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新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材(四)
中醫(yī)兒科學(xué)
主 編 汪 受 傳
第三節(jié) 嘔 吐嘔吐是因胃失和降,，氣逆于上，以致乳食由胃中上逆經(jīng)口而出的一種病證,。古人將有聲有物謂之嘔,，有物無聲謂之吐，有聲無物謂之噦,。因嘔與吐常同時出現(xiàn),，故多稱嘔吐。本證發(fā)病無年齡及季節(jié)限制,，但臨床以嬰幼兒和夏秋季節(jié)為多見,。引起嘔吐的原因較多，凡感受外邪,，內(nèi)傷乳食,，卒受驚恐，以及其他臟腑疾病影響到胃的功能而致胃氣上逆時,，均可發(fā)生嘔吐,。本病經(jīng)積極治療，一般預(yù)后良好,；但若嘔吐嚴(yán)重則可致津液耗傷，日久可致脾胃虛損,，氣血化源不足而影響生長發(fā)育,。 嘔吐可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病過程中，如消化功能紊亂,、急慢性胃腸炎,、消化性潰瘍、膽囊炎,、胰腺炎,、膽道蛔蟲、急性闌尾炎,、腸梗阻,、幽門痙攣、先天性肥厚性幽門狹窄等消化系統(tǒng)疾??；病毒性肝炎、秋季腹瀉、流行性腦脊髓膜炎等急性傳染??；上呼吸道感染、肺炎,、中耳炎,、敗血癥等感染性疾病，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,、各種代謝紊亂,、前庭功能異常、藥物或毒物刺激等而影響胃功能時,，均可發(fā)生嘔吐,。 本節(jié)所述者，主要是消化功能紊亂所致嘔吐,，至于由其他原因所致者,，則應(yīng)詳查病因，明確診斷,，區(qū)別對待,。切勿盲目施治，貽誤病情,。 【病因病機(jī)】 引起小兒嘔吐的原因很多,，臨床常見者有外邪犯胃、乳食積滯,、胃中積熱,、脾胃虛寒、肝氣犯胃等,，病變部位主要在胃,，亦與肝脾二臟密切相關(guān)。其基本病理改變?yōu)槲甘Ш徒?，氣機(jī)上逆,。誠如《幼幼集成·嘔吐證治》所言：“蓋小兒嘔吐有寒有熱有傷食，然寒吐熱吐,，未有不因于傷食者,，其病總屬于胃。”脾胃同居中焦,，脾主運(yùn)化水谷精微,，其氣以升為主；胃主受納腐熟水谷,，其氣以降為順,，二者臟腑相配,，納運(yùn)相得，升降相因,，共同完成水谷的消化吸收及精微輸布,。若脾胃不和，升降失司,，胃氣上逆,，則生嘔吐；肝主疏泄,，助脾胃之納化,，若肝氣失和，橫逆犯胃,，胃失和降,，亦致嘔吐。 1.外邪犯胃 小兒臟腑嬌嫩,，肌膚薄弱,，若調(diào)護(hù)失宜，六淫之邪乘虛而入,，客于胃腸,，擾動氣機(jī)，胃失和降,，則上逆作嘔,。其中以外感風(fēng)寒、暑濕犯胃所致者最為常見,。正如《古今醫(yī)統(tǒng)? 幼幼匯集?嘔吐門》說：“卒然而嘔吐,，定是邪氣客胃腑，在長夏暑邪所干,，在秋冬風(fēng)寒所犯,。” 2．乳食積滯 小兒胃小而弱，容物不多,，功能亦屬不足，且小兒智識未開,，乳食不知自節(jié),，若喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食過多,，或進(jìn)食過急,，較大兒童恣食肥甘厚味、生冷難化食物,，使乳食停留,，蓄積中焦,，脾胃失健，氣機(jī)升降失調(diào),，胃氣上逆則生嘔吐,。故《素問?脈解篇》曰：“所謂食則嘔吐者，物盛滿而上逆,，故嘔也,。” 3．胃中積熱 胃為陽土，性喜清涼,，如乳母喜食辛辣炙煿之品,，乳汁蘊(yùn)熱，兒食母乳,，致熱積于胃,；或小兒過食辛熱、膏粱厚味,，或乳食積滯化熱,，熱積胃中；或感受暑熱,、濕熱之邪,，邪熱蘊(yùn)結(jié)。熱積胃中,，胃熱氣逆而嘔吐,。故《醫(yī)宗金鑒?幼科心法要訣?嘔吐門》曰：“熱嘔之證，或因小兒過食煎煿之品,，或因乳母過食厚味,，以致熱積胃中，遂令食入即吐,。”如熱病之后,，或過食香燥，耗傷胃陰,，亦致胃失濡潤,，胃失和降而致嘔吐。 4．脾胃虛寒 先天稟賦不足,，脾胃素虛,，中陽不振；或乳母平時喜食生冷寒涼之品,，乳汁寒薄,，兒食其乳，脾胃受寒,；或小兒恣食生冷瓜果,，寒積于胃,；或患病后苦寒克伐太過，損傷脾胃,，皆可致脾胃虛寒,，中陽不運(yùn)，胃氣失于和降而嘔吐,。故《諸病源候論?嘔噦諸病》曰：“嘔吐者,，皆由脾胃虛弱，……胃內(nèi)有久寒則嘔而吐,。” 5．肝氣犯胃 較大兒童如遇環(huán)境不適,，所欲不遂，情志失和,，或遭受打罵,，郁怒憂慮，均可致肝氣郁結(jié),，橫逆犯胃,，胃失和降，氣逆于上而嘔吐,。亦可因肝膽熱盛,，火熱犯胃，致突然嘔吐,。故《景岳全書·嘔吐》說：“氣逆作嘔者,，多因郁怒致動肝氣，胃受肝邪,，所以作嘔,。”若小兒心虛膽怯，素蘊(yùn)痰熱,，偶然跌撲驚恐,，一時氣血逆亂，痰熱上涌,，亦可發(fā)為夾驚嘔吐,。《小兒衛(wèi)生總微論方·吐瀉論》說：“心熱則生驚,，故睡臥不安而神不寧也,，心神不寧則氣血逆亂而吐也。” 以上諸因既可單獨(dú)致病,，也可相兼為患,，其病位總不離胃,。胃氣受損,，失于和降為發(fā)病關(guān)鍵,。至于顱內(nèi)壓增高、心腎等全身性疾病致嘔吐者,，也是他臟之病擾亂臟腑氣機(jī),，致胃氣上逆而生嘔吐,。 【臨床診斷】 1．診斷要點(diǎn) （1）有乳食不節(jié),，飲食不潔，情志不暢等病史,。 （2）乳食水液等從胃中上涌,，經(jīng)口而出。 （3）常伴噯腐食臭,，惡心納呆,，胃脘脹悶等癥。 （4）重癥嘔吐者,，有陰傷液竭之象,，如飲食難進(jìn)，形體消瘦,，神萎煩渴,，皮膚干癟，囟門及目眶凹陷,，啼哭無淚,，口唇干紅，呼吸深長,，甚至尿少或無尿,，神昏抽搐，脈微細(xì)欲絕等癥,。 2．鑒別診斷 （1）溢乳：又稱漾奶,。為小嬰兒哺乳后，乳汁自口角溢出,，但別無所苦,，納食如常。這是由于小嬰兒胃小且發(fā)育不健全,，賁門括約肌松弛,，如哺乳過量、過急,，吞咽過多空氣所致,，并非病態(tài)。如改進(jìn)哺乳方法,，或隨著年齡的增長,，可逐漸自愈,。 （2）其他疾病：小兒嘔吐,，可見于多種疾病,，如先天性畸形、各種急腹癥,、顱腦疾病,、藥物、食物中毒等,，應(yīng)注意鑒別,。 【辨證論治】 1．辨證思路 本證辨證應(yīng)以八綱辨證結(jié)合臟腑辨證，根據(jù)病史,、病程,、嘔吐特點(diǎn)及伴隨癥狀，以分清虛,、實(shí),、寒、熱,、食積,、氣郁、外感,、內(nèi)傷等,。實(shí)證嘔吐多見于體壯脈實(shí)兒，發(fā)病急,，病程短,，吐聲響亮，吐物量多,，味多酸腐,，有感邪、傷食,、情志刺激等誘因,，伴邪實(shí)、形實(shí)之征象,。其中嘔吐突發(fā),，身伴表證者，多為外邪犯胃,；吐物酸腐,，吐后覺舒，伴脘腹脹滿者，多為傷食,；若食入即吐,，氣熱臭穢者，多屬胃熱,；吐物酸苦，噯氣頻頻,，精神郁悶者,，為肝氣犯胃。虛證嘔吐多見于體弱,、久病兒,，起病緩，病程長,，吐聲微弱,，吐物量少，時作時止,，有體虛,、形神不足之見證。如食久方吐,，吐物清冷味淡,，夾不消化食物者，多為脾胃虛寒,；若熱病之后,，時作干嘔，口干咽燥者,，則屬胃陰虧虛,。然虛、實(shí),、寒,、熱之間，并非一成不變,。實(shí)證失于調(diào)治,，可轉(zhuǎn)化為虛證；虛證復(fù)受外邪,、食積,、氣郁等所傷又可致虛實(shí)夾雜。寒吐日久化熱,，可變?yōu)闊嵬?，熱吐久不愈也可傷陽而形成寒熱錯雜之證。此外，小兒因體屬稚陰稚陽,，如暴吐不止,，津液大傷，氣隨液脫,，可致陰竭陽脫,，發(fā)生厥逆虛脫變證；如久吐不止,，脾胃虛損,，氣血耗傷，則可延為疳證,。 2．論治方法 嘔吐病機(jī)總屬胃失和降,，胃氣上逆。因其致病原因復(fù)雜,，故和胃降逆僅為治標(biāo)之法,。臨證時，應(yīng)同時審因論治,，祛除病因以治本,。外邪犯胃嘔吐者宜疏解表邪；食積嘔吐者宜消食導(dǎo)滯,；胃熱嘔吐者宜清熱和胃,；脾胃虛寒嘔吐者宜溫中散寒；肝氣犯胃嘔吐者宜疏肝理氣,，各證均參以和胃降逆,，并同時注意飲食調(diào)護(hù)，方能標(biāo)本兼治,，以獲良效,。嘔吐嚴(yán)重者，可配合針灸,、推拿等,；有陰竭陽脫之變者，應(yīng)及時給予液體療法救治,。若因誤食毒物,、藥物引起嘔吐者，切忌見吐止吐,，應(yīng)幫助患兒將有毒之物盡快排出,，以保全生命。 3．證治分類 （1）外邪犯胃 證候 卒然嘔吐,，吐物清冷,，胃脘不適或疼痛，伴發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕,，全身不適,，舌淡紅，苔白,，****紅,，脈浮緊。 辨證 本證由外感風(fēng)寒,，內(nèi)客胃腑所致,，以卒然嘔吐，吐物清冷,，伴發(fā)熱惡寒等肺衛(wèi)表證為特點(diǎn)。若夏秋感暑濕之邪嘔吐者,，則嘔惡頻頻,，胸脘滿悶，伴發(fā)熱汗出,，煩躁口渴,，舌紅苔白或黃膩等。 治法 疏風(fēng)散寒,，化濕和中,。 方藥 藿香正氣散加減。常用藥：藿香,、蘇葉,、白芷、生姜疏風(fēng)散寒,，理氣化濕,；半夏,、陳皮,、丁香,、厚樸燥濕理氣,，和胃降逆止嘔,；茯苓,、白術(shù),、大棗,、甘草健脾和胃,。 風(fēng)寒偏重加荊芥,、防風(fēng)、羌活辛溫解表散寒,；夾有食滯,，腹脹噯腐，加焦山楂、神曲,、麥芽消食導(dǎo)滯,；木香、枳殼,、大腹皮理氣除脹,；發(fā)熱口苦咽干加柴胡、黃芩清解少陽,。 暑濕犯胃嘔吐者,，治以清暑化濕，和中降逆,，方選新加香薷飲加減,。常用藥：香薷、藿香,、荷葉解表祛暑,，化濕和中；厚樸,、半夏,、竹茹燥濕和胃，降逆止嘔,；扁豆芳香化濕,，健脾和胃。銀花,、連翹清熱解暑,，辛涼解表；蘆根清熱生津,，清胃止嘔,；黃連苦寒燥濕，清熱除煩,。濁氣犯胃嘔吐而見胸悶惡心,，苔濁垢膩，加玉樞丹辟穢止嘔,； （2）乳食積滯 證候 嘔吐乳食,，吐物為酸臭乳塊或不消化食物，不思乳食,，口氣臭穢,，脘腹脹滿，吐后覺舒,，大便秘結(jié)或?yàn)a下酸臭,，舌質(zhì)紅,，苔厚膩，脈滑數(shù)有力,，****紫滯,。 辨證 本證有乳食不節(jié)史，以嘔吐酸腐不化乳塊或不消化食物,，伴脘腹脹滿,，吐后覺舒為特征。若胃寒而兼?zhèn)痴?，嘔吐物酸臭不明顯,，苔多白膩；若食滯蘊(yùn)而化熱,，可見面赤唇紅,，口渴，煩躁,，舌紅苔黃諸癥,。 治法 消乳消食，和胃降逆,。 方藥 傷乳用消乳丸加減,。常用藥：麥芽,、神曲,、山楂消乳化積；香附,、砂仁,、陳皮理氣止吐；谷芽,、甘草和中,。 傷食用保和丸加減。常用藥：焦山楂,、神曲,、雞內(nèi)金消食化積導(dǎo)滯；萊菔子,、陳皮,、法半夏理氣降逆止嘔；茯苓健脾滲濕,；連翹清解郁熱,。 頻繁嘔吐者，可加少許生姜汁以降逆止吐,；若大便秘結(jié)者,，加大黃,、枳實(shí)以通下導(dǎo)滯；唇舌淡,，肢涼,，胃寒者，去連翹,，加丁香,、白豆蔻、干姜溫胃降逆,；食滯化熱,，面赤唇紅，加竹茹,、黃連清胃止嘔,；腹脹重加枳實(shí)、檳榔理氣行滯除脹,；因食魚,、蟹而吐者，加生姜,、紫蘇解毒,；因肉食而吐者，重用山楂消肉食之積,；因米食而吐者加用谷芽,；因面食而吐者重用萊菔子消面食之積。 （3）胃熱氣逆 證候 食人即吐,，嘔吐頻繁聲響,，吐物量多臭穢，氣熱噴人,，口渴多飲,，面赤唇紅，或伴發(fā)熱,，煩躁不安,，大便秘結(jié)，小便短赤,，舌紅苔黃,，脈滑數(shù)，****紫滯,。 辨證 本證因熱積胃中,，胃熱氣逆而嘔吐，以食入即吐,，嘔吐頻繁,，吐物氣熱臭穢,，伴全身里熱熾盛證候?yàn)橹饕攸c(diǎn)。胃熱熾盛,，嘔吐頻劇者,，易于損傷陰津。 治法 清熱瀉火,，和胃降逆,。 方藥 黃連溫膽湯加減。常用藥：黃連清胃瀉火,；陳皮,、枳實(shí)理氣行滯；半夏,、竹茹降逆止嘔,；茯苓、甘草和胃,。 兼食積者加神曲,、山楂、麥芽消食化積,；大便秘結(jié),，脘腹脹滿加生大黃，或合大承氣湯通腑泄熱,；口渴唇干加麥門冬,、天花粉養(yǎng)胃生津；嘔吐頻繁加生代赭石降逆止嘔,。 如胃熱久吐,，胃陰耗傷,，胃失潤降,，致嘔吐反復(fù)或時作干嘔，口干咽燥,，不欲進(jìn)食,，大便干結(jié)，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù),，方選益胃湯加石斛、竹茹,、天花粉,、炙批杷葉滋陰養(yǎng)胃，降逆止嘔,。久病體虛,，氣陰不足,，胃中虛熱上逆嘔噦者，可選橘皮竹茹湯或竹葉石膏湯,。 （4）脾胃虛寒 證候 起病緩慢,，病程較長，食久方吐,，時作時止,，食少不化，吐物多為清稀痰水或乳食殘渣,，色淡少味,。伴面色蒼白，精神疲倦,，四肢欠溫,，腹痛綿綿，得溫較舒,，大便稀溏,，舌淡苔白，脈遲緩無力,，****淡,。 辨證 本證因稟賦不足，大病久病,，脾胃虛寒,，中陽不運(yùn)，胃氣通降無力,，致乳食不化,，痰食停蓄，久而上逆發(fā)生嘔吐,。以食后良久方吐,，吐物不化，清稀色淡少味,，伴見全身脾胃虛寒,，中陽不振之證為特點(diǎn)。 治法 溫中散寒,，和胃降逆,。 方藥 丁萸理中湯加減。常用藥：黨參,、白術(shù),、甘草健脾益胃，補(bǔ)養(yǎng)中氣,；干姜,、丁香,、吳茱萸溫中散寒，降逆止嘔,。 納呆,，食而不化，加神曲,、山楂,、麥芽消食開胃助運(yùn)；腹痛綿綿,，四肢欠溫,，加附子、肉桂,、高良姜溫陽祛寒,；大便稀溏，加山藥,、薏苡仁,、茯苓健脾滲濕止瀉。 （5）肝氣犯胃 證候 嘔吐酸水或食物,，噯氣頻頻,，每因情志刺激加重，胸脅脹痛,，精神郁悶,，易怒多啼，舌邊紅,，苔薄膩,，脈弦，****紫,。 辨證 本證因情志因素致病,，肝氣橫逆犯胃，胃失和降而嘔吐,。以噯氣吐酸,，胸脅脹痛,，遇情志刺激加重為特點(diǎn),。如肝郁化熱，可有煩躁,，面赤,，口苦咽干，舌紅苔黃諸癥,。 治法 疏肝理氣,，和胃降逆,。 方藥 解肝煎加減。常用白芍緩肝急,；蘇葉,、蘇梗疏肝氣；砂仁,、厚樸調(diào)理脾胃氣機(jī),；陳皮、法半夏降逆止嘔,。 胸脅脹痛加柴胡,、川楝子、郁金疏肝理氣止疼,；肝火犯胃煩躁嘔吐,，用左金丸合四逆散清肝泄熱，和胃降逆,；火熱傷陰,，加北沙參、石斛清養(yǎng)胃陰,；嘔吐苦水者加柴胡,、黃芩、竹茹清利肝膽,，和胃止嘔,。 如暴受驚恐后，嘔吐清涎,，睡臥不寧或驚惕,，心神煩亂，哭鬧不安,，乃驚后氣機(jī)逆亂,，橫逆犯胃所致，方選定吐丸加減,。常用藥：丁香,、全蝎、半夏,、大棗,、磁石、茯神等,，以鎮(zhèn)驚安神,，平肝和胃。 【其他療法】 1．中藥成藥 （1）玉樞丹：每服＜3歲0.3g，4～7歲0.6g,，1日2次,。用于外感嘔吐。 （2）藿香正氣液：每服5～lOml,，1日2～3次,。用于暑濕嘔吐。 （3）保和丸：每服6～9g,，1日2～3次,。用于傷食嘔吐。 （4）牛黃清胃丸：每服1丸,，1日2次,。用于胃熱嘔吐。 （5）香砂養(yǎng)胃丸：每服3g,，1日2～3次,。用于脾胃虛寒嘔吐。 （6）舒肝丸：每服1/2～1丸,，1日2次,。用于肝氣犯胃嘔吐。
