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【臨床應(yīng)用】
1.慢性心功能不全 強心苷療效取決于：心肌的功能狀況,、心衰的病因,。 ?。?）對伴有心房撲動、顫動的心功能不全療效最好,。 ?。?）對心臟瓣膜病、先天性心臟病,、心臟負擔過重（如高血壓）引起的心功能不全療效良好,。 （3）對甲狀腺功能亢進,、嚴重貧血、維生素B1缺乏引起的心衰療效較差,。因能量的產(chǎn)生或貯存發(fā)生障礙,。 ?。?）對肺源性心臟病,、活動性心肌炎，以及嚴重心肌損害引起的心功能不全,，療效也較差,。因心肌伴有嚴重缺氧,，能量產(chǎn)生有障礙,。 （5）對機械性阻塞,，如縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等引起的心衰,，強心苷療效很差或無效。因心室舒張受到限制,，應(yīng)進行手術(shù)治療,。 （6）對急性心力衰竭,，或伴有肺水腫的病人，宜選用作用迅速的毒毛花苷K,、毛花苷C靜脈注射,。待病情穩(wěn)定后，改用口服地高辛維持。 2.某些心律失常 強心苷有抑制房室傳導(dǎo),、減慢心率的作用，可用于治療心房顫動,、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速。 ?。?）心房纖顫： 即心房肌發(fā)生細弱而不規(guī)則纖維顫動,，頻率每分鐘達400～600次,，心房過多的沖動經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)到達心室，引起心室頻率過快,，降低心室排血功能。 強心苷→減慢房室傳導(dǎo),，阻止過多的沖動由心房傳到心室→減慢心室頻率→改善心室泵血功能。 對多數(shù)病人,，不能消除房顫。 ?。?）心房撲動： 快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律，每分鐘250～300次,，頻率較心房顫動少,。但心房過快的沖動易傳到心室，引起心室率過快,。 強心苷： ●縮短心房有效不應(yīng)期,，使撲動轉(zhuǎn)變?yōu)轭潉樱潉訒r的興奮沖動較撲動弱,。 ●抑制房室傳導(dǎo),，使心室頻率減慢,。 無心衰存在的心房撲動，也是最有效的藥物,。 ?。?）陣發(fā)性室上性心動過速： 靜注強心苷→增強迷走神經(jīng)興奮性、降低心房自律細胞的自律性→終止室上性心動過速,。 強心苷有誘發(fā)心室顫動的危險,，室性心動過速禁用強心苷。 【不良反應(yīng)及防治】 地高辛等強心苷類的安全范圍小,，一般治療劑量接近中毒劑量的60%,，且病人個體差異大，毒性反應(yīng)與心衰原有癥狀又不易區(qū)別,，因此應(yīng)用不當,，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。 應(yīng)監(jiān)測血藥濃度,，做到劑量個體化,。地高辛血濃度超過3ng／ml，洋地黃毒苷超過45ng／ml,，可確認為中毒,。 強心苷中毒反應(yīng)主要表現(xiàn)為：胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng),、心臟三方面的毒性,，其中心臟毒性是最嚴重的反應(yīng)。 1.毒性反應(yīng) ?。?）胃腸道反應(yīng)：可出現(xiàn)厭食,、惡心和嘔吐，是中毒的早期癥狀,，少數(shù)出現(xiàn)腹瀉,。惡心、嘔吐是由于強心苷興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)的結(jié)果,。 應(yīng)注意與心衰造成的心臟淤血表現(xiàn)的癥狀相區(qū)別。 ?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：有頭痛,、眩暈、乏力,、視覺模糊,、神經(jīng)痛、譫妄等癥狀,。色視（多為黃視和綠視,，可能與強心苷在視網(wǎng)膜分布較多有關(guān)）為嚴重中毒的信號,。 （3）心臟毒性：是強心苷最主要,、最危險的毒性反應(yīng),。 過量的強心苷能提高心肌、特別是心室肌,、異位節(jié)律點的自律性,，過度抑制房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)各種類型的心律失常,。 ●快速型心律失常：早搏,，特別是室性早搏最常見，二聯(lián)律是強心苷中毒的特征反應(yīng),，三聯(lián)律也可出現(xiàn),，嚴重時可發(fā)展為室性心動過速，甚至發(fā)展為心室顫動,。 ●不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯,，嚴重者可出現(xiàn)完全阻滯。 ●竇性心動過緩：降低竇房結(jié)自律性,，引起竇性心動過緩,，但竇性停搏少見。有時心率減慢至60次／分以下,，應(yīng)作為停藥指征之一,。 原因：主要與Na+，K+-ATP酶抑制,，心肌細胞內(nèi)失K+,。 ●靜息電位變小，接近閾電位,；同時4相舒張期去極化速度增加,，提高異位節(jié)律點的自律性。 ●膜電位降低,，使0相去極化速度減慢,，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，在房室結(jié)最為明顯,。 2.中毒的防治 ?。?）預(yù)防： 根據(jù)病人的機體狀況、近期是否用過長效強心苷等,，選擇適當制劑,、用量及給藥方法，減少中毒機會。 用藥過程中應(yīng)密切注意病人的反應(yīng),，一旦出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即停藥,。 （2）治療： 鉀鹽：強心苷引起的快速型心律失常,。鉀鹽對異位起搏點的自律性有顯著抑制作用,。但K+能直接減慢心率和傳導(dǎo)速度，加重強心苷引起的傳導(dǎo)阻滯,，房室傳導(dǎo)阻滯和心動過緩者不宜采用,。 苯妥英鈉、利多卡因等：對強心苷引起的快速型心律失常非常有效,，既能降低異位節(jié)律點的自律性,，又不抑制房室傳導(dǎo)。苯妥英鈉還可改善房室傳導(dǎo),。 阿托品：強心苷引起的竇性心動過緩,、傳導(dǎo)阻滯。 考來烯胺：與洋地黃毒苷結(jié)合,，阻斷肝腸循環(huán),，減輕中毒。 地高辛抗體Fab片段：靜脈注射,，迅速與地高辛結(jié)合,，解除地高辛對Na+，K+ -ATP酶的抑制,。 【用法】 1.每日維持量療法 適應(yīng)癥：病情不急的心功能不全,。 每日給維持量，經(jīng)4～5個半衰期,，達穩(wěn)態(tài)血藥濃度,，發(fā)揮治療作用，可減少中毒發(fā)生率,。如：地高辛,，t1／240h，每日0.25mg（0.125～0.375mg）,，6～7日達到穩(wěn)定而有效的治療血藥濃度,。 腎功能減退者、老人宜減量,?；静∫驗槿毖孕呐K病、心肌病,、肺源性心臟病等，對地高辛的耐受性降低，劑量也應(yīng)酌減,。 2.全效量后再用維持量法 適應(yīng)癥：對病情急,，兩周內(nèi)未用過強心苷的病例。 在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮最大療效的劑量,，即全效量,，在達全效量后，每日給一定量以維持藥效,。顯效快,，易引起強心苷中毒，臨床已少用,。例如：首次口服給予地高辛0.25～0.5mg,，以后每6～8h給予0.25mg，至總量l.25～2.5mg,，達全效量,，爾后每日給予0.125～0.5mg的維持量。 常用速效類,，在24h內(nèi)給完全效量,，如去乙酰毛花苷C（1～1.2mg）、毒毛花苷K（0.25～0.5mg）,，待癥狀基本控制后給予地高辛維持,。 第二節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及AT1受體阻斷藥 一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥 本類藥物有：卡托普利,、依那普利,、西拉普利、貝那普利,、雷米普利,、福辛普利等。它們治療心力衰竭的基本作用相似,。 【藥理作用】 1.抑制ACE活性 ?。?）阻止血液循環(huán)、局部組織（心臟,、血管等）中AngⅠ轉(zhuǎn)化為Ang Ⅱ,，對抗Ang Ⅱ收縮血管、醛固酮分泌增加等的作用,。 ?。?）直接或間接通過代償反應(yīng)的減退，降低循環(huán)中兒茶酚胺水平,、血管升壓素含量,。 ?。?）抑制緩激肽降解，提高其血濃度,。緩激肽激活擴血管作用的PGI2,、N0、血管內(nèi)皮細胞超極化因子（EDHF）等的釋放,，發(fā)揮擴血管,、降負荷作用，緩解心力衰竭癥狀,。 2.抑制心肌及血管重構(gòu) 心肌重構(gòu)表現(xiàn)： 早期,、中期：代償適應(yīng)階段。肌細胞肥大,，胞內(nèi)收縮成分增多等,，功能上正常。 晚期：進行性惡化過程,。肌細胞繼續(xù)肥大以至死亡,，心肌及血管膠原含量增加，心肌間成纖維細胞,、血管壁細胞增生,，同時伴有左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，心臟機械效能的減退,，加劇心臟收縮,、舒張功能障礙。 AngⅡ通過原癌基因（如c-myc,、c-fos等）促進細胞生長,、增殖，對心肌肥厚和血管重構(gòu)發(fā)揮主導(dǎo)作用,。 ACE抑制藥減少AngⅡ的形成,，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。 3.對血流動力學(xué)的影響 明顯降低全身血管阻力,、平均動脈壓,、肺楔壓、右房壓,，增加心排出量,，改善心臟的舒張功能，降低左室充盈壓,、左室舒張末壓及容積,。 降低腎血管阻力，增加腎血流量,。 增強壓力感受器的敏感性,，減慢心率,。 4.抑制交感神經(jīng)活性作用  →加重心肌負荷及心肌損傷。 ACE抑制藥：通過抗交感作用,。 ●降低血中兒茶酚胺的濃度,，改善心肌功能； ●使下調(diào)的β受體恢復(fù)至正常,； ●增加Gs蛋白量，提高腺苷酸環(huán)化酶活性,、細胞內(nèi)cAMP的濃度 |
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