痤瘡不常見證型的辨證治療
發(fā)表時間：2009-05-21發(fā)表者：劉愛民(訪問人次：941)
摘要：痤瘡雖是常見、多發(fā)病,，但其病因病機(jī)復(fù)雜,，常規(guī)的辨證治療未必都能取得良好療效。本文根據(jù)作者臨床所見,，歸納出痤瘡的5種不常見證型,，并附驗案舉例說明，作為教材之外的補(bǔ)充,。文中還指出痤瘡辨證治療應(yīng)拓展思路,，整體調(diào)節(jié)，不可拘泥于肺胃,。
關(guān)鍵詞：痤瘡,；中醫(yī)證型；辨證治療


痤瘡是皮膚科常見,、多發(fā)病,，其皮損雖然常見于面部及胸背部,，但其發(fā)病卻與五臟皆有關(guān)系，因而往往證候復(fù)雜,，治療未必都能得心應(yīng)手,。新世紀(jì)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)·粉刺》列出了肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱,、痰濕瘀滯三種常見證型[1],，還不能完全適應(yīng)臨床辨證的需要。故筆者根據(jù)臨床所見,，歸納出5種不常見的中醫(yī)證型,，并附驗案，供同道臨證時參考,。
1脾濕肺熱
1.1 辨證治療
病因病機(jī)  嗜食肥甘,，或脾失健運(yùn)，濕蘊(yùn)脾胃,，復(fù)挾肺熱上犯,，故面生痤瘡。
臨床特征  面部丘疹,、粉刺,，或有膿皰，伴納食欠佳,，大便溏或不爽,，婦女白帶多。舌淡紅而胖,，有齒痕,，或舌尖紅，苔白膩,，脈滑或濡,。
治法  燥濕健脾，清肺解毒,。
方藥  平胃散合枇杷清肺飲加減：蒼術(shù),、茯苓、厚樸、陳皮、薏苡仁、生桑白皮、枇杷葉,、黃芩、赤芍,、蒲公英、連翹等,。
方解  蒼術(shù)、茯苓,、薏苡仁燥濕利濕運(yùn)脾,，厚樸、陳皮化濕行氣,，桑白皮,、枇杷葉、黃芩清肺中之熱,，赤芍涼血活血,，蒲公英、連翹解毒散結(jié),。
1.2 病案舉例  患者男,，22歲，1996年9月10日初診,。面部出粉刺,、丘疹1年余，胸背部也有少許皮損,，曾在外院治療未效,。伴面部油脂多，鼻頭微紅,，面稍黃,，納差，脘脹,，形瘦,。舌淡胖，苔薄白,，脈虛滑,。辨證：脾濕肺熱。治宜燥濕健脾,，清肺解毒,。方用平胃散合枇杷清肺飲加減：蒼術(shù)12g，厚樸10g,，陳皮10g,，茯苓20g，生桑白皮15g,，黃芩12g,，紫草20g，丹參30g，蒲公英30g,，連翹15g,，苦參10g，澤瀉12g,。6付,，水煎服。外搽膚螨克星霜（河南新誼制藥廠）,，每日2次,。二診：藥后皮損減少，大便好轉(zhuǎn),，納食增加,，仍有脘脹。原方加清半夏10g,，黨參10g,，7付，水煎服,。三診：原皮損消退,，余癥均消失，未見新皮疹,。原方5付,，水煎服。后口服消痤丸（院內(nèi)中成藥制劑,，處方為枇杷清肺飲加減,，下同）、香砂六君子丸20d鞏固療效,。
2 肝經(jīng)郁熱
2.1 辨證治療
病因病機(jī)  情志抑郁,，肝氣郁而化火，上犯于面,，則發(fā)為本病,。
臨床特征  多發(fā)于青春期后婦女，皮損常以面兩側(cè)為主,，月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng),，經(jīng)前皮損增多，易怒,，脾氣急,，經(jīng)前乳脹，失眠多夢,。舌邊尖紅,，苔薄黃，脈弦。
