住院總費用16000元,，其中住院費用明細清單右欄個人自理（自付）部分為950元（是指乙類藥品，診療項目,、服務設施個人按比例負擔部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費用）,。
■政策調(diào)整前個人負擔情況
起付線900元，基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用（住院總費用減去個人自理費用）為16000－950=15050元,。
個人自付＝（15050－900）×8%=1132元。
個人合計支付＝范圍外費用+起付線+個人自付＝950+900+1132=2982元,。
■政策調(diào)整后個人負擔情況
[提示]
如孫大爺此次住院為第三次住院,，則按照新政可免除第三次住院起付線
個人自付＝（15050－900）×7%=990.5元
個人合計支付＝范圍外費用+起付線+個人自付＝950+900+990.5=2840.5元。
與政策調(diào)整前比較,，個人負擔減少141.5元,。
要注意的是，如果孫大爺此次住院為第三次住院，則按照新政可免除第三次住院起付線,。住院個人負擔為：15050×7%=1053.5元,；該參保人員第三次住院個人合計支付為：950+1053.5=2003.5元，統(tǒng)籌基金支付率達到87.5%,，范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付率達到93.0%,。而調(diào)整前，對一年內(nèi)多次住院的,，起付標準逐次降低50%,，那么第三次住院孫大爺起付線225元，個人合計支付為950+225+（15050-225）×8%=950+225+1186=2361,，減少357.5元,。
4、買藥可隨便刷醫(yī)?？?/strong>
目前,，醫(yī)保個人賬戶支付范圍僅能支付符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，范圍外的要自己掏現(xiàn)金,，而明年,，個人賬戶支付范圍擴大到體檢、門診,、住院,、購藥（含OTC藥）等個人自理及自費的醫(yī)療費用。也就是說,，只要你醫(yī)?？ㄉ系膫€人賬戶有錢，買藥時可以隨便刷了,。
同時,，對70周歲以上退休（職）人員和建國前參加革命工作老工人個人賬戶月最低劃賬額作了大幅調(diào)整，具體標準為：70周歲以上退休（職）人員月劃賬額低于100元的（含按規(guī)定應由個人繳納的大病醫(yī)療救助費）,，由統(tǒng)籌基金補足到100元/月,；建國前參加革命工作老工人月劃賬額低于200元的，由統(tǒng)籌基金補足到200元/月,。
5,、縮短醫(yī)保繳費年限
職工醫(yī)保原規(guī)定，職工在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限,，包括職工工齡和參加養(yǎng)老保險的年限）須男滿30年,、女滿25年。政策調(diào)整后,，規(guī)定2011年1月1日之后辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員,，視同繳費年限縮短5年,，調(diào)整為男滿25年、女滿20年,。
6,、結算費用實行預付制
為緩解資金墊付困難，根據(jù)定點醫(yī)療機構誠信等級和執(zhí)行《服務協(xié)議書》情況,，實行費用結算預付制（具體辦法將另行制訂）,。據(jù)統(tǒng)計，南京目前已確定了113家誠信定點醫(yī)療機構,，其中AAA級有19家,、AA級有31家、A級有63家,。今后,，老百姓看病可以根據(jù)誠信等級的高低來選擇放心的醫(yī)院就醫(yī)，同時對這些“星級”醫(yī)療機構予以監(jiān)督,。
根據(jù)醫(yī)療消費人群,、醫(yī)療保險基金收入和住院醫(yī)療費用增長情況，適度提高定點醫(yī)療機構單元結算標準（具體意見將另行制訂）,。
【城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?/strong>
財政補助標準提高
2011年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資、財政補助標準調(diào)整后,，老年居民籌資標準由每人每年550元提高到600元,，其中財政補助標準由275元提高到300元，個人繳費標準由275元提高到300元,。其他居民籌資標準由每人每年550元提高到600元,，其中財政補助標準由150元提高到180元，個人繳費標準由400元提高到420元,。學生兒童的籌資標準由每人每年220元提高到250元,，其中財政補助標準由120元提高到150元，個人繳費標準100元維持不變,。
最高可報銷22萬元
明年,，南京的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院、門診大病,、門診及生育醫(yī)療費用,，基金累計最高支付限額將由15萬元提高到22萬元。每連續(xù)參保一年,，基金最高支付限額增加1萬元,，最高不超過29萬元。這就提醒,，參保居民一定要繼續(xù)及時繳納參保費，因為居民醫(yī)保繳費年限與待遇水平掛鉤的。
