「利止脈不出」的情況下用人參,，即使是陰證,，當他是「陽虛無脈」的狀況，在張仲景用藥的邏輯中,，會加重人參。

通脈四逆湯在救治的這種衰竭,，如果我們是一路讀張仲景的《傷寒論》學醫(yī)術(shù)來學過來的學習者,，這種情況，重劑量的附子,，大概二話不說就開下去了,。

可是同樣一個情況，如果你放到後代醫(yī)家的觀念裡面,，比如你是看後代編的方劑學的書,，像是《醫(yī)方集解》這一類書的時候──如果你是從後世方派的角度去學中醫(yī)的話──在這種情況下你會開什麼？會開「獨參湯」,，就是一味人參這樣開下去,。

 那麼，獨參湯,，在這種情況下有沒有用呢,？

我個人覺得，用獨參湯就有點賭博的感覺,。

怎麼說呢,？我們從後代「比較不太愛用附子」的那些醫(yī)家的角度，來回過頭來看古方派用附子這件事情,，我就覺得,，好像後代醫(yī)生會覺得：「古方派的人膽子好大哦，附子這種大毒之藥也敢這樣子用,！」

可是相對來講,，從古方派的角度看後代的人用獨參湯，也會覺得：「膽子好大,，你買到的是什麼參你都不知道……」

這個是一個比較麻煩的問題,，因為張仲景時代的人參，現(xiàn)在已經(jīng)不存在了,，我們現(xiàn)在開經(jīng)方都貪便宜,，就用黨參就算了。那麼今天的什麼高麗參啦、吉林參啦,，它的藥性到底是什麼樣的,？我們幾乎沒有辦法拿來套用在張仲景「用參」的方劑之中，人參的作用和張仲景書裡頭期待的效能,，有些不太一樣,。

我們之前講張仲景的方子裡頭，人參是用來補津液的,，那你現(xiàn)在高麗參吃下去能補津液嗎,？是口乾舌燥、會上火的呀,！勉強好像粉光參有一點接近了,，可是很多家的粉光參又是蠻寒的，好像補了一點津液,、補了一些氣了,，人又覺得涼涼的開始冒冷汗了。今天的東北參,、外國參,，跟張仲景那個時代藥用的中原人參已經(jīng)不一樣了，我們只好取一個「雖然藥性來講好像差一點,，但是調(diào)子比較像的」黨參來代替,，而黨參根本跟人參不是同一科的啦，是不同類的植物了,。

 用獨參湯這件事情,，如果我們回到《神農(nóng)本草經(jīng)》裡面「人參」的描述來想的話……我們說過，《神農(nóng)本草經(jīng)》好像在某一些陳述上面,，會特別地標示這味藥的「陰」或「陽」的調(diào)性,。比如說紅棗或酸棗仁，這種棗字輩的,，它就特別讓你看到：這個藥好像是行在一條什麼經(jīng)絡上面,，走營（脈管之內(nèi)）不走衛(wèi)（脈管之外），營衛(wèi)之間它會選擇比較陰的方向,。同樣地,，人參這味藥《神農(nóng)本草經(jīng)》也是寫「補五臟」，沒有寫「補六腑」,，所以很明顯地人參這味藥,，是比較往「陰」的方向走，比較走入脈管之中的,。

張仲景的用藥法,，還蠻能凸顯出《神農(nóng)本草經(jīng)》裡面說的人參的藥性：他拿人參來「復脈」──恢復你的脈搏──我們後代的生脈散,，其實也是類似的調(diào)性。而如果要說仲景方的話,，那就是「復脈湯」??！炙甘草湯裡面,，就有人參，幫助你血管之中元氣的運行,。

用人參來幫助你脈管之內(nèi)元氣跟津液的運行,，這種事情在後代的用藥,，就不是那麼嚴格；也可能是後代的人參品種本身就散架了,，你也不知道該如何去嚴格了,。

 但是張仲景用人參就有一定的法度，他在某幾個情況下才會用到人參,，而在通脈四逆湯裡頭用人參，它的法度就是你至少要有那麼多的生附子,，確定讓這個人的「管道」打通了,、有讓陽氣回來的空間了，你才能夠用人參這個藥,，走到經(jīng)絡脈管之中去復脈,。這是張仲景的藥法，也就是人參在張仲景的藥法,，是偏滋陰藥,，不是補陽藥。