治法  疏肝解郁,，清熱解毒,。
方藥  丹梔逍遙散加減：牡丹皮、梔子,、柴胡,、白芍、當(dāng)歸,、薄荷、蒲公英,、連翹,、甘草等。
方解  柴胡,、薄荷疏肝解郁,，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝,，牡丹皮,、梔子清解郁熱，蒲公英,、連翹解毒散結(jié),，甘草調(diào)和諸藥。
2.2 病案舉例  患者女,，36歲,，2006年10月24日初診。面部出丘疹,、粉刺1年余,。曾在多家醫(yī)院治療，效果不佳,。皮疹常于月經(jīng)前增多,，月經(jīng)前期，經(jīng)前心煩,，眠欠佳,。舌淡紅，苔薄膩淡黃,，脈數(shù),。辨證：肝經(jīng)郁熱。治法：疏肝解郁,，解毒散結(jié),。方藥：丹梔逍遙散加減：牡丹皮12g，梔子15g，柴胡10g,，白芍18g,，當(dāng)歸12g，黃芩10g,，厚樸10g,，云苓20g，薄荷5g（后下）,，蒲公英30g,，連翹18g，甘草5g,。15付,，水煎服。痤瘡搽劑（院內(nèi)制劑,，含氯潔霉素,，下同）外搽，每日2次,。二診：皮損部分消退,，多夢。舌淡紅,，略有瘀斑,，苔黃膩，脈弱,。中藥原方加遠(yuǎn)志12g,，15付，水煎服,。三診：皮損完全消退,。舌脈同前，脾氣好轉(zhuǎn),。初診方加炒棗仁20g,，7付，水煎服,。
3陰虛火旺
3.1 辨證治療
病因病機(jī)  男子二八,，女子二七，初入青春期,，或人到中年,，腎之陰陽失衡，陰虛火旺,，虛熱上行于面,，則生粉刺,、丘疹。
臨床特征  面部皮損以丘疹,、粉刺為主,，或有少量結(jié)節(jié)，口干咽干,，心煩失眠,，或頭暈耳鳴，腰膝酸軟,。舌質(zhì)嫩紅,，苔薄少，脈細(xì)或細(xì)數(shù),。
治法  滋陰清熱散結(jié),。
方藥  二至丸合知柏地黃丸加減：墨旱蓮、女貞子,、生地、牡丹皮,、知母,、鹽黃柏、蒲公英,、連翹,、蜈蚣等。
方解  墨旱蓮,、女貞子,、生地滋陰補(bǔ)腎，牡丹皮,、黃柏,、知母清解虛熱，蒲公英,、連翹解毒散結(jié),。
3.2 病案舉例  患者女，30歲,。2003年1月2日初診,。面部出丘疹、粉刺1年,，皮疹時輕時重,，曾治療未效。診見面頰兩側(cè)及頦部密集白頭粉刺及紅丘疹,，并見淺小疤痕,，經(jīng)前皮疹增多,，納可，形瘦,，舌淡,，苔薄少津，脈細(xì),。辨證：陰虛火旺,，肺經(jīng)熱結(jié)。治應(yīng)滋陰清熱,，解毒散結(jié),。方藥：墨旱蓮20g，生地20g,，當(dāng)歸10g,，白芍15g，生桑白皮15g,，黃芩12g,，丹參20g，牡丹皮12g,，蒲公英20g,，連翹15g。7付,，水煎服,。過氧苯甲酰凝膠（法國高德美制藥廠）外用，丹參注射液2mL,，足三里注射,，每周1次。二診：皮損明顯減輕,，月經(jīng)已至,。原方丹參減為15g，加薄荷6g（后下）,，7付,。三診：原紅丘疹已消退，白頭粉刺亦較前減輕,。舌淡紅,，苔薄，脈細(xì),。擬原方加散結(jié)之品：墨旱蓮20g,，生地20g，天花粉12g,，白芍18g,，牡丹皮12g,，丹參30g，蒲公英20g,，連翹15g,，夏枯草12g，生牡蠣30g（先煎）,，甘草6g,。11付，水煎服,。四診：左側(cè)面部的白頭粉刺全部消退,，右側(cè)也大部消退。舌脈同前,。上方加梔子10g,，炒棗仁18g。7付,。五診：服上藥后皮損完全消退,。