第四節(jié) 腹 痛腹痛是小兒時期常見的一種臨床證候，以胃脘以下,、臍之四旁以及恥骨以上部位發(fā)生疼痛為主要癥狀,。疼痛發(fā)生于胃脘以下、臍部以上部位者為大腹痛；發(fā)生于臍周部位者為臍腹痛,；發(fā)生于小腹兩側(cè)或一側(cè)者為少腹痛,；發(fā)生于臍下腹部正中者為小腹痛。 腹痛一詞,，始載于《內(nèi)經(jīng)》,，但作為獨(dú)立病名而明確定義者，則見于明·秦景明《癥因脈治·腹痛論》：“痛在胃之下,，臍之四旁,，毛際之上，名曰腹痛,。”因腹內(nèi)有肝,、膽、脾,、腎,、大腸、小腸,、膀胱等臟腑,，且有手、足三陰,，足少陽,、陽明經(jīng)以及沖、任,、帶等經(jīng)脈循行,，故凡外感、內(nèi)傷等因素影響上述臟腑經(jīng)脈功能,，致氣機(jī)郁滯,，經(jīng)脈不通者，均可發(fā)生腹痛,。后世一般將腹痛分為寒、熱,、虛,、實(shí)四類，較易掌握,。 本病可發(fā)生于任何年齡與季節(jié),，年長兒多能自訴腹部疼痛，嬰幼兒往往不能正確表達(dá),，常以無故啼哭為臨床表現(xiàn),。誠如《古今醫(yī)統(tǒng)·腹痛》所言：“小兒腹痛之病，誠為急切。凡初生二三個月及一周之內(nèi),，多有腹痛之患,。無故啼哭不已，或夜間啼哭之甚,，多是腹痛之故,。” 腹痛屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種常見癥狀，可由多種疾病引起,，臨床大致可分為內(nèi)科性與外科性疾病兩大類：內(nèi)科性疾病包括：①腹部臟器功能性病變或器質(zhì)性病變,，如再發(fā)性腹痛、急性胃腸炎,、腸系膜淋巴結(jié)炎,、痢疾、肝炎,、胰腺炎,、膽道疾病、傷寒,、急性腎盂腎炎,、腸道寄生蟲病、腹膜炎等,；②腹外臟器病變或全身性疾病,，如大葉性肺炎、胸膜炎,、心肌炎,、神經(jīng)根炎、敗血癥,、過敏性紫癜,、蕁麻疹、精神性腹痛,、腹型癲癇,、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒,、鉛中毒等,。外科性疾病包括：腸梗阻、腸套疊,、急性闌尾炎,、潰瘍病穿孔、泌尿系結(jié)石,、急性腸扭轉(zhuǎn),、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良,、腸系膜動脈栓塞、髂窩膿腫,、嵌頓性疝等,。 本節(jié)所討論者主要為腹部臟器功能性病變?nèi)缭侔l(fā)性腹痛等，而由其他疾病所致之腹痛則應(yīng)在明確病因診斷,，并給以相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上,，參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。 【病因病機(jī)】 引起小兒腹痛的原因,，以感受寒邪,、乳食積滯、熱結(jié)胃腸,、臟腑虛冷,、氣滯血瘀為多見。其病變部位主要在肝,、脾,、六腑及經(jīng)脈。脾喜運(yùn)而惡滯,，肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,，六腑以通為用，經(jīng)脈以流通為暢,，若肝,、脾、六腑,、經(jīng)脈受病,，則可致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)郁阻不通,，經(jīng)脈滯澀不暢而發(fā)生腹痛,。故《幼幼集成·腹痛證治》曰：“夫腹痛之證，因邪正交爭,，與臟氣相擊而作也,。” 1．感受寒邪 小兒臟腑筋骨柔弱，寒暖不知自調(diào),，若護(hù)理不當(dāng),，衣被單薄，腹部為風(fēng)冷寒氣所侵,；或飲食當(dāng)風(fēng)，或過食生冷瓜果,，寒邪凝滯中焦,，搏結(jié)腸間，中陽受戕。寒主收引,，寒凝則氣滯而血泣,，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)生腹痛,。故《素問·舉痛論》說“寒邪客于腸胃之間,，膜原之下，血不得散,，小絡(luò)引急,，故痛。”因小兒稚陽未充,，寒易傷陽,，故寒凝氣滯腹痛者多見。 2．乳食積滯 乳貴有時,，食貴有節(jié),。若乳食不節(jié)，暴飲暴食,，或飽食強(qiáng)食,、臨臥多食；或過食堅硬,、厚膩難消之物,，則可致脾胃受損，食停中焦,，氣機(jī)壅塞不通,，而發(fā)生腹痛。故《幼科發(fā)揮·積痛》曰：“小兒腹痛,，屬食積者多,。” 3．熱結(jié)胃腸 如積滯不消，郁而化熱,，熱積胃腸,；或平素妄加滋補(bǔ)，過食辛辣香燥,、膏粱厚味,，胃腸積熱；或外感時邪,，入里化熱,，熱灼腸津，致燥屎閉結(jié),，腑氣不通,，則發(fā)生腹痛,。故《素問·舉痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛,，瘴熱焦渴則堅干不得出,，故痛而閉不通矣。” 4．臟腑虛冷 稟賦不足,，脾陽素虛,；或病中過用苦寒攻伐，損傷脾陽,。脾陽不能運(yùn)展,，水谷停而不行，壅遏氣機(jī),，失于溫煦,，則腹部綿綿作痛。故《小兒衛(wèi)生總微論方?心腹痛》：“小兒心腹痛者,，由于臟腑虛而寒冷之氣所干,，邪氣與臟氣相搏，上下沖擊,，上則為心痛,，下則為腹痛，上下俱作,，心腹皆痛,。” 5．氣滯血瘀 小兒起居不慎，跌仆損傷,；或因暴力,，損傷腹部；或腹部手術(shù)損傷脈絡(luò),，瘀血內(nèi)留,；或腹部臟腑內(nèi)傷，久病積瘀以致瘀血內(nèi)停,，臟腑氣機(jī)不得宣通,，而形成腹痛。此外亦有因小兒情志怫郁,，肝失條達(dá),，克侮脾土，或進(jìn)食啼哭,，氣食相結(jié),，肝脾不和，氣機(jī)阻滯而發(fā)生腹痛者,。 【臨床診斷】 1.診斷要點(diǎn) （1）病史：因小兒腹痛病因復(fù)雜,，病情常訴說不清,，或反常的叫擾哭鬧，給診斷帶來了一定困難,。臨證時，應(yīng)詳細(xì)向家長及病兒詢問有關(guān)發(fā)病年齡,，腹痛的發(fā)病情況,，腹痛的部位，性質(zhì),、持續(xù)時間及程度,，誘發(fā)因素以及伴隨癥狀等，以及時明確診斷,。 ①發(fā)病年齡：不同年齡小兒的常見腹痛原因有所不同,，如新生兒期以腸痙攣?zhàn)顬槎嘁姡部梢娪谙忍煨韵阑蔚?；嬰兒期多由腸炎,、腸套疊、嵌頓疝所致,；幼兒及兒童期則以腸蛔蟲,、膽道蛔蟲、腸炎,、闌尾炎,、潰瘍病、再發(fā)性腹痛等為多見,。 ②發(fā)病情況：起病急驟,，病程短或陣發(fā)性加重者，常為外科疾病所致,，如腸套疊等,；起病緩慢，病程長而疼痛持續(xù)者,，多由內(nèi)科疾病引起,，如潰瘍病等。 ③腹痛性質(zhì)：輕度鈍痛或隱痛,，短期內(nèi)減弱或消失者,，多為內(nèi)科性疾病,；持續(xù)性劇痛者,，多見于腸胃穿孔、腹膜炎,；陣發(fā)性劇烈絞痛多見于腸道蛔蟲,、膽道蛔蟲,、腸套疊、尿路結(jié)石等,；而在持續(xù)性鈍痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛時,，常提示炎癥并梗阻存在如腸蛔蟲并感染等。 ④腹痛部位：不同部位的疼痛,，可提示相關(guān)部位臟器發(fā)生了病變,，如：中上腹部疼痛時，腹內(nèi)疾病多見于胃,、十二指腸,、膈部病變，腹外疾病多為心臟病變等,；右上腹部疼痛時,，腹內(nèi)疾病多為肝、膽,、膈下病變,，腹外疾病多為右下大葉性肺炎、右下胸膜炎,、右側(cè)腎結(jié)石,、右側(cè)腎盂腎炎等；左上腹部疼痛時,，腹內(nèi)疾病可見于胰腺炎,、脾腫大，腹外疾病見于左下大葉肺炎,、左下胸膜炎,、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎等,；右下腹部疼痛時,，常見于回腸、腸系膜,、闌尾,、卵巢、疝,、髂窩及輸尿管的病變,；左下腹部疼痛時，多見于結(jié)腸,、疝,、卵巢、髂窩、輸尿管的病變及頑固性便秘等,；臍周圍疼痛時,，腹內(nèi)疾病見于腸蛔蟲癥、腸炎,、腸痙攣,、食物過敏、壞死性腸炎,、結(jié)核性腹膜炎,、腸系膜淋巴結(jié)炎、回腸遠(yuǎn)端憩室炎,、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎,、腸梗阻,、腸套疊、腸穿孔,、腹膜炎等,，腹外疾病見于上呼吸道炎、過敏性紫癜,、腹型癲癇,、再發(fā)性腹痛、急性溶血,、傳染性單核細(xì)胞增多癥,、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、癔病,、糖尿病,、鉛中毒等；腰腹部疼痛時,，見于腎盂腎炎,、腎結(jié)核等。 ⑤其他伴隨癥狀：如伴有發(fā)熱,，多提示炎癥性疾病,。先發(fā)熱后腹痛者，多屬內(nèi)科性腹痛,，反之則屬外科性腹痛,；伴有嘔吐、腹脹與肛門不排氣者,，提示為腸梗阻,；伴有便血者，應(yīng)注意腸套疊,、絞窄性腸梗阻與壞死性小腸炎,；伴有尿頻,、尿急、尿痛者,，大多為泌尿道疾患,；伴有寒戰(zhàn)、高熱,、咳嗽者,，應(yīng)考慮大葉性肺炎；伴有休克者需注意急性胰腺炎,、急性壞死性腸炎,；腹痛前有外傷史者，要考慮內(nèi)臟出血或挫傷,；腹痛后迅速入睡且反復(fù)發(fā)作者,，見于腹型癲癇。 （2）體檢：體檢時,，除注意神志,、面色、脈搏,、呼吸,、血壓、體溫,、皮膚,，以及咽、胸,、神經(jīng),、脊柱等方面的情況外，尤其要注意腹部的檢查,。 ①腹部望診：如腹式呼吸運(yùn)動受限時,，提示有腹內(nèi)炎癥存在；全腹膨脹時,，常見于腸梗阻,、腸麻痹及晚期腹膜炎；中上腹部脹滿時,，見于急性胃擴(kuò)張,；膽囊擴(kuò)張時，可見到隨呼吸上下移動的右上腹梨型包塊,；見有腸型與腸蠕動波時,，提示腸梗阻。此外，還要注意有無臍疝,、腹股溝疝及腹部靜脈怒張等,。 ②腹部觸診：全腹部平軟，無壓痛,、反跳痛或壓迫后腹痛減輕者,，基本可排除外科性腹痛（某些外科疾病的早期也可見有上述情況，必須密切隨訪）,；反之,，如腹部膨脹，腹肌緊張,，有壓痛（特別是固定性壓痛）時,，多提示疼痛部位即病變部位，如同時合并反跳痛者提示有腹膜炎存在或有闌尾炎,、潰瘍病,、憩室炎穿孔；腹痛伴有腫塊者,，應(yīng)考慮腸套疊、腸扭轉(zhuǎn),、炎癥包塊,、腫瘤等；腹痛緩解時如捫及多數(shù)不規(guī)則,、部位不定的條索腫塊,，可能為蛔蟲性腸梗阻。 ③腹部叩診：鼓音明顯者示腸充氣,，有腸梗阻存在,；肝濁音區(qū)消失是胃穿孔的表現(xiàn)；如有移動性濁音則提示為腹水,。 ④腹部聽診：腸鳴音減弱或消失是腸麻痹的征象,，常見于急性腹膜炎；反之,，腸鳴音亢進(jìn),，有氣過水聲及金屬音，則應(yīng)注意腸梗阻等,。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血,、尿、糞常規(guī)檢查：血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降,，需警惕有內(nèi)臟出血,；白細(xì)胞升高為炎癥的表現(xiàn)；尿內(nèi)有紅細(xì)胞、白細(xì)胞,、膿細(xì)胞提示有泌尿系感染,；糞便有黏液、膿細(xì)胞,、巨嗜細(xì)胞時多為結(jié)腸炎或痢疾,。 ②肛指檢查：穹隆觸痛提示有腹膜炎、髂窩膿腫,；血便應(yīng)考慮腸套疊,；有腫塊應(yīng)懷疑卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。 ③X線檢查：腸梗阻時腸內(nèi)有梯形液平面，腸內(nèi)充氣較多,；腹膜炎時腸間隙加寬,；鋇灌肛或腸腔充氣見有杯形氣影或缺損時，為腸套疊表現(xiàn),；腹腔內(nèi)見有游離氣體時，應(yīng)考慮胃腸穿孔,。 2．鑒別診斷 （1）鑒別腹痛為內(nèi)科性與外科性：有以下情況者多考慮外科性疾?。孩偌斌E起病、劇痛,，特別是疼痛持續(xù)超過3小時者,；②先腹痛，后發(fā)熱者,；③先腹痛后頻繁嘔吐,，但無腹瀉，尤其伴有便秘,、肛門不排氣,、腹脹等更提示梗阻性疾病可能；④有壓痛及腹肌緊張,；⑤摸到包塊,。 （2）區(qū)別腹痛為腹內(nèi)病變與腹外病變：腹內(nèi)病變：①胃腸道感染如：急性胃腸炎、痢疾,、急性壞死性腸炎,、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸寄生蟲病時,，除有腹痛外,，還有飲食不調(diào)史及感染病史，糞,、血常規(guī)檢查異常等,；②肝膽系統(tǒng)疾病如：膽道蛔蟲,、肝炎、膽囊炎,、膽結(jié)石癥時,，常有右上腹疼痛和壓痛，肝功能及B超檢查異常等,；③泌尿系統(tǒng)疾病如：感染,、結(jié)石、尿路畸型,、急性腎炎時,，常有腰痛、下腹痛,、尿道刺激癥狀,，尿檢異常、X線檢查異常等,；④下腹痛對少女要注意是否為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),、痛經(jīng)。腹外病變：①呼吸系統(tǒng)疾病引起的腹痛常有咳嗽,，或扁桃體紅腫,，肺部聽診有羅音等；②心血管系統(tǒng)疾病引起的腹痛常伴有心悸,，心臟雜音,，心電圖異常；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的腹痛常反復(fù)發(fā)作,，腦電圖異常，腹型癲癇服抗癲癇藥有效,；④變態(tài)反應(yīng)性疾病如腹型紫癜,、蕁麻疹，腹痛部位不固定,，患兒可有便血,、尿血、和皮膚皮疹,、紫癜等,；⑤血液系統(tǒng)疾病引起的腹痛常伴有血及骨髓象異常；⑥代謝性疾病引起的腹痛,，如糖尿病有血糖,、尿糖增高，鉛中毒有指甲,、牙齒染黑色,，卟啉病有尿呈紅色,，曝光后色更深等可助診斷。 （3）再發(fā)性腹痛：又稱腸痙攣或腸絞痛,。是由腸壁平滑肌突發(fā)強(qiáng)烈收縮引起的陣發(fā)性腹痛,，在小兒急性腹痛中最為常見。上呼吸道感染,、暴飲暴食,、局部受涼、奶中糖份含量較高,、便秘,、哭鬧等因素均可誘發(fā)。其臨床特點(diǎn)有①腹痛突然發(fā)作,，持續(xù)時間不一,，多能自行緩解，發(fā)作間歇一切正常,；②腹痛以臍周為主,，但腹部柔軟，無固定壓痛,；③無伴隨的病灶器官癥狀,，如發(fā)熱、吐瀉,、咳喘,、尿急、尿痛等,，無全身陽性體征,；④有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，每次發(fā)作癥狀相似,，疼痛輕重程度不等,。 【辨證論治】 1.辨證思路 本證應(yīng)以八綱辨證為綱，結(jié)合病史,、癥狀等以分清病因,，判定病位，確定屬性,。 （1）首辨有無腹痛：如嬰幼兒突然哭鬧不安,，彎腰捧腹，或呻吟不已,，面色蒼白,，或屏氣汗出，時緩時急者,，多為腹痛,。 （2）辨腹痛部位與臟腑的關(guān)系：大腹痛多屬脾胃,、大腸、小腸的病癥,，以胃部疾患,、積滯疼痛多見。臍腹痛多為小腸病癥,，以蟲積多見,。小腹痛多見于膀胱病癥。少腹痛多見于肝經(jīng),、大腸病癥,。 （3）辨寒、熱,、虛,、實(shí)：新病暴痛屬實(shí)；久病隱痛,，時作時止屬虛,。腹痛堅滿拒按屬實(shí)；腹軟喜溫喜按屬虛,。得食痛甚屬實(shí),；進(jìn)食暫緩屬虛。腹痛拘急,，遇涼加重屬寒,；攻痛陣作，口渴喜涼屬熱,。面赤氣熱,、煩躁便秘、舌紅苔黃,、脈數(shù)有力,、****紫滯者屬熱；面白氣冷,、下利清谷，小便清利,，舌淡苔白,、脈遲緊，****淡者屬寒,。 （4）辨氣,、食、蟲,、瘀：腹痛屬氣滯者,，有情志失調(diào)病史,，走竄脹痛，部位不定,，氣聚則痛而見形,，氣散則痛而無跡，痛連兩脅,，噯氣或失氣后痛減,。屬食積者，有乳食不節(jié)史,，腹痛伴脘腹脹滿,，噯腐吞酸，痛而欲瀉,，瀉下酸臭,，便后痛減，腹痛拒按或夜臥不安,。屬蟲積者,，臍周疼痛，時作時止,，有大便排蟲史,，或鏡檢有蟲卵。屬血瘀者,，有跌仆損傷及手術(shù)史,，腹部刺痛，痛有定處,，局部滿硬,，按之痛劇。 2．論治方法 本病總由臟腑經(jīng)脈失調(diào),，氣機(jī)運(yùn)行不暢所致,，治療應(yīng)以調(diào)理氣機(jī)，疏通經(jīng)脈為原則,。根據(jù)病因不同,，分別治以溫散寒邪、消食導(dǎo)滯,、通腑泄熱,、溫中補(bǔ)虛、活血化瘀等,。除內(nèi)服藥物外,，還常配合推拿、外治,、針灸等以提高療效,。 3．證治分類 （1）腹部中寒 證候 突發(fā)腹痛,，疼痛劇烈，陣陣發(fā)作,，痛處喜暖,，得溫則舒，遇寒痛甚,，腸鳴轆轆,，面色蒼白，痛甚者,，額冷汗出,，唇色紫暗，肢冷,，或兼吐瀉,，小便清長，舌淡紅,，苔白滑,，脈沉弦緊，****青紅,。 辨證 有外感寒邪或飲食生冷病史,，寒主收引，凝滯氣機(jī),，不通則痛,。故其腹痛以疼痛拘急，腸鳴切痛,，得溫較舒,，遇冷痛甚，面白肢冷為主要特點(diǎn),。 治法 溫中散寒,，理氣止痛。 方藥 養(yǎng)臟湯加減,。常用藥：木香,、丁香、香附芳香散寒,，調(diào)理氣機(jī),；當(dāng)歸、川芎溫通血脈,；肉桂溫中散寒，使寒邪得溫消散,，氣血暢行,，陽氣敷布,，臟腑獲得溫養(yǎng)，腹痛可得緩解,。 若寒甚痛劇加制附子,、高良姜以溫臟散寒；兼嘔吐加生姜,、法半夏散寒和胃止嘔,；兼泄瀉加炮姜、煨肉豆蔻以溫中止瀉,；拘急陣痛加白芍,、甘草緩急止痛；腹脹加砂仁,、枳殼理氣消脹,；兼風(fēng)寒表證加桂枝、蘇葉疏風(fēng)散寒,。 （2）乳食積滯 證候 脘腹脹滿,，疼痛拒按，不思乳食,，噯吐酸腐,，或腹痛欲瀉，瀉后痛減,，或時有嘔吐,，吐物酸腐，矢氣頻作,，糞便臭穢,，夜臥不安，舌質(zhì)偏紅,，苔厚膩,，脈象沉滑，****紫滯,。 辨證 有飲食不節(jié),，傷乳傷食病史，以脘腹脹滿,，疼痛拒按,，腹痛欲瀉，瀉后痛減為主要特點(diǎn),，伴噯吐酸腐,，矢氣頻作，大便酸臭，不思乳食等傷乳傷食兼證,。本證可與腹部中寒,、脾胃虛寒,、胃腸積熱證候并見,。 治法 消食導(dǎo)滯，行氣止痛,。 方藥 香砂平胃散加減。常用藥：蒼術(shù),、陳皮,、厚樸,、砂仁,、香附、枳殼理氣行滯,；焦山楂、焦神曲,、焦麥芽消食化積,；白芍、甘草調(diào)中和營,。 腹脹明顯,，加檳榔、萊菔子理氣行滯,；伴嘔吐加半夏和胃降逆止嘔,；兼感寒邪者，加烏藥,、干姜溫中散寒行滯,；食積郁而化熱，面赤煩躁者,，加黃芩,、連翹清解積熱；大便秘結(jié)不通加生大黃清熱通腑,，或用枳實(shí)導(dǎo)滯丸理氣行滯,，瀉下腸胃積熱。 （3）胃腸結(jié)熱 證候 腹痛脹滿，疼痛拒按,，煩躁口渴,，喜冷飲，面赤唇紅,，手足心熱，大便秘結(jié),，小便黃赤,，舌質(zhì)紅，苔黃燥,，脈滑數(shù),，****紫滯。 辨證 本證多見于陽盛體實(shí)患兒,，有過食香燥,，食積郁熱，感受邪熱之病史,。以腹痛脹滿,，疼痛拒按，大便秘結(jié),，兼里熱證候?yàn)橹饕攸c(diǎn),。