《黃帝內(nèi)經(jīng)》既是一部理論專著,，又是一本“治病的法書”,。讀懂、讀通,、讀精《內(nèi)經(jīng)》是學(xué)習(xí)與研究中醫(yī)的必由之路,，但不是最終目的。我們的目的是使之成為中醫(yī)臨證治病的準繩,，將其理論發(fā)揚光大,，永葆生機與活力。
 

    
開鬼門,，潔凈府
 

語出《素問?湯液醪醴論》,。文中論及水腫病之治則為“平治于權(quán)衡”，言治療時當權(quán)衡輕重緩急,、調(diào)整五臟陰陽,，使水道通調(diào)，水去病除,。何以才能祛除體內(nèi)多余積水呢,？又由此而提出了“開鬼門，潔凈府”之治法,。
 

通常人們都以“開鬼門”為發(fā)汗,，以“潔凈府”為利小便，其意圖在于開通水液排泄的兩條途徑,，從而使多余之水上從汗透,、自皮毛外解，下從尿出、自膀胱而解,。但是,，若對“開鬼門，潔凈府”的理解僅限于此,，就未免狹隘了些,。因肺主宣降而為水之上源，故發(fā)汗之中還寓有宣通肺氣之意,，以解肺氣壅滯,，如水腫病初起以越婢湯，方中麻黃不與桂枝配伍則重在宣肺,，另有石膏以清肺熱，生姜以解表,，其治雖未發(fā)汗,，卻有宣肺利水之功。又因膀胱為津液之府,，與腎相表里,，二者氣化司管水液之排泄，故利小便之中還寓有溫通氣化之意,，如五苓散利水之中用桂枝即為此意,，桂枝雖不利尿，卻入足太陽膀胱經(jīng)以通陽化氣,，用于陽氣不行而致水腫,。
 

總之，水腫病機乃五臟陽氣阻遏所為,，故治療也當著眼于陽氣,，上則宣通陽氣，下則溫通陽氣,，陽氣一振,，運化有權(quán)，則水腫得消,。
 

江西中醫(yī)學(xué)院楊扶國教授曾治療一腎炎水腫患者,。該6歲男性患兒于1966年7月突然面頰腫大，迅即腫及全身,，經(jīng)醫(yī)院診為腎炎,，治療4月有余，病情時重時輕,，未見好轉(zhuǎn),。1967年3月間向楊教授求治，診患兒仍水腫，時有氣喘口渴,，腹脹食差,，小便量極少而色黃，治以宣肺利水,、理脾利濕：桔梗4.5g,，杏仁、苡仁,、豬苓,、澤瀉、大腹皮各6g,，陳皮,、木通、五加皮各3g,，茯苓9g,，蔥白一小撮。服6劑小便增,，身腫減輕,。服至20劑，腫消如常,。3個月后,，患兒因偷吃食鹽，腫又復(fù)發(fā),，仍按原方服10余劑,，腫消，小便檢查正常,，后成為一健康年輕人,。
 

后來，楊教授多次談到,，該病用方并無驚人之處,，不過五苓散與五皮飲加減而已，之所以奏效,，功在桔梗,、杏仁宣肺疏表、肅降肺氣,。上之肺氣宣降則下焦也得通利,，小便暢行而浮腫消失，此即《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門,，潔凈府”之理論與古人提壺揭蓋,、宣上利下治法之驗證,。
 

氣虛者，肺虛也
 

素問?六節(jié)藏象論》云：“肺者,，氣之本也,。”故肺之常為人身氣之根本,，肺之病也不離乎人身氣之變化,，《素問?至真要大論》所謂“諸氣膹郁，皆屬于肺”即此意,。
 

肺主一身之氣,，故肺氣虛所帶來的惡果并非僅限于肺的功能低下，而可見全身性的氣虛證,，正如《素問?通評虛實論》中云：“氣虛者,，肺虛也?！薄吨T病源候論?卷三十七》亦云：“氣病,，是肺虛所為?！?br> 

