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       病名溯源
       “帶下”一詞有廣義,、狹義之分,。《金匱要略心典》云：“帶下者，帶脈之下，古人列經(jīng)脈為病,，凡三十六種，皆謂之帶下病,，非今人所謂赤白帶下也,。”《產(chǎn)寶》及《千金要方》指出帶下三十六疾有：十二瘕、九痛,、七害、五傷,、三痼,。可以看出廣義帶下包涵范圍廣泛,。而狹義帶下是指婦女陰道內(nèi)流出的一種粘稠滑膩液體,，如帶綿綿而下,。本文主要論述狹義帶下，其有生理,、病理之別,。
       1生理性帶下《靈樞》說：“五谷之津液和合為而膏者,，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓,，而下流于陰股,。”《景岳全書》說：“蓋白帶出于胞中，精之余也,。”明確指出液為腎精所化,，潤滑如膏，流于陰股而為帶下,，充養(yǎng)和濡潤前陰空竅,。王孟英云：“帶下，女子生而即有,，津津常潤,，本非病也。”
       2病理性帶下如帶下量過多,，或色質(zhì)氣味發(fā)生異常,，則屬于病理性帶下。“帶下”名首見于《素問》：“任脈為病,，……女子帶下瘕聚,。”《神農(nóng)本草經(jīng)》稱帶下為 “沃”,。漢•張仲景《金匱要略》稱帶下為“下白物”,。晉•王叔和《脈經(jīng)》稱帶下為“漏白下赤”,，并提出“五崩”之名：“白崩者形如涕,，赤崩者形如絳津，黃崩者形如爛瓜,，青崩者如藍(lán)色，黑崩者如形羦血也,。”晉•《針灸甲乙經(jīng)》稱帶下為“瀝”,。隋•巢元方《諸病源候論》首次提出“帶下病”的名稱,，指出帶下有青,、黃、赤,、白、黑五色各候,，配屬五臟。宋•《婦人大全良方》指出帶下病生于帶脈,，指明了病位。金•劉完素對帶下之因提出濕熱郁結(jié)沖任,。明•戴思恭《證治要訣》已認(rèn)識到帶下病纏綿難愈,、容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。清•《傅青主女科》曰：“夫帶下俱是濕癥,。”突出了帶下病的主因,。清•《醫(yī)宗金鑒•婦科心法要訣》指出若胞宮內(nèi)潰則所下之物雜見五色,；若有臟腑敗氣,，時下不止而多者,，是危證也,。
       癥候與辨證
       對帶下病癥候及辨證的論述,，歷代諸醫(yī)家所著極為豐富，但多以帶下顏色立論,。
       1白帶《諸病源候論》曰：“肺臟之色白，帶下白者,，肺臟虛損,，故帶下而挾白色,。”陳自明認(rèn)為：“若傷手太陰肺經(jīng),，形如鼻涕,。”《傅青主女科》曰：“婦人有經(jīng)年累月，下流白物,，如涕如唾,，不能禁止,，甚則臭穢者,，所謂白帶也。”
       2黃帶《諸病源候論》曰：“脾臟之色黃,，帶下黃者，是脾臟虛損,，故帶下而挾黃色。”陳自明認(rèn)為：“若傷足太陰脾經(jīng),，色如爛瓜。”《傅青主女科》曰：“婦人有帶下而色黃者,，宛如黃茶濃汁,，其氣腥穢，所謂黃帶是也,。”
       3赤帶《諸病源候論》曰：“心臟之色赤,，帶下赤者,，是心臟虛損，故帶下而挾赤色,。”陳自明認(rèn)為：“若傷手少陰心經(jīng),，色如紅津,。”《傅青主女科》曰：“婦人有帶下而色紅者,，似血非血，淋漓不斷,，所謂赤帶也,。”
       4青帶《諸病源候論》曰：“肝臟之色青，帶下青者,，是肝臟虛損,，故帶下而挾青也。”陳自明認(rèn)為：“若傷厥陰肝經(jīng)，色如青泥,。”《傅青主女科》曰：“婦人有帶下而色青者,，甚者綠如綠豆汁，稠粘不斷,，其氣腥臭，所謂青帶也,。”