若邪熱結(jié)聚，腹痛急劇,，脈沉實(shí)有力,，為邪正俱實(shí)，臨證可見痞滿燥實(shí)四證俱備,；若里熱傷津耗氣,，燥熱內(nèi)結(jié)，腹痛未解,，神疲,，口干少津，臨證以燥實(shí)為主,，痞滿不甚,，為邪實(shí)正虛。 治法 通腑泄熱,，行氣止痛,。 方藥 大承氣湯加減。常用藥：生大黃,、芒硝瀉熱通便,，蕩滌胃腸，活血祛瘀；厚樸行氣破結(jié),，消痞除滿,；升麻、黃連清泄胃熱,；木香,、枳實(shí)理氣行滯散結(jié)。 若腹痛便秘,，口干,，舌紅少津者，治以滋陰增液,，泄熱通便,，選增液承氣湯，藥用：玄參,、麥冬,、生地養(yǎng)陰生津潤燥，大黃,、芒硝軟堅瀉熱通便,。因肝郁氣滯，肝熱犯胃之實(shí)熱腹痛,，用大柴胡湯加減,，以疏肝和解清熱，瀉陽明熱結(jié),。 （4）脾胃虛寒 證候 腹痛綿綿,，時作時止，痛處喜溫喜按,，得食稍緩,，面白少華，精神倦怠,，手足不溫,，乳食減少，食后作脹,，大便稀溏,，唇舌淡白，脈沉緩,，****淡紅,。 辨證 本證多見于形瘦體弱，脾胃素虛,，或病中過用苦寒攻伐,、峻加消削之患兒,。因中陽受損，臟腑血脈失于溫養(yǎng),，水谷不運(yùn),，氣血不暢，血脈凝滯而腹痛,。以腹痛綿綿,，喜溫喜按，反復(fù)發(fā)作,，伴脾胃虛寒之象為主要特點(diǎn),。 治法 溫中理脾，緩急止痛,。 方藥 小建中湯合理中丸加減。常用藥：桂枝溫經(jīng)和營,；白芍,、甘草緩急止痛；飴糖,、大棗,、生姜、黨參,、白術(shù)甘溫補(bǔ)中,；干姜溫中祛寒。 手足不溫,，虛寒重加附子,、肉桂以溫陽散寒；氣血虧虛者,，加黃芪,、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；氣滯脘悶加木香,、砂仁理氣除脹,；脾虛夾積，納呆腹脹者選健脾丸加雞內(nèi)金,、厚樸健脾理氣化積,；伴嘔吐清涎者，加丁香,、吳茱萸以溫中降逆,，大便稀溏加山藥、薏苡仁健脾滲濕,。 （5）氣滯血瘀 證候 腹部刺痛或脹痛,，經(jīng)久不愈,，痛有定處，按之痛劇,，或腹部有癥瘕結(jié)塊拒按,，肚腹硬脹，青筋顯露,，舌紫黯或有瘀點(diǎn),，脈澀，****紫滯,。 辨證 本證常有腹部外傷,、手術(shù)或癥瘕等，因有形之瘀血結(jié)聚,，血瘀氣滯而腹痛,。以痛有定處，痛如針刺,，按之痛劇,，或腹部癥瘕為特征。 治法 活血化瘀,，行氣止痛,。 方藥 少腹逐瘀湯加減。常用藥：肉桂,、干姜,、小茴香溫通經(jīng)脈；蒲黃,、五靈脂,、赤芍、當(dāng)歸,、川芎活血散瘀,；延胡索、沒藥理氣活血,，軟堅止痛,。 氣滯脹痛明顯，加川楝子,、玄胡索理氣止痛,；有癥瘕或有手術(shù)、外傷史者,，加三棱,、莪術(shù)活血散瘀消癥；形氣不足,，神倦乏力加黃芪,、人參益氣扶正,。
第五節(jié) 泄 瀉 泄瀉是由多種外感,、內(nèi)傷因素引起，以大便次數(shù)增多,，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病,。《內(nèi)經(jīng)》已有飱泄,、濡泄等記載,，宋以后著作多稱為泄瀉,，如《幼科金針·泄瀉》說：“泄者，如水之泄也,，勢猶紛緒,；瀉者，如水之瀉也,，勢惟直下,。為病不一，總名泄瀉,。” 本病一年四季均可發(fā)生,，以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高。不同季節(jié)發(fā)生的泄瀉,，證候表現(xiàn)有所不同,。2歲以下小兒發(fā)病率高,，因嬰幼兒脾常不足,，易于感受外邪、傷于乳食,，或脾腎氣陽虧虛,，均可導(dǎo)致脾病濕盛而發(fā)生泄瀉。輕者治療得當(dāng),，預(yù)后良好,；重者下泄過度，易見氣陰兩傷,，甚至陰竭陽脫,；久瀉遷延不愈者，則易轉(zhuǎn)為疳證,。 西醫(yī)學(xué)稱本病為小兒腹瀉,，分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉兩類。感染性腹瀉多由病毒（如輪狀病毒,、柯薩奇病毒,、埃可病毒等）,、細(xì)菌（如致腹瀉大腸桿菌,、空腸彎曲菌、耶爾森菌等）引起,；非感染性腹瀉常由飲食不當(dāng),，腸道功能紊亂引起。產(chǎn)生腹瀉的機(jī)制有：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì),，腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多,，炎癥造成的液體大量滲出,，腸道運(yùn)動功能異常等。 中醫(yī)學(xué)治療小兒泄瀉方法較多,，泄瀉的中藥新藥研究建立了規(guī)范化方法,，中醫(yī)藥治療泄瀉的藥理研究已從調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動、抗腹瀉,、抗病毒,、抑菌等試驗(yàn)得到說明。現(xiàn)代對西醫(yī)學(xué)不同類型腹瀉的辨證論治規(guī)律及多種療法的研究已經(jīng)開展,，研究還在不斷深入發(fā)展中,。 【病因病機(jī)】 小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪,、傷于飲食,、脾胃虛弱為多見。其主要病位在脾胃,。因胃主受納腐熟水谷,，脾主運(yùn)化水濕和水谷精微，若脾胃受病,，則飲食入胃之后,，水谷不化，精微不布,，清濁不分,，合污而下，致成泄瀉,。故《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本,，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海,，而脾主運(yùn)化,，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi),。若飲食失節(jié),，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷,，則水反為濕,，谷反為滯，精華之氣不能輸化,，乃致合污下降,，而泄瀉作矣。” 1．感受外邪 小兒臟腑柔嫩，肌膚薄弱,，冷暖不知自調(diào),，易為外邪侵襲而發(fā)病。外感風(fēng),、寒,、暑、熱諸邪常與濕邪相合而致瀉,，蓋因脾喜燥而惡濕,，濕困脾陽，運(yùn)化失職,，濕盛則濡瀉,，故前人有“無濕不成瀉”、“濕多成五瀉”之說,。由于時令氣候不同,，長夏多濕，故外感泄瀉以夏秋多見,，其中又以濕熱瀉最常見,，風(fēng)寒致瀉及傷食致瀉則四季皆有。 2．傷于飲食 小兒脾常不足,，運(yùn)化力弱,，飲食不知自節(jié),，若調(diào)護(hù)失宜,，乳哺不當(dāng)，飲食失節(jié)或不潔,，過食生冷瓜果,、污染食品或難以消化之食物，皆能損傷脾胃,，發(fā)生泄瀉,。如《素問·痹論》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷,。”小兒易為食傷,，發(fā)生傷食瀉，在其他各種泄瀉證候中亦常兼見傷食證候,。 3．脾胃虛弱 小兒素體脾虛,，或久病遷延不愈，脾胃虛弱,。胃弱則腐熟無能,，脾虛則運(yùn)化失職，因而水反為濕，谷反為滯,，不能分清別濁,，水濕水谷合污而下，而成脾虛泄瀉,。亦有暴瀉實(shí)證,，失治誤治，遷延不愈,，如風(fēng)寒,、濕熱外邪雖解而脾胃損傷，轉(zhuǎn)成脾虛泄瀉者,。 4．脾腎陽虛 脾虛致瀉者,，一般先耗脾氣，繼傷脾陽,，日久則脾損及腎,，造成脾腎陽虛。陽氣不足,，脾失溫煦,，陰寒內(nèi)盛，水谷不化,，并走腸間,，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾腎陽虛瀉,。 由于小兒稚陽未充,、稚陰未長，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽發(fā)生變證,。重癥泄瀉患兒,，瀉下過度，易于傷陰耗氣,，始則氣陰兩傷，甚則陰傷及陽,，導(dǎo)致陰竭陽脫的危重變證,。若久瀉不止,，脾氣虛弱,，肝旺而生內(nèi)風(fēng)，可成慢驚風(fēng),；脾虛失運(yùn),，生化乏源，氣血不足以榮養(yǎng)臟腑肌膚,，久則形成疳證,。 【臨床診斷】 1． 診斷要點(diǎn) （1）有乳食不節(jié)、飲食不潔,，或冒風(fēng)受寒、感受時邪等病史,?！ ?/p> （2）大便次數(shù)較該兒平時明顯增多。糞呈淡黃色或清水樣,；或夾奶塊,、不消化物,，如同蛋花湯；或黃綠稀溏,，或色褐而臭，夾少量黏液?？砂橛袗盒摹I吐,、腹痛、發(fā)熱,、納減,、口渴等癥。 （3）本病按病情分為輕型,、重型,。 輕型：起病可急可緩，以胃腸癥狀為主,。食欲不振,，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多,，一般在10次以下,，大便性狀變稀，無脫水及全身中毒癥狀,，多在數(shù)日內(nèi)痊愈,。 重型：常急性起病，也可由輕型加重轉(zhuǎn)化而成。大便每日達(dá)10次以上,，除有較重的胃腸道癥狀外,，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀,，如發(fā)熱,、煩躁、精神萎靡,、嗜睡甚至昏迷,、休克。 （4）本病按病程分為：急性腹瀉,，病程＜2周,；遷延性腹瀉，病程2周～2月,；慢性腹瀉,，病程＞2月。 （5）大便鏡檢：可有脂肪球或少量白細(xì)胞,、紅細(xì)胞,。 （6）大便病原學(xué)檢查：可有輪狀病毒等病毒檢測陽性，或致病性大腸桿菌等細(xì)菌培養(yǎng)陽性,。 2．鑒別診斷 細(xì)菌性痢疾：急性起病,，便次頻多，大便稀,，有黏凍膿血,，腹痛明顯，里急后重,。大便常規(guī)檢查膿細(xì)胞,、紅細(xì)胞多，可找到吞噬細(xì)胞,；大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長,。 【辨證論治】 1．辨證思路 本病以八綱辨證為綱，常證重在辨寒,、熱,，虛、實(shí),；變證重在辨陰,、陽。常證按起病緩急,、病程長短分為暴瀉,、久瀉，暴瀉多屬實(shí)，久瀉多屬虛或虛中夾實(shí),。暴瀉辨證,，濕熱瀉發(fā)病率高，便次多,，便下急迫,，色黃褐，氣穢臭,，或見少許黏液,，舌苔黃膩；風(fēng)寒瀉大便清稀多泡沫,，臭氣輕，腹痛重,，伴外感風(fēng)寒癥狀,；傷食瀉有傷食史，納呆腹脹,，便稀夾不消化物,，瀉下后腹痛減。久瀉辨證,，脾虛瀉病程遷延,，脾氣虛弱證象顯露；脾腎陽虛瀉病程更長,，大便澄澈清冷,，完谷不化，陽虛內(nèi)寒證象顯著,。變證起于瀉下不止,，精神萎軟、皮膚干燥,，為氣陰兩傷證,，屬重癥；精神萎靡,、尿少或無,、四肢厥冷、脈細(xì)欲絕,，為陰竭陽脫證,，屬危癥。 2．論治方法 泄瀉治療,，以運(yùn)脾化濕為基本法則,，若使脾運(yùn)復(fù)健、濕濁化解，則泄瀉可解,。實(shí)證以祛邪為主,，根據(jù)不同的證型分別治以清腸化濕、祛風(fēng)散寒,、消食導(dǎo)滯,。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣,，溫補(bǔ)脾腎,。泄瀉變證，總屬正氣大傷,，分別治以益氣養(yǎng)陰,、酸甘斂陰，護(hù)陰回陽,、救逆固脫,。本病除內(nèi)服藥外，還常使用推拿,、外治,、針灸等法治療。 3．證治分類 （1）常證 ①濕熱瀉 證候 大便水樣,，或如蛋花湯樣,，瀉勢急迫，量多次頻,，氣味穢臭,，或夾少許黏液，腹痛陣哭,，發(fā)熱煩鬧,，口渴喜飲，食欲不振,，或伴嘔惡,，小便短黃，舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)，****紫,。 辨證 本證以起病急,，瀉勢急迫，量多次頻,，舌質(zhì)紅,，苔黃膩為特征,。在暴瀉中占多數(shù)。偏熱重大便氣味穢臭,，或見少許黏液,，發(fā)熱，舌紅苔黃,；偏濕重便如稀水,，口渴尿短，舌苔膩,。兼?zhèn)炒蟊銑A不消化物,，納呆，舌苔垢膩,。若瀉下無度,，本證易于轉(zhuǎn)為傷陰甚至陰竭陽脫變證。失治誤治,，遷延日久,，則易轉(zhuǎn)為脾虛泄瀉。 治法 清腸解熱,，化濕止瀉。 方藥 葛根黃芩黃連湯加減,。常用藥：葛根解表退熱,，生津升陽；黃芩,、黃連清解胃腸濕熱,；地錦草、辣蓼,、車前子清腸化濕,；甘草調(diào)和諸藥。 熱重瀉頻加雞蘇散,、馬鞭草清熱化濕,；發(fā)熱口渴加滑石、蘆根清熱生津,；濕重水瀉加蒼術(shù),、豆卷燥濕利濕；泛惡苔膩加藿香,、佩蘭芳化濕濁,；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔,；腹痛加木香理氣止痛,；納差加焦山楂,、焦神曲運(yùn)脾消食；大便夾乳片,，不思吮乳加麥芽,、谷芽消乳和胃。 ②風(fēng)寒瀉 證候 大便清稀,，夾有泡沫,，臭氣不甚，腸鳴腹痛,，或伴惡寒發(fā)熱,、鼻流清涕、咳嗽,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈浮緊,，****淡紅,。 辨證 本證以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚,，腸鳴腹痛為特征,。風(fēng)象重便多泡沫，鼻流清涕,；寒象重腹部切痛,，惡寒。兼?zhèn)炒蟊銑A不消化物,，納呆,。風(fēng)寒化熱則便次增多，氣轉(zhuǎn)臭穢,，發(fā)熱加重,。寒邪易傷陽氣，若見大便不化,，肢冷神萎,，需防傷陽變證。 治法 疏風(fēng)散寒,，化濕和中,。 方藥 藿香正氣散加減。常用藥：藿香,、蘇葉,、白芷、生姜疏風(fēng)散寒,，理氣化濕,；半夏,、陳皮、蒼術(shù)溫燥寒濕,，和胃理氣,；茯苓、甘草,、大棗健脾和胃,。 大便質(zhì)稀色淡,，泡沫多,，加防風(fēng)炭祛風(fēng)止瀉,；腹痛甚，里寒重,，加干姜,、砂仁、木香溫中散寒理氣,；腹脹苔膩,，加大腹皮、厚樸順氣消脹,；夾有食滯者,，去甘草、大棗,，加焦山楂,、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；小便短少加車前子,、澤瀉滲濕利尿；惡寒鼻塞聲重加荊芥,、防風(fēng)以加強(qiáng)解表散寒之力,。 ③傷食瀉 證候 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣,，氣味酸臭,，或如敗卵，脘腹脹滿,，便前腹痛,，瀉后痛減，腹部脹痛拒按,，噯氣酸餿,，或有嘔吐，不思乳食,，夜臥不安,，舌苔厚膩,，或微黃，脈滑實(shí),，****滯,。 辨證 以起病前有乳食不節(jié)史，便稀夾不消化物,，氣味酸臭,，脘腹脹痛，瀉后痛減為特征,。傷乳者稀便夾乳凝塊,；傷食者夾食物殘渣。本證可單獨(dú)發(fā)生,，更常為他證兼證,。調(diào)治不當(dāng)，病程遷延,，積不化而脾氣傷,，易轉(zhuǎn)為脾虛瀉，或脾虛夾積,，甚至形成疳證,。 治法 運(yùn)脾和胃，消食化滯,。 方藥 保和丸加減,。常用藥：焦山楂、焦神曲,、雞內(nèi)金消食化積導(dǎo)滯,；陳皮、半夏理氣降逆,；茯苓健脾滲濕,；連翹清解郁熱。 哺乳嬰兒泄瀉夾乳片者加炒麥芽,、炒谷芽消乳化積,，或用消乳丸加減；腹痛加木香,、檳榔理氣止痛,；腹脹加厚樸、萊菔子消積除脹,；嘔吐加藿香,、生姜和胃止嘔。 ④脾虛瀉 證候 大便稀溏,，色淡不臭,，多于食后作瀉,，時輕時重，面色萎黃,，形體消瘦,，神疲倦怠，舌淡苔白,，脈緩弱,，****淡。 辨證 本證常由暴瀉失治遷延而成,，以病程較長,，大便稀溏，多于食后作瀉,，以及全身脾虛證象為特征,。偏脾氣虛者面色萎黃，形體消瘦,，神疲倦?。黄㈥柼撜叽蟊闱逑o臭,，神萎面白,，肢體欠溫。本證進(jìn)一步發(fā)展,，則由脾及腎,，易轉(zhuǎn)成脾腎陽虛瀉，或久瀉而成疳證,。 治法 健脾益氣,，助運(yùn)止瀉。 方藥 參苓白術(shù)散加減,。常用藥：黨參,、白術(shù)、茯苓,、甘草補(bǔ)脾益氣；山藥,、蓮子,、扁豆、薏苡仁健脾化濕,；砂仁,、桔梗理氣和胃。 胃納呆滯,，舌苔膩,，加藿香,、蒼術(shù)、陳皮,、焦山楂以芳香化濕,，消食助運(yùn)；腹脹不適加木香,、烏藥理氣消脹,；腹冷舌淡，大便夾不消化物,，加炮姜以溫中散寒,，暖脾助運(yùn)；久瀉不止,，內(nèi)無積滯者,，加煨益智仁、肉豆蔻,、石榴皮以固澀止瀉,。 ⑤脾腎陽虛瀉 證候 久瀉不止，大便清稀,，澄澈清冷,，完谷不化，或見脫肛,，形寒肢冷,，面色 白，精神萎靡,，寐時露晴,，小便色清，舌淡苔白,，脈細(xì)弱,，****色淡。 辨證 本證見于久瀉,，以大便澄澈清冷,，完谷不化，形寒肢冷為特征,。偏脾陽虛者大便清稀,，或見脫肛，面色 白,；偏腎陽虛者大便清冷,，滑脫不禁，腹涼肢冷，精神萎靡,。本證繼續(xù)發(fā)展,，則成重癥疳瀉，終則陽脫而亡,。 