【關鍵詞】  頭孢菌素類抗生素 選擇用藥 合理應用

　　頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌作用強,、組織體液濃度高,、不良反應相對較輕、過敏少等特點,，在臨床上得到廣泛應用,。2003年上海醫(yī)院藥品銷售額前10位的藥物中有三種頭孢菌素類藥物(頭孢拉定、頭孢曲松,、頭孢呋辛)分別排在第一位,、第二位、第四位［1］,，由于臨床上出現(xiàn)了擴大使用范圍和濫用現(xiàn)象,，導致細菌對頭孢菌素的耐藥率明顯升高，不良反應增多,，同時加重了患者的經(jīng)濟負擔,。因此必須科學、合理地使用頭孢菌素類抗生素?，F(xiàn)將頭孢菌素類抗生素在臨床應用中的注意事項綜述如下,。

　　1  診斷為細菌性感染者，方有指征應用頭孢菌素類抗生素

　　頭孢菌素僅僅對細菌感染有治療作用，對病毒,、支原體,、衣原體、真菌（霉菌）等引起的感染無治療作用,。只有當臨床確診為細菌感染,，如血液中白細胞明顯增多伴中性粒細胞比值升高，應用頭孢菌素才能發(fā)揮治療作用,。

　　2  盡早查明感染病原,，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用頭孢菌素類抗生素

　　抗生素品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗生素敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗的結果而定,。因此住院患者必須在開始抗菌治療前,，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng),，以盡早明確病原菌和藥敏結果,；門診患者可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。

　　危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前,，可根據(jù)患者的發(fā)病情況,、發(fā)病場所、原發(fā)病灶,、基礎疾病等推斷最可能的病原菌,，并結合醫(yī)院現(xiàn)有細菌耐藥狀況先給予抗生素經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后,，對療效不佳的患者調整給藥方案,。

　　3  應嚴格按抗生素的分級管理原則及綜合患者病情、合理使用頭孢類抗生素

　　3.1  為減少耐藥性的發(fā)生,，必須嚴格按抗生素功能為管理原則使用頭孢類抗生素 

　　第一線頭孢菌素：頭孢氨芐,、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉,、頭孢拉定、頭孢克洛,、頭孢呋辛,。第二線頭孢菌素：頭孢硫咪、頭孢噻肟,、頭孢替安,、頭孢哌酮、頭孢曲松,、頭孢地嗪,、頭孢他啶、頭孢克肟。第三線頭孢菌素：頭孢匹羅,、頭孢吡肟,、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦,、頭孢他啶+舒巴坦,。

　　3.2  應綜合患者病情選用頭孢菌素類抗生素 

　　輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的頭孢類抗生素,，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥,。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥,，以確保藥效,；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。

　　4  按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

　　4.1  第一代頭孢菌素 

　　對革蘭陽性菌包括對青霉素G敏感菌與對青霉素G耐藥產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌抗菌作用優(yōu)于第二代,、第三代,；對陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰酶不穩(wěn)定，對陰性桿菌作用較弱,。對革蘭陰性菌療效差,，對銅綠假單胞菌、綠膿桿菌和厭氧菌無效,；腎毒性較大,。代表藥物有頭孢氨芐、頭孢唑啉,、頭孢拉定,、頭孢羥氨芐等。

　　4.2  第二代頭孢菌素 

　　提高了對陰性桿菌β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性,，抗陰性桿菌作用加強,；對陽性球菌仍保留較好抗菌活性，不及第一代,，但強于第三代,。對厭氧菌有一定作用。個別品種有較強作用,；對綠膿桿菌,、銅綠假單胞菌無效；腎毒性較第一代為低,。代表藥物有頭孢孟多,、頭孢克洛、頭孢丙烯,、頭孢呋辛等,。