       5黑帶《諸病源候論》曰：“腎臟之色黑，帶下黑者,，是腎臟虛損,，故帶下而挾黑色,。”陳自明認(rèn)為：“若傷足少陰腎經(jīng)，黑如羦血,。”《傅青主女科》曰：“婦人有帶下而色黑者,，甚則如黑豆汁，其氣亦腥,，所謂黑帶也,。”
       此外，赤白帶指赤白雜下,，質(zhì)稠粘膩，氣味腥或臭,。五色帶是指帶下稠粘,，青黃赤白相兼或二三色夾雜而下,，一般都有穢臭，有惡變之虞,。
       病因病機(jī)
       歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為濕為帶下病主因,，與脾腎二臟功能失常,、任帶二脈失于固約等有極密切的關(guān)系,。
       1病因《脈經(jīng)》曰：“大風(fēng)邪入少陰,，女子漏白下赤,。”《張氏醫(yī)通》曰：“帶下之癥，起于風(fēng)氣寒熱所傷,，……或因六淫七情，或因醉飽房勞,，或膏粱厚味,，或服燥劑所致；脾胃虧損,，陽氣下陷,，或濕痰下注，蘊(yùn)積而成,。”《婦科玉尺》 曰：“……亦有濕痰流注下焦,，或肝腎陰淫之濕，或緣驚恐而木乘土位,，濁液下流?；蛏?，腎經(jīng)虧損之故,。”巢元方強(qiáng)調(diào)說：“勞傷過度,，損動經(jīng)血，致令體 虛受風(fēng)冷,，風(fēng)冷入于胞絡(luò),，搏其血之所以成也。”或因“陰陽過度,，則傷胞絡(luò),，故風(fēng)邪乘虛而入于胞中，損沖任之經(jīng),，傷太陽少陰之血，致令胞絡(luò)之間穢液與血相 兼，連帶而下,。”（《諸病源候論》）吳昆在《醫(yī)方考》中曰：“下焦虛損,，督任有虧，則中焦氣血乘虛而襲之,，陷于帶脈之下,，氣病為白，血病為赤,，名曰赤白帶下也,。”陳自明《婦人大全良方》將帶下之癥與臟腑相聯(lián)系；“婦人帶下,，其名有五,，因經(jīng)行產(chǎn)后，風(fēng)邪入胞門,，傳入臟腑而致之,。”劉完素對帶下之病因有較大的突破，指出：“……故下部任脈濕熱甚者,，津液涌溢,，而為帶下也。”（《素問玄機(jī)原病式》）以后張子和,、李蓇,、張潔古、汪石山等均從濕熱立論,。朱丹溪《丹溪心法》主濕痰下注,，“胃中痰積流下滲入膀胱”。戴思恭認(rèn)為：“赤白帶下皆因七情內(nèi)傷,，或下元虛冷,。”《傅青主女科》曰：“夫帶下俱是濕癥，而以帶名者,，在帶脈不能約束而病此患,，故以名之。”《婦科玉尺》 曰：“帶下之因有四：一因氣虛,，……一因胃中濕熱及痰,，……一因傷于五臟，……一因風(fēng)寒入于胞門,，或中經(jīng)脈,，……”《沈氏女科輯要箋正》概括帶下的病因 “總不外濕火、相火,、陰虛不守三途而已,。”至此,，對帶下病病因的認(rèn)識已逐漸完善，提出了濕,、痰,、風(fēng)寒、七情,、房室勞傷,、五臟內(nèi)損及體質(zhì)因素等在致病中的作 用。
       1.1濕為主因濕為有形之陰邪,，其性重濁濡滯,，困阻氣機(jī)，帶病多為濕邪所致,。其又有內(nèi)外之別,。
       濕邪外犯，“南方地土卑濕,，人稟常弱,，故濁帶之癥，十人有九,。”（《醫(yī)學(xué)心悟》）因兼感不同,，又有寒濕、濕熱,、濕毒之別,。
       濕邪內(nèi)生，《金匱勾玄》云：“帶,、漏,，俱是胃中痰積流下滲入膀胱。”《赤水玄珠》曰：“雖有赤白之殊,，皆濕痰瘀血所致,。”《名醫(yī)指掌》曰：“夫帶下者，由濕痰流注于帶脈而下濁液,，故曰帶下,。”均指出痰濕內(nèi)生可導(dǎo)致帶下病。