治法 溫補(bǔ)脾腎,，固澀止瀉。 方藥 附子理中湯合四神丸加減,。常用藥：黨參,、白術(shù)、甘草健脾益氣,；干姜,、吳茱萸溫中散寒；附子,、補(bǔ)骨脂,、肉豆蔻溫腎暖脾，固澀止瀉,。 脫肛加炙黃芪,、升麻升舉中陽；久瀉滑脫不禁加訶子,、石榴皮,、赤石脂收斂固澀止瀉。 （2）變證 ①氣陰兩傷 證候 瀉下過度,，質(zhì)稀如水,，精神萎軟或心煩不安，目眶及囟門凹陷,，皮膚干燥或枯癟,，啼哭無淚，口渴引飲,，小便短少,，甚至無尿，唇紅而干,，舌紅少津,，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù),。 辨證 本證多起于濕熱泄瀉暴瀉之后,，以精神萎軟，皮膚干燥,，小便短少為特征。偏耗氣者大便稀薄，神萎乏力,，不思進(jìn)食,；偏傷陰者瀉下如水，量多,，目眶及前囟凹陷,，啼哭無淚，小便短少甚至無尿,。本證若不能及時救治,，則可能很快發(fā)展為陰竭陽脫證。 治法 健脾益氣,，酸甘斂陰,。 方藥 人參烏梅湯加減。常用藥：人參,、炙甘草補(bǔ)氣健脾,；烏梅澀腸止瀉；木瓜祛濕和胃,，以上四藥合用且能酸甘化陰,；蓮子、山藥健脾止瀉,。 瀉下不止加山楂炭,、訶子、赤石脂澀腸止瀉,；口渴引飲加石斛,、玉竹、天花粉,、蘆根養(yǎng)陰生津止渴,；大便熱臭加黃連、辣蓼清解內(nèi)蘊(yùn)之濕熱,。 ②陰竭陽脫 證候 瀉下不止,，次頻量多，精神萎靡,，表情淡漠,，面色青灰或蒼白，哭聲微弱,，啼哭無淚,，尿少或無，四肢厥冷,，舌淡無津,，脈沉細(xì)欲絕。 辨證 本證常因氣陰兩傷證發(fā)展，或久瀉不止陰陽俱耗而成,，以面色青灰或蒼白,，精神萎靡，哭聲微弱,，尿少或無,，四肢厥冷，脈沉細(xì)欲絕為特征,。陰竭證皮膚枯癟,，啼哭無淚，無尿,；陽脫證神萎而悄無聲息,，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕,。本證為變證危癥,，不及時救治則迅即夭亡。 治法 挽陰回陽,，救逆固脫,。 方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補(bǔ)元?dú)?；麥冬,、五味子、白芍,、炙甘草益氣養(yǎng)陰,，酸甘化陰；附子回陽固脫,；龍骨,、牡蠣潛陽救逆。 【其他療法】 1．中藥成藥 （1）葛根芩連微丸：每服1～2g,，1日3～4次,。用于濕熱瀉。 （2）腸胃康：每服3～8g,，1日2～3次,。用于濕熱瀉。 （3）藿香正氣液：每服5～10ml,，1日3次,。用于風(fēng)寒瀉。 （4）純陽正氣丸：每服2～3g,，1日3～4次,。用于中寒泄瀉,，腹冷嘔吐。 （5）健脾八珍糕：每次2塊,，開水調(diào)成糊狀吃,，1日2～3次。用于脾虛瀉,。 （6）附子理中丸：每服2～3g，1日3～4次,。用于脾腎陽虛瀉,。 2．藥物外治 （1）丁香1份,，肉桂2份,，共研細(xì)末。每次1～2g,，姜汁調(diào)成糊狀,，敷于臍部，外用膠布固定,，每日１次,。用于風(fēng)寒瀉、脾虛瀉,、脾腎陽虛瀉,。 （2）鬼針草30g,，加水適量,。煎煮后倒入盆內(nèi)，先熏蒸,、后浸泡雙足,，每日2～4次，連用3～5日,。用于小兒各種泄瀉,。 3．推拿療法 （1）清補(bǔ)脾土，清大腸,，清小腸,，退六腑，揉小天心,。用于濕熱瀉,。 （2）揉外勞宮，推三關(guān),，摩腹,，揉臍,，揉龜尾。用于風(fēng)寒瀉,。 （3）推板門,，清大腸，補(bǔ)脾土,，摩腹,，逆運(yùn)內(nèi)八卦，點(diǎn)揉天突,。用于傷食瀉,。 （4）推三關(guān)，補(bǔ)脾土,，補(bǔ)大腸,，摩腹，推上七節(jié)骨,，捏脊,，重按肺俞、脾俞,、胃俞,、大腸俞。用于脾虛瀉,。 4．針灸療法 ?。?）針法：取足三里、中脘,、天樞,、脾俞。發(fā)熱加曲池,，嘔吐加內(nèi)關(guān),、上脘，腹脹加下脘,，傷食加刺四縫,，便如水樣加水分。實(shí)證用瀉法,，虛證用補(bǔ)法,，每日1～2次。 ?。?）灸法：取足三里,、中脘、神闕,。隔姜灸或艾條溫和灸,。每日1～2次,。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉,。 5．西醫(yī)治療 （1）藥物治療：黏液,、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，可選用氨芐青霉素,、頭孢菌素,、呋喃唑酮等抗菌藥物?；謴?fù)腸道正常菌群生態(tài)平衡的微生態(tài)治療,，可用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌制劑,。腸黏膜保護(hù)劑用蒙脫石粉。 （2）液體療法：水,、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡患兒要采用液體療法,。 對于腹瀉脫水的預(yù)防，及輕度,、中度脫水,，可用口服補(bǔ)液鹽（ORS），配方為氯化鈉3.5g,，碳酸氫鈉2.5g,，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g,，加溫開水1000ml,。輕度脫水50～80ml/kg,中度脫水80～100ml/kg，少量頻服,，8～12小時將累積損失補(bǔ)足,。脫水糾正后維持補(bǔ)液，將口服補(bǔ)液鹽加等量水稀釋使用,。有明顯腹脹,、休克、心腎功能不全以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者及新生兒不宜用口服補(bǔ)液,。 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹的患兒應(yīng)當(dāng)靜脈補(bǔ)液,。方法如下： ①補(bǔ)液總量：第1天補(bǔ)液總量輕度脫水約90～120ml/kg中度脫水約120～150ml/kg,重度脫水約150～180ml/kg。次日脫水和電解質(zhì)紊亂基本糾正后,，主要是補(bǔ)充生理需要量（每日60～80ml/kg）和異常的繼續(xù)損失量,，可選口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液。 ②溶液選擇：主要根據(jù)脫水性質(zhì)而定,。等滲性脫水補(bǔ)充累積損失量時用1／2張含鈉液,，維持補(bǔ)液時用1／3張含鈉液,；低滲性脫水補(bǔ)充累積損失量時用2／3張含鈉液，維持補(bǔ)液時用1／2張含鈉液,；高滲性脫水用1／3 ～ 1／4張含鈉液,。若根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理,。 ③輸液速度：取決于脫水程度和大便量,，原則為先快后慢。擴(kuò)容階段,，對重度脫水伴低血容量休克的患兒,，用2:1等張含鈉液（2份生理鹽水加1份1.4%碳酸氫鈉）20ml/kg,總量不超過300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速靜滴,，以迅速增加血容量,，改善循環(huán)和腎臟功能。以補(bǔ)充累積損失為主的階段,，取總量的1/2,，扣除擴(kuò)容液量，于8～12小時內(nèi)靜滴,。維持補(bǔ)液階段,，主要補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量。實(shí)際實(shí)施時,，應(yīng)嚴(yán)密觀察治療反應(yīng),，對液體成分、量和滴速靈活調(diào)整,。 ④糾正酸中毒：輕,、中度酸中毒經(jīng)以上治療一般可以糾正。重度脫水多伴有重度酸中毒,，可在擴(kuò)容時用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2:1等張含鈉液,，具有擴(kuò)容和加快糾正酸中毒的雙重作用。5%碳酸氫鈉5ml/kg,，可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol /L（相當(dāng)于10vol%）,，可稀釋后使用。一般將二氧化碳結(jié)合力提高到18mmol /L（40vol%）即可,。臨床常先給計算量的1/2,，然后根據(jù)療效進(jìn)行調(diào)整。 ⑤糾正電解質(zhì)紊亂：見尿補(bǔ)鉀,，一般患兒按每日3～4 mmol/kg（約相當(dāng)于氯化鉀每日200～300mg/Kg）補(bǔ)給,，輕度脫水分3～4次口服，中,、重度脫水給予靜滴,，濃度0.15%～0.2%,，滴速不可過快，滴注時間不少于6～8小時,。對營養(yǎng)不良,、佝僂病并腹瀉的患兒，應(yīng)早期補(bǔ)鈣,，可口服鈣劑,。若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10%葡萄糖酸鈣10ml,，稀釋后緩慢靜脈滴注,，必要時重復(fù)使用。個別抽搐患兒用鈣劑無效者,，應(yīng)測血清鎂,，低鎂血癥用25%硫酸鎂每次0.1 ml/kg，深部肌肉注射,，每6小時1次,，每日3～4次，癥狀緩解后停用,。
第六節(jié) 厭 食厭食是小兒時期的一種常見病癥,，臨床以較長時期厭惡進(jìn)食，食量減少為特征,。本病可發(fā)生于任何季節(jié),，但長夏暑濕當(dāng)令之時，常使癥狀加重,。各年齡兒童均可發(fā)病,，臨床尤以1～6歲兒為多見。城市兒童發(fā)病率遠(yuǎn)高于農(nóng)村,?；純撼秤徽裢猓话銦o其他明顯不適,。病程遷延不愈者,，可使氣血生化不足，抗病能力下降,，而易罹患他癥,，甚或影響生長發(fā)育轉(zhuǎn)化為疳證。 中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無小兒厭食的病名,，但文獻(xiàn)所載“不思食”,、“不嗜食”、“不饑不納”,、“惡食”等病證的表現(xiàn)與本病相似,。 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起厭食的原因主要有兩類,，一是由于局部或全身疾病影響消化功能,，使胃腸平滑肌的張力下降，消化液的分泌減少,，酶的活力減低所致,；二是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受人體內(nèi)外環(huán)境及各種刺激的影響，使對消化功能調(diào)節(jié)失去平衡所致,。 中醫(yī)學(xué)對本病治療已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),，江育仁教授提出“欲健脾者，旨在運(yùn)脾,，欲使脾健,，則不在補(bǔ)而貴在運(yùn)也”的觀點(diǎn)，受到高度重視,。厭食基礎(chǔ)及實(shí)驗(yàn)研究的開展,，對揭示中醫(yī)藥治療學(xué)原理發(fā)揮了積極作用。多種療法的臨床應(yīng)用進(jìn)一步提高了臨床療效,。 【病因病機(jī)】 本病病位在脾胃,。蓋胃司受納，脾主運(yùn)化,，脾胃調(diào)和,，則知饑欲食，食而能化,。誠如《靈樞·脈度》所言：“脾氣通于口,，脾和則口能知五谷矣。”若喂養(yǎng)不當(dāng),、他病傷脾,、稟賦不足,、情志失調(diào)等均可損傷脾胃正常納化功能，致脾胃失和,，納化失職,，而成厭食。 1．喂養(yǎng)不當(dāng) 為小兒厭食最為多見的病因,。小兒脾常不足,，乳食不知自節(jié),。若家長缺乏育嬰保健知識,，嬰兒期未按時添加輔食,；或片面強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)而過食肥甘厚味、煎炸炙煿之品,，超越了小兒脾胃的正常納化功能,；或過于溺愛，縱其所好,，恣意零食,、偏食、冷飲,；或饑飽無度,；或?yàn)E服補(bǔ)品等，則可損傷脾胃,，產(chǎn)生厭食,。正如《素問·痹論》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷,。” 2．他病傷脾 脾為陰土,，喜燥惡濕，得陽則運(yùn),；胃為陽土,，喜潤惡燥，得陰則和,。若罹患他病,，誤用攻伐，峻加消導(dǎo),；或過用苦寒損脾傷陽,；或過食香燥、辛辣耗傷胃陰,；或病后未能及時調(diào)理,；或夏傷暑濕，脾為濕困，均可使受納運(yùn)化失常,，形成厭食,。 3．先天不足 胎稟怯弱，元?dú)獠蛔?，脾胃薄弱之兒,，往往生后即表現(xiàn)不欲吮乳。若后天失于調(diào)養(yǎng),，則脾胃益虛，食欲難以增進(jìn),。 4．情志失調(diào) 小兒神氣怯弱,，易受驚恐。若卒受驚嚇或打罵,；或環(huán)境突變,；或所欲不遂；或家長期望值過高,，超越其承受能力等,，均可致情志抑郁，肝失調(diào)達(dá),，氣機(jī)不暢,，乘脾犯胃，形成厭食,。 【臨床診斷】 1． 診斷要點(diǎn) （1）有喂養(yǎng)不當(dāng),、病后失調(diào)、先天不足或情志失調(diào)史,。 （2）長期食欲不振,，厭惡進(jìn)食，食量明顯少于正常同齡兒童,。 （3）面色少華,，形體偏瘦，但精神尚好,，活動如常,。 （4）除外其他外感、內(nèi)傷慢性疾病,。 2．鑒別診斷 （1）積滯：有傷乳傷食史,，除不思乳食外，應(yīng)有脘腹脹滿,、噯吐酸腐,、大便酸臭等乳食停聚，積而不消,，氣滯不行之癥,。而厭食患兒,，腹部坦然無所苦，可與之鑒別,。 （2）疰夏：為季節(jié)性疾病,，有“春夏劇，秋冬瘥”的發(fā)病特點(diǎn),。,，臨床表現(xiàn)除食欲不振外，可見精神倦怠,，大便不調(diào),，或有發(fā)熱等癥。 【辨證論治】 1.辨證思路 本病應(yīng)以臟腑辨證為綱,，緊緊圍繞脾胃加以辨證,。根據(jù)發(fā)病原因、病程長短,、病情輕重,、證候特點(diǎn)等以區(qū)別脾失健運(yùn)、脾胃氣虛,、脾胃陰虛之不同證型,。凡由喂養(yǎng)不當(dāng)，或濕邪困遏,，或情志失調(diào)等因素引起,，病程短，僅表現(xiàn)納呆食少,，食而乏味,，飲食稍多即感腹脹，形體如常,，舌苔薄膩者,，為脾失健運(yùn)證；由先天不足,，或他病傷脾等因素引起,，病程長，除厭惡進(jìn)食外,，尚伴面色少華,，乏力多汗，形體偏瘦,，大便溏薄,，舌質(zhì)淡，苔薄白等癥者，為脾胃氣虛證,；由過食香燥,，或患熱病，或?yàn)E服滋補(bǔ)引起,，病程長,，證見食少飲多，口舌干燥,，膚燥便干,，舌紅少津，苔少或花剝者,，為脾胃陰虛證,。 2.論治方法 本病總由脾胃失健所致，治療應(yīng)以運(yùn)脾開胃為基本法則,。脾失健運(yùn)者,，治以運(yùn)脾和胃,；脾胃氣虛者,，治以健脾益氣；脾胃陰虛者,，治以養(yǎng)胃育陰,。并酌情配伍理氣、消導(dǎo),、化濕之品,，俟脾胃復(fù)健，納運(yùn)復(fù)常,，則食欲自增,。因理氣、化濕藥大多辛溫香燥,，補(bǔ)益藥每影響脾胃納化,，消導(dǎo)藥總屬克伐之品，故臨床選用尤需謹(jǐn)慎,，應(yīng)適可而止,，勿使過劑。同時還要注意飲食調(diào)理,，糾正不良飲食習(xí)慣,，方能取得好的治療效果。 3．證治分類 （1）脾失健運(yùn) 證候 食欲不振,，食而乏味,，甚則厭惡進(jìn)食，偶爾多食或強(qiáng)迫進(jìn)食后可致脘腹飽脹或噯氣泛惡，大便不調(diào),，形體正?；蚱荩裾?，舌淡紅,，苔薄白或薄膩，脈尚有力,。 辨證 本證為厭食初期表現(xiàn),，病情尚輕，除厭食外,，其他癥狀不著,，精神、形體,、舌質(zhì)正常,，舌苔薄膩為其特征。若失于調(diào)治,，病情遷延,，損傷脾氣，則易轉(zhuǎn)為脾胃氣虛證,。 治法 調(diào)和脾胃,，運(yùn)脾開胃。 方藥 不換金正氣散加減,。常用藥：蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾,；陳皮、枳殼,、藿香理氣醒脾和中,；神曲、炒麥芽,、焦山楂消食開胃,。共奏運(yùn)脾開胃之功，以體現(xiàn)“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)” 脘腹脹滿加木香,、厚樸,、萊菔子理氣寬中；暑濕困阻,，舌苔白膩加荷葉,、佩蘭、厚樸消暑化濕醒脾,；噯氣泛惡加半夏,、竹茹和胃降逆,；大便偏干加枳實(shí)、萊菔子導(dǎo)滯通便,；大便偏稀加山藥,、薏苡仁健脾祛濕。內(nèi)有郁熱,，唇舌紅赤加連翹,、胡黃連清泄郁熱。 （2）脾胃氣虛 證候 不思進(jìn)食,，食而不化,，大便偏稀夾不消化食物，面色少華,，形體偏瘦,，神倦乏力，舌質(zhì)淡,，苔薄白,，脈緩無力。 辨證 本證多見于脾胃素虛,，或脾運(yùn)失健遷延失治者,，以不思乳食，面色少華,，神疲肢倦,，形體偏瘦為辨證依據(jù),。若遷延不愈,，氣血耗損，形體日漸消瘦,，則轉(zhuǎn)為疳證,。 