　　4.3  第三代頭孢菌素 

　　對陰性桿菌β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,，有強大抗陰性桿菌作用，明顯強于第一代與第二代,；抗菌譜進一步抗大,，對綠膿桿菌與厭氧菌具有抗菌作用；對革蘭陽性球菌作用不及第一代和第二代,；體內(nèi)分布廣,，多數(shù)品種組織穿透性較好?？蛇_到各種組織,、體液、滑膜腔及腦膜炎癥時可達腦脊液,。但頭孢哌酮不易透過血腦屏障,，即使腦膜有炎癥時，也僅約0%～4%的藥物進入腦脊液［2］,；對腎臟基本無毒性,。代表品種：注射用品種：頭孢他定、頭孢噻肟,、頭孢曲松,、頭孢哌酮等?？诜贩N：頭孢克肟,、頭孢布坦、頭孢泊肟等,。
    該類藥物品種繁多,，選擇范圍廣，除具有第三代共有的特性外,，不少藥物還具有各自獨特的抗菌活性,。頭孢噻肟（cefotatxime）對腸桿菌科細菌的作用優(yōu)于其他第三代頭孢菌素，但對銅綠假單胞菌作用較弱,；頭孢他啶（ceftazidime）是頭孢菌素中對銅綠假單胞菌,、沙雷菌屬作用最強的藥物［3］；頭孢三嗪（ceftraxone）的抗菌作用介于上述兩者之間,，但透過血腦屏障的能力居頭孢菌素首位,，約40%的藥物經(jīng)膽汁排泄，故適于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)感染,，腎功能不全患者使用也比較安全,；頭孢哌酮（cefoperazone）對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定,，多與酶抑制劑組合使用,，70%藥物經(jīng)膽汁排泄,，多用于膽道感染和腎功能不全患者；頭孢地嗪（cefodizime）除具有抗菌活性外,，還同時具有提高患者免疫力的作用,。

　　4.4  第四代頭孢菌素 

　　對陰性桿菌和革蘭陽性球菌的抗菌活性進一步增強；對β內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜質粒酶和染色體穩(wěn)定,；對細菌細胞壁穿透性增強,。目前臨床應用的第四代頭孢菌素有頭孢匹羅、頭孢吡肟,、頭孢唑蘭等,。

　　5  根據(jù)各種抗生素的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布,、代謝和排出過程)特點不同,，正確選用頭孢類抗生素

　　5.1  頭孢菌素根據(jù)其代謝和排泄途徑分為肝腸排泄和腎臟排泄藥物 

　　例如臨床常用的頭孢哌酮經(jīng)肝腸排泄，對膽道和腸道細菌感染治療作用明顯,；頭孢他啶經(jīng)腎臟尿液排泄,，對尿路細菌感染治療作用較強。經(jīng)肝腸排泄的藥物對肝功能有影響,，肝功能異常和膽道阻塞時不宜使用,；肝腸排泄的藥物影響腸道正常細菌的生存，常導致維生素B和維生素K的吸收減少和腸道菌群紊亂而引起腹瀉,，用藥時應注意預防,。經(jīng)腎臟排泄的藥物對腎臟有一定的損傷，尤其以第一代頭孢菌素為明顯,，腎功能不全時就慎用或減量使用,；同時應避免與其他影響腎臟的藥物如呋噻咪等同時使用。頭孢三嗪同時經(jīng)肝臟和腎臟雙途徑排泄,，臨床用藥的安全性較高,。

　　5.2  應按藥典要求的時間、劑量和療程使用頭孢菌素藥物 

　　用藥間隔：頭孢菌素屬時間依賴性抗生素,，約在4倍～5倍最低抑菌濃度（MIC）時殺菌作用達到飽和,，提高血藥濃度并不能增加抗菌活性，而低于MIC時細菌即恢復快速增長,。該類藥物殺菌作用主要取決于血和組織中藥物濃度大于MIC的時間,，而與藥物峰濃度無關。應用原則是縮短用藥間隔,，減少每次用量,，保持血藥濃度在60%以上時間里大于MIC。頭孢三嗪因具有較長的半衰期,，可每日用藥1次,，其他頭孢菌素均需每日用藥2次～3次,。頭孢菌素抗感染的療程一般為5 d～14 d，用藥療程過長易導致藥物的毒副作用增加和細菌產(chǎn)生耐藥,。

