楊艷敏

主任醫(yī)師、教授,、博士生導(dǎo)師

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院

胺碘酮是快速心律失常緊急處理中最常用的藥物,。該藥物的特點(diǎn)是作用廣譜、適應(yīng)證多，但起效較慢,，用藥須因人,、因病而異。¹

我國(guó)于2008年頒布了胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南,，同期發(fā)表在《心血管病雜志》和《心臟起搏和電生理雜志》,。²2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)也在頒布的《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)》里明確胺碘酮的應(yīng)用方法。美國(guó)早在 1999 年就已經(jīng)頒布了胺碘酮臨床應(yīng)用指南,，并在 2014 頒布了AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南,，2015年頒布了AHA/ACC/HRS室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南。

1. 胺碘酮在心律失常緊急處理中的重要地位

靜脈胺碘酮應(yīng)用的指征為除顫無(wú)效的心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)室顫）/室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速）,、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速,、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速、“電風(fēng)暴”輔助用藥,、植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器后心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)的輔助用藥,、未明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速；藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）,、心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房撲）,；控制快速房顫、房撲,、房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)房速）的室率,；特別適用于伴有心功能受損的室上性或室性心律失常病人。³

2. 胺碘酮在急性心律失常治療中的應(yīng)用

2.1 室性心律失常

2.1.1 2013年《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)》中對(duì)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速患者建議胺碘酮作為抗心律失常首選用藥（劑量見(jiàn)表1）,，輸注最好使用中心靜脈,，也可選擇較大外周靜脈。對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速／心室顫動(dòng)風(fēng)暴,，抗心律失常藥物首選胺碘酮,，快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作,。但需注意胺碘酮起效較慢,，充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。⁴

2.1.2 2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC發(fā)布了《室性心律失常治療和心原性猝死預(yù)防指南》⁵,，就室性心律失常的治療,，指南指出首先要治療基礎(chǔ)疾病。除β受體阻滯劑外,，目前已知的抗心律失常藥物都不能有效的預(yù)防心臟性猝死,，僅適用于某些心律失常易患者的輔助治療。指南就室性心動(dòng)過(guò)速（VT）給出了藥物治療建議,，包括胺碘酮、β受體阻滯劑等。同時(shí)亦指出,，胺碘酮可減少室性心律失常再發(fā),。若植入ICD （埋藏式心臟復(fù)律除顫器）后的患者出現(xiàn)反復(fù)ICD 電擊，推薦聯(lián)用胺碘酮和β受體阻滯劑,。就室性心律失常的器械治療而言,，ICD 仍是心臟性猝死和VT 二級(jí)預(yù)防的Ⅰ類(lèi)推薦，但如果無(wú)法植入ICD 時(shí),，專(zhuān)家公認(rèn)可選用的藥物為胺碘酮,。

2.2 室上性心動(dòng)過(guò)速

2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心律協(xié)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布了《室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）管理指南》⁶,。指南推薦胺碘酮治療急性SVT需首劑靜脈用藥150 mg,，推注大于10 min。隨后6 h給藥360 mg（1mg/min）,，剩余18 h給藥540 mg（0.5 mg/min）,。胺碘酮持續(xù)治療SVT需口服給藥，初始每日劑量：400-600 mg QD,，2-4周（負(fù)荷劑量）,，隨后100-200 mg QD（維持劑量）。每日最大維持劑量：在住院監(jiān)測(cè)期間可考慮最高1200 mg QD（負(fù)荷劑量）,，為達(dá)到長(zhǎng)期不良反應(yīng)最小,，維持劑量最高至200 mg QD。

2.3 房顫/房撲

2.3.1 2013年《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)》推薦在房顫心室率控制中,，對(duì)于合并心功能不全,、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮。對(duì)合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心房顫動(dòng)患者,，控制心室率首選靜脈胺碘酮,。在房顫復(fù)律治療中，推薦復(fù)律前給予胺碘酮（用法見(jiàn)表1）,。有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者,，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù),，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí),，可加用口服胺碘酮（200 mg，每日3次）,，直至累積劑量已達(dá)10 g,。⁴

2.3.2 2014年美國(guó)房顫指南⁷推薦胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫需分次給藥，以600～800 mg／d直至達(dá)到10 g的總負(fù)荷量,，然后以200 mg／d維持,；對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的推薦為口服400～600 mg／d約2～4周，維持量為100～200 mg／d（表2）。無(wú)論是哪種方法,，胺碘酮的應(yīng)用關(guān)鍵是要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效,，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負(fù)荷量,，靜脈維持量,，口服的負(fù)荷量。

表1: 2013年中國(guó)《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)》

表2: 2014年美國(guó)房顫指南

3. 規(guī)范胺碘酮的用法用量，確保臨床療效

3.1 負(fù)荷的方法及劑量

單純靜脈負(fù)荷法適用于短期使用和無(wú)法口服的情況,；靜脈加口服負(fù)荷法適用于室性心律失常和反復(fù)發(fā)作的心律失常,；單純口服負(fù)荷方法適用于病情并不緊急和預(yù)防的情況。負(fù)荷劑量分為小負(fù)荷量(＞10 g),、中負(fù)荷量(10-20 g),、大負(fù)荷量(＜20 g)。負(fù)荷速度分為快速負(fù)荷和緩慢負(fù)荷,?？焖儇?fù)荷用于急性期，單純靜脈負(fù)荷,，建議每天不超過(guò)2.2 g,；靜脈加口服負(fù)荷，一般建議靜脈注射1200-2200 mg,，口服600 mg,，然后根據(jù)病情遞減，大約在一周之內(nèi)能夠完成負(fù)荷,。

3.2 口服維持劑量因病而異,，因人而異

惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量高。用藥早期及減少維持量過(guò)程中的心律失常復(fù)發(fā),，絕大多數(shù)是因?yàn)榘返馔脑儇?fù)荷,，胺碘酮累積劑量不夠。所以,，如果臨床上確定心律失常早期復(fù)發(fā)與劑量相關(guān),，可以進(jìn)行再負(fù)荷治療。

4. 總結(jié)

胺碘酮在控制快速性心律失常的有效性和安全性已經(jīng)得到證實(shí),。終止心律失常急性期發(fā)作, 減少惡性心律失常事件的發(fā)生, 改善心臟驟?；颊叨唐趶?fù)蘇成功率的作用明確。在心律失常的急性期治療中具有重要作用,。³

參考文獻(xiàn)

1. 朱俊,，楊艷敏.心律失常緊急處理的理念與規(guī)范.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2013-10-10.

2. 楊艷敏,朱俊.合理應(yīng)用胺碘酮.丁香園. 2014-03-25.

3. 楊艷敏.靜脈胺碘酮的應(yīng)用及價(jià)值.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志.2009;23（2）:103-105.

4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí).中華心血管病雜志.2013;41（5）：363-376.

5. Priori SG, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Feb;69(2):176.

6. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016 Apr 5;133(14):e506-74.

7. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.