作者：佚名 文章來源：中國心腦網(wǎng) 點擊數(shù)： 更新時間：2007-4-21，右江民族醫(yī)學院學報/9903138

    腦出血是致死致殘率極高的腦血管疾病之一,，而丘腦出血具有更大的危險性,。自CT及MRI在臨床應用以后，丘腦出血占腦出血總數(shù)的比例已由過去認為的10%～15%上升達20%～35%[1,2]?，F(xiàn)對丘腦出血的病因,、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn),、分型及治療綜述如下,。

    1 病因及誘因

    丘腦出血發(fā)病平均年齡在60歲以上，60歲以上患者占68%～90%,；有高血壓病史的占80%以上,，且隨高血壓年限延長，丘腦出血的發(fā)病率亦增高,。在運動狀態(tài)下或情緒激動時發(fā)病的占82%～92%以上,，故認為丘腦出血以高齡、高血壓,、腦動脈硬化及活動或激動為主要的病因和誘因,。

    2 丘腦的供血動脈

    丘腦由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及基底動脈系統(tǒng)供血。①丘腦旁正中動脈：或稱穿動脈,，起于大腦后動脈,，供應紅核及丘腦背內(nèi)側(cè)核,、正中心核及腹外側(cè)核；②膝狀體動脈：多起于大腦后動脈,，分布于丘腦背外側(cè)部既枕部,、腹后核。③結(jié)節(jié)動脈：多起自后交通動脈或大腦后動脈,，供應丘腦前區(qū)包括腹前核及部分腹外側(cè)核群,。④脈絡膜動脈：起自大腦后動脈，分布于丘腦上內(nèi)側(cè)部,，即背內(nèi)側(cè)核,、外側(cè)核、前核群及枕核,。

    3 臨床表現(xiàn)

    3.1 眼位異?；蜻\動障礙 1959年Fisher首先描述丘腦出血癥候群為：垂直性注視麻痹，瞳孔小,，光反應遲鈍或正常,，對側(cè)肢體感覺或運動異常。近年文獻報道眼球運動障礙發(fā)生率為45%～68.4%,，常表現(xiàn)為雙眼下視,、上視或上下視聯(lián)合麻痹。為位于間腦—中腦移動帶中線區(qū)的垂直凝視中樞及通過內(nèi)囊的同向眼球運動纖維受損,。若血腫破入第Ⅲ腦室致下丘腦,、中腦背內(nèi)側(cè)損害，則出現(xiàn)瞳孔縮小,、光反射消失,、向上凝視等表現(xiàn)。眼位恢復的快慢與預后呈正相關,。

    3.2 偏身感覺障礙 丘腦是感覺系統(tǒng)的皮質(zhì)下中樞,，其腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核傳遞來自軀體及面部的感覺信息。丘腦出血時偏身感覺障礙發(fā)生率為70%～100%,，其檢出率受意識狀態(tài)影響,。常為深淺感覺障礙同時發(fā)生。以肢體重于軀體,，上肢重于下肢,，肢體遠端重于近端，深感覺,、觸覺障礙重于淺感覺多見,；可伴有實體感覺障礙、肢體失認、感覺性共濟失調(diào),。病情好轉(zhuǎn)后淺感覺及粗觸覺可部分恢復,，深感覺較難恢復。少數(shù)患者出現(xiàn)難以忍受的異常不適感覺,，常形容為被拉直、燒灼,、曬焦,、腫脹感等，可在早期,，亦可在恢復期出現(xiàn),。有個別呈現(xiàn)感覺過敏或感覺過度。上述偏身感覺缺失,、自發(fā)痛,、感覺過敏或感覺過度合稱Derine-Rossy癥候群，為丘腦病變的特征表現(xiàn),。

    3.3 運動障礙 由于解剖位置關系,，丘腦出血易累及內(nèi)囊后肢、蒼白球以及丘腦紋狀體聯(lián)絡纖維,。而發(fā)生對側(cè)偏癱,、腱反射異常及錐體束征，少數(shù)呈四肢癱及雙側(cè)病理征,，肌力多在Ⅲ～Ⅵ級,，發(fā)生率為32%～96%。部分患者雖肌力正常,，卻不能起立行走,，謂之丘腦性運動不能癥。

    3.4 失語 優(yōu)勢半球側(cè)丘腦者出血失語發(fā)生率可達75%,，為丘腦腹外側(cè)核,、枕核受損所致。常呈混合性,、感覺性失語,、表現(xiàn)為話少、找詞困難,、語音低沉緩慢,、無自發(fā)語言、重復語言,、聽覺及理解能力障礙,、構(gòu)音障礙等。一般恢復較好，可遺留命名障礙,。

    3.5 意識精神障礙 丘腦出血患者約半數(shù)出現(xiàn)頭痛,、嘔吐或意識障礙、腦膜刺激征,，這是血腫擠壓第Ⅲ腦室或血性腦積水致顱內(nèi)壓升高或者腦水腫向下擴散損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),，下丘腦及丘腦板內(nèi)核群，阻斷中腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上傳沖動所致,。部分患者呈現(xiàn)淡漠,、無欲狀、癡呆,、反應遲鈍,、幻視、幻聽,、定向力,、記憶力下降等精神智能障礙，系丘腦內(nèi)側(cè)核群及海馬—弓隆—乳頭體(papes氏)環(huán)路受損表現(xiàn),，若累及額眶皮質(zhì)纖維可出現(xiàn)欣快,、精神錯亂、自知力缺乏,。

