小兒脫水以急性脫水為常見,。脫水是由于一些病理因素導(dǎo)致體液量、主要是細(xì)胞外液量的減少而引起的一種病理生理綜合征,，兒科常見的急癥如腹瀉,、嘔吐等均可引小兒脫水。體液是人體的重要組成部分,，保持體液的生理平衡是維持人體正常生理活動的重要條件之一,。體液中的水、電解質(zhì),、酸堿度,、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌,、消化,、呼吸及泌尿等系統(tǒng)的功能正常調(diào)節(jié),。體液分細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液兩部分。細(xì)胞外液分布于血管腔內(nèi)和組織細(xì)胞間質(zhì)區(qū),，年齡愈小,，體液總量相對愈多，主要是細(xì)胞外液中的間質(zhì)液的比例較高,。鄭州大學(xué)三附院兒內(nèi)科徐靈敏

     由于小兒自身的生理特點(diǎn),，如腎功能未發(fā)育健全、消化和呼吸系統(tǒng)易被病原體侵襲感染,，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào),，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見,。脫水時,，患兒除喪失水分外，尚有鈉,、鉀和其他電解質(zhì)的丟失,。體液和電解質(zhì)丟失的嚴(yán)重程度取決于丟失的速度及幅度，而丟失體液和電解質(zhì)的種類反映了水和電解質(zhì)(主要是鈉)的相對丟失率,。脫水的主要治療措施是液體療法，脫水發(fā)生的病因,、以及脫水的程度和性質(zhì)是液體療法的主要依據(jù),。因此，為了提高救治的成功率,，面對脫水患兒,，臨床醫(yī)生在實施治療措施前，要注意評價和判斷脫水的病因,、以及脫水的程度和性質(zhì),。

1臨床診斷和評價

1.1臨床表現(xiàn)

1.1.1原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 脫水是由于體液量流失減少而引起的一種病理生理綜合征，注意原發(fā)病的臨床表現(xiàn)有助于尋找引起脫水的病因,，有利于治愈疾病,。不同的原發(fā)病有其自身的臨床表現(xiàn)，如腸炎的主要表現(xiàn)為腹瀉,，胃炎的主要表現(xiàn)為嘔吐,。引起脫水的原發(fā)病可直接影響患兒水電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)，如腹瀉時損失的是腸道的堿性液體,，嘔吐時損失的是胃內(nèi)的酸性液體,。

1.1.2 脫水的臨床表現(xiàn) 脫水可引起患兒神經(jīng)和精神狀態(tài)的改變，使患兒出現(xiàn)前囟及眼窩凹陷,、皮膚粘膜干燥和彈性差,，重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)尿少,、周圍循環(huán)不良及代謝性酸中毒。不同性質(zhì),、不同程度的脫水其臨床表現(xiàn)不盡相同,，臨床醫(yī)生需進(jìn)行綜合臨床分析判斷，準(zhǔn)確全面地評價病情,，才能進(jìn)行有效及時的治療,。

1.2 臨床評價

1.2.1 脫水程度的臨床評價

脫水的程度常以丟失液體量占體重的百分比來評估?；純撼Ｓ幸后w丟失的病史及脫水體征,，如果病人無近期的體重記錄，體重下降的百分比?？赏ㄟ^體檢及詢問病史估算,。一般根據(jù)前囟、眼窩的凹陷與否,、皮膚彈性,、循環(huán)情況和尿量等臨床表現(xiàn)綜合分析判斷，常將脫水程度分為三度（見附表1）,。

 附表1 脫水程度的臨床評價

 ①輕度脫水：患兒有3～5％體重或相當(dāng)于30～50ml／kg體液的減少,。臨床表現(xiàn)為精神稍差,，略有煩躁不安；體檢時見皮膚稍干燥,，彈性尚可,，眼窩和前囟稍凹陷；哭時有淚,，口唇粘膜略干,，尿量稍減少。 