       1.2風(fēng)寒勞倦“帶下者,，由勞倦過度,，……搏其血之所以成也。”（《諸病源候論》） 《重定嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“推其所自,，勞傷過度,。”《證治準(zhǔn)繩》曰：“未嫁之女月經(jīng)初下，止而即浴之冷水,，或熱而扇或當(dāng)風(fēng),，此室女病帶下之由也,。有家之婦， 陰陽過多,，既傷胞絡(luò),，風(fēng)邪乘虛而入,，……故成液而下,。”1.3內(nèi)傷七情如《丹溪心法附余》云：“婦人赤白帶下之癥，多是怒氣傷肝,，……”又如《婦科玉尺》曰：“……或緣驚恐而木乘土位,，濁液下流，……”《傅青主女科》說： “婦人憂思傷脾,，又加郁怒傷肝,，……致濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間”。1.4體質(zhì)因素“茍乖保養(yǎng),，風(fēng)寒乘虛襲于胞絡(luò),，沖任不能循流，……故成帶下也,。”（《圣濟(jì)總錄》）《濟(jì)陰綱目》曰：“婦人平居,，血欲常多，氣欲常少,，百疾不生,。或氣倍于血,，氣倍生寒,，血不化赤，遂成白帶下,。”
       2病機(jī)劉完素從任脈濕熱論,；薛己倡脾胃損傷，濕痰下注說,，繆仲淳主脾虛肝郁,；趙養(yǎng)葵主腎虛帶下?！?a target="_blank" style="color: #154ba0; text-decoration: none;">沈氏女科輯要》引王孟英云：“濕熱下注者為實(shí),，精液不守者為虛。”《景岳全書•婦人規(guī)》將帶下病機(jī)總結(jié)為六,，即“心旌之搖”,、“多欲之滑”、“房室之逆”,、“濕熱下流”,、“虛寒不固”,、“脾腎虧陷”?！?a target="_blank" style="color: #154ba0; text-decoration: none;">傅青主女科》指出系由帶脈之傷,，加之“脾氣之虛，肝氣之郁,，濕氣之侵,，熱氣之逼”而致。唐容川《血證論》進(jìn)一步指明帶下病機(jī)系由“帶脈受傷,，脾不制水”,。《沈氏女科輯要箋正》提出帶下有“相火亢盛,，疏泄太過而滲潛心者,，又有肝腎陰虛不能固攝之證”，補(bǔ)充了帶下可由陰虛而致之病機(jī)論,。
       2.1脾虛《醫(yī)學(xué)心悟》云：“帶下之癥……不外脾虛有濕,。”薛己認(rèn)為系由“脾胃虧損，陽氣下陷”所致（《女科撮要》）,?！?a target="_blank" style="color: #154ba0; text-decoration: none;">傅青主女科》曰：“夫白帶乃濕盛而火衰，……是以脾經(jīng)不守,，……”《醫(yī)徹》云：“帶為脾虛有濕而氣不能攝,。”《筆花醫(yī)鏡》云：“帶癥有青黃赤白黑之分，亦不必分屬五臟,，總不外乎脾虛有濕而已,。”《血證論》云：“若脾土失其沖和，不能制水,，帶脈受傷,，注于胞中，因發(fā)帶癥,。”均認(rèn)為脾虛濕陷是帶下病的主要發(fā)病機(jī)理,。
       2.2腎虛李蓇主“陰虛火旺”，趙養(yǎng)葵主“下焦腎氣虛損”,。“婦人患帶下者,，病在帶脈也。雖有赤白,，總屬腎虛,。”（《醫(yī)學(xué)入門丹臺玉案》）均闡明腎虛是帶下的主要病機(jī)?！毒霸廊珪?#8226;婦人規(guī)》云：“帶由脾腎之虛滑者多”,?！?a target="_blank" style="color: #154ba0; text-decoration: none;">女科經(jīng)綸》云：“帶下如雞子清者，脾腎虛極也,。”《婦科玉尺》曰：“……或色欲太甚,，腎經(jīng)虧損……皆能成帶下之疾”?！渡蚴吓戚嬕{正》說：“腎家陰虛,，相火鼓動而為遺濁崩帶之病，本是最多”,。