治法 健脾益氣，佐以助運(yùn),。 方藥 異功散加味,。常用藥：黨參、白術(shù),、茯苓,、甘草健脾益氣；陳皮,、佩蘭,、砂仁醒脾助運(yùn)；神曲,、雞內(nèi)金消食開胃,。健中寓消,，不生滯礙運(yùn)，脾健則納運(yùn)正常,。 苔膩便稀者,，去白術(shù)，加蒼術(shù),、薏苡仁燥濕健脾,；大便溏薄加炮姜、肉豆蔻溫運(yùn)脾陽,；飲食不化加焦山楂,、炒谷芽、炒麥芽消食助運(yùn),；腹脹者加木香,、檳榔理氣除脹；汗多易感加黃芪,、防風(fēng)益氣固表,；情志抑郁加柴胡、佛手解郁疏肝,。 （3）脾胃陰虛 證候 不思進(jìn)食,，食少飲多，口舌干燥,，皮膚欠潤,，形體偏瘦，小便短黃,，大便干結(jié),，甚或煩躁少寐，手足心熱,，舌紅少津,，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù),。 辨證 本證見于溫?zé)岵『蠡蛩伢w陰虛,，或嗜食香燥辛辣傷陰者，以食少飲多,、大便干結(jié),、體瘦膚干，舌紅少苔為特征,。 治法 滋脾養(yǎng)胃,，佐以助運(yùn)。 方藥 養(yǎng)胃增液湯加減,。常用藥：沙參,、麥冬,、玉竹、石斛養(yǎng)胃育陰,；烏梅,、白芍、甘草酸甘化陰,；焦山楂,、炒麥芽開胃助運(yùn)。本方潤而不膩,，養(yǎng)胃生津,，開胃助運(yùn)，切合“治胃陰虛不饑不納用清補(bǔ)”之古訓(xùn),。 口渴引飲者,，加天花粉、蘆根生津止渴,；大便干結(jié)加火麻仁,、郁李仁、瓜蔞仁潤腸通便,；夜寐不寧,，手足心熱加胡黃連、蓮子心,、酸棗仁清熱寧心安神,；食少不化者，加谷芽,、神曲生發(fā)胃氣,；兼脾氣虛弱加山藥、太子參補(bǔ)益氣陰,。 【其他療法】 1．中藥成藥 （1）小兒香橘丸：每服1丸,，1日2～3次,。用于脾失健運(yùn)證,。 （2）小兒健脾丸：每服1丸，1日2次,。用于脾胃氣虛證,。 （3）啟脾丸：每服1丸，1日2次,。用于脾胃氣虛證,。 2.推拿療法 （1）補(bǔ)脾土，運(yùn)內(nèi)八卦,，清胃經(jīng),，掐揉掌橫紋,，摩腹，揉足三里,。用于脾失健運(yùn)證,。 （2）補(bǔ)脾土，運(yùn)內(nèi)八卦,，揉足三里,，摩腹，捏脊,。用于脾胃氣虛證,。 （3）揉板門，補(bǔ)胃經(jīng),，運(yùn)八卦,，分手陰陽，揉二馬,，揉中脘,。用于脾胃陰虛證。 3．針灸療法 （1）體針：①取脾俞,、足三里,、陰陵泉、三陰交,，用平補(bǔ)平瀉法,。用于脾失健運(yùn)證。②取脾俞,、胃俞,、足三里、三陰交,，用補(bǔ)法,。用于脾胃氣虛證。③取足三里,、三陰交,、陰陵泉、中脘,、內(nèi)關(guān),，用補(bǔ)法。用于脾胃陰虛證,。以上各證型均用中等刺激不留針,，每日1次，10次為1療程,。 （2）耳穴：取脾,、胃,、腎、神門,、皮質(zhì)下,。用膠布粘王不留行籽貼按于穴位上，隔日1次,，雙耳輪換,，10次為1療程。每日按壓3～5次,，每次3～5分鐘,，以稍感疼痛為度。用于各證型,。 4.西醫(yī)治療 （1）病因治療：針對產(chǎn)生厭食的不同病因進(jìn)行治療,，糾正不良的飲食習(xí)慣，創(chuàng)造良好的生活衛(wèi)生環(huán)境,，消除引起小兒精神刺激的各種因素,。 （2）助消化藥物：多酶片：含淀粉酶、胰酶,、胃蛋白酶,。能促進(jìn)碳水化合物及蛋白酶的消化。每次1片,，1日3次,。飯后服。食母生：具有補(bǔ)充維生素,，輔助治療消化不良,、食欲不振等作用。每次0.3～0.9g,，1日3次,，嚼碎后服。乳酶生：乳酸桿菌的干燥劑,，有促進(jìn)消化作用,。每次5歲以下0.1～0.3g，5歲以上0.3～0.6g,，每日3次,，餐前服?？滴杆兀何改c功能調(diào)節(jié)劑，有促消化作用,。每日50～200mg,，分3～4次,，餐前服。嗎丁啉：胃腸動力藥,。每次0.3mg/Kg,，1日3次，餐前半小時服,。 （3）補(bǔ)充微量元素：膳食中應(yīng)保持一定量含鋅食品的攝入（標(biāo)準(zhǔn)用量10 mg/日）或給予硫酸鋅制劑10mg,，每日1次。如血清鋅低下者,，可用硫酸鋅每日2～3mg/ Kg,，分2～3次口服，療程1～3個月,。 【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 1．預(yù)防 （1）掌握正確的喂養(yǎng)方法,，飲食起居按時、有度,，糾正恣食膏粱厚味,、飲冷甜食、偏食零食,、妄加滋補(bǔ)的不良習(xí)慣,。根據(jù)不同年齡給予富含營養(yǎng)，易于消化,，品種多樣的食品,。母乳喂養(yǎng)的嬰兒4個月后應(yīng)逐步添加輔食。 · （2）出現(xiàn)食欲不振癥狀時,，要及時查明原因,，采取針對性治療措施。對病后胃氣剛剛恢復(fù)者,，要逐漸增加飲食,，切勿暴飲暴食而致脾胃復(fù)傷。 （3）注意精神調(diào)護(hù),，培養(yǎng)良好的性格,，教育孩子要循循善誘，切勿訓(xùn)斥打罵,，變換生活環(huán)境要引導(dǎo)逐步適應(yīng),，防止驚恐惱怒損傷。 2．調(diào)護(hù) （1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,，做到“乳貴有時,，食貴有節(jié)”，飲食定時適量，葷素搭配,，不強(qiáng)迫進(jìn)食,，飯前勿食糖果飲料，少食肥甘厚味,、生冷堅硬等不易消化食物,，鼓勵多食蔬菜及粗糧。 （2）遵照“胃以喜為補(bǔ)”的原則,，先從小兒喜歡的食物著手,，誘導(dǎo)開胃，暫時不要考慮營養(yǎng)價值,，待其食欲增進(jìn)后,，再按營養(yǎng)的需求供給食物。 （3）注意生活起居及飲食環(huán)境,，加強(qiáng)精神調(diào)護(hù),，保持良好情緒，飯菜多樣化,，講究色香味,，以促進(jìn)食欲。 【文獻(xiàn)摘要】 《諸病源候論·脾胃諸病·脾胃氣虛弱不能飲食候》：“脾者臟也,，胃者腑也,，脾胃二氣相為表里，胃為水谷之海,，主受盛飲食者也,。脾氣磨而消之，則能食,。今脾胃二氣俱虛弱,，故不能飲食也，” 《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》：“兒有少食而易飽者,，此胃不受,、脾之不能消也。宜益胃之陽,，養(yǎng)脾之陰,。宜錢氏異功散合小建中湯主之。” 《赤水玄珠全集·卷十三》：“不能食者,，由脾胃餒弱,，或病后而脾胃之氣未復(fù)，或痰客中焦,，以故不思食,，非心下痞滿而惡食也。治當(dāng)補(bǔ)益以開豁之，丹溪導(dǎo)痰運(yùn)脾之法皆是也,。” 《本草崇原·蒼術(shù)》：“凡欲補(bǔ)脾,，則用白術(shù),；凡欲運(yùn)脾,，則用蒼術(shù)；欲補(bǔ)運(yùn)相兼,，則相兼而用,。如補(bǔ)多運(yùn)少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少,；運(yùn)多補(bǔ)少,，則蒼術(shù)多而白術(shù)少。” 《類證治裁·脾胃》：“治胃陰虛不饑不納,，用清補(bǔ),，如麥冬、沙參,、玉竹,、杏仁、白芍,、石斛,、茯神、粳米,、麻仁,、扁豆子。” 【現(xiàn)代研究】 （1）藥效學(xué)研究：汪受傳等研制的兒寶沖劑,，除能提高厭食患兒血淋巴細(xì)胞ANAE測定值和唾液SIgA的含量外,，對實(shí)驗(yàn)性家兔在體回腸運(yùn)動有雙相調(diào)節(jié)作用，并能提高家兔離體十二指腸對多種氨基酸和葡萄糖的吸收率,。[1]陳永輝研究發(fā)現(xiàn),，厭食患兒唾液淀粉酶、D-木糖排泄率等明顯低于正常兒,，且存在不同程度的微量元素缺乏,，用健脾增食沖劑治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。[2]馬立海對自擬“四香醒脾湯”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究,，發(fā)現(xiàn)四香（香茶菜,、公丁香、藿香,、木香）所含揮發(fā)油成分,，能有效促進(jìn)胃液分泌，增進(jìn)食欲。[3]洪鸞等用小兒清熱消食沖劑治療厭食患兒40例,，服藥20天后血中鋅,、銅、鈣,、血紅蛋白,、尿淀粉酶較前明顯提高，感冒次數(shù)減少,，體質(zhì)增強(qiáng),。[4]周文光等用神效兒寶（槐花、麥芽,、白術(shù),、茯苓等）敷臍治療小兒厭食，有效率95.2%,，研究表明該藥能明顯提高胃蛋白酶含量,，減慢腸管推進(jìn)運(yùn)動，提高動物耐疲勞,、耐缺氧能力,，提高巨噬細(xì)胞吞噬力。[5]許長照報道厭食患兒的發(fā)鋅,、銅,、鐵、錳,、鉻,、鉬、鈷,、鎳,、釩、鍶等多種微量元素均較正常兒童顯著低下,，經(jīng)中藥治療后多種微量元素如鋅,、鐵、錳,、釩,、鍶等含量均恢復(fù)正常。[6] （2）辨證論治研究：王伯岳將小兒厭食分為乳食壅滯,、痰濕阻中,、蟲積傷脾、脾胃虛弱四型,，分別選保和丸,、二陳湯,、使君子散、香砂六君子湯加減治療,。王俊宏分三型論治：肺氣失和型治以疏風(fēng)通竅,、理氣開胃，選蒼耳子散加味,；胃陽不足型治以溫中降逆,、理氣開胃，選益黃散加味,；肝胃不和型治以疏肝健脾和胃,，選四逆散合平胃散加減,。[7]卞國本認(rèn)為小兒厭食久病多瘀,，其中屬氣虛血瘀者選柴胡疏肝散加當(dāng)歸、莪術(shù)等,；陰虛血瘀者選益胃湯合桃紅四物湯加減,；肝郁脾胃氣滯血瘀者選香砂平胃散加川芎、澤蘭,、劉寄奴等,；寒濕中阻血瘀者選黃芪桂枝龍牡湯或玉屏風(fēng)散加丹參、當(dāng)歸等治療,。[8]倪菊秀用王氏保赤丸治療小兒厭食144例,，治愈71例，好轉(zhuǎn)64例,，總有效率93.7%,。汪受傳等用兒寶顆粒治療觀察了厭食癥脾失健運(yùn)證患兒178例，結(jié)果顯效49.4％,、有效42.1％,，試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于濃復(fù)B液對照組（P＜0.001＝，同時顯示患兒治療后腸道吸收功能和機(jī)體免疫功能增強(qiáng),，頭發(fā)有益微量元素鋅,、鐵等含量增加，有害微量元素鉛含量顯著下降（均P＜0.05＝,。[1] （3）多種療法研究：李淑芝用硝黃散（芒硝,、大黃、桃仁,、杏仁,、梔子等份）外敷神闋穴，治療本病65例,，總有效率93.8%,。[9]黃玲以針刺四縫穴治療本病134例,，總有效率92.5%。[10]黃保民等運(yùn)用小兒推拿配合點(diǎn)刺放血治療本病58例,，總有效率96.55%。[11]王頻等用磁片貼敷神闕穴,，治療小兒厭食癥140例.總有效率87.1%,。[12]
參考文獻(xiàn) [1] 汪受傳,，尤汝涕，郁曉維,，等．運(yùn)脾方藥治療小兒厭食癥的臨床及實(shí)驗(yàn)研究．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991,；11（2）：75． [2]陳永輝．健脾增食沖劑治療小兒厭食癥的臨床研究．中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志,，1998,；6（1）：20． [3]馬立海．四香醒脾湯治療小兒厭食癥60例．實(shí)用中醫(yī)藥雜志,，1995；11（2）：14． [4]洪鸞,，張希寬,，國文閣．小兒清熱消食沖劑治療小兒厭食癥臨床研究．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志,，1996；9（12）：342． [5]周文光,，蒙子卿．神效兒寶沖劑治療小兒厭食癥的臨床與實(shí)驗(yàn)研究．中成藥,，1995；（9）：30．卷,？ [6]許長照．小兒厭食癥的微量元素觀察．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988,；8（12）：723． [7]王俊宏．小兒厭食證治淺談．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,，1996,；19（4）：61． [8]卞國本．小兒厭食以瘀兼治．中國醫(yī)藥學(xué)報，1995,；10（5）：40． [9]李淑芝,，王順,，董建平．穴位敷貼治療小兒厭食癥的臨床觀察．中國針灸，1997,；13（8）：12． [10]黃玲．針刺四縫穴治療小兒厭食癥134例．國醫(yī)論壇,，1997,；（2）：37． 卷？ [11]黃保民，揚(yáng)洋,，申文濤,，等．推拿配合點(diǎn)刺放血治療小兒厭食癥58例．吉林中醫(yī)藥,，1999；19（3）：44． [12]王頻,，周波．用磁片貼敷神闋穴治療小兒厭食癥140例．中國民間療法,，2002,；10（4）：26． 第七節(jié) 積 滯積滯是指小兒內(nèi)傷乳食,，停聚中脘，積而不化,，氣滯不行所形成的一種胃腸疾患,。以不思乳食，食而不化,，脘腹脹滿,，噯氣酸腐，大便酸臭為特征,。又名“食積”,、“食滯”、“乳滯”等,。 本病一年四季均可發(fā)生,，以夏秋季節(jié)暑濕當(dāng)令之時發(fā)病率較高。各種年齡均可發(fā)病,，尤以嬰幼兒最為多見,。稟賦不足，脾胃素虛,，人工喂養(yǎng)及病后失調(diào)者更易罹患,。本病一般預(yù)后良好，少數(shù)患兒可因遷延失治,，進(jìn)一步損傷脾胃，致氣血生化乏源,，營養(yǎng)及生長發(fā)育障礙,，而轉(zhuǎn)化為疳證，此即前人所言：“積為疳之母,，有積不治,，乃成疳證”。 西醫(yī)學(xué)“消化功能紊亂癥”與本病相似,。消化功能紊亂癥是指由喂養(yǎng)不當(dāng)引起,，以食欲不振、大便不調(diào),、嘔吐,、腹脹、腹痛等為主要癥狀,，大便檢查有不消化食物殘渣或脂肪球,，排除消化道器質(zhì)性疾病,、精神障礙及其他系統(tǒng)疾病的一組綜合征。 中醫(yī)學(xué)對積滯的研究廣泛,，積滯動物模型的建立為開展中藥新藥的規(guī)范化研究提供了依據(jù),。臨床研究不斷深入，多種療法的開展不僅豐富了本病的治療學(xué)內(nèi)容,，而且提高了治療效果,。 【病因病機(jī)】 積滯常由喂養(yǎng)不當(dāng)，傷及脾胃,；或脾胃虛損,，復(fù)傷乳食所致，其病變臟腑在脾胃,。因胃主受納,，脾主運(yùn)化，一納一化,，飲食物得以消化,。若脾胃受損，納化失和,，乳食停聚不消,，積而不化，氣滯不行,，則成積滯,。故《證治準(zhǔn)繩·幼科·宿食》說：“小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之,，兒幼不知撙節(jié),，胃之所納，脾氣不足以勝之,，故不消也”,。 1.乳食內(nèi)積 小兒脾常不足，乳食不知自節(jié),。若調(diào)護(hù)失宜,，喂養(yǎng)不當(dāng)，則易為乳食所傷,。傷于乳者,，多因哺乳不節(jié)，過急過量,，冷熱不調(diào),；傷于食者，多由飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng),，暴飲暴食,，或過食膏粱厚味，煎炸炙煿,，或貪涼飲冷,、堅硬難化之物，或添加輔食過多過快所致,。乳食不節(jié),，脾胃受損，納化不及,，宿食停聚,，積而不化，乃成積滯,。正如《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》所說：“胃主受納,，脾主運(yùn)化，乳貴有時,，食貴有節(jié),，可免積滯之患。若父母過愛,，乳食無度,，則宿滯不消而疾成矣”。傷于乳者,，為乳積,；傷于食者，則為食積,。 2.脾虛夾積 稟賦不足,，脾胃素虛；或病后失調(diào),，脾氣虧虛,；或過用苦寒攻伐之品，損傷脾胃,；或積滯日久，脾胃虛損,，致腐熟運(yùn)化不及,。若飲食物稍有增加，即可停滯不化,，而成積滯,。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·宿食不消候》所言：“小兒宿食不消者，脾胃冷故也。小兒乳哺飲食,，取冷過度,，冷氣積于脾胃，脾胃則冷,。胃為水谷之海,，脾氣磨而消之。胃氣和調(diào),，則乳哺消化,，若傷于冷，則宿食不消,。診其三部脈沉者,，乳不消也。” 總之,，積滯一證在病理上因滯致虛和因虛致滯常同時存在,，相互影響。若積久不消,，遷延失治,，進(jìn)一步損傷脾胃，則可致氣血生化乏源,，營養(yǎng)及生長發(fā)育障礙,，形體日漸消瘦而轉(zhuǎn)為疳證。 【臨床診斷】 1．診斷要點(diǎn) （1）有傷乳,、傷食史,。 （2）以不思乳食，食而不化,，脘腹脹滿,，大便溏泄，臭如敗卵或便秘為特征,。 （3）可伴有煩躁不安,，夜間哭鬧或嘔吐等癥。 （4）大便化驗(yàn)檢查,，可見不消化食物殘渣,、脂肪滴。 