另外,，明年南京居民醫(yī)保對新參保的居民,，暫不實行“半年等待期”規(guī)定。也就是說,，居民只要在今年12月25日前辦理參保手續(xù)并足額繳費,，明年1月1日起就可以享受醫(yī)保待遇了。
居民醫(yī)保參保人員可以選擇的醫(yī)療機構越來越多,，已將居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍擴大到職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍,，由最初的90家擴大到現(xiàn)在的399家。同時還擴大居民醫(yī)保首診醫(yī)療機構,，規(guī)定所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構和參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構均可作為參保居民的首診醫(yī)院,，極大地方便參保居民就醫(yī)。另外,，凡設立兒科的醫(yī)療機構均可作為兒童的首診醫(yī)院,。
新生兒3個月內(nèi)參保可補報銷
“學生兒童”個人繳費部分,，可由父母所在單位按“男單女雙”每年補助50元（從職工福利中列支）,，父母雙方均無單位則由家庭承擔。記者了解到,，新生兒除可申請辦理明年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保外,，也可同時按規(guī)定申請辦理今年度的居民醫(yī)保，辦理時攜帶戶口簿及一張1英寸彩色證件照到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理“新生兒”參保手續(xù),。
南京市醫(yī)療保險結算管理中心居民醫(yī)?？瓶崎L鄭寧兆說，南京對新生兒的醫(yī)保政策非常優(yōu)惠,。新生兒也就是12個月以內(nèi)的寶寶隨時可以辦理新生兒醫(yī)保,，一周歲以上的寶寶辦理兒童醫(yī)保的話，辦理時間和普通的居民醫(yī)保相同,，集中在每年下半年,。
另外，新生兒醫(yī)保報銷“可追溯”,。只要寶寶是在出生3個月以內(nèi)參保繳費的,，其在繳費前發(fā)生的醫(yī)療費用，都可以事后補報銷,。
■續(xù)保
已參加醫(yī)保且本人身份未變的居民,，2011年度續(xù)保工作由市醫(yī)保中心統(tǒng)一辦理。個人身份在2010年12月25日前發(fā)生變化的居民,，憑相關證明材料在2010年12月25日前,，到戶籍地或居住地辦理續(xù)保,。
低保人員、低保子女,、特困職工子女需由本人或家長攜帶相關證明在2010年12月25日前,，到戶籍地或居住地所在街道勞動保障所辦理。
原“學生兒童”中年滿22周歲2011年度仍在校就讀的,，需攜帶相關證明,，到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理續(xù)保手續(xù)。
■繳費
2010年1月1日前參加居民醫(yī)保的人員,，繼續(xù)按照原繳款方式繳費,。2010年1月1日后新參加居民醫(yī)保的人員按以下方式繳費：已持有南京市民卡并且選擇工商銀行的，由本人攜帶身份證到全市工商銀行各網(wǎng)點辦理開通銀行卡功能后,，直接將2011年度居民醫(yī)保費存入南京市民卡,，由工商銀行代扣款。未持有南京市民卡,、或持有南京市民卡但未選擇工商銀行的,，由本人在規(guī)定繳費期內(nèi)，直接持《參保登記表》（黃聯(lián)）或南京市民卡到指定的工商銀行30家網(wǎng)點柜面繳款,。
■惠民
醫(yī)保年底兌現(xiàn)“二次補償”
南京職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保的保障水平逐年提高，但是,，參保人員在享受完基本醫(yī)療保險保障后,，有部分人員個人負擔仍然較重。
記者了解到,，為妥善解決這一問題,，南京今年起將對住院醫(yī)療費用負擔較重的參保職工和居民實行“二次補償”。對于住院醫(yī)療費用負擔較重的職工醫(yī)保參保人員,，規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用,，在一個自然年度內(nèi)，個人自付金額在2萬元以上部分,，由大病醫(yī)療救助基金補助50%,；補助金額每人每年最高不超過5萬元。對于住院醫(yī)療費用負擔較重的居民醫(yī)保參保人員,，規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用,，在一個自然年度內(nèi)，個人自付金額3萬元以上部分,，由居民醫(yī)?；鹧a助40%。補助金額每人每年最高不超過4萬元,。
據(jù)悉,，這項惠民政策將在今年底兌現(xiàn),。到年底時，對那些生大病,、個人負擔較重的參保人員,，把第一次報銷后個人承擔的醫(yī)療費，再按一定比例報銷一部分,，將進一步降低個人的負擔。