4 上熱下寒
4.1 辨證治療
病因病機(jī)  素體不健，五臟不調(diào),，肺有蘊(yùn)熱而脾胃虛寒,，面生丘疹、粉刺,。
臨床特征  形體瘦弱，自幼多病,，面部丘疹,、粉刺或有膿皰，飲冷則胃痛不適,，或大便溏泄,，畏寒肢冷。舌淡紅或淡白,，有齒印,，苔淡黃膩，脈細(xì)弱,。
治法  清上溫下,。
方藥  黃連湯加減：黃連、黃芩,、黨參,、炒白術(shù)、云苓,、干姜,、陳皮,、半夏、連翹,、炙甘草等,。
方解  黃連、黃芩清上部肺熱,，連翹解毒散結(jié),，黨參、炒白術(shù),、云苓,、干姜、陳皮,、半夏,、炙甘草等溫補(bǔ)下部之脾胃，寒溫各循其道,，使上下調(diào)和,，疾病自愈。
4.2 病案舉例  患者女,，25歲,，2007年7月20日初診。面部出粉刺,、丘疹,、膿皰三年，未治療?，F(xiàn)面部見少許丘疹,、粉刺，兼有個別膿皰,，伴納差,、畏寒、乏力,、多夢,。舌淡暗而胖，苔薄白滑膩,，脈右稍弱,，左平。證屬肺經(jīng)郁熱,，脾胃虛寒,。法當(dāng)清肺解毒，溫中健脾,。方藥：黨參15g,，炒白術(shù)15g,，茯苓20g，干姜7g,，黃芩12g,，蒲公英30g，連翹15g,，赤芍12g,，陳皮10g，炙甘草9g,，大棗3枚,。7付，水煎服,。外用“痤瘡搽劑”,。二診：膿皰、丘疹消失,，尚有少許粉刺,，納增，多夢,。舌淡胖,，苔薄白膩，脈平,。中藥原方加炒棗仁18g,，7付，水煎服,。0.025%維A酸霜（重慶華邦制藥廠）外用粉刺處,。三診：皮損基本消退，僅額部尚存3個小丘疹,，多夢，常易生氣,，大便干,，舌淡，苔滑膩,，脈右弱,，左平。原方酌加柴胡,、薄荷等疏肝之品,，又服10余付而愈。
5 毒熱壅面
5.1 辨證治療
病因病機(jī)  素體陽盛,，嗜食辛辣肥甘,，三焦熱實,，熱蘊(yùn)成毒，外發(fā)于面,。
臨床特征  多見于青年,，起病或急或緩，迅速加重,，面部黃豆或蠶豆大小紅色結(jié)節(jié),，并有較密集丘疹、膿皰,，口干苦,，或有咽痛，大便干結(jié),。舌質(zhì)紅絳,，苔黃厚，脈滑大,。
治法  清瀉三焦實熱
方藥  防風(fēng)通圣散加減：荊芥,、防風(fēng)、連翹,、梔子,、黃芩、生石膏,、桔梗,、紫草、皂角刺,、蒲公英,、地丁、大黃等,。
方解  荊芥,、防風(fēng)、連翹,、黃芩,、桔梗等宣散清解上焦之熱，生石膏,、梔子清瀉中焦實熱,，大黃通腑而瀉下焦之熱，蒲公英,、紫花地丁,、紫草、皂角刺等解毒涼血散結(jié)。三焦熱除,，則皮損消退,。
5.2 病案舉例  患者男，22歲,，1995年11月16日來診,。3年來面部反復(fù)出結(jié)節(jié)、囊腫,、紅斑,，近3個月皮疹加重?？滔旅骖~部黃豆至棗大的紅色炎性結(jié)節(jié),、囊腫，自覺疼痛,，壓之痛甚,，頜下多個棗大結(jié)節(jié)，質(zhì)硬,，個別皮疹有膿頭,，口周鼻旁大片紅斑，表面油亮,，曾在別處服中藥5劑無效,。納可，舌紅,，苔薄黃,，脈弦滑。診斷:①結(jié)節(jié),、囊腫性痤瘡,；②脂溢性皮炎。證屬三焦熱實,，毒熱壅面,。