 ②中度脫水：患兒有5～10％的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50～lOOml／kg,。臨床表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安,；皮膚蒼白、干燥,、彈性較差,，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口唇粘膜干燥,；四肢稍涼,，尿量明顯減少。

 ③重度脫水：患兒有10％以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100～120ml／kg,。臨床表現(xiàn)為患兒呈重病容,，精神極度萎靡，表情淡漠,，昏睡甚至昏迷,；皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差,；眼窩和前囟深凹陷,，眼閉不合，兩眼凝視,，哭時無淚,；口唇粘膜極干燥。因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀,，如心音低鈍,、脈搏細(xì)速、血壓下降,、四肢厥冷,、尿極少甚至無尿。

1.2.2 脫水性質(zhì)的臨床評價

附表2 脫水性質(zhì)的臨床評價

在脫水時,，水和電解質(zhì)均有丟失，但不同病因引起的脫水,，其水和電解質(zhì)（主要是鈉）丟失的比例可不同,，因而導(dǎo)致體液滲透壓的不同改變,。脫水性質(zhì)的評估主要是依據(jù)現(xiàn)存體液滲透壓的改變，反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量,，臨床常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓的檢測水平對其進(jìn)行評估,。血清電解質(zhì)與血漿滲透壓常相互關(guān)聯(lián)，因為滲透壓在很大程度上取決于血清陽離子,、即鈉離子的水平,。脫水的性質(zhì)可分為等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水3種,，其中以等滲性脫水最常見,，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見,。臨床上常用血清鈉的測定,、患兒的病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷脫水的性質(zhì)（見附表2）。

①等滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度在130～150mmol／L之間,，此時,，細(xì)胞內(nèi)外無滲透壓梯度，細(xì)胞內(nèi)容量保持原狀,，臨床表現(xiàn)視脫水的輕重而異,，在很大程度上取決于細(xì)胞外容量的丟失量。

 ②低滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度低于130mmol／L,，此時,，水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使循環(huán)容量在體外丟失的情況下,，因水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移更進(jìn)一步減少,，嚴(yán)重者可發(fā)生血壓下降，易出現(xiàn)休克,。由于血壓下降,，內(nèi)臟血管發(fā)生反射性收縮，腎血流量減少,，腎小球濾過率減低,，尿量減少，而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,。腎小球濾過率降低的另一后果是進(jìn)入腎小管內(nèi)的鈉離子減少,，因而鈉幾乎全部被重吸收，加之血漿容量縮減引起醛固酮分泌增加,，鈉的回吸收更為完全,，故尿中鈉、氯離子極度減少，尿比重降低,。若繼續(xù)補(bǔ)充低滲性液體,，則可產(chǎn)生水中毒、腦水腫等嚴(yán)重后果,。由于低張性脫水時細(xì)胞外液的減少程度相對較其他兩種脫水明顯,，故臨床表現(xiàn)多較嚴(yán)重。初期可無口渴的癥狀,，除一般脫水現(xiàn)象如皮膚彈性降低,、眼窩和前囟凹陷外，多有四肢厥冷,、皮膚發(fā)花,、血壓下降、尿量減少等休克癥狀,。由于循環(huán)血流量減少和組織缺氧,，嚴(yán)重低鈉者可發(fā)生腦細(xì)胞水腫，因此多有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，甚至發(fā)生驚厥和昏迷,。當(dāng)伴有酸中毒時常有深大呼吸；伴低血鉀時可出現(xiàn)無力,、腹脹,、腸梗阻或心律失常；當(dāng)伴有低血鈣,、低血鎂時可出現(xiàn)肌肉抽搐,、驚厥和心電圖異常等。