氣失推動，則病變叢生,，自《內(nèi)經(jīng)》之后,，歷代醫(yī)家對此論述頗多?！吨T病源候論?卷三十七》云：“其肺氣虛,，謂之不足，則短乏少氣”,，言氣虛則神失所養(yǎng),；《幼幼集成?卷二》云：“肺氣不足，則皮薄怯寒”,，言氣虛則身不得溫,；《成方切用?卷七》云：“肺主氣……虛故脈絕氣短也”，言氣虛則無力鼓脈,；《醫(yī)經(jīng)秘旨?卷上》云：“肺虛不能衛(wèi)血,，血溢妄行，隨氣出于鼻為衄”,，言氣虛則血失于攝,；《丹臺玉案?卷四》云：“肺失統(tǒng)氣之權(quán)，不能固表,，故毫毛疏豁,，汗流不禁”,，言氣虛則汗不得固；《理虛元鑒?卷上》云：“肺主皮毛,，外行衛(wèi)氣,，氣薄而無以衛(wèi)外，則六氣所感,，怯弱難御,，動輒受損”，言氣虛則衛(wèi)虛于外,；《重訂通俗傷寒論?卷九》云：“肺氣虛,，不能通調(diào)水道，致水溢外膜而成腫",，言氣虛而水不能布,；《醫(yī)醇賸義?卷四》云：“肺傷而元氣薄弱而不能下行，故足膝無力而不能任地也,，是肺痿即氣痿也”,，言氣虛而生痿證。
 

鑒于肺氣虛而引發(fā)臟腑乃至全身上下多種病變,，清?吳儀洛《成方切用》提出“肺主氣,，肺氣旺則四臟氣旺”的觀點，以強調(diào)肺主氣對于人身的重要性,?？计淅碚摶A(chǔ)之源，實與《素問?經(jīng)脈別論》之“肺朝百脈,，輸精于皮毛,，毛脈合精，行氣于府,，府精神明,，留于四臟”的精神相吻合。推而論之,，肺氣充足則布化精氣,，四臟安定，病安從來,？肺氣虛弱則精氣不布,，四臟皆危，自然也就病變百出,。
 

肺氣虛之治則,，宜宗《內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”、“勞者溫之”,、“損者益之”之總則,?！峨y經(jīng)?十四難》亦云：“損其肺者益其氣”。故肺虛者當補益肺氣以復(fù)其正,，首選人參,、黃芪、白術(shù)之類,，古有四君子湯,、補肺湯等。但據(jù)臨床具體情況,，氣虛而喘者當補肺定喘,，如人參蛤蚧散；氣虛不能固表者當益肺氣實衛(wèi)表,，如玉屏風(fēng)散,、牡蠣散；氣虛不能攝津者當補肺攝津,，如甘草干姜湯,。
 

江西著名老中醫(yī)姚奇蔚教授本著“人之有生，全賴此氣,；治病之道,，以氣為主”的思想，注重臟腑的氣化功能,，在治病時,，尤重肝肺氣機的宣降條達。他認為：百病生于氣,，以氣郁為多，氣郁諸病,，又以肝郁不達者為多,；肝郁不達，又以肺氣不暢者為常見,；肺氣不暢與肺虛無力有關(guān),，肝郁不達與肺虛不宣有關(guān)。欲開肺氣必先補肺氣,，欲達肝氣必先舒肺,。由于肺為清虛之體，難任厚味,，故姚老補肺益肺提倡“運用通展,，藥貴輕靈，輕撥機關(guān)”,。在處方中多采用黃芪,、北沙參,、桔梗、甘草,、桑葉,、枇杷葉等，以黃芪,、北沙參合用,，不寒不熱，味薄氣清,，補益肺氣而不壅滯,；以桔梗、甘草合用,，開提肺氣而不耗散,。其中用黃芪、北沙參時,，量必重至20～50g不等,，補開兼施，以暢張肺氣,。姚老治病是以辛平甘潤,、清輕靈活之品開肺氣與舒肺氣，最終達到補肺氣之目的,，這一方法被廣泛用于許多疾病的治療,，成為其最大的特色。姚老擅長于慢性萎縮性胃炎的治療,，并為此獲江西省科技成果獎,，而在慢性萎縮性胃炎治療中，益氣清肺開肺仍然不失為其重要的一著,。
 