2．鑒別診斷 厭食：長期食欲不振,，厭惡進(jìn)食,，一般無脘腹脹滿、大便酸臭,、噯吐酸腐等癥,。 【辨證論治】 1.辨證思路 本病病位在脾胃，辨證應(yīng)以八綱辨證為綱，根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn),、發(fā)病原因,、伴隨癥狀及病程長短，以分清虛,、實(shí),、寒、熱與輕,、重,。 （1）辨虛實(shí)：一般初病多實(shí)，積久則虛實(shí)夾雜,，或?qū)嵍嗵撋?，或?qū)嵣偬摱唷６善⑽柑撊跻鹫?，初起即見虛?shí)夾雜證候,。此外，腹部觸診對辨別虛實(shí)也至關(guān)重要,，正如《證治準(zhǔn)繩?幼科?腹痛》所言：“按之痛者為積滯,，不痛者為里虛。”積滯屬實(shí)者,，脘腹脹滿,，疼痛拒按，并伴食入即吐,，噯吐酸腐,，大便秘結(jié)酸臭等；若見食則飽脹,，腹?jié)M喜按,，大便溏薄或夾有不消化食物，面黃肢倦者多為虛中夾實(shí),。 （2）辨寒熱：凡素體陰虛或陽盛,，喜食肥甘辛辣之品，致不思乳食,，脘腹脹痛,，得涼稍緩，遇熱加重,，口氣臭穢,，煩躁易怒，面赤唇紅,，手足心熱，大便秘結(jié)臭穢，舌紅苔黃厚膩者為熱積,；若素體陽虛,，貪食生冷，或過用寒涼攻伐藥物,，致脘腹脹滿,，喜溫喜按，神疲肢倦,，面白唇淡,，四肢欠溫，大便溏薄,，舌淡苔白膩者為寒積,。 （3）辨輕重：輕證病勢緩，病程較短,，僅表現(xiàn)不思乳食,，口氣酸腐，腹部略脹,，大便酸臭等,；重證則病勢急或病程較長，癥見煩躁拒食,，夜眠不安,，脘腹脹滿，疼痛拒按,，嘔吐酸腐,，大便酸臭，稀溏不化或秘結(jié)難下,，或面黃消瘦,，神倦乏力等。若病情進(jìn)一步發(fā)展,，?？赊D(zhuǎn)化為疳癥。 2．論治方法 本病治療,，以消食化積,，理氣行滯為基本法則，俟積散氣暢,，則諸癥可解,。積滯輕者，僅需節(jié)制飲食,，或輔以食療,，病可自愈,。積滯重屬實(shí)者，宜以消食導(dǎo)滯為主,，偏熱者,，輔以清解積熱；偏寒者,，佐以溫陽助運(yùn),；積熱結(jié)聚者，當(dāng)通腑瀉熱,，導(dǎo)滯攻下,。屬虛實(shí)夾雜者，宜消補(bǔ)兼施,，積重而脾虛輕者,，宜消中寓補(bǔ)；積輕而脾虛重者,，宜補(bǔ)中寓消,，以期消積不傷正，扶正以祛積,。治療中應(yīng)注意,，食積必伴氣滯，氣滯又可致食積不化,，故消導(dǎo)同時常配伍理氣藥物應(yīng)用,；小兒脾胃稚弱，應(yīng)用攻下導(dǎo)滯藥宜中病即止,，以平為期,；健脾補(bǔ)虛不可甘厚壅中，妨礙脾運(yùn),；積滯消除后,，又宜調(diào)理脾胃以善后。本病除內(nèi)服藥外,，還常使用推拿,、外治、針灸等療法,。 3．證治分類 （1）乳食內(nèi)積 證候 不思乳食,，噯腐酸餿或嘔吐食物、乳片,，脘腹脹滿或疼痛拒按,，大便酸臭，煩躁啼哭,，夜眠不安,，手足心熱,，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩,，脈象弦滑,，****紫滯。 辨證 本證以病程短,，不思乳食，脘腹脹滿,，噯吐酸腐,，大便酸臭為特征。根據(jù)患兒飲食種類,，可判定傷乳與傷食,。屬熱積或積久化熱者，肚腹熱甚,，渴喜冷飲,，頭汗蒸蒸，便秘溲赤,，舌苔黃厚膩,；屬寒積者，脘腹冷痛,，得熱則舒,，渴喜熱飲，舌淡苔白膩,。本證調(diào)治不當(dāng),，病情遷延，積不化而脾氣傷,，可轉(zhuǎn)為脾虛夾積證,。 治法 消乳化食，和中導(dǎo)滯,。 方藥 乳積者,，選消乳丸加減。常用藥：麥芽,、砂仁,、神曲消乳化積；香附,、陳皮理氣導(dǎo)滯,；谷芽、茯苓和中健脾,。 食積者,，選保和丸加減,。常用藥：焦山楂、焦神曲,、雞內(nèi)金,、萊菔子消食化積，其中山楂善消肉積,，神曲,、雞內(nèi)金善消陳腐食積，萊菔子善消面食之積,。配香附,、陳皮、砂仁行氣寬中,；茯苓,、半夏健脾化濕；連翹清解郁熱,。 腹脹明顯加木香,、厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯除脹,；腹痛拒按,，大便秘結(jié)加大黃、檳榔下積導(dǎo)滯,；惡心嘔吐加竹茹,、生姜和胃降逆止嘔；脘悶苔厚膩加藿香,、蒼術(shù),、厚樸芳香化濕行氣；發(fā)熱面赤,、口氣臭穢,、舌紅苔黃厚積熱重者，加胡黃連,、黃芩清胃腸積熱,；胸脅苦滿者，加柴胡,、川楝子理氣疏肝,；口渴唇干,，舌苔剝脫者加麥冬,、石斛,、天花粉養(yǎng)陰生津,；因飲冷過度，或復(fù)受外寒,，致腹脹滿疼痛者,，加烏藥,、高良姜溫中散寒，行氣止痛,；大便稀溏加扁豆,、薏苡仁健脾滲濕，消中兼補(bǔ),。 （2）脾虛夾積 證候 面色萎黃,，形體消瘦，神疲肢倦,，不思乳食,，食則飽脹，腹?jié)M喜按,，大便稀溏酸腥，夾有乳片或不消化食物殘渣,，舌質(zhì)淡,，苔白膩，脈細(xì)滑,，****淡滯,。 辨證 本證常由上證轉(zhuǎn)來，或素有脾虛,、復(fù)傷乳食而成,。以面黃神疲、腹?jié)M喜按,、噯吐酸腐,、大便酸腥稀溏不化、****紫滯為特征,。若病情進(jìn)一步發(fā)展,，影響氣血生化，則可轉(zhuǎn)化為疳證,。 治法 健脾助運(yùn),，消食化滯。 方藥 健脾丸加減,。常用藥：人參,、白術(shù)、茯苓,、甘草健脾益氣,；麥芽、焦山楂,、焦神曲消食化積,；陳皮,、枳實(shí)、砂仁醒脾理氣化滯,。 嘔吐加生姜,、丁香、半夏溫中和胃,，降逆止嘔,；大便稀溏加山藥、薏苡仁,、蒼術(shù)健脾化濕,；腹痛喜按加干姜、白芍,、木香溫中散寒,，緩急止痛；舌苔白膩加藿香,、佩蘭芳香醒脾化濕,；四肢不溫，虛寒甚者選用理中湯以溫中散寒,，益氣健脾,；舌淡苔白中心無苔者加玉竹、石斛滋陰養(yǎng)胃生津,。 【其他療法】 1．中藥成藥 （1）化積口服液：每服5～10ml,，1日2～3次。用于乳食內(nèi)積證,。 （2）小兒消食片：每服2～4片,，1日3次。用于乳食內(nèi)積證 （3）清熱化滯顆粒：每服,，1～3歲1袋,，4～7歲2袋，8～14歲3袋,，均1日3次,。用于積滯化熱證。 （4）枳實(shí)導(dǎo)滯丸：每服2～3g,，1日2～3次,。用于積滯較重，郁而化熱者,。 （5）小兒香橘丸：每服2～3g,，1日2～3次。用于脾虛夾積證。 （6）啟脾丸：每服2～3g,，1日2～3次,。用于脾虛夾積證。 2．藥物外治 （1）玄明粉3g,，胡椒粉0.5g,。研細(xì)粉，拌勻,。置于臍中,，外蓋紗布，膠布固定,。每日換1次,。用于乳食內(nèi)積證。 （2）神曲30g,，麥芽30g,，山楂30g，檳榔10g,，生大黃10g,，芒硝20g。共研細(xì)末,。以麻油調(diào)上藥，敷于中脘,、神闕穴,，先熱敷5分鐘后繼續(xù)保留24小時。隔日1次,，3次為1療程,。用于積滯實(shí)證腹脹痛者。 （3）桃仁,、杏仁,、梔子等份，研末,，胡椒少許,。每次2g，用蔥白10g,、白酒數(shù)滴,，共搗爛拌勻，敷兩腳心,，每日1次,。用于積滯化熱證。 （4）酒糟100g。入鍋內(nèi)炒熱,，分2次裝袋,，交替置腹部熱熨。每次2～3小時,，每日1 次,。用于脾虛夾積證。 3．推拿療法 （1）清胃經(jīng),，揉板門,，運(yùn)內(nèi)八卦，推四橫紋,，揉按中脘,、足三里，推下七節(jié)骨,，分腹陰陽,。用于乳食內(nèi)積證。 （2）以上取穴,，加清天河水,，清大腸。煩躁不安加清心平肝,，揉曲池,。用于食積化熱證。 （3）補(bǔ)脾經(jīng),，運(yùn)內(nèi)八卦,，摩中脘，清補(bǔ)大腸,，揉按足三里,。用于脾虛夾積證。 以上各證均可配合使用捏脊法,。 4．針灸療法 （1）體針：取足三里,、中脘、梁門,。乳食內(nèi)積加里內(nèi)庭,、天樞；積滯化熱加曲池,、大椎,；煩躁加神門；脾虛夾積加四縫,、脾俞,、胃俞,、氣海。每次取3～5穴,，中等刺激,，不留針，實(shí)證用瀉法為主,，輔以補(bǔ)法,，虛證用補(bǔ)法為主，輔以瀉法,。 （2）耳穴：取胃,、大腸、神門,、交感,、脾。每次選3～4穴,，用王不留行籽貼壓,，左右交替，每日按壓3～4次,。 5.西醫(yī)治療 （1）一般治療：控制飲食,，癥狀重者暫禁食或適當(dāng)減少食量，給予稀軟易消化食物,。必要可給予靜脈補(bǔ)液,。 （2）藥物治療：①胃腸動力藥：嗎丁啉，每次0.3 mg/kg口服,，每日3～4次（1歲內(nèi)小兒慎用）,。②助消化藥：多酶片 每次1～2片口服，每日3次,。乳酶生每次0.3～0.6g口服，每日3次,。食母生每次0.3～0.6g口服,，每日3次。胃康素每日50～200mg,，分3～4次口服,。 【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 1．預(yù)防 （1）“乳貴有時，食貴有節(jié)”,。注意飲食調(diào)護(hù),，合理喂養(yǎng)。提倡母乳喂養(yǎng),，乳食宜定時定量,，富含營養(yǎng),，易于消化；忌暴飲暴食,、過食肥甘炙煿,、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋補(bǔ),。 （2）應(yīng)根據(jù)小兒生長發(fā)育需求,，逐漸給嬰兒添加輔食，按由少到多,、由稀到稠,、由一種到多種，循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行,。輔食既不可驟然添加過多,，造成脾胃不能適應(yīng)而積滯不化；亦不可到期不給添加,，使嬰兒脾胃運(yùn)化功能不能逐漸增強(qiáng)而不思飲食,。 2．調(diào)護(hù) （1）傷食積滯患兒應(yīng)暫時控制飲食，減少蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量,，給予清淡易消化食物,。積滯消除后，逐漸恢復(fù)正常飲食,。 （2）積極給予藥物調(diào)理,，并配合推拿、藥物外治等療法,。注意病情變化,，給予適當(dāng)處理。嘔吐者,，可暫停進(jìn)飲食,，并給生姜汁數(shù)滴加少許糖水飲服；腹脹者,，可揉摩腹部,；便秘者，可予蜂蜜10～20ml沖服,，嚴(yán)重者可予開塞露外導(dǎo),；脾胃虛弱者，常灸足三里穴,。 【文獻(xiàn)摘要】 《諸病源候論·小兒雜病諸候·傷飽候》：“小兒食不可過飽,，飽則傷脾，脾傷不能磨消于食,，令小兒四肢沉重,，身體苦熱,，面黃腹大是也。” 《萬氏家藏育嬰秘訣?傷食證治》：“小兒之病,，傷食最多,。故乳食停留中焦不化而成病者，必發(fā)熱惡食,，或噫氣作酸,，或惡聞食臭，或欲吐不吐,，或吐出酸氣,，或氣短痞悶，或腹痛啼哭,。此皆傷食也,。” 《保嬰撮要?食積寒熱》：“小兒食積者，因脾胃虛寒,，乳食不化,，久而成積。” 《幼幼集成?傷食證治》：“乳食停滯,，中焦不化而成病者……便宜損之,，損之者，謂姑之勿與食也,，使其自運(yùn),。經(jīng)謂傷之輕者，損谷則愈矣,；損之不減,，則用胃苓湯以調(diào)之；調(diào)之不減,，則用保和丸以導(dǎo)之,，導(dǎo)之不去，則攻下之,。” 《幼幼集成?食積證治》：“夫飲食之積,，必用消導(dǎo)。消者,，散其積也。導(dǎo)者,，行其氣也,。脾虛不運(yùn)則氣不流行，氣不流行則停滯而為積,?；蜃鳛a痢,，或作癥痞，以致飲食減少,。五臟無所滋稟,，血?dú)馊沼撍ィ蛑挛＠д叨嘁?，故必消而?dǎo)之,。……若積因脾虛，不能健運(yùn)藥力者,，或消補(bǔ)并行,，或補(bǔ)多消少，或先補(bǔ)后消,。潔古所謂養(yǎng)正而積自除,。故前古人破滯消堅之藥，必假參術(shù)贊助成功,。” 【現(xiàn)代研究】 （1）藥效學(xué)研究：畢可恩等通過給小白鼠喂飼高蛋白高熱量食物,，建立食積模型，結(jié)果造型組小鼠進(jìn)食排便減少,，體重增加緩慢,，腹圍增大，肛溫升高,，糞淀粉顆粒及脂肪球增加,，胃電呈高幅波形，與空白對照組相比差異顯著,。造型組小鼠經(jīng)用保和丸煎劑治療后各種表現(xiàn)均較自然恢復(fù)組恢復(fù)為快,。[1]李中南等觀察發(fā)現(xiàn)：給食積小鼠灌服健脾和胃飲（芡實(shí)、山藥,、薏苡仁,、蓮子肉、陳皮,、厚樸,、茯苓、神曲,、扁豆,、砂仁、山楂）5天后,，小鼠體重增加,，食量、便量顯著增多,，高于保和丸對照組,。同時小鼠腹圍縮小,，糞脂肪球消失，胃電頻率下降,，復(fù)合波明顯減少,。說明該方能改善食積癥狀，增強(qiáng)體質(zhì),。[2] 汪受傳等報導(dǎo)用清熱化滯顆粒（大黃（酒炒）,、大青葉、北寒水石,、焦麥芽,、焦山楂、焦檳榔,、草豆蔻等）對積滯模型小鼠所作的實(shí)驗(yàn)表明,，清熱化滯顆粒能提高血和小腸組織中胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）含量,，降低生長抑素（SS）水平,，說明該藥有通過胃腸激素促進(jìn)胃腸蠕動的作用。[3] （2）辨證論治研究：畢可恩將積滯的病理演變過程劃分為食積早期,、食積化熱,、積熱傷津和脾胃并傷四個階段，分別予消積化滯湯（焦山楂,、檳榔,、枳實(shí)、炒萊菔子,、連翹,、生姜）、消積化滯湯加黃芩,、消積清熱生津湯（焦山楂,、檳榔、炒萊菔子,、連翹,、天冬、麥冬,、玉竹,、生地、炒扁豆）和補(bǔ)脾化積湯（黃芪,、黨參,、炒山藥、炒白術(shù)、焦山楂,、檳榔、炒萊菔子,、炒麥芽）治療,。[4]楊斌將積滯分為四證加以辨治：食滯胃腸者用保和丸或肥兒丸；食積氣滯者選消食寬中湯,；脾虛濕困者選枳實(shí)消痞丸,；脾胃虛弱者用七味白術(shù)散加減，均獲滿意療效,。[5] 汪受傳等報導(dǎo)用清熱化滯顆粒作中藥新藥治療小兒積滯化熱證Ⅲ期臨床研究,，進(jìn)行分層區(qū)組隨機(jī)、多中心,、平行對照臨床試驗(yàn),。清熱化滯顆粒試驗(yàn)組336例，健兒清解液對照組113例,。試驗(yàn)組痊愈率,、顯效率分別為59.23％、24.70％,，總有效率為83.93％,；對照組痊愈率、顯效率分別為38.94％,、29.20％,，總有效率為68.14％。試驗(yàn)組療效顯著高于對照組,。（P＜0.001＝兩組在脘腹脹痛,、食欲下降、發(fā)熱,、大便不調(diào),、舌象、脈象或****等證候的治療后消失率方面,，均為試驗(yàn)組優(yōu)于對照組,。[3] （3）多種療法研究：李錫久等用清積靈（白術(shù)50g，桃仁50g,，杏仁50g,，梔子50g，枳實(shí)10g,砂仁10g,樟腦,、冰片適量,，共為細(xì)末）內(nèi)關(guān)敷用，治療小兒積滯93例，總有效率95.8%,明顯優(yōu)于胃蛋白酶,、乳酶生對照組,。[6] 郭翔等用陰中隱陽針法，取足三里,、梁門,、中脘、天樞,、梁丘,、脾俞、胃俞,、章門等穴,，配合摩腹，實(shí)證用指摩法,、虛證用掌摩法,，治療小兒食積56例，痊愈46例,，好轉(zhuǎn)7例,，無效3例。[7]于惠華用捏脊,、針刺四縫加中藥治療本病100例,，痊愈40例，好轉(zhuǎn)58例,，有效率為98%,。[8]
參考文獻(xiàn) [1]畢可恩，劉愛華,，朱富華,等．食積動物模型建立及中藥治療觀察．山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,，1990；14（2）：71． [2]李中南,，許冠蓀,，孫子平．健脾和胃飲對食積動物模型的實(shí)驗(yàn)研究．陜西中醫(yī)，1996,；（7）：330．卷,？ [3]汪受傳，趙霞,，劉書堂．清熱化滯顆粒Ⅲ期臨床及實(shí)驗(yàn)研究總結(jié)．現(xiàn)代中醫(yī)藥,，2003；（4）：1 [4]畢可恩．小兒食積的階段性研究．中醫(yī)藥研究,，1992,；（2）：24． 卷？ [5]楊斌，石力軍．小兒積滯辨治．湖南中醫(yī)雜志,，1994,；10（4）：20． [6]李錫久，梁虹,，馬翔,，等．消積靈治療小兒積滯．中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1997,；5（4）：26． [7]郭翔，陳美仁．陰中隱陽針法配合摩腹治療小兒食積．湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報,，2002,；8（8）：489． [8]余惠華．捏脊刺四縫加中藥治療小兒積滯100例．新中醫(yī)，1998,；32（11）：21． 第八節(jié) 疳 證
