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桂附八味丸方證散議 (一) 桂附八味丸,，首見于仲景《金匱要略》,，但古今方名略有不同。 本方于《金匱》書中凡兩見：先見于“血痹虛勞病脈 證并治第六”篇,，名曰“八味腎氣丸”,。又見于“婦人雜病脈證并治第二十二”篇,，刪去“八味”二字，僅名 “腎氣丸”,。因此方首出《金匱》,，后世稱之為“金匱腎氣丸”，此名至今尚在沿用?，F(xiàn)時(shí)之“金匱腎氣丸”與仲景原方不盡一致,，已略有變動(dòng)，故有改稱“桂附八 味丸”者,。 《金匱要略》之腎氣丸藥用：“干地黃八兩,，山茱萸、薯蕷各四兩,，澤瀉,、茯苓、牡丹皮各三兩,，桂枝,、附子(炮)各一兩。”其所治證為“虛勞腰痛,，少腹拘急,， 小便不利者”及“轉(zhuǎn)胞”而“不得溺”者，用腎氣丸于補(bǔ)益腎氣之基礎(chǔ)上,，“但利小便則愈,。”可見桂枝于此方中不僅有協(xié)助附子以溫腎臟之效，更重要者在于增強(qiáng) 膀胱氣化,，以利小便,。但后世之腎氣丸，多用以治療腎陽虛衰之證,，常不兼挾水液代謝障礙,，故不用桂枝而用肉桂，以增溫腎納氣,、引火歸元之力,，更有利于腎衰陽 虛內(nèi)寒或虛陽浮動(dòng)之證。原方中干地黃改用熟地,，則滋腎之功尤勝,。古時(shí)之干地黃即今時(shí)之生地黃，古之生地黃則為今之鮮生地,。故仲景之百合地黃湯方可用生地黃 搗汁,，職是故也。仲景何以于腎氣丸中不用熟地,，余未加考證,，似漢時(shí)尚未發(fā)明加工熟地之法,。 熟地滋補(bǔ)真陰、攝納腎氣之功遠(yuǎn)勝生地,。如清代許松如于《診余脞談》中曰：“徐洄溪,、陳修園輩，以熟地柔膩滯胃,，宜人丸劑而不宜入煎劑，引古以為證,，此拘牽 之說也,。余見腎虛宜填納而胃氣不弱者，服之利益甚大,。佐以流動(dòng)之品,，絕不礙胃。且應(yīng)用熟地之時(shí),，即以枸杞,、女貞、龜版輩代之,，效力亦遜,，詎可懸以為禁，沒 其功用乎?”許氏所說為臨證有得之言,，皆從經(jīng)驗(yàn)中來,。熟地滋膩礙胃之弊，除“佐以流動(dòng)之品”而外,，尚有重用一法,。蓋熟地少用則滋膩，多用反不礙胃,。所謂多 用,，即每劑或每次單服用至30g即可。此余臨證屢經(jīng)試驗(yàn),，乃歷歷不爽者也,。世傳有用熟地拌砂仁之法，法非不善,，而虛損癥常多脾腎雙虧,、胃氣傷殘者，雖些少 砂仁亦難接受,，不如上法為妥,。但熟地服用不當(dāng)以致胃氣膩滯、經(jīng)絡(luò)壅塞者,，又非砂仁,、沉香不能開,。 有腎陰虧極、虛陽上浮者,，舍熟地難能滋填攝納以歸窟宅,。余曾治一虛損癥,，真陰虛衰而致倦怠乏力,，吸吸少氣，上重下輕,，頭腦昏沉不清,，腰酸肢軟,，遺精頻頻， 納差神呆,，余于其對癥方中加熟地30g,，首次服藥后即覺有氣自頭中下降入腹，立見頭腦清醒,、精神倍增,，腹笥充實(shí)，兩足有力,。以后續(xù)服前方,，胸腹經(jīng)絡(luò)之間， 常有氣機(jī)走動(dòng)之感,，不用熟地則不見氣感,，此乃熟地招納虛陽下歸之效。由此可知,，真陰虛衰者,，要非熟地?zé)o以為用。無怪乎景岳好用熟地,，致有“張熟地”之美 名,，不為無因。 熟地之選材加工炮制方法,，對于藥效至關(guān)重要,。王汝霖曰：“惟此丸(桂附八味丸)中之熟地，必須用九煮九蒸九曬制極透者,，否則無效,。有心活人者，須自制為 妥,。”此說聊備一格,，姑且存而勿論。 (二) 桂附八味丸之方義解釋,，多屬隨文敷衍,，未抉精要,。如《醫(yī)方集解》釋曰：“熟地滋陰補(bǔ)腎，生血生精,；山茱溫肝逐風(fēng),，澀精秘氣；牡丹瀉君相之伏火,，涼血退蒸,； 山藥清虛熱于肺脾，補(bǔ)脾固腎,；茯苓滲脾中濕熱,，而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪,，而聰耳明目。”