③在高滲性脫水 ：患兒的血清鈉離子濃度大于150mmol／L,，此時,，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外使細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓達(dá)到平衡，其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)容量降低,。此時,，因細(xì)胞外液得到了細(xì)胞內(nèi)液體的補(bǔ)充，使臨床脫水體征并不明顯,，皮膚常溫暖,、有揉面感,；神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為嗜睡,，但肌張力較高，反射活躍,。由于細(xì)胞外液鈉濃度過高,，滲透壓增高，使體內(nèi)抗利尿激素增多，腎臟回吸收較多的水分,，結(jié)果尿量減少,。細(xì)胞外液滲透壓增高后，水由細(xì)胞內(nèi)滲出以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓,，結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)液減少,。因細(xì)胞外液減少并不嚴(yán)重，故循環(huán)衰竭和腎小球濾過率減少都較其他兩種脫水輕,。由于細(xì)胞內(nèi)缺水,，患兒常有劇烈口渴、高熱,、煩躁不安,、肌張力增高等表現(xiàn)，甚至發(fā)生驚厥,。由于脫水后腎臟負(fù)擔(dān)明顯增加,，既要盡量回吸收水分，同時又要將體內(nèi)廢物排出體外,，如果脫水繼續(xù)加重,，最終將出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

1.2.3 代謝性酸中毒的臨床評價

 正常兒童血pH值與成人一樣,，均為7.4,，但其范圍稍寬，即7.35～7.45,，pH值小于人7.35即為酸中毒,，脫水引起的酸中毒多為代謝性酸中毒。機(jī)體體調(diào)節(jié)PH值在較穩(wěn)定的水平取決于兩個機(jī)理：①理化或緩沖機(jī)制,，可防止過多的酸或堿丟失,。②生理機(jī)制，主要為腎臟和肺臟等器官直接參與緩沖調(diào)節(jié)機(jī)制,，使緩沖機(jī)制更有效地發(fā)揮作用,。血液及其它體液的緩沖系統(tǒng)主要包括兩個方面：碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng)和非碳酸氫鹽系統(tǒng),。在血液非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng),，主要為血紅蛋白、有機(jī)及無機(jī)磷,，血漿蛋白占較少部分,。在間質(zhì)液幾乎無非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，在細(xì)胞內(nèi)液,，碳酸,、碳酸氫鹽及非碳酸鹽緩沖系統(tǒng)均起作用,，后者主要由有機(jī)磷蛋白及其它成分組成。

代謝性酸中毒的發(fā)生原因是由于：①吐,、瀉丟失大量堿性物質(zhì),，進(jìn)食少，熱量不足,，腸吸收不良,，機(jī)體得不到正常能量供給導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體,。②脫水時血容量減少,，血液濃縮，血流緩慢,，組織缺氧致乳酸堆積,。③脫水使腎血流量亦不足，其排酸,、保鈉能力低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi),。患兒可出現(xiàn)精神不振,，口唇櫻紅,，呼吸深大，呼出氣體含有酮味等癥狀,，但小嬰兒癥狀可以很不典型,。

1.2.4鉀代謝異常的臨床評價

1.2.4.1 低鉀血癥

人體內(nèi)的鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，正常血清鉀維持在3.5～5.0mmol／L,，它在調(diào)節(jié)細(xì)胞的各種功能中起重要作用,。當(dāng)血清鉀濃度低于3．5mmol／L時稱為低鉀血癥。胃腸液中含鉀量較多（腹瀉時大便中含鉀量約為17.9±11.8mmol/L）,，嘔吐和腹瀉導(dǎo)致丟失大量鉀鹽,；進(jìn)食少，入量不足,，腎臟保鉀功能比保鈉差,，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以脫水時常有體內(nèi)缺鉀,。但在脫水未糾正前,，由于血液濃縮,，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因,，體內(nèi)鉀總量雖然減少,，但血清鉀多數(shù)正常,。隨著脫水,、酸中毒被糾正,，排尿后鉀排出增加，大便繼續(xù)失鉀及輸入葡萄糖合成糖原時消耗鉀等原因使血鉀迅速下降，隨之即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀,，如精神不振,、無力、腹脹,、心律不齊等,。心電圖可見ST段降低，T波平坦或倒置,，QT間期延長,，出現(xiàn)U波，且在同一導(dǎo)聯(lián)中U波高血于T波,。