疳證是由喂養(yǎng)不當(dāng)或多種疾病影響,，使脾胃受損，氣液耗傷而形成的一種慢性病證,。臨床以形體消瘦,，面色無華，毛發(fā)干枯,，精神萎靡或煩躁,，飲食異常，大便不調(diào)為特征,。本病發(fā)病無明顯季節(jié)性,，以貧困地區(qū)發(fā)病率較高。各種年齡均可罹患,，臨床以5歲以下小兒為多見,。因其起病緩慢，病程遷延,，病情頑固復(fù)雜,，易出現(xiàn)兼證，甚或?qū)е玛幗哧柮摱＜吧?，被古人視?#8220;惡候”,，列為兒科四大要證之一。解放后,，隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善,，本病的發(fā)病率已明顯下降，特別是重癥患兒顯著減少,。本病經(jīng)積極治療,，一般預(yù)后良好，大多可以治愈，僅少數(shù)重癥或有嚴(yán)重兼癥者,，預(yù)后較差,。 疳之病名，始見于《諸病源候論?虛勞病諸候?虛勞骨蒸候》：“蒸盛過傷,，內(nèi)則變?yōu)轲?，食人五臟”，“久蒸不除,，多變成疳”,。指出疳乃內(nèi)傷久病，蒸盛耗傷所致,，病可涉及五臟,。嗣后歷代醫(yī)家多有闡發(fā)，對疳證的認(rèn)識也不斷完善,。歸納前人之說,，“疳”之含義，可作兩種解釋：一是“疳者甘也”,，言其病因,，強(qiáng)調(diào)疳證乃由恣食肥甘厚味，損傷脾胃所致,。誠如《醫(yī)學(xué)正傳?諸疳證》所言：“蓋其病因肥甘所致,，故命名曰疳”；二是“疳者干也”,，言其病機(jī)和主證,。即氣血津液干涸為其病機(jī)，形體干癟羸瘦為其主證,。如《保嬰撮要?疳》：“蓋疳者干也,，因脾胃津液干涸而患”?！队卓畦F鏡?辨疳疾》：“疳者,，干而瘦也”。根據(jù)疳證的病因病理及臨床表現(xiàn),，可將其分為以下幾類：一是按五臟分為肝疳,、心疳、脾疳,、肺疳,、腎疳等；二是按發(fā)病原因分為熱疳,、冷疳,、蛔疳,、食疳、哺乳疳等,；三是按患病部位分為眼疳,、鼻疳、口疳,、脊疳等,；四是按某種臨床證候分為疳嗽、疳瀉,、疳痢,、疳腫脹等；五是按病情輕重分為疳氣,、疳虛,、疳積、疳極,、干疳等。為便于掌握,，目前臨床一般將疳證按病程與證候特點(diǎn)分為疳氣,、疳積、干疳三大證候及其他兼證,。 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是一種慢性營養(yǎng)缺乏癥,，是由長期營養(yǎng)素攝入不足，消化吸收功能障礙,，急慢性疾病的影響,，消耗過大等因素造成的蛋白質(zhì)—熱能營養(yǎng)不良。表現(xiàn)進(jìn)行性消瘦,，皮下脂肪減少,，生長發(fā)育遲緩或停滯，皮下水腫,，各系統(tǒng)器官的功能低下,，常并發(fā)營養(yǎng)性貧血、佝僂病,、多種維生素缺乏,、各種感染等。 近10余年來,，中醫(yī)學(xué)對小兒疳證的認(rèn)識不斷深入,，治療方法日益豐富，對疳證的藥效學(xué)及機(jī)理研究表明,，疳證患兒與脾虛有關(guān),，存在胃腸道分泌,、吸收和運(yùn)動功能障礙，免疫功能低下,，微量元素缺乏等,，調(diào)理脾胃中藥通過改善上述環(huán)節(jié)對小兒疳證有較好的治療效果。 【病因病機(jī)】 引起小兒疳證的原因較多,，臨床以飲食不節(jié),，喂養(yǎng)不當(dāng)，營養(yǎng)失調(diào),，疾病影響,，藥物過傷以及先天稟賦不足等因素為常見，其病變部位主要在脾胃,，病情演變可涉及五臟,。脾胃為后天之本，氣血生化之源,。脾健胃和,，納化正常，則氣血津液化生有源,，五臟六腑,、四肢肌肉、筋骨皮毛得以濡潤滋養(yǎng),。若脾胃受損,，納化失健，生化乏源,，氣血津液虧耗,，則臟腑、肌肉,、筋骨,、皮毛無以濡養(yǎng)，日久則形成疳證,。正如《小兒藥證直訣?諸疳》所說：“疳皆脾胃病,，亡津液之所作也。” 1.飲食不節(jié),，損傷脾胃 此為疳證最常見的病因,。小兒“脾常不足”，運(yùn)化功能薄弱,，且乳食不知自節(jié),，食物的攝納必須適應(yīng)脾胃的受納運(yùn)化功能。如飲食不節(jié),，乳食無度,，過食肥甘厚味,、生冷堅硬難化之物，或妄投滋補(bǔ)食品,，以致乳食壅滯中焦,，難以腐化。如積久不消,，損傷脾胃,，納化失職，則水谷精微無以運(yùn)化,，氣血津液無以化生,，臟腑肌肉失于濡養(yǎng)，日久則形成疳證,。正如《證治準(zhǔn)繩?幼科?疳》曰：“積為疳之母,，無積不成疳”，“有積不治,，乃成疳候”,。 2.喂養(yǎng)不當(dāng)，營養(yǎng)失調(diào) 小兒正常的生長發(fā)育有賴于全面豐富的營養(yǎng)物質(zhì),，若母乳不足,，代乳品配制過稀，未能及時添加輔食,，或過早斷乳,，攝入食物的數(shù)量,、質(zhì)量不足,，或偏食、挑食,，致營養(yǎng)失衡,，脾胃生化乏源，長期不能滿足機(jī)體生長發(fā)育的需要,，臟腑肌肉,、四肢百骸失于濡養(yǎng)，氣液虧損,，形體日漸消瘦而形成疳證,。 3.疾病影響，氣血虧耗 多因小兒慢性消耗性疾病,，如久病吐瀉,，反復(fù)外感，罹患時行熱病,、肺癆諸蟲,，經(jīng)久不愈,，失于調(diào)治；或誤用攻伐,，致脾胃受損,，津液耗傷，氣血虛損,，肌肉消灼,，形體日漸羸瘦，而成疳證,。正如《幼科鐵鏡?辨疳疾》所言：“疳者……或因吐久,、瀉久、痢久,、瘧久,、熱久、汗久,、咳久,、瘡久，以致脾胃虧損,，亡失津液而成也,。” 4.稟賦不足 脾胃虧虛 先天胎稟不足，或早產(chǎn),、多胎,，或孕期久病、藥物損傷胎元,，先天畸形等,，致先天脾腎素虧，元?dú)馓搼v,。脾胃功能虛弱,，納化不健，水谷精微化生不足,，氣血虧耗,，臟腑肌膚失于濡養(yǎng)，形體羸瘦,，形成疳證,。 總之，疳證的主要病變臟腑在脾胃,，脾胃受損,，氣血津液耗傷為其基本病理改變。其病情演變規(guī)律常由淺至深,，由輕轉(zhuǎn)重,，由脾胃而波及他臟,。病之初起，往往僅表現(xiàn)脾胃癥狀,，或脾胃失和,，或胃強(qiáng)脾弱，雖食而不化,，水谷精微不敷,，肌膚初失榮養(yǎng)，但虛羸不著,，病尚輕淺,，故稱疳氣；若失于調(diào)治,，病情進(jìn)展,，脾胃受損，納化不及,，積滯內(nèi)停,，壅塞氣機(jī)，阻滯絡(luò)脈,，則呈現(xiàn)虛中夾實(shí)的疳積證候,；若病情進(jìn)一步發(fā)展，脾胃日漸衰敗,，津液消亡,，氣血耗傷，元?dú)馑v,，全身極度虛羸者,，則稱為干疳。 干疳及疳積重癥階段,，因脾胃虛損嚴(yán)重,，生化乏源,，氣血虧耗,，津液消亡，諸臟失養(yǎng),，除可產(chǎn)生脾臟本身之兼證,，如泄瀉、腫脹,、紫癜外,，尚可累及其他臟腑而產(chǎn)生各種兼證，此即《證治準(zhǔn)繩? 幼科?疳》所言：“大抵疳之為病,，皆因過餐飲食,，于脾家一臟,，有積不治，傳之余臟而成五疳之疾,。若脾家病去,，則余臟皆安，茍失其治,，日久必有傳變,。”脾病及肝，肝血不足,，目失所榮,，而致視物不清，夜盲目翳者,，謂之“肝疳”,；脾病及心，心失所養(yǎng),，心火上炎,，熏灼口舌，而致口舌生瘡者,，謂之“心疳”,；脾病及肺，土不生金,，肺氣虧虛,，衛(wèi)外不固，易患外感,，而見咳喘,、潮熱者，謂之“肺疳”,；脾病及腎,，腎精虧虛，骨失所養(yǎng),，而致骨骼畸形者,，謂之“腎疳”。重者脾臟衰敗,，他臟虛憊,，甚或元?dú)夂慕撸庩栯x決而死亡,。 【臨床診斷】 1.診斷要點(diǎn) （1）有喂養(yǎng)不當(dāng)或病后失調(diào)及長期消瘦病史,。 （2）形體消瘦，體重比正常同年齡兒童平均值低15％以上，面色不華,，毛發(fā)稀疏枯黃,；嚴(yán)重者干枯羸瘦，體重可比正常平均值低40％以上,。 （3）飲食異常,，大便干稀不調(diào)，或脘腹膨脹等明顯脾胃功能失調(diào)癥狀,。 （4）兼有精神不振,，或好發(fā)脾氣，煩躁易怒,，或喜揉眉擦眼,，或吮指磨牙等癥。 （5）貧血者,，血紅蛋白及紅細(xì)胞減少,。出現(xiàn)肢體浮腫，屬于疳腫脹(營養(yǎng)性水腫)者,， 血清總蛋白大多在45g／L以下,，血清白蛋白常在20g／L以下。 2.鑒別診斷 （1）厭食：本病由喂養(yǎng)不當(dāng),，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)所致,，以較長時期厭惡進(jìn)食，食量減少為特征,，無明顯消瘦,，精神尚好，腹部多無所苦,。病在脾胃,，一般不涉及他臟，預(yù)后良好,。 （2）積滯：本病以不思乳食,，食而不化，脘腹脹滿,，大便酸臭為特征,，無明顯形體消瘦為與疳證的主要區(qū)別。但疳與積關(guān)系密切,，若積久不消,，影響水谷精微化生,，致形體日漸消瘦,，則轉(zhuǎn)化為疳證。 【辨證論治】 1.辨證思路 本病有主證、兼證之不同,，主證應(yīng)以八綱辨證為綱,，重在辨清虛、實(shí),；兼證宜以臟腑辨證為綱,，以分清疳證所累及之臟腑。主證按病程長短,、病情輕重,、虛實(shí)分為疳氣、疳積,、干疳三個階段,。疳氣為疳證的初期階段，病情輕淺,，僅表現(xiàn)面黃發(fā)疏,，食欲欠佳，形體略瘦,，大便不調(diào)等,，精神如常，屬脾胃不和之輕證,；證情發(fā)展,，出現(xiàn)形體明顯消瘦，肚腹膨隆,，煩躁多啼等典型癥狀體征者,，稱為疳積，屬脾虛夾積之虛實(shí)夾雜證,；若出現(xiàn)全身肌肉消削,，貌似老頭，腹凹如舟,，精神萎靡者,，則為疳證后期之干疳階段，病已至此,，脾胃衰敗,，津液消亡，是為虛證重證,。兼證常在干疳階段出現(xiàn),，因累及臟腑不同，癥狀有別,。脾病及心者,，口舌生瘡，五心煩熱，甚或吐舌,、弄舌,；脾病及肝者，目赤多淚,，隱澀難睜,，夜盲目翳；脾病及肺者,，潮熱咳嗽,，氣喘痰鳴；脾病及腎者,，齒遲囟陷,，龜背膝軟；脾陽虛衰,，水濕泛溢則肌膚水腫,；牙齦出血，皮膚紫癜者,，為疳證惡候,，提示氣血大衰，血絡(luò)不固,；若出現(xiàn)神萎懶言,，杳不思食者，為脾胃衰敗,，精氣俱耗之候,，將有陰陽離決之變，須特別引起重視,。 2．論治方法 疳證治療以健運(yùn)脾胃為主,，俟脾胃復(fù)健，納化正常,，后天化源豐盈,，則疳證可除。根據(jù)主證,、兼證不同,，分別采取不同的治法。疳氣以和為主,；疳積以消為主,，或消補(bǔ)兼施；干疳以補(bǔ)為要,。出現(xiàn)兼證者,，應(yīng)按脾胃本病與他臟兼證合參而隨癥治之,。同時要注意合理補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正不良的飲食習(xí)慣,，積極治療各種原發(fā)疾病,，方能取得較好的療效,。 3．證治分類 （1）主證 ①疳氣 證候 形體略瘦,，體重不增，面色少華或微黃,，毛發(fā)稀疏,，食欲不振，或多食多便,，精神正?；蚯芳眩装l(fā)脾氣,，大便干稀不調(diào),，舌質(zhì)略淡，苔薄微膩,，脈細(xì)有力,。 辨證 本證為疳證初起階段，由脾胃失和,，納化失健所致,。病情輕淺，以形體略瘦,，食欲不振為特征,。若失于調(diào)治，則可轉(zhuǎn)化為疳積證,。 治法 調(diào)脾健運(yùn),。 方藥 資生健脾丸加減。常用藥：黨參,、白術(shù),、山藥益氣健脾；茯苓,、薏苡仁,、澤瀉健脾滲濕；藿香,、砂仁,、扁豆醒脾開胃；麥芽,、神曲,、山楂消食助運(yùn),。 食欲不振，腹脹苔厚膩,，去黨參,、白術(shù)，加蒼術(shù),、雞內(nèi)金,、厚樸運(yùn)脾化濕，消積除脹,；性情急躁,，夜臥不寧加鉤藤、胡黃連抑木除煩,；大便稀溏加炮姜,、肉豆蔻溫運(yùn)脾陽；大便秘結(jié)加火麻仁,、決明子潤腸通便,；多汗易感加黃芪、防風(fēng),、煅牡蠣補(bǔ)氣固衛(wèi),；口干膚燥，舌紅少津加沙參,、石斛,、白芍滋陰養(yǎng)胃。 ②疳積 證候 形體明顯消瘦,，面色萎黃無華,，肚腹膨脹，甚則青筋暴露,，毛發(fā)稀疏結(jié)穗,，困倦思睡或精神煩躁，夜臥不寧,，或見揉眉挖鼻,，吮指磨牙，動作異常,，食欲不振,，大便夾不化食物殘渣、味酸臭,，舌淡苔膩,，脈沉細(xì)而滑。 辨證 本證多由疳氣發(fā)展而來,，屬脾胃虛損,，積滯內(nèi)停,，虛實(shí)夾雜之證。肢瘦為虛,，腹大為實(shí),，腹大肢瘦為本證的典型體征。辨別疳之有積無積,，須視腹之滿與不滿,，腹?jié)M者多為有積。脘腹脹滿,，噯氣酸腐者為食積,；大腹脹滿,，叩之如鼓者為氣積,；腹脹有塊，推揉可散,，大便有蟲者為蟲積,；腹內(nèi)痞塊，推之不移者為血積,。若積滯蘊(yùn)熱,，胃火內(nèi)蒸則善食易饑，或嗜食異物,，心肝之火上擾則煩躁不寧,，動作異常。本證重者也可出現(xiàn)兼證,，若失于調(diào)治,，病情進(jìn)展，則轉(zhuǎn)為干疳,。 治法 消積理脾,。 方藥 肥兒丸加減。常用藥：人參,、白術(shù),、茯苓健脾益氣；神曲,、山楂,、麥芽、雞內(nèi)金消食化滯,；大腹皮,、檳榔理氣消積；黃連,、胡黃連清心平肝,，退熱除煩,；甘草調(diào)和諸藥。 腹脹明顯加枳實(shí),、木香理氣寬中,；大便秘結(jié)加火麻仁、郁李仁潤腸通便,；煩躁不安,，揉眉挖鼻加梔子、蓮子心,、石決明清熱除煩,，平肝抑木；消谷善饑,，嗜食異物加連翹,、黃芩清胃中伏火；肌膚干燥,，口干舌紅少苔加石斛,、天花粉滋陰養(yǎng)胃；潮熱盜汗加地骨皮,、銀柴胡清退虛熱,；惡心嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔,；脅下痞塊加丹參,、郁金、山甲活血散結(jié),；大便下蟲加苦楝皮,、雷丸、使君子,、榧子殺蟲消積,。 ③干疳 證候 形體極度消瘦，皮膚干癟起皺,，大肉已脫,，皮包骨頭，面呈老人貌,，毛發(fā)干枯,，面色 白，精神萎靡,，啼哭無力,，腹凹如舟，杳不思食,，大便稀溏或便秘,，或伴低熱,，舌淡嫩，苔少,，脈細(xì)弱,。 辨證 本證為疳證后期表現(xiàn)，又稱疳極,。由脾胃虛衰,，津液消亡，氣血兩敗所致,。以形體極度消瘦,，精神萎靡，杳不思食,，腹如舟凹為特征,。病已至此，易產(chǎn)生種種兼證,，嚴(yán)重者可隨時出現(xiàn)氣血衰亡,、陰竭陽脫的變證,。 治法 補(bǔ)益氣血,。 方藥 八珍湯加減。常用藥：黨參,、黃芪,、白術(shù)、茯苓,、甘草補(bǔ)脾益氣,；熟地、當(dāng)歸,、白芍,、川芎養(yǎng)血活血；陳皮,、扁豆,、砂仁醒脾理氣；神曲,、麥芽開胃助運(yùn),。 四肢欠溫，大便稀溏去熟地,、當(dāng)歸,，加肉桂、炮姜溫補(bǔ)脾腎,；夜寐不安加五味子,、夜交藤寧心安神,；舌紅口干加石斛、烏梅生津斂陰,；低熱,，汗出，虛煩合桂枝龍骨牡蠣湯補(bǔ)虛扶正,，調(diào)和營衛(wèi),；陰虛血熱選二至丸、知柏地黃湯滋陰清熱,；皮膚紫癜,、鼻齒出血選歸脾湯益氣攝血。若出現(xiàn)面色蒼白,，呼吸微弱,，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕者,，應(yīng)急施獨(dú)參湯或參附龍牡救逆湯以回陽救逆固脫,，并配合西藥搶救。 （2）兼證 ①眼疳 證候 兩目干澀,，畏光羞明,，眼角赤爛，甚則黑睛混濁,，白翳遮睛或有夜盲等,。 辨證 本證由脾病及肝，肝血不足,，虛火上炎所致,。以形體消瘦，伴有上述眼部癥狀為特征,。 治法 養(yǎng)血柔肝,，滋陰明目。 方藥 石斛夜光丸加減,。常用藥：石斛,、天冬、生地,、枸杞子滋補(bǔ)肝腎,；菊花、白蒺藜,、蟬蛻,、木賊草退翳明目；青葙子、夏枯草清肝明目,；川芎,、枳殼行氣活血。夜盲者選羊肝丸加減,。 ②口疳 證候 口舌生瘡,，甚或滿口糜爛，穢臭難聞,，面赤唇紅,，五心煩熱，夜臥不寧,，小便短黃,，或吐舌、弄舌,，舌質(zhì)紅,，苔薄黃，脈細(xì)數(shù),。 辨證 本證由脾病及心,，心失所養(yǎng)，心火上炎所致,。以形體消瘦,，虛煩不安，口舌生瘡為特征,。 治法 清心瀉火,，滋陰生津。 方藥 瀉心導(dǎo)赤散加減,。常用藥：黃連、梔子,、蓮子心清心瀉火除煩,；竹葉、燈心草,、赤茯苓清心利尿,；生地、麥冬,、玉竹滋陰生津,。 內(nèi)服藥同時，加外用冰硼散或珠黃散涂搽患處,。 ③疳腫脹 證候 足踝浮腫,，甚或顏面及全身浮腫，按之凹陷，面色無華,，神疲乏力,，四肢欠溫，小便短少,，舌淡嫩,，苔白滑，脈沉遲無力,。 辨證 本證由脾病及腎,，陽氣虛衰，氣不化水,，水濕泛濫肌膚所致,。以形體消瘦，伴肢體浮腫,，按之凹陷難起為特征,。 治法 健脾溫陽，利水消腫,。 方藥 防己黃芪湯合五苓散加減,。常用藥：黃芪、白術(shù),、甘草健脾益氣,；茯苓、豬苓,、澤瀉,、防己健脾利水；桂枝溫陽化氣行水,。 若浮腫腰以下為甚,，四肢欠溫，偏于腎陽虛者,，可加附子,、干姜，或用真武湯加減,。