“惟附子,、肉桂,，能入腎命之間而補(bǔ)之，故加入六味丸中,，為補(bǔ)火 之劑,。”又如《醫(yī)貫》曰：“熟地、山萸,、丹皮,、澤瀉、山藥,、茯苓,、皆濡潤之品，所以能壯水之主,。肉桂,、附子，辛潤之物,，能于水中補(bǔ)火,，所以益火之原。水火 得其養(yǎng),，則腎氣復(fù)其天矣,。”以上釋義，皆就腎臟本身之生理病理及方中諸藥之功能而言,，固屬不謬,，然則難免有淺近之嫌。而尤在涇于《醫(yī)學(xué)讀書記》中論六味地 黃丸則曰：“六味地黃丸多用熟地,、萸肉,、山藥,、味厚體重者，補(bǔ)陰益精,。而以茯苓,、澤瀉之甘淡助之下降。……氣浮者多熱,，牡丹之寒所以清浮熱,。”腎氣虧損， 陰陽失調(diào)之病理中,，屬腎陰虛耗者,，必致陰不戀陽而虛陽上浮，若單以熟地滋填攝納猶難招浮陽歸于窟宅,，故佐苓澤以引導(dǎo)下降,，直趨命門。尚有散見之浮陽,，則以 丹皮清之,。由是陰陽重歸和合，水火繼續(xù)交媾,，而復(fù)其生理之常矣,。據(jù)此，方中茯苓,、澤瀉,，非僅為通利小便而設(shè)，仲景制方有出神入化之妙,，而錢仲陽將八味丸去 桂附而變?yōu)榱兜攸S丸,，立滋補(bǔ)真陰之祖方，乃深得個(gè)中意趣者,。故用方之時(shí),，更須斟酌盡善，不宜隨便刪除澤瀉,，易以他物,。 澤瀉除用以利水之外，李時(shí)珍謂其還具固精之功,，可治遺泄,。而腎精為腎中陰陽二氣之物質(zhì)基礎(chǔ)，無論腎陰虛癥或腎陽虛癥,，必然波及腎精,，因而固護(hù)精氣實(shí)為治療 腎氣虧損必不可少之環(huán)節(jié)，而于全方中雖地、萸,、山藥皆兼此能,，而無突出之效，惟有澤瀉獨(dú)擅其功,，是以仲景用澤瀉不特治水而已,，自有更為重要之作用在。澤瀉 固精止遺其功獨(dú)特,，單味煎服即可取效,，一般每次用10g即可。余曾治一少年,，遺精頻作,，諸藥罔效，以致神思恍惚,，記憶減退,，讀書成績節(jié)節(jié)下降，其母深以為 慮,，央余設(shè)法治療,。余囑每日以澤瀉30g煎服，連服七天,，從此不再遺泄,。一周內(nèi)服用澤瀉200余克,，未見任何不適,。 《本草綱目)渭此物宜于濕熱 遺精，其實(shí)用于虛證亦效,，第虛證宜辨證選加熟地,、山藥、枸杞,、沙苑之類,，則效驗(yàn)更彰。 澤瀉具止,、通兩種功能,，除固精止遺之外，還善治前列腺肥大之排尿不暢以至癃閉,。是以說明六味地黃丸,，桂附八味丸用澤瀉，并非僅為利水一端而已,。倘仲景腎氣 丸中用澤瀉只為通利小便,，則后世之用六味、八味多為單純腎虛而設(shè)，理宜效景岳之左右歸,，去澤瀉而不用之,，何以直至今時(shí)，六味,、八味方中,，仍用苓澤哉!錢仲 陽將腎氣丸方去桂附而成補(bǔ)陰之祖方，而卻留利水,、傷陰之澤瀉,，抑何不思之甚也!可見此方(六味丸同)中用澤瀉，其意至深,，既能降上升之浮陽,，又可攝下流之 陰精，更能于生殖系統(tǒng)散結(jié),、消炎,、決癃排尿，不可以其“能瀉澤中之水”而淺之乎視之也,。然腎虛兼見津液損傷者,，則不用苓澤為宜。 (三) 腎為先天之本,，中含真陰真陽,，就形質(zhì)而言，陰陽即水火也,。趙獻(xiàn)可曰：“君子觀象于坎,，而知腎中具水火之道焉。夫一陽居于二陰為坎,，此人生與天地相似也,。” 昔賢每以卦象易理以釋岐黃之學(xué)，以坎卦象于腎,，卦之上下各為陰爻而中間則為陽爻,，以明腎中陰陽水火，含蓄交融之義,。而坎中一點(diǎn)真陽,，亦稱命門之火，為人身 生命之根,，景岳于“大寶論”中振筆捷書：“天之大寶惟此一丸紅日,，人之大寶，只此一息真陽,。”是以命門之真火于人身最為重要也,。