江蘇省人民醫(yī)院主任醫(yī)師   朱安

2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素分泌受損兩大病因所致,。目前治療糖尿病的原則是，在飲食和運動治療的基礎(chǔ)上加用藥物,。藥物治療的目的是減輕胰島素抵抗和促進胰島素分泌,，或用胰島素進行替代治療，達到降低血糖,，防止并發(fā)癥,、合并癥的發(fā)生和發(fā)展。

目前,，市面上的降糖藥物大體上可分二大類：一類為口服降糖藥物,；一類為胰島素注射液?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用機制不同又可分為促胰島素分泌劑（磺脲類,、格列奈類）和非胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類和a-糖苷酶抑制劑）二類,。胰島素注射液根據(jù)作用時間不同又可分為超短效胰島素類似物,、短效（常規(guī)）胰島素、中效胰島素,、長效胰島素（包括超長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素五類,。

糖尿病的治療目標是，通過藥物的應(yīng)用達到模擬生理性胰島素分泌,，減少胰島素抵抗,，防止低血糖的發(fā)生，達到理想的血糖控制目標值,。因此,，需根據(jù)病人不同情況選用藥物。由于每種藥物的作用機理和時間不一樣,，病人的胰島素抵抗程度和胰島素分泌功能不足的嚴重程度不一樣,，所以不同的人采用的治療方案也應(yīng)不一樣。根據(jù)各種藥物不同作用機理和可能存在的副作用進行聯(lián)合用藥,，達到既能減少藥物的副作用,，又能提高血糖達標率，這是目前醫(yī)生常用的方法之一,。因此,，如何用藥,？用哪一類藥物？如何聯(lián)合用藥,？是一個相當復(fù)雜的技巧問題,。用藥前不管是醫(yī)生，還是患者本人,，均要考慮以下幾個問題：患者是1型糖尿病還是2型糖尿?。矿w重是輕還是重,？是以胰島素抵抗為主,，還是以胰島素分泌功能不足為主？患糖尿病有多少年,？有沒有并發(fā)癥,、合并癥？本人的經(jīng)濟情況如何,？當?shù)赜惺裁礃拥乃幬?？下面根?jù)糖尿病的不同階段，介紹一些合理使用降糖藥的技巧,。

一,、糖尿病前期階段

經(jīng)研究證實，超重,、肥胖者,，高血壓、血脂異常者,，多數(shù)冠心病患者,，具有代謝綜合征家族史或家族中有糖尿病患者，均為糖尿病的后備軍,。這些人自我感覺良好,，看上去是一個“健康人”，如已有上述某一種跡象,，通過空腹或餐后2小時血糖測定,，或進行糖耐量試驗(OGTT)和胰島素釋放試驗，對其進行糖負荷和胰島素功能評估,，?？梢园l(fā)現(xiàn)患者已有高胰島素血癥或伴有糖耐量異常，即預(yù)示不久將來可能會發(fā)展為糖尿病,。此階段通常稱為糖尿病前期,，應(yīng)進行飲食控制和加強運動，在此基礎(chǔ)上再加用二甲雙胍0.25～0.5克 一日2次或3次,；或文迪雅4毫克每日1次,，或上述兩者合用,；也可用a-糖苷酶抑制劑（拜唐平）50毫克，一日3次,。通過上述有效的綜合措施干預(yù)，即可減輕,、改善患者胰島素抵抗,，并可逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)胰島素分泌功能,，阻止糖尿病的發(fā)生和發(fā)展,，部分人可以終身不發(fā)展成糖尿病。

二,、新診斷的糖尿病患者

當空腹血糖≥7毫摩爾/升,，或餐后2小時血糖≥11.1毫摩爾/升，即可診斷為糖尿病,?；颊呓?jīng)過飲食控制后，空腹血糖仍較高（≥7毫摩爾/升）,，最好到醫(yī)院進行全面檢查,，作OGTT試驗和胰島素釋放試驗，了解患者糖的負荷狀態(tài)以及胰島素分泌狀況,。也可以根據(jù)經(jīng)驗,，消瘦者先用促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）或使用胰島素進行強化治療,。理由是因為消瘦型糖尿病,，往往以胰島素分泌功能不足為主，需要給予促泌劑促進胰島B細胞分泌胰島素,，以滿足病人的需求,。如磺脲類藥物：格列吡嗪（美吡達）5～10毫克一日1～3次；格列齊特（達美康）80～160毫克一日1～2次,；瑞易寧5～10毫克一日1次,；格列喹酮（糖適平）30毫克一日2～3次（適用于腎功能異常者）；格列美脲1～2毫克一日1次,；或瑞格列奈（孚來迪,、諾和龍）0.5～1毫克一日3次；那格列奈（唐力）60～120毫克一日3次等,。