       2.3肝失和調(diào)《婦科玉尺》云：“總之婦人多郁,，郁則傷肝，肝傷則脾受克,，濕土下陷，脾經(jīng)不守,，不能輸為營血,，而白物下流，……,。”
       2.4血瘀張石頑曰：“赤白帶下,，積久不愈，必有瘀血留著于內(nèi),。”《血證論》曰：“帶漏雖是水病,，而亦有挾瘀血者，以血阻氣滯,，因生帶濁,。”2.5沖任督帶損傷《諸病源候論》曰：“任之為病，女子則為帶下,。”《太平圣惠方》曰：“夫婦人白帶下者,，是勞傷血?dú)猓瑩p動沖任之脈,，……,。”《傅青主女科》曰：“帶脈通于任督，任督病而帶脈始病,。……或行房而放縱,，或飲酒而癲狂，雖無疼痛之苦,，而有暗害之害,，則其氣不能化經(jīng)水，而反變?yōu)閹б病?#8221;《女科經(jīng)綸》：“帶下癥皆任脈虛也,。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“帶下為沖任之癥,，……沖任有滑脫之疾,，責(zé)在帶脈不能約束。”
       治療
       王 肯堂認(rèn)為治“帶下久而枯涸者濡之,。凡大補(bǔ)氣血,，皆所以濡”，“凡脈微,、食少,，及久病、曾經(jīng)攻下者,，俱作虛治,，有熱用涼補(bǔ)，無熱用溫補(bǔ),。”萬全《婦人秘科》 曰：“帶下之病,，婦女多有之。赤者屬熱,，兼虛兼火治之,；白者屬濕，兼虛兼痰治之,。……年久不止者,，以和脾胃為主，兼升提,。帶久不止者,，專以補(bǔ)虛為主。”《傅青主女科》則以健脾益氣,、升陽除濕治白帶,，清肝利濕治青帶，健脾利濕,、瀉腎火治黃帶,，瀉火利濕治黑帶，清肝扶脾,、養(yǎng)血治血治赤帶,。
       1寒濕證《金匱勾玄》曰：“主治燥濕為先”。王肯堂曰“熱濕宜涼燥,，寒濕宜溫燥,。”《醫(yī)學(xué)入門》曰：肥人多濕，身黃,，脈緩,，白帶，升陽燥濕湯，四妙固真丸,。”
       2濕熱證《素問玄機(jī)原病式》主張用辛苦寒藥治之,，告誡勿用辛熱藥。張景岳曰：“濕熱下流而為帶濁,，脈必滑數(shù),，……宜保陰煎、加味逍遙散,，或經(jīng)驗(yàn)豬肚丸亦佳,。若熱甚兼淋而赤者，宜龍膽瀉肝湯,。”李蓇提出“孕婦帶下全是濕熱,，宜芩術(shù)樗皮丸。”
       3痰濕證朱丹溪認(rèn)為對痰濕帶下,，宜理氣調(diào)中,，選用蒼砂導(dǎo)痰丸等治療?！?a target="_blank" style="color: #154ba0; text-decoration: none;">醫(yī)學(xué)入門》曰：“濕痰流下,，滲入膀胱，宜二陳湯加二術(shù)升麻柴胡,，或蒼柏樗皮丸。如結(jié)痰白帶淋瀝不止者,，先以小胃丹,，候郁積開，服苓術(shù)芍葵丸,。”
       4脾虛證《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》曰：“蓋白帶多屬氣虛,，故健脾補(bǔ)氣要法也。宜以補(bǔ)中益氣湯加酸棗仁,、茯苓,、山藥、黃柏,、蒼術(shù),、麥冬之類。”《婦科玉尺》曰： “皆當(dāng)壯脾胃升陽氣為主,，佐以各經(jīng)見證之藥,。色青屬肝，小柴胡加山梔,、防風(fēng),。濕熱壅滯，小便赤澀，龍膽瀉肝湯,。肝血不足,，或燥熱風(fēng)熱，六味丸,。色赤屬心,，小柴胡加山梔、當(dāng)歸,。思虛心過傷,，妙香散。色白屬肺,，補(bǔ)中益氣湯加山梔,。色黃屬脾，六君子湯加山梔,、柴胡,，不應(yīng)，歸脾湯,。色黑屬腎,，六味丸。氣血俱虛,，八珍湯,。氣血下陷，補(bǔ)中益氣湯,。濕痰流注,，前湯加茯苓、半夏,、蒼術(shù),、黃柏。氣虛痰飲下注,，四七湯送六味丸,。不可拘‘肥人多痰，瘦人多火’,，而以燥濕瀉火輕治之,。”