　　5.3  注射用頭孢菌素配藥時應注意溶解后盡快使用 

　　配好的藥液室溫下放置不宜超過5 h,，冰箱4℃保存不宜超過12 h～24 h。配置藥液多為1%～2%的濃度,，常用2 g藥粉加入生理鹽水或5%葡萄糖液100 ml,，于1 h～2 h輸完，避免因藥液濃度過高對靜脈血管刺激和藥液過多滴注時間過長致藥效降低,。

　　5.4  應用該類藥物可考慮序貫療法
 
　　序貫治療：指的是經(jīng)過相對短的靜脈輸注抗生素治療（一般2 d～3 d）,，待臨床癥狀改善或基本穩(wěn)定后，改為口服抗生素治療的方法,?？诜幬锟梢允桥c靜脈藥物完全相同的口服劑型，也可以是同一族或抗菌譜相似的另一類藥物,。

　　6  應注意青霉素與頭孢菌素有部分交叉過敏反應

　　有青霉素過敏性休克病史者禁用頭孢菌素,；青霉素皮試陽性或僅有皮疹者，可用頭孢唑林或所用品種的頭孢菌素,，加生理鹽水配制成500 μg/ml濃度的皮試液,，取0.1 ml作皮試，皮試陰性者可在臨床監(jiān)護下使用頭孢菌素藥物,。

　　7  應注意頭孢菌素類藥物的不良反應［4］

　　預防和減輕不良反應是合理使用抗生素的內(nèi)容之一,。頭孢菌素常見不良反應包括：過敏反應：為這類藥的主要不良反應，發(fā)生率約為0.5%～10%,，表現(xiàn)有皮疹,、瘙癢、藥物熱和血清病樣反應,，嚴重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫,、支氣管痙攣、過敏性休克甚至死亡,。與青霉素有8%～10%交叉過敏反應,；胃腸道反應和二重感染：發(fā)生率約為3.6%～10.8%，包括惡心,、嘔吐,、食欲不振。頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄,，引起偽膜性腸炎較多,，二重感染率約1%～15%，主要為腸球菌和霉菌（白色念珠菌）二重感染,；血液與造血系統(tǒng)不良反應：大劑量應用頭孢哌酮時,，可嚴重抑制腸道合成維生素K的細菌,，從而出現(xiàn)低凝血酶原血癥，凝血時間延長,，部分甚至出現(xiàn)出血現(xiàn)象，停藥或補充維生素K可恢復,；精神神經(jīng)系統(tǒng)毒性：給予大劑量頭孢菌素,，患者可能出現(xiàn)頭暈、頭痛,、視物不清,、精神異常，尤其在腎功能不全的患者,，可能出現(xiàn)抽搐,、幻覺等，應格外重視,；戒酒硫樣反應（雙硫醒樣反應）：應用頭孢菌素期間,，少量飲酒可出現(xiàn)戒酒硫樣反應，表現(xiàn)為臉紅,、胸悶,、心跳加快、血壓下降,、呼吸困難等,，故建議在使用頭孢菌素時及停藥后1周內(nèi)，應避免飲酒或用含乙醇的食物和藥物,；其他：如影響肝腎功能,，引起靜脈炎、流感綜合征等也應引起重視,。應注意兩種品種的頭孢菌素不宜同時使用,，亦不宜與青霉素合用。同類藥物的合用可造成毒副作用增加,。多種細菌混合感染時可選用抗菌譜較廣的頭孢菌素,；與其他抗生素同用時應分別給藥，注意避免與氨基糖類藥物混合或同時注射,。

　　8  合理使用頭孢菌素類藥物的復方制劑

　　細菌對頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性主要與細菌產(chǎn)生的能水解頭孢菌素的β內(nèi)酰胺酶有關,。聯(lián)合使用抑制β內(nèi)酰胺酶的藥物，如舒巴坦,、三唑巴坦或克拉維酸,，可提高臨床療效。