對于血糖較高（空腹血糖≥11.1毫摩爾/升）,、體質(zhì)狀況較好的、年齡較輕的患者,，可以進行胰島素強化治療,，即住院應(yīng)用胰島素泵,，或一日多次注射（每餐餐前短效或超短效胰島素類似物與睡前中效或超長效胰島素聯(lián)合治療），爭取3～7天內(nèi)將患者的血糖下降至正常水平,，維持2周左右,。通過胰島素強化治療，可在較短時間內(nèi)改善患者脂肪細胞功能,，減輕糖毒癥和脂毒癥,，最終達到改善胰島素抵抗和恢復(fù)胰島B細胞功能，使患者血糖長期得到控制,，可以不用藥或少用藥,。這是目前各大醫(yī)院推薦的治療新診斷的2型糖尿病病人的方法，可取得較好療效,。

如果新診斷患者是超重,、肥胖者，往往考慮以胰島素抵抗為主,，需要給予抗胰島素抵抗治療,。目前常用藥物有：二甲雙胍0.25～0.5克一日3次；噻唑烷二酮類（文迪雅4毫克一日1次,，或瑞彤15～30毫克一日1次）,；a-糖苷酶抑制劑（拜唐平50～100毫克一日3次）。二甲雙胍可促進外周組織對葡萄糖的攝取與利用（以無氧酵解為主）,，增加對胰島素的敏感性,。文迪雅和吡格列酮系噻唑烷二酮類藥物，是血糖調(diào)節(jié)劑,，能提高機體對胰島素的敏感性,，保護胰島B細胞功能。而拜唐平為腸道葡萄糖苷酶抑制劑,，可使餐后血糖下降,。上述治療方法一定要在飲食嚴格控制基礎(chǔ)上進行，否則療效不理想,。如果為正常體重患者,，有可能既有胰島素分泌不足，又有胰島素抵抗,，對這些患者,，我們常選用第三代磺脲類藥物格列美脲（亞莫利、萬蘇平）1～2毫克每日1次,，進行治療,。

三、慢性糖尿病患者

此類患者血糖控制不良者,，糖尿病病程長,，已用過多種藥物,，或伴有多臟器病變。此時應(yīng)請醫(yī)師好好分析血糖控制不良的原因：是選擇的藥物不對,？還是藥物劑量或用法不對,？還是飲食未能很好控制？還是由于伴有肝,、腎,、眼并發(fā)癥？還是同時合并有感染,、甲狀腺或其他疾??？如已用口服降糖藥物者,，可進行藥物調(diào)整，可聯(lián)用幾種降糖藥,，也可加用胰島素,；或停用口服藥物，單純改用胰島素治療,。

聯(lián)合用藥是治療此類患者的較好選擇,。有以下幾種聯(lián)合用藥方法：促泌劑與非促泌劑合用；非促泌劑與非促泌劑合用,；促泌劑與胰島素合用,；非促泌劑與胰島素合用。常用方案為：磺脲類藥物（如格列吡嗪,、格列齊特,、格列美脲等）加二甲雙胍；噻唑烷二酮（文迪雅,、瑞彤）加二甲雙胍,；磺脲類藥物加一次中效、長效或超長效胰島素,；二甲雙胍,、文迪雅或瑞彤與各時效胰島素匹配使用。聯(lián)合用藥時應(yīng)注意：①根據(jù)患者胰島素抵抗程度和分泌功能不足的情況選用藥物的品種和劑量,。②各種藥物劑量選擇,，可從小劑量開始，每周,、半月復(fù)查一次餐前,、餐后血糖，根據(jù)血糖水平來進行調(diào)整,。③聯(lián)用口服降糖藥物時要注意患者肝,、腎功能狀況,，一旦發(fā)現(xiàn)異常，盡早改用胰島素或?qū)Ω?、腎功能影響小的藥物,。④聯(lián)合用藥的品種不宜太多，2～3種即可,，以不同作用機制藥物組合為宜,，原則上促泌劑與促泌劑不宜聯(lián)用。⑤如果考慮到患者以胰島素分泌不足為主,，或有合并癥,、并發(fā)癥存在，應(yīng)勸其立即加用胰島素,，患者及其家屬不應(yīng)拒絕,。⑥注意低血糖反應(yīng)，并及時處理之,。