然朱丹溪倡“陽常有余，陰 常不足”之論，奠定滋陰學(xué)說之理論基礎(chǔ),。其實(shí),，腎中陰陽二氣皆不可偏廢?！端貑枴?#8220;陰陽應(yīng)象大論”曰：“陰在內(nèi),，陽之守也：陽在外，陰之使也,。”真陰為真 陽之物質(zhì)基礎(chǔ),，無陰則陽為獨(dú)陽；而真陽又為真陰之發(fā)揮運(yùn)用,，無陽則陰為孤陰,，“孤陰不生，獨(dú)陽不長,，”孤陰獨(dú)陽必致陰陽離決,。故陰陽二氣對于人身，皆至關(guān) 重要,，不可執(zhí)此以廢彼,。腎中真陰真陽并不等量齊觀，雖有參差,，但在健康人體,，兩者不斷處于交融協(xié)調(diào)之動(dòng)態(tài)平衡中。陽火剛勁,，秉乾健之運(yùn),；陰水滋柔，具坤順 之德,。因而,，在正常人體,，以水多火少為順,。近賢彭子益于其遺著《古方推論》中曰：“腎中水火二氣，水氣多于火氣為順,。緣人身中氣,，為身體整個(gè)運(yùn)動(dòng)之樞機(jī)， 腎氣為中氣運(yùn)動(dòng)之始基,。水氣多于火氣,，火藏水中，乃能生氣,。若火氣多于水氣,，水氣不能包藏火氣，火氣遂直沖上越，運(yùn)動(dòng)遂滅,。”寥寥數(shù)語,，已將腎中水火二氣 之交融平衡關(guān)系點(diǎn)破真蒂。故“此方附子極少,，山藥地黃丹皮茱萸獨(dú)多,，即是此理。然人身陰陽二氣,，陽火易盛,，水寒易散，而真陰極難滋填,。故有“水多生寒之 病,，用附子以溫水寒，一劑便奏全功,。若水少補(bǔ)水,，一年半年尚難補(bǔ)起也”之說。中醫(yī)五行學(xué)說中,，有生克制化規(guī)律,，將五臟六腑之關(guān)系，統(tǒng)一于一個(gè)有機(jī)整體之 中,，腎臟亦不例外,。按五行理論，肺為腎母,，肝為腎子,，心為所勝，脾為所不勝,。其中對于腎臟生理關(guān)系最大者,，無過肺肝兩臟，虛則補(bǔ)其母,，實(shí)則瀉其子,，則補(bǔ)肺 可以益腎之虛，瀉肝可以泄腎之實(shí),。然肝腎為母子之臟,，肝木既可子盜母氣以虛腎，亦可反饋奉養(yǎng)以益之,。故治腎虛之證,，須兼顧肺肝，始為周全,。彭子益先生對此 研究甚深：“腎氣丸補(bǔ)金潤木滋腎水,，又用附子溫腎陽,。凡陰液不足，腎陽又虛之病,，總以此方為大法”,。 不僅腎氣丸具有金水相生、肝腎同源關(guān)系,，即六味地黃丸理亦一致,，錢仲陽將腎氣丸方去桂附，名六味地黃丸,，專治腎水不足,，極有功效。彭子益曰：“而不知全是 補(bǔ)金潤木之功,。補(bǔ)金以培生水之源,，潤木以杜耗水之路。腎水有生而無耗,，故腎水足也,。再于水中補(bǔ)火，水中有火則生氣,，此腎氣二字之起源也,。腎氣者，元?dú)庖玻? 中氣之根也,。”可見腎中真陰真陽,，與其他諸臟，尤其肺肝二臟,，有其生克制化關(guān)系,，故一旦發(fā)生疾病，必須考慮并利用五臟之相互關(guān)系以為治,，始更切合實(shí)際,。本 文中引彭氏之論較繁，并非故意引襲,，彭氏“人身中氣為人體整個(gè)運(yùn)動(dòng)之樞機(jī)”及“腎氣為中氣之根”二語,，精辟揭示人體先天后天之關(guān)系及其在生命活動(dòng)中之重要 作用，同時(shí)深刻揭示虛勞病證之治療首重脾腎之理論根據(jù),，對于先賢“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”,、“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之爭,，細(xì)繹此文必有心得,。進(jìn)一步考慮五臟之間之平衡協(xié) 調(diào)，則理無余蘊(yùn)而治無不中矣,。 明代綺石先生亦早已認(rèn)識并倡導(dǎo)運(yùn)用五臟關(guān)系以治病,。