【其他療法】 1.中藥成藥 （1）肥兒丸：每服1粒,，1日2次。用于疳氣證及疳積輕證,。 （2）香砂枳術(shù)丸：每服3～6g,，1日2～3次。用于疳氣證及疳積輕證,。 （3）小兒香橘丹：每服1丸,，1日3次,。1周歲以下酌減。用于疳積證,。 （4）人參健脾丸：每服3g,，1日2次。用于疳積證,。 （5）十全大補(bǔ)丸：每服2～4g,，1日3次。用于干疳證,。 （6）復(fù)方阿膠漿：每服5～10ml,，1日2～3次。用于干疳證,。 （7）明目地黃丸：每服3～6g,，1日2次。用于眼疳證,。 （8）梔子金花丸：：每服3g,，1日1～2次。用于口疳證,。 2．藥物外治 （1）焦山楂,、炒神曲、炒麥芽,、炒雞內(nèi)金,、炒萊菔子、生梔子各適量,。共研末,，加水調(diào)和成膏狀敷臍。每日1次,，連用5日為1療程,。用于疳積證。 （2）杏仁10g,，桃仁10g,，梔子10g，芒硝10g,，白胡椒7粒，蔥白7根,。共研末搗爛,，加鴨蛋清1只，白酒3ml,。調(diào)成餅糊,，敷于兩腳心及臍部，24小時1換。用于疳氣證,、疳積證,。 （3）當(dāng)歸6g，白術(shù)6g,，桔梗6g,，陳皮6g，玄明粉6g,，大腹皮6g,，萊菔子9g。共研粗末,，加麩皮少許,，共炒黃后噴醋，趁熱敷臍,。用于疳積證腹脹者,。 （4）桃枝60g，柳枝60g,。共切碎,，加水1500 ml，煎煮去渣,，待藥液溫時給患兒洗浴,。每日1次。用于疳氣證及疳積輕證,。 3．推拿療法 （1）補(bǔ)脾經(jīng),，補(bǔ)腎經(jīng)，運(yùn)八卦,，揉板門,、足三里，揉胃俞,，揉腹摩臍,，捏脊。用于疳氣證,。 （2）補(bǔ)脾經(jīng),，清胃經(jīng)、心經(jīng),、肝經(jīng),，搗小天心，揉中脘,、分推腹陰陽,。用于疳積證,。 （3）補(bǔ)脾經(jīng)、腎經(jīng),，運(yùn)八卦,，揉二馬、足三里,，揉中脘,、胃俞。用于干疳證,。 4．捏脊療法 可用于疳氣證,、疳積證。極度消瘦,，皮包骨頭者不可應(yīng)用,。對于各類兼證，加重提捏相應(yīng)俞穴,。 5．針灸療法 （1）體針：主穴：中脘,、氣海、足三里,、商丘,。配穴：脾俞、胃俞,、痞根(奇穴,，腰1旁開3．5寸)。用補(bǔ)法,，夾積者用平補(bǔ)平瀉,，中等刺激，不留針,，針后可配合艾灸,。每日1次，7日為1療程,。用于疳氣證,、疳積輕證。煩躁不安,，夜眠不寧加神門,、內(nèi)關(guān)；脾虛夾積,，脘腹脹滿加刺四縫,；氣血虧虛重加關(guān)元；大便稀溏加天樞,、上巨虛,；蟲積配百蟲窠；潮熱配三陰交,。 （2）點(diǎn)刺：取穴四縫,，常規(guī)消毒后，用三棱針在穴位上快速點(diǎn)刺,，擠壓出黃色黏液或血少許,，每周2次，為1療程,。用于疳積證,。 （3）皮膚針法：選脾俞、胃俞,、華佗夾脊穴（第7～12椎）用梅花針輕度扣打,，每日1次，每次扣打20分鐘,。用于疳氣證,、疳積證。 6.西醫(yī)治療 （1）一般治療：①祛除病因：詳細(xì)找出患病原因,，積極治療原發(fā)疾病是治療本病的首要措施,。有腸道寄生蟲者，在病情許可時進(jìn)行驅(qū)蟲,；遷延性腹瀉或慢性菌痢必須控制感染,；結(jié)核病、慢性肝腎疾病或有先天畸形者應(yīng)積極調(diào)治,。②加強(qiáng)護(hù)理：居室應(yīng)空氣新鮮,，陽光充足，環(huán)境整潔,。皮膚及口腔應(yīng)保持清潔,，睡眠宜充足，適度活動,，并設(shè)法增進(jìn)食欲,。 （2）調(diào)整飲食：應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，如病情輕重,、消化功能強(qiáng)弱及對食物的耐受能力,、有無并發(fā)癥等，合理地安排飲食,。原則上應(yīng)由少量到多量,，由流質(zhì)到軟食、普食,，由單一到多種循序漸進(jìn)地進(jìn)行,，切忌貪多求快,，引起消化紊亂反而加重病情。輕度營養(yǎng)不良兒雖消化功能尚好,，容易接受營養(yǎng)食物,，但仍不宜過快地改換原有食物，供給熱量可從每日80-100kcal/Kg開始,；中度營養(yǎng)不良兒消化功能已受影響,，對食物（特別是脂肪）的耐受力較差，供給熱量可從每日60-80kcal/Kg開始,；重度營養(yǎng)不良兒組織器官已受影響,，消化吸收功能低下，對食物變動不宜適應(yīng),，常并發(fā)消化紊亂,，因此調(diào)整飲食更要格外小心，可從熱量每日40～60kcal/Kg開始,。若患兒排便正常,，對食物耐受好，無不良反應(yīng),，可逐漸增加熱量的供給,，直至正常生理需要量。食物的選擇,，應(yīng)以小兒易消化吸收又含有高熱量與高蛋白質(zhì)的食物為宜,。嬰兒以乳類為最好，給母乳外可采用乳制品等,，對乳類過敏者可選用豆?jié){,、豆類代乳品。5～6個月以上兒除乳類外可給以蛋類,、肝泥,、肉末、魚粉等,，蛋白攝入量應(yīng)從每日1.5～2.0g/Kg開始,，逐漸增加到3～4.5g/Kg。此外應(yīng)給予充足的維生素和礦物質(zhì),，可多采用各種谷類,、蔬菜、水果等,，不足時應(yīng)加服各種維生素制劑,、微量元素及鈣片等。 （3）促進(jìn)消化與代謝功能：可給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）幫助消化,。營養(yǎng)不良時常伴維生素及微量元素缺乏,，口服維生素B類及C可促進(jìn)消化代謝。有維生素A,、D缺乏癥狀者,，可給予維生素A、D制劑,。食欲極度低下且血鋅降低者，可口服1%硫酸鋅,，以促進(jìn)食欲,，改善代謝。有營養(yǎng)性貧血時應(yīng)輔以鐵劑,、葉酸及維生素B12,。重度營養(yǎng)不良兒可給予蛋白同化激素，如苯丙酸諾龍每次10～25mg肌注,，每周1～2次,，連用2～3周，以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成,，增進(jìn)食欲,。對胃納極差甚或拒食者，可試用胰島素葡萄糖療法,，正規(guī)胰島素,，每次2～3U肌注，每日1次,，在注射前先服20～30g葡萄糖,，1～2周為1療程。病情嚴(yán)重伴明顯低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血者,，可少量多次輸血漿或全血,、白蛋白。靜脈點(diǎn)滴高能量脂肪乳,、多種氨基酸,、葡萄糖等也可選用。 【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 1．預(yù)防 （1）提倡母乳喂養(yǎng),，乳食定時定量,，按時按序添加輔食，供給充足的營養(yǎng)物質(zhì),，以滿足小兒生長發(fā)育的需要,。 （2）合理安排生活起居，保證小兒充足的睡眠時間,，經(jīng)常參加戶外活動和體育鍛煉,，呼吸新鮮空氣,，多曬太陽，以增強(qiáng)體質(zhì),，增進(jìn)食欲和消化能力,。 （3）乳貴有時，食貴有節(jié),，要糾正暴飲暴食,，恣食肥甘，偏食,、挑食,、零食、饑飽無常,、妄加滋補(bǔ)等不良的飲食習(xí)慣,，避免脾胃損傷。 （4）發(fā)現(xiàn)體重不增或食欲減退時,，要盡快查明原因,，及時加以治療。徹底根治小兒多種消化道疾病,、慢性消耗性疾病,，嬌治先天性畸形，做好病后調(diào)護(hù),，以防疳證的發(fā)生,。 2．調(diào)護(hù) （1）保持良好的生活環(huán)境，保證居室溫度適宜,，光線充足,，空氣新鮮，患兒衣著要柔軟,，注意保暖,，注意清潔衛(wèi)生，防止交叉感染,，保持適度活動,。 （2）疳證小兒脾胃虛弱，消化功能不足,，飲食調(diào)護(hù)尤其重要,。添加食物不可過急過快，應(yīng)據(jù)患兒病情及消化耐受能力,，給予富含營養(yǎng),，易于消化的食品，按由少到多、由稀到稠,，由精到粗的順序,，逐漸增加食品的種類和數(shù)量。食物應(yīng)新鮮多樣,，鼓勵自食,，以增進(jìn)食欲，同時要供給充足的水分,、蔬菜,、水果。 （3）病情較重的患兒要加強(qiáng)全身護(hù)理,，作好皮膚清潔及眼,、鼻、口腔衛(wèi)生護(hù)理,，注意食具衛(wèi)生，防止褥瘡,、眼疳,、口疳等并發(fā)癥的發(fā)生。要及時觀察病情變化,，如有卒變應(yīng)及時中西醫(yī)結(jié)合救治,。 （4）定期測量患兒的體重、身高,，以及時了解和分析病情,，觀察治療效果。 【文獻(xiàn)摘要】 《顱囟經(jīng)?病證》：“小兒,，一,、眼青揉癢是眼疳；二,、齒焦是骨疳,；三、肉色鼻中疳是肺疳,；四,、脾干肉裂是筋疳；五,、發(fā)焦黃是血疳,；六、舌上生瘡是心疳,；七,、愛吃泥土是脾疳。” 《小兒藥證直訣?脈證治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也,。因大病或吐瀉后,，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液,。且小兒病疳,，皆愚醫(yī)之所壞病。” 《保嬰撮要·疳》：“小兒諸疳,，皆因病后脾胃虧損,，或用藥過傷，不能傳化乳食,，內(nèi)亡津液,，虛火妄動。” 《醫(yī)學(xué)正傳·諸疳證》：“若夫襁褓中之乳子,，與四,、五歲之孩提，乳哺未息,，而谷氣尚未充也,。父母不能調(diào)助，惟務(wù)姑息舐犢之愛,，遂令恣食肥甘,，與夫瓜果生冷，及一切烹飪調(diào)和之味,，朝餐暮食,，漸成積滯膠固，…而諸疳之證作矣,。” 《幼幼集成?諸疳證治》：“凡病疳而形不魁者,，氣衰也；色不華者,，血弱也,。氣衰血弱，知其脾胃必傷,。有因幼少乳食,，腸胃未堅，食物太早,，耗傷真氣而成者,；有因甘肥肆進(jìn)，飲食過餐,，積滯日久,，面黃肌削而成者,；有因乳母寒熱不調(diào)，或喜怒房勞之后乳哺而成者,。有二三歲后,，谷肉果菜恣其飲啖，因而停滯中焦,，食久成積,，積久成疳。復(fù)有因取積太過,，耗損胃氣,。或因大病之后,，吐瀉瘧痢,，乳食減少，以致脾胃失養(yǎng),。二者雖所因不同,，然皆總歸于虛也。……疳之為病,，皆虛所致,，即熱者亦虛中之熱，寒者亦虛中之寒,，積者亦虛中之積，故治積不可驟攻,，治寒不宜峻溫,，治熱不可過涼，雖積為疳之母而治疳必先去積,，然遇極虛者而迅攻之,，則積未去而疳危矣。故壯者先去其積而后扶胃氣,，衰者先扶胃氣而后消之,。書曰：壯人無積，虛則有之,?？梢娞摓榉e之本，積反為虛之標(biāo)也,。” 【現(xiàn)代研究】 （1）藥效學(xué)研究：通過中藥對模型動物及患兒胃腸道消化液的分泌,，小腸蠕動、吸收與排空,，微量元素測定,，免疫功能影響等方面的觀察,，進(jìn)一步揭示了疳證的病理機(jī)制及中醫(yī)藥的療效機(jī)理。汪受傳等對42例疳證患者作尿D—木糖排泄率和尿淀粉酶測定,，發(fā)現(xiàn)患兒小腸吸收及胰酶分泌功能較正常兒童差,，經(jīng)用運(yùn)脾法治療后，尿—D木糖排泄率及胰淀粉酶均明顯升高,，提示運(yùn)脾藥物可使患兒的小腸吸收和胰酶分泌功能增強(qiáng),。[1]余勤等研究發(fā)現(xiàn)疳證初期患兒尿D—木糖排泄率、血清胃泌素,、血清鋅等均較正常兒低下,，用生長靈（黨參、茯苓,、白術(shù),、枳殼、藿香,、神曲等）治療后,，除上述指標(biāo)顯著回升外，血紅蛋白也明顯增高,，提示生長靈在調(diào)整和健全消化系統(tǒng)功能的同時,，尚有提高血清鋅（優(yōu)于硫酸鋅，P＜0.05＝及改善貧血的作用,。[2]時毓民等對33例疳證患兒血清鋅,、銅,、錳等治療前后檢測,，發(fā)現(xiàn)疳證患兒存在一定程度的缺鋅狀態(tài)，治療后血清鋅明顯增高,，銅/鋅比值下降,，而血銅,、錳則無明顯改變。[3]張月萍等研究發(fā)現(xiàn)壯兒飲口服液能增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)性大鼠的胃蛋白酶活性,，有利于蛋白質(zhì)在腸中的分解吸收,。[4] （2）辨證論治研究：張季高按病因?qū)⒈静》秩驼撝危浩⑽笓p傷型輕者用四君子湯加減，重者用肥兒丸加減,；蟲積型用化蟲丸加減,；病后失調(diào)型輕者用參苓白術(shù)散加減，重者用人參啟脾丸加減,。[5]鄭仁豪根據(jù)臨床表現(xiàn)將疳證分為脾陽虛與胃陰虛兩型,，前者治療宜扶脾陽，自擬扶脾治疳湯（黨參,、黃芪,、炒白術(shù),、陳皮）；后者宜養(yǎng)胃陰,，自擬養(yǎng)胃治疳湯（麥冬,、北沙參、玉竹,、陳皮）,。[6]林蓮梅治療疳證102例，分為脾胃不和,、脾肺氣虛,、脾陰不足三型，分別選用肥兒丸,、參苓白術(shù)散,、參苓白術(shù)散合沙參麥冬湯，配合針刺四縫穴,，總有效率93.2%,。[7]余勤等用生長靈（黨參、茯苓,、白術(shù),、枳殼、藿香,、神曲等）治療108例疳證初期患兒,，總有效率90.2%，與空白組,、對照組比較,，均有顯著性差異。[8]汪受傳等以壯兒飲口服液（由蒼術(shù),、焦山楂、黃芪,、黨參,、決明子、胡黃連等組成）治療88例,，總有效率89.77%,，明顯優(yōu)于52例對照組（P＜0.001＝。 [9] 周建元等自擬補(bǔ)腎養(yǎng)營湯（熟地,、菟絲子,、龜板、黨參,、白術(shù)等）治療小兒疳證49例,，顯效26例,，有效20例，總有效率93.9％,。[10]王家定以眼疳散（黃連,、黃芩、大黃,、青黛,、蘆薈、胡黃連,、使君子,、冰片、黨參,、白術(shù),、茯苓、甘草,、山楂,、麥芽、神曲）治療小兒角膜軟化癥100例,，顯效73例,，有效23例，無效4例,。 [11] （3）多種療法研究：翟毅等用三棱針點(diǎn)刺四縫穴治療本病80例,，治愈65例，有效13例,，無效2例,。[12]周江寧觀察發(fā)現(xiàn)針刺四縫穴前后患兒尿D—木糖排泄率平均值比較有顯著性差異P＜0.001，說明該法對提高疳積患兒的小腸吸收功能有良好作用,。[13]李景巍采用梅花針叩刺背脊俞穴治療小兒疳證64例,，總有效率93.75%。[14] 張志萍用針灸推拿法治療小兒疳證42例,，針灸取中脘,、四縫、足三里,，留針30分,，推拿順運(yùn)八卦穴、清胃,、補(bǔ)脾,、揉中脘各2分，分腹陰陽1分,，捏脊3遍,，日1次,，結(jié)果治愈36例，有效6例,，總有效率100％,。[15]吳柱中等用魚際割治法治療小兒疳積，并觀察患兒發(fā)鋅含量的變化,，結(jié)果治療3月后患兒發(fā)鋅含量明顯高于治療前,。[16] 參考文獻(xiàn) [1]汪受傳，江育仁．運(yùn)脾法為主治療小兒脾胃病203例臨床及實(shí)驗(yàn)觀察．中西醫(yī)結(jié)合雜志,，1984,；4（3）：151． [2]余勤，詹起蓀．生長靈治療小兒疳證初期的臨床研究．中西醫(yī)結(jié)合雜志,，1990,；10（5）：275． [3]時毓民，蔡德培,，傅美娣,，等．益氣健脾化濕法治療小兒疳證及其微量元素變化．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987,；7（4）：208． [4]張月萍,，郁曉維，姚惠陵,，等．壯兒飲口服液對大鼠胃液分泌影響的實(shí)驗(yàn)觀察．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,，1994；（4）：36． 卷,？ [5]張云．小兒疳積的診治經(jīng)驗(yàn)．中醫(yī)藥學(xué)報,，1987；（5）：36． 卷,？ [6]鄭仁豪．小兒疳證治分陰陽．浙江中醫(yī)雜志,，1998；（10）：455． 卷,？ [7]林蓮梅．小兒疳證102例療效觀察．上海中醫(yī)藥雜志,，1993；（1）：19． 卷,？ [8]余勤，詹起蓀．生長靈治療小兒疳證初期的臨床研究．中西醫(yī)結(jié)合雜志,，1990,；10（5）：275． [9]汪受傳，,郁曉維,，鄂惠,，等．壯兒飲口服液治療小兒營養(yǎng)不良88例．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,，1997；17（4）：234． [10]周建元,，薛英．補(bǔ)腎法在小兒疳證治療中的效用分析．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,，2000；23（2）：150． [11]王家定．眼疳散治療小兒角膜軟化癥100例．北京中醫(yī)雜志,，1992,；（6）：32． 卷？ [12]翟毅,，陳金鳳．針刺治療小兒疳證80例療效分析．江蘇中醫(yī),，1995；16（7）：30． [13]周江寧．針刺四縫穴治療小兒脾虛疳積尿D—木糖排泄率及療效觀察．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,，1993,；13（5）：265． [14]李景巍．梅花針叩刺治療小兒疳證64例．廣西中醫(yī)藥,，1997,；20（6）：24． [15]張志萍．針灸推拿治療小兒疳證療效觀察．湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2002,；8（7）：423． [16]吳柱中,，沈湘妹，曹碧紅．魚際割治對疳證患兒發(fā)鋅含量的影響．中國民間療法,，2000,；8（11）：32． |
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