四,、糖尿病胰島素終身替代治療

一般說來，1型糖尿病一旦診斷,，應(yīng)立即進行胰島素治療,。因為這類病人的胰島B細胞90%以上被破壞，需要補充胰島素治療,，方可維持生命,。2型糖尿病經(jīng)過飲食、運動和口服降糖藥物治療后療效欠佳時,，也應(yīng)考慮用胰島素治療,，因為此時，胰島功能也大部分喪失,。最近,，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提議：糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.5%，可以進行口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用中,、長效胰島素治療,。

胰島素種類較多，新診斷的糖尿病者,，尤其是1型糖尿病,，或空腹血糖＞11毫摩爾/升的2型糖尿病，可以選用胰島素類似物,，即選用超短效胰島素補充餐時胰島素,，選用長效胰島素或超長效胰島素補充基礎(chǔ)胰島素。如諾和銳、優(yōu)泌樂三餐前皮下注射加睡前來得時皮下注射,。此治療方案的優(yōu)點是能模似正常胰島素分泌模式,，可以達到最佳療效。也可用胰島素泵,，不過應(yīng)用此方案費用較高,。也可應(yīng)用人胰島素，如：預(yù)混胰島素（諾和靈,、優(yōu)泌林）,，價格相對比較便宜。目前國內(nèi)市場有各種比例的預(yù)混胰島素制劑,，常用的是諾和靈30R,、50R，優(yōu)泌林70/30,、50/50兩種人胰島素,，和國產(chǎn)萬邦的精蛋白鋅胰島素（30R）、甘舒霖30R,。

注射胰島素應(yīng)注意以下事項：①必須根據(jù)病情,、血糖水平,、經(jīng)濟狀況選用胰島素品種及其劑型,、劑量。②開始可按每公斤體重每日0.3～0.5單位（U）的胰島素計算的量,，分2～3次皮下注射,。也可從每日20U起始，分早晚2次給予,，往往早餐前多于晚餐前,。③應(yīng)用胰島素后，注意每隔3～5天監(jiān)測血糖,，不但要監(jiān)測三餐前或后,，有時睡前與夜間也要監(jiān)測，并做好記錄,，以備查閱,。④注意清晨高血糖的兩種解釋：一是“蘇木杰”現(xiàn)象，即在夜間曾有過低血糖,，因在睡眠中未被察覺,，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖；二是“黎明現(xiàn)象”,，即夜間血糖控制良好,，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明時出現(xiàn)一段短時間高血糖的現(xiàn)象。前者說明前天晚間胰島素用多了,，應(yīng)該減少晚上胰島素用量或在睡前加餐,；后者說明胰島素用量不足，應(yīng)在晚間或睡前加用中效或長效胰島素,。如患者搞不清楚,，應(yīng)及時向?qū)？漆t(yī)師請教,。⑤盡量嚴格固定進餐,、運動，以及注射胰島素的時間,，使血糖出現(xiàn)的高峰與血中胰島素濃度的高峰相匹配,，達到血糖平穩(wěn)降至正常水。⑥注射部位要有序,、并經(jīng)常更換,，如：、臍周圍,、左右前臂,、左右大腿前或前外側(cè)等，注意以肚皮吸收最快,，其次大腿,、手臂等。⑦出現(xiàn)低血糖反應(yīng),，如出冷汗,、頭昏、頭暈,、心悸,、乏力、心里不適,、焦慮,、緊張、肢體震顫,、饑餓,、軟弱、倦怠,、昏睡,，甚至昏迷等，有血糖儀者立即測血糖,，并飲用一杯果汁或甜飲料,，或含1～2顆糖果，或吃4～6塊甜、咸餅干或面包,、饅頭,、米飯等，如果上述癥狀好轉(zhuǎn),，提示是低血糖,；必要時5～10分鐘重復(fù)一次，或提前進餐以防低血糖再發(fā)生,，或減少胰島素用量,。他人發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)行為怪異或昏迷時應(yīng)立即送往醫(yī)院搶救，切忌向昏迷者灌糖水,，以免嗆入或吸入肺部,。