其治虛勞一癥,，從陰虛陽虛兩者入手，但不直接補(bǔ)益腎臟,。而是陰虛之證養(yǎng)其肺陰,，陽虛之證益其脾氣。腎陰 不足,，養(yǎng)肺陰以滋化源,，此虛則補(bǔ)母之法。而補(bǔ)脾以治真陽之虛,，有火土相生之妙,。理雖如此，而病已涉及先天,，不治其腎終非其治,。綺石于《理虛元鑒》中將陽虛 成勞歸納為三種類型：“日奪精，日奪氣,，日奪火,。”而最后以“急救中氣為先，將‘陽虛三奪統(tǒng)于脾’,。”須知虛勞之病癥及肝腎者,，常兼真火衰微，純補(bǔ)中氣恒 見病情好轉(zhuǎn)而難徹效,，觀彭氏之論其義自明,。至于桂附之雄烈，不宜于久虛之體,，自可改用柔潤之品,，正不必執(zhí)定桂附也。 真陰損傷之人,，用六味丸滋陰,，亦宜參酌肺肝。蓋六味地黃丸為陰凝之物,，易礙胃氣,，而肝木具疏泄之能，可以疏達(dá)土氣,。故彭氏倡言：“六味地黃丸補(bǔ)水,，不如歸 芍地黃丸補(bǔ)水功大而活動(dòng)”，因“歸芍活動(dòng)木氣,，不用活動(dòng)木氣之藥,，必凝胃矣。”同樣“肺為陰根,，肺陰足則全身津液自足,。”而肺為腎母,，有金水相生之妙，陰 虧及津者,，更宜于六味丸中加西洋參,、麥門冬，謂之參麥地黃丸,，亦有稱為八仙長壽丸者?，F(xiàn)代成藥則以北沙參易洋參，則更易推廣使用,。 (四) 王汝霖曰：“腎為人生之最重者也,，腎中藏一水一火，左腎屬水,，水生木,，木行春令，為萬物發(fā)生之源,。右腎屬火,，火生土，土為萬物之母,。故腎為五臟六腑之總樞 紐,，最為重要，不可不補(bǔ),，以遂其生生不息之機(jī)也,。且腎為坎水，不易滿而易招損,，故腎一虛,，而百病叢生。” 然則腎虛而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之經(jīng)驗(yàn)為：“凡脈見浮濡,、浮虛,、浮大、浮散,，或微細(xì)短弱,，或數(shù)大無根，左虛于右,，或尺脈無根者,，每用桂附八味丸 治之，無不效驗(yàn)如神,。”《筆花醫(yī)鏡》則詳列本方之適應(yīng)證候：“腎之虛,，脈左右常細(xì)軟。其癥為頭痛,、為耳鳴,、為耳聾,、為盜汗,、為夜熱,、為健忘、為咳嗽,、為 喘,、為吐血、為腰痛,、為腿酸足軟,、為目視無光、為大便結(jié),、為小便不禁,、為戴陽、為久痢久瘧,。” 彭子益則曰：“人年四十以后,，善保腎家，左脈充足,，皆能有八十以上之壽,。因水足乃能有藏火之處。水虧不能藏火,，中氣失根,，則陽氣飛越，中氣消散,，無藥可回 也,。” (五) 臨證所見，有腎陽虛而不宜用桂附剛藥者,，尤其附子,，走而不守，通行十二經(jīng),，辛烈異常,。故《理虛元鑒》論“陽虛三奪”謂“回衰甚之火者，有相激之危,。”關(guān)于 此點(diǎn),，彭子益經(jīng)驗(yàn)豐富，議論極精：“附子純陽,，其性上升,。如水寒不大而多用附子或水不寒而誤用附子，附子下咽,，能將腎中陽根拔動(dòng)而起,，使水氣從此不能包藏 火氣,，為禍不小。”如遇此等情況如何處治,，同：“除純寒之證不能不用附子外,，其內(nèi)傷腎陽不足，腎并不寒之證,，莫如用甜蓯蓉,、巴戟天.柔潤和平益腎之品，以 代附子,，最為妥當(dāng),。豬腰子不去膜，用生黃土拌濕包固,，柴火燒熟放冷,，胃強(qiáng)者嚼食腰子，胃弱者將腰子煮湯食,。”“此方溫補(bǔ)腎陽,，和平力大，凡先天不足,，與腎 家陽虛之人,，皆可奉為再造之寶。”然豬腰子雖為和平服食之物,，而終帶溫?zé)嶂?，食多熱?dòng)者，可配養(yǎng)陰之品,。 如患者陽虛而難受桂附八味丸者,，彭氏尚有單服甜蓯蓉法：“剪碎吞服一錢，水火雙補(bǔ),，可代腎氣丸,。” |
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