低鉀血癥發(fā)生的主要原因有：①鉀的攝人量不足,；②由消  化道丟失過多；如嘔吐,、腹瀉,、各種引流或頻繁灌腸而又未及時補(bǔ)充鉀；③腎臟排出過多,；如酸中毒等所致的鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出,，隨即大量地由腎臟排出，臨床常遇到重癥脫水,、酸中毒病兒血清鉀多在正常范圍,，缺鉀的癥狀也不明顯。當(dāng)輸入不含鉀的溶液后,，由于血漿被稀釋,，鉀隨尿量的增加而排出；酸中毒糾正后鉀則向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,；糖原合成時可消耗鉀,。由于上述原因，使血清鉀下降,，并出現(xiàn)低鉀癥狀,。④鉀在體內(nèi)分布異常：如在家族性周期性麻痹，病人由于鉀由細(xì)胞外液迅速地移人細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生低鉀血癥,。⑤各種原因的堿中毒,。

   低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅決定于血鉀的濃度，而更重要的是缺鉀發(fā)生的速度,。當(dāng)血清鉀下降lmmol／L時,，體內(nèi)總鉀下降已達(dá)10～30％。此時大多數(shù)患兒能耐受,；起病緩慢者,，體內(nèi)缺鉀雖達(dá)到嚴(yán)重的程度,，而臨床癥狀不一定很重。一般當(dāng)血清鉀低于3mmol／L時即可出現(xiàn)癥狀,。包括：①神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低,，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變,，如肌肉軟弱無力,，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張,；膝反射,、腹壁反射減弱或消失。②心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律紊亂,、心肌收縮力降低,、血壓降低、甚至發(fā)生心力衰竭,；心電圖表現(xiàn)為T波低寬,、出現(xiàn)U波、Q丁間期延長,，T波倒置以及ST段下降等,。③腎功能損害：低鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿,，重者有堿中毒癥狀,。長期低鉀可致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化,，在病理上與慢性腎盂腎炎很難區(qū)分,。此外，慢性低鉀可使生長激素分泌減少,。

1.2.4.2 高鉀血癥 

當(dāng)血清鉀濃度≥5．5mmol／L時稱為高鉀血癥,，脫水時補(bǔ)液不當(dāng)可造成醫(yī)源性高鉀血癥，甚至危機(jī)生命,，因此,，見尿補(bǔ)鉀是很重要的一個補(bǔ)液原則。

  高鉀血癥發(fā)生的主要原因有：①腎功能衰竭,、腎小管性酸中毒,、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少；②休克,、重度溶血以及嚴(yán)重擠壓傷等使鉀分布異常,；③由于輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高等。

  高鉀血癥發(fā)生的臨床表現(xiàn)：①心電圖異常與心律紊亂：高鉀血癥時心率減慢而不規(guī)則,，可出現(xiàn)室性早搏和心室顫動,，甚至心搏停止,。心電圖可出現(xiàn)高聳的T波、P波消失或QRS波群增寬,、心室顫動及心臟停搏等,。心電圖的異常是決定患兒是否需要進(jìn)行對抗高鉀血癥治療的最重要依據(jù)。②神經(jīng),、肌肉癥狀：高鉀血癥時患兒精神萎靡，嗜睡,，手足感覺異常,，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓,、尿潴留甚至呼吸麻痹,。

1.3 診斷和鑒別診斷

1.3.1 診斷

脫水的主要依據(jù)為患兒存在引起脫水的病因及脫水的臨床表現(xiàn)兩方面。脫水的診斷包括：①原發(fā)病的診斷,；②脫水程度的診斷,；③脫水性質(zhì)的診斷；④水電介質(zhì)紊亂的診斷,，如酸中毒,、高鉀血癥、低鉀血癥等的診斷,。