如果這個人是陽虛到了極點的狀態(tài)下,，比如說通脈四逆湯證,，那後代的醫(yī)家就會覺得：這個人虛到極點、馬上就要衰竭了,，要用「獨參湯」來救,。

有沒有可以救的？有,，但有先決條件：你人參有買到好的,。不能買現(xiàn)在一般那種補不進去空上火的。

聽班上同學說,，他曾經(jīng)看病看久了,，跟彭奕竣比較熟，說彭奕竣批人參批來十根,，他抽出一根說：「這根可以用,?！蛊渌鸥甲鲝U，後來還跟藥商講說：「反正我也會照付這個錢,，同樣付這麼多錢,，你就拿可以用的那一根來就好了，也不必作樣子啦,?！孤犝f後來藥商還真的知道「好的那一根」是哪一根。我連這個都分不出來哦,，就是有這種神醫(yī),，用人參是這樣子挑的。

 不過,，即使你用的是夠好的,、算是有效的人參。你用人參來救的那種虛脫,，跟我們少陰病陰證的陽虛虛脫,，通常是不同一種的喲：

人參比較好用的那種虛脫，是這個老人家,，比如說沒有感冒,，完全沒有外感，手腳也沒有發(fā)冷,，有一天你看他坐在那邊,，看起來人呆呆的，喘喘的,，然後你幫他一把脈：「哎喲,，怎麼脈開始越跳越慢了？沒有脈了,?！挂簿褪沁@個人沒有寒熱陰陽向度上的問題，純粹只是「氣虛無脈」的時候,，你用獨參湯幫他復脈是對的,。

但是如果感冒已轉(zhuǎn)到陰證了，你用獨參湯去救,，有可能會要掉他的命的,。因為人參既然是專門走在脈管裡頭的，就是陰藥,，不是陽藥,，那這樣一下去，他最後一點點的陽氣都被人參吸收掉了,，就死定了,。

所以獨參湯不一定能拿來醫(yī)治少陰病的脫陽,。

可是反過來講，如果你是附子放得很夠,，那就是要靠這個人參來幫這個人復脈,，所以我們?nèi)タ幢容^偏火神派的中醫(yī)的案例或著作，他開藥的附子跟人參的比例,，要有意識地去觀察它,，這比例是不能夠隨便倒過來的；你不確定附子補到陽氣夠了,，不可以隨便人參放太重的,。

當然，今天的人參也不知道是什麼東西啦,，就像有些品質(zhì)沒有很好的高麗參,，吃了就一直上火，也不知道能補到哪裡的陰,。

所以,，人參的用途我們認出來，它跟附子的用途,，是有一線之隔的,，在很多時候不能夠混雜地去使用它。

 少陰versus厥陰

那麼我們剛剛也講到說,，這樣的情況之下，要讓這個人穩(wěn)定地回陽的話,，通脈四逆湯結(jié)構(gòu),，比白通湯要安穩(wěn)，因為白通湯沒有甘草,，留不住這個陽氣的,。

你說這個人裡面太寒了，所以陽氣都已經(jīng)要分裂了被格拒出來了,，陰陽格拒的問題,，到底在什麼樣的程度之內(nèi)，要算成少陰??；而什麼樣的程度以上，要算成厥陰病呢,？

我倒是要說,，厥陰病──因為我們等一下會教到──厥陰病跟少陰病在根本上，是調(diào)子很不一樣的病,。也就是說,，厥陰病要產(chǎn)生,，並不需要這個人「陽虛」或者是「亡陽」，厥陰病的關(guān)鍵,，只是在於這個人陰跟陽分裂掉而已,，它失去的是「黏合／調(diào)和力」，這跟哪個強哪個弱並沒有絕對的關(guān)係,，整件事的向度是不一樣的,。

而少陰病，它縱然有陰陽分裂的問題,，格拒也好,，戴陽也好，但它的本質(zhì)來講,，都是這個人太過於陰寒了,，所以陽氣被排擠出去。這麼一種「寒化」為主的陰陽分裂,，我們還是把它歸類在少陰,。不以寒化為主的，單純的陰陽分裂,，那就算在厥陰,。

所以你可能會問說：厥陰病跟少陰病，到底哪一種病的人,，身體比較虛?。亢茈y講耶,，虛在不一樣的地方,。就像我拉肚子拉了十天，跟我不小心被鐵門夾斷兩根手指,，這哪一個比較虛,？不一樣的向度，對不對,？大概是這樣的感覺,。

