衛(wèi)生部臨床路徑
(2010-01版)
目錄
一、 呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑
1.1 社區(qū)獲得性肺炎
1.2 慢性阻塞性肺疾病
1.3 支氣管擴(kuò)張
1.4 支氣管哮喘
1.5 自發(fā)性氣胸
1.6 肺血栓栓塞癥
二,、 消化內(nèi)科疾病臨床路徑
2.1膽總管結(jié)石
2.2胃十二指腸潰瘍
2.3反流性食管炎
2.4大腸息肉
2.5輕癥急性胰腺炎
2.6肝硬化腹水
三,、神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑
3.1短暫性腦缺血發(fā)作
3.2腦出血
3.3吉蘭巴雷綜合癥
3.4多發(fā)性硬化
3.5癲癇
3.6重癥肌無力
四、心內(nèi)科疾病臨床路徑
4.1不穩(wěn)定性心絞痛介入治療
4.2慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療
4.3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療
4.4急性左心功能衰竭
4.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征
4.6持續(xù)性室性心動過速
4.7急性ST段抬高心肌梗死
五,、血液內(nèi)科疾病臨床路徑
5.1特發(fā)性血小板減少性紫癜
5.2急性早幼粒細(xì)胞白血病
5.2．1初治APL
5.2.2 完全緩解的APL
六,、腎內(nèi)科疾病臨床路徑
6.1終末期腎臟病
6.2狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢
6.3急性腎損傷
6.4IgA腎病行腎穿刺活檢
七、內(nèi)分泌疾病臨床路徑
7.1 1型糖尿病
7.2 2型糖尿病
7.3 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤
7.4庫欣綜合征
7.5 Graves病
八,、普通外科疾病臨床路徑
8.1胃十二指腸潰瘍
8.2急性乳腺炎
8.3直腸息肉
8.4 門靜脈高壓癥
8.5 腹股溝疝
8.6下肢靜脈曲張
8.7血栓性外痔
8.8急性單純性闌尾炎
8.9結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
8.10乳腺癌
九,、神經(jīng)外科疾病臨床路徑
9.1顱前窩底腦膜瘤
9.2顱后窩腦膜瘤
9.3垂體腺瘤
9.4小腦扁桃體下疝畸形
9.5三叉神經(jīng)痛
9.6慢性硬腦膜下血腫
十、骨科疾病臨床路徑
10.1腰椎間盤突出癥
10.2頸椎病
10.3重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎
10.4股骨頸骨折
10.5脛骨平臺骨折
10.6踝關(guān)節(jié)骨折
10.7股骨干骨折
十一,、泌尿外科疾病臨床路徑
11.1腎癌
11.2膀胱腫瘤
11.3良性前列腺增生
11.4腎結(jié)石
11.5輸尿管結(jié)石
十二,、胸外科疾病臨床路徑
12.1賁門失弛緩癥
12.2自發(fā)性氣胸
12.3食管癌
12.4支氣管肺癌
十三、心外科疾病臨床路徑
13.1房間隔缺損
13.2 室間隔缺損
13.3動脈導(dǎo)管未閉
13.4冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
13.5風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變
十四,、婦科疾病臨床路徑
14.1子宮腺肌病
14.2 卵巢良性腫瘤
14.3宮頸癌
14.4輸卵管妊娠
14.5子宮平滑肌瘤
十五,、產(chǎn)科臨床路徑
15.1胎膜早破行陰道分娩
15.2自然臨產(chǎn)陰道分娩
15.3計劃性剖宮產(chǎn)
十六、兒科臨床路徑
16.1輪狀病毒腸炎
16.2 支原體肺炎
16.3麻疹合并肺炎
16.4母嬰ABO血型不合溶血病
十七,、小兒外科疾病臨床路徑
17.1先天性巨結(jié)腸
17.2先天性幽門肥厚性狹窄
17.3尿道下裂
17.4急性腸套疊
十八,、眼科疾病臨床路徑
18.1 原發(fā)性急性閉角型青光眼
18.2單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離
18.3共同性斜視
18.4上瞼下垂
18.5老年性白內(nèi)障
十九、耳鼻喉科疾病臨床路徑
19.1慢性化膿性中耳炎
19.2聲帶息肉
19.3慢性鼻－鼻竇炎
19.4喉癌
二十,、口腔科疾病臨床路徑
20.1舌癌
20.2唇裂
20.3腭裂
20.4下頜骨骨折
20.5下頜前突畸形
20.6腮腺多形性腺瘤
二十一,、皮膚科疾病臨床路徑
21.1帶狀皰疹
21.2皮肌炎/多發(fā)性肌炎
21.3尋常型天皰瘡
21.4重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹
二十二、腫瘤科疾病臨床路徑
22.1甲狀腺癌
22.2結(jié)腸癌
22.3胃癌
衛(wèi)生部臨床路徑
（2010-01-10版）
一,、呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑
社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑
（一）適用對象,。
第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會,，人民衛(wèi)生出版社）,，《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）
1.咳嗽,、咳痰,，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰,，伴或不伴胸痛,。
2.發(fā)熱。
3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音,。
4.白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L,，伴或不伴細(xì)胞核左移。
5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀,、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,。
以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后,，可明確臨床診斷,。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會,，人民衛(wèi)生出版社）,，《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）
1.支持,、對癥治療,。
2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。
3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）入院后第1-3天,。
1.必需檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī),；
（2）肝腎功能、血糖,、電解質(zhì),、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）,、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝、梅毒,、艾滋病等）,；
（3）病原學(xué)檢查及藥敏；
（4）胸部正側(cè)位片,、心電圖,。
2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT,、D-二聚體、血氧飽和度,、B超,、有創(chuàng)性檢查等,。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.評估特定病原體的危險因素,，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物,。
2.藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）,，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物,。
3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物,。
4.對癥支持治療：退熱,、止咳化痰、吸氧,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時,。
2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收,。
（九）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥,，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療,，導(dǎo)致住院時間延長。
2.病情較重,，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