詳細(xì)的病史常能提供估計失水性質(zhì)與程度的信息,，故應(yīng)詳細(xì)詢問病人的攝人量與排出量、體重變化,、排尿次數(shù)及頻率,、一般狀況及兒童的性情改變。當(dāng)患兒有腹瀉數(shù)天,，攝入水量正常而攝人鈉鹽極少時,，常表現(xiàn)為低滲性脫水；當(dāng)高熱數(shù)天而攝入水很少時,，將配方奶不正確地配成高滲或使用高滲性液體時,，可出現(xiàn)高鈉血癥；當(dāng)使用利尿劑,、有腎臟失鹽因素存在而攝人又不足時,，可出現(xiàn)低鈉血癥。但是,，當(dāng)患兒有原發(fā)性或繼發(fā)性腎源性尿崩癥而水的攝人受限時,，也可能發(fā)生高滲性脫水。一般腹瀉的大便呈低滲,，隨著低滲液體的部分口服補(bǔ)充,，使最終的脫水呈等滲性,。

1.3.2 鑒別診斷

脫水的鑒別診斷包括： ①原發(fā)病的鑒別診斷；②脫水程度的鑒別診斷,；③脫水性質(zhì)的鑒別診斷,；④水電介質(zhì)紊亂的鑒別診斷，如酸中毒,、高鉀血癥,、低鉀血癥等的鑒別診斷。

輕度,、中度與重度脫水三者之間的臨床體征常有重疊,，單位體重液體的丟失有時難以精確估算，臨床診斷時可以用“輕中度脫水”或“中重度脫水”來概括,。應(yīng)注意在患兒存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良時,，往往對脫水程度估計過重。眼窩凹陷常被家長發(fā)現(xiàn),，其恢復(fù)往往是補(bǔ)液后最早改善的體征之一,。

2 臨床治療和評價

2.1病因治療目的是指控制引起脫水的原發(fā)病，針對不同的病因采取不同的治療措施,。

2.2液體療法

2.2.1液體療法的原則

液體療法是兒科醫(yī)學(xué)的重要組成部分,，其目的是為了維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能,。液體療法總的治療原則可概括為：①定時,、定性、定量,、定速,；②先搶救生命，后祛除病因,；③先鹽后糖,、先快后滿、先濃后淡,、寧少勿多,；④見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣,，及時調(diào)整,；⑤嚴(yán)密觀察，及時處理并發(fā)癥,，糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂,。

一般情況下，腎臟、肺,、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)對體內(nèi)液體平衡有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用,，故補(bǔ)液成分及量如基本合適，機(jī)體就能充分調(diào)整,，以恢復(fù)體液的正常平衡,；但如上述臟器存在功能不全，則應(yīng)較嚴(yán)格地選擇液體的成分,，根據(jù)其病理生理特點(diǎn)選擇補(bǔ)液量及速度,，并根據(jù)病情變化而調(diào)整。液體療法包括了補(bǔ)充生理需要量,，累積損失量及繼續(xù)丟失量,。上述每一部分都可獨(dú)立地進(jìn)行計算和補(bǔ)充。由于體液失衡的原因和性質(zhì)非常復(fù)雜,，在制定補(bǔ)液方案時必須全面掌握病史,、體檢和實驗資料及患兒的個體差異,，分析三部分液體的不同需求,，確定合理、正確的輸液量,、速度,、成分及順序。