肺陽虛

五臟各有陰陽,，其病變也當有陰虛與陽虛兩端，但歷來少有論及肺陽者,?！秲?nèi)經(jīng)》又是如何看待這一問題的呢？
 

《素問?湯液醪醴論》在討論水腫病機時,，提出“五臟陽以竭”,。言五臟陽氣阻遏，水津不布,，聚而為腫,，其中肺之陽氣宣降通調(diào)是水液代謝必不可少的一個環(huán)節(jié)。在此所要討論的并非五臟陽氣與水液代謝的關(guān)系,，旨在借此句經(jīng)文為“肺陽”正名,。另外,，《靈樞?經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息,，溺色變”,，有人認為這是中醫(yī)對肺陽虛證的最早記載。雖然《內(nèi)經(jīng)》對肺陽與肺陽虛的討論遠不及肺氣與肺氣虛,，但已初見倪端,。
 

至清代，唐容川《醫(yī)經(jīng)精義?卷下》云：“肺氣如天,，居至高布陽氣”,，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄?治痰飲方》亦云：“人之脾胃屬土，若地輿然,。心肺居臨其上,，正當太陽部位，其陽氣宣通,，若日麗中天,，暖光下照”，皆說明肺陽的客觀存在,。
 

盡管如此,，今人對于肺陽的討論不僅欠深入，還有些中醫(yī)教科書每每以肺氣代言肺陽,，背離了五臟各有陽氣的經(jīng)旨,。
 

肺既有肺陽的存在，也有肺陽虛之病變,。人體或因勞傷,、或因感寒飲冷、或因他臟陽虛累及于肺,，皆可損傷肺陽而致肺陽虛證,。肺氣虛往往是肺陽虛之始，肺陽虛乃肺氣虛之甚,，其病程有長短之分，病勢有輕重之別,，證因脈治也不盡相同,。最早論及肺陽虛的是《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治篇》，其所言肺痿是因“肺中冷”所為,。肺中虛冷,，究其本質(zhì)實乃肺陽虛，陽虛不化,、津液停留而水飲留伏,，上見吐涎沫而不咳不渴,、下見遺尿小便數(shù)，治以甘草干姜湯,。張氏以“肺中冷”揭示了肺陽虛的病機,、證候及治療。張景岳《類經(jīng)附翼?真陰論》云：“或寒嗽虛喘,，身涼自汗者,，以金臟之陽虛，不能保肺也”,，終于確定了肺陽虛之名,。
 

除張仲景甘草干姜湯外，對于肺陽虛古代醫(yī)家多有治驗,。如《圣濟總錄?肺臟門》之補虛湯,，《普濟方?肺臟門》之鐘乳丸、黃芪湯,。在這些方劑中,，選用了干姜、川椒,、鹿角膠,、桂枝、附子之類溫陽之品,，均為肺陽虛而設(shè),。近代醫(yī)家陳修園選用保元湯或六君子湯加炮姜以扶肺陽。現(xiàn)代醫(yī)家對此也積累了頗多治驗：以人參,、黃芪,、干姜、炙甘草配伍運用,，溫補肺氣,；淫羊藿、鎖陽,、肉蓯蓉,、五味子、當歸甘辛溫潤而不燥烈,，配伍運用,，溫補肺陽；紫河車,、蛤蚧,、阿膠血肉有情之品配熟地能填精化氣，溫補肺體。
 

江西新建縣老中醫(yī)熊衷生先生曾收治一老嫗,，素患咳嗽,，氣逆痰多，面色(白光)白,，痰聲漉漉,，氣上沖胸，俯仰不得,。舌淡少苔,，滿布涎沫。自訴臨夜大汗,，漫及頭頸,，脈沉無力，獨寸口滑數(shù),。擬方：明附片9g,，益智仁、炙桑白皮,、炙紫菀,、巴戟天、炙百部各6g,，戈半夏5g,，煨姜3g，水煎服,，外加黑錫丹1小瓶,，隨藥吞服。2劑后,，汗減氣平,，能仰臥，但畏寒甚,。守原方加減：明附片12g,，益智仁、炙桑白皮,、炙紫菀,、巴戟天各6g，肉桂末（吞服）,、煨姜各3g,，蛤蚧（酒浸置瓦上炕酥）6g，仍加黑錫丹,，隨藥吞下。服4劑，不畏寒,，仍咳喘自汗,，乃令購蛤蚧1對（制法同前，研末）,，每日早晚各用米湯送服1/4,，2天服完。此例屬虛寒型肺痿,，由于久病傷氣,，終損及陽，肺寒則氣不化津,，遂成涎沫,，以致痰阻氣道，所表現(xiàn)癥狀為一派肺寒氣弱之象,。又因年逾半百,，腎氣亦虧，故以溫腎固真,、清金滌濁之法治之,。
 