    3.6 植物神經(jīng)功能障礙 丘腦出血可致植物神經(jīng)功能紊亂,，表現(xiàn)為體溫異常、心律失常,、血壓變化,、潮式呼吸、胃腸道出血,、Hroner氏征大小便失禁,，水電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌紊亂如甲狀腺激素減少,、心鈉素增加等等,。為丘腦下部植物神經(jīng)中樞丘腦被蓋束，丘腦背內(nèi)側(cè)核與前額區(qū)纖維聯(lián)系受損所致[2,5,7,12,13],。

    4 臨床分型

    4.1 根據(jù)丘腦出血的部位可將其分為外側(cè)核型出血,、內(nèi)側(cè)核型出血、全丘腦出血,。

    4.2 據(jù)血腫大小及累及范圍將丘腦出血分為：①單純型：血腫局限于丘腦范圍內(nèi),，出血量<10ml；②擴展型：血腫從丘腦向周圍擴展,，累及腦外神經(jīng)核團或腦葉,，出血量>10ml,；③破入型：血腫從丘腦破入腦室系統(tǒng)，出血量大小不等,。

    4.3 據(jù)血腫部位,、擴展方向，是否穿破腦室等將丘腦出血分為：Ⅰ型(輕型或局限型)血腫小且局限,。中線結(jié)構(gòu)完整：Ⅱ型(中間型或混合型)為全丘腦出血,，血腫偏大，可有穿破腦室中線結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)度,；Ⅲ型(極型或擴展型)血腫大,，波及丘腦外結(jié)構(gòu)。

    4.4 根據(jù)患者意識水平將丘腦出血分為Ⅴ級 Ⅰ級：清醒或嗜睡,，局限型，有或無神經(jīng)系統(tǒng)體征,；Ⅱ級：嗜睡,，丘腦內(nèi)囊型，無顱高壓,；Ⅲ級：昏睡,，丘腦—內(nèi)囊型伴顱高壓；Ⅳ級：輕—中度昏迷,，丘腦—內(nèi)囊型伴早期腦疝,；Ⅴ級：昏迷伴腦室出血。

    5 診斷

    臨床上凡遇到有高血壓,、動脈硬化病史,，突發(fā)頭痛、嘔吐,、意識障礙,、偏身麻木、血壓偏高,，檢查發(fā)現(xiàn)偏身感覺異常,、偏癱、眼球麻痹或伴有腦膜刺激征者,，應考慮丘腦出血,。因丘腦出血可繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或累及內(nèi)囊后肢，容易與蛛網(wǎng)膜下腔出血,、殼核出血混淆,，故應加以鑒別。有眼位異常,、瞳孔改變,、偏身自發(fā)痛,、痛覺過敏或感覺過度等特征表現(xiàn)而無肢癱者，應首先考慮丘腦出血,。有條件時應盡早做CT及MRI檢查,，以助確診、定位,、判斷出血量及預后情況,，且便于選擇治療方案。

    6 治療

    6.1 保守治療 適用于單純型或局限型,、及血腫<15ml,，無進行發(fā)展趨勢的擴展型丘腦出血的治療。其中包括脫水,、止血,、控制血壓、腦細胞活化劑的應用,、防治并發(fā)癥等,。脫水治療應強調(diào)及時、足量,。時間不要限制在10天以內(nèi),，而應根據(jù)出血量及個體差異決定脫水時間。必要時適當延長,，可達1個月或更長,。

    6.2 手術(shù)治療 對于神經(jīng)系統(tǒng)損害進行性加重、出血量>15ml,，尤其是占位效應較大,，危及生命的外側(cè)進展型，應行定位鉆頂抽吸術(shù)或骨窗開顱血腫清除術(shù),。對破入腦室型應視病情做單側(cè)或雙側(cè)腦室引流沖洗術(shù),，并用尿激酶沖洗以利保持引流通暢，已證明尿激酶是一種較安全有效的生物學制劑,，對正常腦組織無害,。腦室引流以7～10天為宜。有人主張凡確診丘腦出血血腫量>30ml,，除深昏迷,、瞳孔散大，去大腦僵直或嚴重心功能不全者外,，均應考慮手術(shù),。田勤立報道凡穿破腦室并腦室堵塞者，手術(shù)與否療效均不佳,，主張先緊急進行腦室外引流,，病情緩解以后再手術(shù),。否則保守治療。而張雪風報道對于擴展型并腦室積血者采用常規(guī)治療加反復腰穿放腦脊液,，療效頗佳,，明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療組。

    7 預后

    丘腦出血預后的不良影響因素為：①有高血壓或腦卒中史,、有并發(fā)癥,、飲酒、年齡大者,。②血腫>13ml,，中線結(jié)構(gòu)移位、血腫破入腦室環(huán)池或四疊體受壓,、有急性腦積水,。③意識障礙重，持續(xù)時間長者,。