《醫(yī)學(xué)入門》曰：“凡帶下，或用升提,，如升陽調(diào)經(jīng)湯,，或用收澀如伏龍肝散、白芷散,，然暫止而終不止者,，蓋衛(wèi)司開合而為榮血之主,，脾胃為血海水液之會，衛(wèi)氣與胃氣俱虛,，則血液無所制約,。故古方有用桂枝湯加附子以固衛(wèi)氣者，四君子湯加草果,、丁香,、木香以燥水健脾者，或用利中湯加陳皮,、半夏,，或單半夏丸，用芎,、歸煎湯下,，或補(bǔ)中益氣湯平胃散，皆補(bǔ)胃厚脾,，使氣血自循故轍,，而不專于收澀以劫奪之也。”《血證論》指明治宜和脾利水,，以土制水,，而帶病自愈。
       5腎虛證
       5.1腎陰虛證《婦人秘科》和《景岳全書•婦人規(guī)》均指出：“心旌搖,，心火不靜而帶下者,，先當(dāng)清火，宜朱砂安神丸,、清心蓮子飲,、直指固精之類主之。”李蓇主“陰虛火旺”,，治宜養(yǎng)陰清熱，選知柏地黃丸類,。
       5.2腎氣虛證《景岳全書•婦人規(guī)》曰：“欲事過度,，滑泄不固而帶下者，宜秘元煎,、壽脾煎,、固陰煎、苓術(shù)菟絲丸,、濟(jì)生固精丸,、鎖精丸、金鎖思仙丹之類主之,。”“脾腎氣虛下陷而多帶者,，宜用壽脾煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯之屬,。”《醫(yī)方考》曰：“元?dú)馓撊醵鴰抡?，宜壽脾煎、菟絲煎,、七福飲,、十全大補(bǔ)湯、九龍丸之屬,。”
       5.3腎陽虛證《濟(jì)陰綱目》曰：“帶下有虛寒帶腥臭者,，……久不止，臍腹引陰冷痛者,，東垣固真丸,。……有寒，加桂附,。”《醫(yī)方考》指出：若陽氣虛寒,，脈見微澀，色白清冷,，腹痛多寒者,，宜加姜、附,，或家用韭子丸,。”
       6外治法首見于《金匱要略》：“礬石丸：治干血下白物。礬石三分燒透,，杏仁一分,，共研作蜜丸棗核大，納陰中,，日一次,。”《本草拾遺》載：“婦人五色帶下，以面作煎餅七個,，安于燒赤黃磚上,，以黃瓜蔞傅面上，安布兩重,。令患者坐之,，令藥氣入腹熏之，當(dāng)有早出如蠶子,，不過三五度瘥,。”《儒門事親》有“赤白帶下，月水不來,，用蛇床子,、白枯礬等分,，為末，醋面糊丸彈子大,，胭脂為衣,，綿裹納入陰戶。如熱極,，再換,，日一次。,。
       7用藥宜忌對于本病的用藥,，《儒門事親》有“不可驟用峻熱之劑燥之”之說，認(rèn)為：“燥之則內(nèi)水涸……小手不利則足腫面浮漸至不治,。”《女科正宗》亦提出“不宜專以溫補(bǔ)燥熱之劑,，反助邪火銷灼營陰，以致火升水降,，凝結(jié)濁物,。”均強(qiáng)調(diào)不可過于溫燥。
       調(diào)護(hù)預(yù)防
       《通俗婦科論》提出“帶下宜首禁房事”,?！毒霸廊珪?#8226;婦人規(guī)》強(qiáng)調(diào)治療既要服藥，也要節(jié)欲,，否則“藥餌之功必不能與情竇爭勝,，此帶濁之不易治也。”飲食有節(jié),，勿過食生冷,，勿食厚味以免蘊(yùn)濕生熱，《丹溪心法》提出“必須斷厚味”即是此義,，預(yù)后一般良好,。但有醫(yī)家認(rèn)為帶下病的危害不可忽視，王叔和《脈經(jīng)》 曰： “診婦人漏下赤白不止,，脈小虛滑者生,，大緊實(shí)數(shù)者死。婦人帶下脈浮,，惡寒者，不治,。”《證治要訣》指出：“漏帶易復(fù)發(fā),，有帶疾愈后一二月或再發(fā)，半年一 發(fā),，先血而后下帶,，來不可遏,，停蓄未幾又得傾瀉，此名漏帶,，最難治者也,。”而對赤帶、赤白帶,、雜色帶更應(yīng)引起足夠重視,，早期診斷，積極治療,，否則“胞宮內(nèi) 潰”,，五臟俱虛則后果堪虞。