秋傷于濕，冬生咳嗽
 

《素問?陰陽應(yīng)象大論》云：“秋傷于濕,，冬生咳嗽,。”《素問?生氣通天論》亦云：“秋傷于濕,，上逆而咳,。”據(jù)歷代醫(yī)家對經(jīng)旨的闡發(fā)概括之：

（1） 濕邪外襲,，固然可以從口鼻入肺,，更可先傷脾胃，而后自肺脈上逆于肺,；

（2） 脾肺俱屬太陰,，一主天氣，一主地氣,，濕傷于氣,，既可困脾又可干肺；

（3） 濕邪易阻氣機,，肺為氣之本,，其氣貴在流通，濕聚氣阻,，肺失肅降,，豈能不咳？

（4） 濕邪雖于秋犯肺，卻不即刻發(fā)病,，至冬肺氣衰弱之時始動,，遂成咳嗽。故濕邪傷肺,，不似風(fēng)邪那般直接從皮毛,、口鼻或腧穴及肺，而是由其他途徑間接作用于肺引發(fā)咳嗽的,?？冀?jīng)文“上逆而咳”之說，細究之乃知,，此言原發(fā)病位在下（即脾胃）,，爾后濕邪由下上犯于肺為病。
 

肺屬金,，體寒且畏寒,，寒為陰邪故易傷肺，可謂同氣相求,?！端貑?咳論》以寒邪犯肺為咳嗽之主要原因，《靈樞?百病始生》則更為明確道：“重寒傷肺”,。寒邪犯肺,，途徑有三：一是由皮毛受邪，內(nèi)從其合而入肺,；二是先入于胃,，再由肺脈上至于肺；三是從背部腧穴而入于肺,。肺氣清虛,，寒邪偏戾，則使其宣降失職,，發(fā)為咳嗽之病,。自《內(nèi)經(jīng)》后，歷代醫(yī)家皆尤重寒邪傷肺,?！吨T病源候論》便多處載有“中冷聲嘶”、“風(fēng)冷失聲”,、“咳嗽者,，肺感于寒”。唐代醫(yī)家皆有寒咳之說,，如《千金》,、《外臺》等,。宋?《太平圣惠方?卷九十六》云：“夫五臟六腑皆有嗽，而肺最多,。然肺居四臟之上,，外合皮毛，皮毛喜受風(fēng)冷,，故肺獨易為嗽也”。明?張景岳對寒邪傷肺致嗽更有精辟論述,，《景岳全書?卷十九》云：“外感之嗽,，無論四時，必皆因于寒邪,，蓋寒隨時氣入客肺中,。”
 

鑒于肺之咳嗽因于寒濕之邪尤為多見,，而寒濕乃陰邪,，故張仲景治療咳嗽痰飲以小青龍湯、射干麻黃湯,、厚樸麻黃湯等,，方中不乏麻黃、桂枝,、干姜,、細辛等辛溫之品，充分體現(xiàn)了治外感寒濕咳嗽“當以溫藥和之”之要旨,。明?張景岳也力主“咳嗽必以辛溫,，其邪自散”。
 

江西中醫(yī)學(xué)院洪廣祥教授認為：咳喘病機雖繁,、證候雖多,，但病位不離肺，病因不遠寒,，病理不離痰瘀,，提出“治肺不遠溫”的觀點，并以溫散,、溫化,、溫補、溫通等為主要治法,。在治療咳嗽中首選麻黃,，無論寒熱咳嗽，均以麻黃宣肺,，通常選用：生麻黃10g,，南杏仁10g,，生甘草6g，矮地茶15g,，白前10g,，若寒痰盛者加干姜6～10g，細辛3～6g,，紫菀10g,，款冬花10～15g；濕痰盛者,，加法半夏10～15g,，陳皮10g，茯苓15g,。
 

參考文獻
 

1  洪廣祥,，匡奕璜主編  豫章醫(yī)萃——名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗精選[M]上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1997：473,，256,，2，534