再講具體一點：少陰病的「陽虛」，給我們一種「免疫力不足」的語感,；而最近很多人在講的「自體免疫功能失調(diào)」,，免疫力強到自己打自己的病，卻常常是帶著厥陰病的調(diào)調(diào),；不夠的免疫力,，和太過的免疫力，哪一種算比較「重病」呢,？天天不回家的老公,、和天天回家卻什麼事都要唸不停的老公,，是哪一尊比較討人厭呢？

 通脈四逆湯的使用機會

通脈四逆湯在臨床上頭,，我們將來教到厥陰病的時候,，還有一個辨證點：厥陰病也有通脈四逆湯，那厥陰病的通脈四逆湯的辨證點是什麼,？

 【桂11-90／宋370】

下利清穀,，裏寒外熱，汗出而厥者,，通脈四逆湯主之,。

 是這個人「出大汗」了。所以在剛剛講的陰證亡陽的脈絡之下,，如果這個人是全身大汗狂冒的,，你也要考慮一下這個人是不是要脫陽了，可能要用通脈四逆湯了,。

 將來〈霍亂篇〉還有通脈四逆湯加豬膽汁的作法──標準的霍亂病是以陰證為主的──就是當這個人脫水到抽搐了,，用四逆加人參湯復脈還不夠，你還要再加一些別的東西,，去救助這個人乾掉的津液,，這以後再來講。

 我們臨床方面用通脈四逆湯,，有些時候,，比如說前面講過一些什麼「溫下法」：大黃附子細辛湯啊、走馬湯啊,，那是專對「大便不通」在講的,。可是如果一個人的體質(zhì)是寒到極點的時候,，我們說「腎主二便」，體質(zhì)寒到極點乃至於他大小便都不通的時候,，那是用通脈四逆湯,。當然你也可以說是一種「關(guān)格」，吃不下去拉不出來的時候,，也有可能用到通脈四逆湯的,。

 另外就是我們桂林本〈太陽下篇〉講到五臟結(jié)的時候，是有給五臟五組方子,；可是如果你看宋本《傷寒論》的話,，臟結(jié)病，就沒有那麼多的方子可用,。宋本《傷寒論》是講說,，這個人臟結(jié),，痛連接到下腹，連接到性器官那邊,，身體這一塊都抽緊了,，人就完蛋。

宋本講的那種「臟結(jié)」的現(xiàn)象,，內(nèi)臟都已經(jīng)寒到糾起來了,，通脈四逆湯也有機會處理。當然這種時候,，你可以用天雄來代替附子,，也可能用烏頭來代替附子，也就是摻雜一點點「大烏頭煎」的方法,。

 方

我們桂林本還有一條〈六氣篇〉的,，寒邪攻心的時候，也是用通脈四湯,。

【桂5-49／宋無】

寒病,，胸脇支滿，膺背肩胛間痛,，甚則喜悲,，時發(fā)眩仆而不知人，此寒邪乘心也,，通脈四逆湯主之,；其著也，則肘外痛,，臂不能伸,，甘草瀉心湯主之。

 還有你說這個人寒氣糾結(jié)住,，而「什麼都不通了」,，大小便不通是一種；而另外,，如果一個人體質(zhì)太寒,，有天發(fā)不出聲音了，寒而失聲的,，這種情況也是用通脈四逆湯,。

那麼四逆湯這個家族，我們之前有介紹過茯苓四逆湯,，一個人亡陽之後如果又煩躁的話,，那你要採取茯苓四逆湯的法，在裡頭再加一點茯苓，這也是可以的,。這個方子,，大概這樣子就可以學會用它了。

 我想,，這些條文,，我教起來往往有一種「使不上力」的感覺，我很想用力的說的是：「這個方子是非常重要的方子,，在生死關(guān)頭要用的,！」可是，同時,，這個方子的很多辨證點,，都是可有可無的。就好像你說他需要不要發(fā)燒,？可以有可以沒有,。有沒有手腳冷？可能會可能不會,。那脈是不是要很細很沉,？可能會，也可能是浮大的,。出汗呢,？下利呢？臉紅呢,？……

所以,，要給一個確切的辨證點，我倒是沒辦法,；但是,，相對來講，我們學醫(yī)也學到現(xiàn)在了,，在一個人生病的過程之中,，要觀察到這個湯證的存在，我想並不是很難吧,。所以,，辨證點，事到臨頭再來掰也沒關(guān)係,，但同學至少要記得這個湯的存在,，有些重要的時刻會需要用到它的,。

當然,，類似的方劑，你要用李可的破格救心湯,，或者是溫碧泉的溫氏奔豚湯,，都可以啊,，那些方子在結(jié)構(gòu)上都是很類似的。