2.2.2 生理需要量的補(bǔ)充

 生理需要量涉及熱量,、水和電解質(zhì),。維持液量和電解質(zhì)直接與代謝率相關(guān)，代謝率的變化可通過碳水化合物,、脂肪和蛋白質(zhì)氧化影響內(nèi)生水的產(chǎn)生,，腎臟的溶質(zhì)排出可影響水的排出。25％的水是通過不顯性失水丟失的,，能量的產(chǎn)生必然會影響到水的丟失,，故正常生理需要量的估計可按能量需求計算，一般按每代謝lOOkcal能量需100～150ml水,；年齡越小需水相對越多,，故也可按簡易計算表計算。生理需要量的需求取決于尿量,、大便丟失及不顯性失水,。生理需要量應(yīng)盡可能口服補(bǔ)充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1／4～1／5張含鈉液,，同時給予生理需要量的鉀,。發(fā)熱、呼吸加快的患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)液量；營養(yǎng)不良者應(yīng)注意能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充,，必要時用部分或全靜脈營養(yǎng),。

補(bǔ)充生理需要量要考慮包括熱量、液量和電解質(zhì)3個方面的問題,。①熱量：用葡萄糖液供應(yīng),。第一日補(bǔ)液要盡量供給基礎(chǔ)代謝所需的熱量，嬰幼兒每日230～250KJ/㎏(50～ 60kcal／kg),，補(bǔ)入足夠的熱量可以減少脂肪和蛋白質(zhì)等組織消耗,。②液量：每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿,、大便等損失的水量,，不顯性失水占液體丟失的約1/3，在發(fā)熱時增加,。在禁食情況下,，為了滿足基礎(chǔ)代謝需要，每日供給液量約為70～100ml/㎏,。③電解質(zhì)：生理需要電解質(zhì)量應(yīng)盡量口服補(bǔ)充,，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注1/4～1/5張含鈉液。發(fā)熱,、呼吸增快,、驚厥患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)水量，長期輸液或合并營養(yǎng)不良患兒更應(yīng)注意熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充,，必要時可用部分或全靜脈營養(yǎng)液,。

2.2.3累積損失量的補(bǔ)充

   即補(bǔ)充治療前患兒已經(jīng)存在的水電解質(zhì)總的損失量，根據(jù)脫水程度及性質(zhì),，給予定量,、定時、定速補(bǔ)充,。①定量：補(bǔ)液量根據(jù)脫水的程度決定,。輕度脫水約30～50ml/㎏；中度脫水約50～100ml/㎏,；重度脫水約100～150ml/kg,。先按總量1/2～2/3給予，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒體液組成已接近成人,，補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3,。②定性：補(bǔ)液種類根據(jù)脫水的性質(zhì)決定。通常對低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)給2/3張含鈉液,；等滲性脫水補(bǔ)給1/2張含鈉液,，高滲性脫水補(bǔ)給1/3～ l/5張含鈉液，若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲脫水補(bǔ)充,。③定速：即輸液速度,。補(bǔ)液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢,。對于伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水病兒開始應(yīng)快速輸入等滲含鈉液(生理鹽水或2:1液),，按20ml/㎏ (總量不超過300m1)于30分鐘至1小時內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能,，其余累積損失量于8～ 12小時內(nèi)完成,。在循環(huán)改善出現(xiàn)排尿后應(yīng)及時補(bǔ)鉀。對高滲性脫水患兒,，需緩慢糾正高鈉血癥,，因為其神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓較高，大量水分迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可引起腦細(xì)胞水腫,，甚至發(fā)生驚厥,。

2.2.4繼續(xù)丟失量的補(bǔ)充

 在開始補(bǔ)充累積損失量后，腹瀉,、嘔吐,、胃腸引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失,，如不予以補(bǔ)充將又成為新的累積損失,。此種丟失量依原發(fā)病而異,，且每日可有變化,，對此必須進(jìn)行評估，根據(jù)實際損失量用類似的溶液補(bǔ)充,。

腹瀉患兒大便難以估計,，可根據(jù)大便次數(shù)以及脫水恢復(fù)情況進(jìn)行評估、適量增減液量,，一般按每天l0～40ml/kg計算,，用1/3～1/2張含納液均勻地于24小時內(nèi)靜脈滴入。輕癥無嘔吐者可用口服補(bǔ)液,。消化道含鉀量較高,，丟失時應(yīng)及時補(bǔ)充。