法當(dāng)通瀉三焦，涼血活血,，解毒散結(jié),，方擬防風(fēng)通圣散加減：防風(fēng)12g，連翹20g,，牛蒡子l0g，生石膏30g(先煎),，知母12g,，黃芩12g，梔子15g，生地20g,，赤芍15g,丹參30g,皂刺12g,，花粉12g,蚤休15g，蒲公英30g,，大黃9g（后下),，生甘草5g。服藥5劑,，口周,、鼻旁紅斑基本消退，丘疹,、結(jié)節(jié)大部分消退,，頜下原多個紅棗大小的腫硬結(jié)節(jié)皮色已不紅，腫塊聚結(jié)縮小,，疼痛大減,，舌苔轉(zhuǎn)薄白，舌質(zhì)已不甚紅,，脈已緩和,，轉(zhuǎn)為稍弦。實熱退之大半,，熱毒猶未盡解,。改方用仙方活命飲加減：金銀花20g，連翹20g,，天花粉12g,，梔子12g，黃芩12g,，生石膏30g（先煎),，知母10g，當(dāng)歸10g,，赤芍15g,，丹參30g，皂刺12g,，穿山甲9g,，蒲公英30g，紫花地丁15g,，甘草5g,。連服8劑，面部結(jié)節(jié),、囊腫,、紅斑完全消退,，頜下腫塊僅剩蠶豆大一塊，觸之較前變軟,，舌轉(zhuǎn)正常,，疾病基本痊愈。停服煎藥,，改服“消痤丸”以竟全功,。
6 小結(jié)
綜上所述，痤瘡的病因多端,，病機(jī)復(fù)雜,，臨證必須思路開闊，不可拘泥于清肺胃之一端,?！秲?nèi)經(jīng)》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)皆上行于面”,。生理上如此,，病理上理應(yīng)如此。因此,，包括痤瘡在內(nèi)的許多面部皮膚病均與五臟六腑有關(guān),，非僅肺胃也。筆者向來主張整體調(diào)節(jié)療法治療皮膚病[2],，對于一些較難治的痤瘡,，多數(shù)屬多個臟腑的病變或失調(diào)導(dǎo)致，更應(yīng)該拓展思路,，整體調(diào)節(jié),，或清或溫，或散或和,，令其平和則愈,。就文中所述痤瘡不常見的5種證候的辨證治療，我臨床有所體會,，簡要小結(jié)如下：①脾濕肺熱證,，用藥不宜過于苦寒，應(yīng)時時顧護(hù)脾胃,，否則寒涼傷胃,，病反難愈；②肝經(jīng)郁熱證,，此證型婦女多見,，不少患者曾用過清肺胃之劑無效。有些患者舌質(zhì)并不紅,。辨證要點(diǎn)是經(jīng)前皮損增多,，易怒,；③陰虛火旺證，多見于青春期后,，患者多形體瘦削，脈細(xì),，女性多于男性,。有時舌象無明顯熱象，但舌苔常薄少,；④上熱下寒證,，此型患者多已服用過枇杷清肺飲、白虎湯之類,，沒有療效或服后胃中不適,、腹瀉等，脾胃或整體虛寒而肺獨(dú)有熱,；⑤毒熱壅面證,，本型患者多年輕體壯，短時間內(nèi)皮損迅速加重,，純屬實熱,，徑可辛散清瀉。

參考文獻(xiàn)：
[1]李曰慶. 新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中醫(yī)外科學(xué)[m]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社,，2002：207-209
[2]劉愛民. 淺談皮膚病的中醫(yī)整體調(diào)節(jié)療法[J]. 新中醫(yī),，2003，35（10）：78-79.

注：本文已發(fā)表于《中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志》2008年3期