2.2.5酸中毒的糾正

應(yīng)用堿性藥物,，常用者為碳酸氫鈉,，可口服或靜注以糾正酸中毒。同時及時找出原發(fā)病,，去處病因,。在休克、缺氧、肝功能不全,、新生兒期或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用,。

若無條件檢測血?dú)猓上葧航o1.4％NaHC0₃或1.87％乳酸鈉1ml/kg,，必要時2～4小時可重復(fù),；如已知血?dú)夥治鼋Y(jié)果，則可按以下公式計算:

5％碳酸氫鈉的ml數(shù)=(18－測得二氧化碳結(jié)合力mmol/L)×1.0 ×體重㎏,；

11.2﹪乳酸鈉ml數(shù)=(18－測得二氧化碳結(jié)合力mmol/L)×0.6×體重㎏

一般用等張含鈉液(5％NaHC0₃稀釋3.5倍為1.4％等張液,；11.2％乳酸鈉稀釋6倍為1.87％等張液)。病情危量或需嚴(yán)格限制入水量患兒可減少稀釋倍數(shù)或不稀釋,；因機(jī)體有代償調(diào)節(jié)機(jī)能,，多數(shù)酸中毒患兒毋需補(bǔ)足全量堿性藥物即可糾正，一般可首次補(bǔ)給1/2計算量,，密切觀察病情,，隨時調(diào)整劑量，以免補(bǔ)堿過量而致堿中毒,。

2.2.5 電解質(zhì)紊亂的糾正

糾酸過程中,，鉀離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)易使血清鉀濃度下降，發(fā)生低鉀血癥,，故應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀,。輕度低鉀血癥可多進(jìn)含鉀豐富的食物或每日口服氯化鉀3～4ml/㎏(20～30mg/kg)。重度低鉀血癥可靜脈補(bǔ)鉀,，濃度為0.2％,，不超過0.3％，全日總量可達(dá)30～45mg／kg,，約合10%氯化鉀1～2ml/㎏,，均勻分配于全日靜脈所輸液體中，滴注時間不宜少于8小時,。治療期間要嚴(yán)密觀察臨床癥狀的變化,，隨時調(diào)整輸入含鉀溶液的濃度和速度。嚴(yán)重脫水腎功能障礙,，影響鉀排出者,，需先擴(kuò)容以改善循環(huán)及腎功能，待有尿液排出后再行補(bǔ)鉀,。由于細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢,，治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴(yán)重者或有腎外失鉀者治療時間宜更長,。

酸中毒糾正后,，游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者應(yīng)注意補(bǔ)鈣,，可給10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入10%葡萄糖溶液10～20ml，稀釋后靜脈緩慢推注,，必要時重復(fù)使用,。若用鈣劑無效應(yīng)考慮低鎂血癥，可用25%硫酸鎂,，每次0.1～0.2ml/㎏,，深部肌肉注射，每6小時一次,，連用3～ 4次,。

各種疾病導(dǎo)致的水、電解質(zhì)和酸堿失衡對以上三部分的需要量稍有不同,，其中生理需要量是共同的,，后兩者則依病情而定，如一般疾病不能進(jìn)食者只需補(bǔ)充生理需要量,，胃腸引流或手術(shù)后有腸瘺者需補(bǔ)充生理需要量和異常損失量,，而嬰兒腹瀉則三項均都要補(bǔ)充。

2.3 常見兒科疾病的液體療法

2.3.1營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法 

營養(yǎng)不良時細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài),，腹瀉時易出現(xiàn)低滲性脫水,、酸中毒、低血鉀,、低血鈣,。因營養(yǎng)不良時皮下脂肪少，估計脫水程度時應(yīng)避免估計偏高,，補(bǔ)液量應(yīng)減少總量的1/3,，用2/3含鈉液緩慢滴注。為補(bǔ)充熱量及防止低血糖,，可靜脈滴注10%~ 15%的葡萄糖液,，同時及時補(bǔ)充鉀,、鈣,、鎂等。

2.3.2重癥肺炎時的液體療法 

小兒肺炎時因常伴有高熱,、多汗,、呼吸加快、熱能消耗增加和攝入不足,，易出現(xiàn)高滲性脫水和混合性酸中毒,，輸液時應(yīng)注意：①總液量以保證足夠的液量和熱量的需要，以免脫水和酸中毒的加重,，原則是盡量口服,，不能口服者由靜脈補(bǔ)充,，每天液量約為60～ 80ml/㎏。②肺炎患兒常伴高滲性脫水,，可補(bǔ)充1/3張含鈉液,，若并發(fā)腹瀉而出現(xiàn)脫水及代謝性酸中毒時，可按腹瀉進(jìn)行補(bǔ)液,，但總量及張力應(yīng)相對減少,，輸液速度宜慢，以免加重心臟負(fù)擔(dān),。③伴酸中毒時,，應(yīng)重點(diǎn)糾正缺氧和改善肺的通氣功能，一般不需用堿性液,，只有酸中毒過于嚴(yán)重（PH<7.20）或同時合并代謝性酸中毒時才能用碳酸氫鈉,，但量不宜過多。

2.4新生兒的液體療法 

新生兒肝腎功能發(fā)育不成熟,，調(diào)節(jié)水,、電解質(zhì)和酸堿平衡能力較差，故易發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂,，但臨床癥狀常不明顯,，故應(yīng)詳細(xì)詢問和記錄每天液體出入量，密切觀察及時治療,，以免延誤搶救機(jī)會,。補(bǔ)液時應(yīng)注意：①出生10天以內(nèi)的新生兒，一般不補(bǔ)鉀,，如有明顯的缺鉀而需靜脈補(bǔ)充時,，必須見尿補(bǔ)鉀，濃度不能超過0.15%,，每天補(bǔ)鉀總量為2～3mmol/㎏,，速度宜慢。②輸液量應(yīng)偏少,，輸液速度宜慢,，除急需擴(kuò)充血容量外，一般每小時不應(yīng)超過10ml/㎏,。③新生兒肝臟對乳酸代謝慢,，糾正酸中毒時不用乳酸鈉，而用碳酸氫鈉,，但禁用高滲碳酸氫鈉液,。

2.5口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalts，ORS)的應(yīng)用

    0RS是世界衛(wèi)生組織推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液,，經(jīng)臨床應(yīng)用取得了良好效果,，對發(fā)展中國家尤其適用,。其理論基礎(chǔ)是基于小腸的Na+—葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制，小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na+—葡萄糖共同載體,，此載體上有Sa+-葡萄糖兩個結(jié)合位點(diǎn),，當(dāng)Na+—葡萄糖同時與結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合時即能運(yùn)轉(zhuǎn)、并顯著增加鈉和水的吸收,。

目前有多種ORS配方,。WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽中各種電解質(zhì)濃度為Na⁺90 mmol／L，K⁺20 mmol／L,、C1^-80 mmol／L,、HC03^-30mmol／L、葡萄糖111 mmol／L,?？捎肗aCl 3.5g、NaHCO₂ 2.5g,，枸櫞酸鉀1.5g,，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成,。其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L(2／3張),，總滲透壓為310 mmol/L。此液中葡萄糖濃度為2％,，有利于Na⁺和水的吸收,；Na⁺的濃度為90mmol／L，適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)丟失量,；含有一定量的鉀和碳酸氫根,，可補(bǔ)充鉀和糾正酸中毒。ORS一般適用于輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者,，也可用于補(bǔ)充繼續(xù)損失液體量,。

*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2010, 38(3)：6-11..專家專論