3.常規(guī)治療無效或加重,，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑,。
慢性阻塞性肺疾病臨床路徑
（一）適用對象。
第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）
1.有慢性阻塞性肺疾病病史,。
2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者,。
3.患者短期內(nèi)咳嗽,、咳痰、氣短和（或）喘息加重,，痰量增多,，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）
1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案,。
2.必要時行氣管插管和機(jī)械通氣。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）入院后第1-3天,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī),；
（2）肝腎功能、電解質(zhì),、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）,、血沉,、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、梅毒、艾滋病等）,；
（3）痰病原學(xué)檢查,；
（4）胸部正側(cè)位片、心電圖,、B超,、肺功能（病情允許時）。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT,、超聲心動圖,、下肢靜脈超聲。
（七）治療原則,。
1.戒煙,。
2.一般治療：吸氧，休息等。
3.對癥治療：止咳,、化痰,、平喘等。
4.抗菌藥物,。
5.處理各種并發(fā)癥,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀明顯緩解,。
2.臨床穩(wěn)定24小時以上,。
（九）變異及原因分析。
1.存在并發(fā)癥,，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,，延長住院時間。
2.病情嚴(yán)重,，需要呼吸支持者,，歸入其他路徑。
支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑
（2009年版）
（一）適用對象,。
第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD-10：J47）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.病史：反復(fù)咳嗽,、咳膿痰,、咯血。
2.影像學(xué)檢查顯示支氣管擴(kuò)張的異常改變,。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.保持氣道通暢,，積極排出痰液,。
2.積極控制感染。
3.咯血時給予止血治療,。
4.對癥治療,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J47支氣管擴(kuò)張癥疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院后第1-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī),、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì),、血沉,、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖,、凝血功能,、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝,、梅毒,、艾滋病等）；
（3）痰病原學(xué)檢查,；
（4）胸部正側(cè)位片,、心電圖。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：血?dú)夥治?、肺功能,、胸部CT,、超聲心動圖,。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.抗菌治療：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行,，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物,。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者,，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物,，必要時可同時聯(lián)合用氨基糖苷類抗菌藥物治療。
2.祛痰藥物及輔助排痰治療：體位引流,、支氣管舒張劑,、必要時可用支氣管鏡吸痰。
3.咯血的處理：休息,，并根據(jù)病情選用止血藥,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀緩解,。
2.病情穩(wěn)定,。
3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析,。
1.治療無效或者病情進(jìn)展,，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長,。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥,，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。
3.伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理,。
4.有手術(shù)治療指征需外科治療者,，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
支氣管哮喘臨床路徑
（2009年版）
（一）適用對象,。
第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）
1.反復(fù)發(fā)作喘息,、氣急,、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原,、冷空氣,、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染,、運(yùn)動等有關(guān),。
2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,。
3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解,。
4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急,、胸悶和咳嗽,。
5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：
（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性,；
（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%,，且FEV1增加絕對值≥200ml；
（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%,。
符合1,、2、3,、4條者或4,、5條者可診斷。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂,，2008年）
1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案。
2.必要時行氣管插管和機(jī)械通氣,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1-3天,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī)、大便常規(guī),；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì)、血糖,、血沉,、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)夥治?、D-二聚體（D-dimer）,、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝,、梅毒,、艾滋病等）；
（3）胸部正側(cè)位片,、心電圖,、肺功能（病情允許時）。
2.根據(jù)患者病情選擇：血清過敏原測定,、胸部CT,、超聲心動圖,、血茶堿濃度,、痰病原學(xué)檢查等。
（七）治療方案與藥物選擇,。
1.一般治療：氧療,，維持水、電解質(zhì),、酸堿平衡等,。
2.支氣管擴(kuò)張劑：首選速效β2受體激動劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑）,、茶堿類藥物,。
3.抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等,。
4.抗過敏藥：根據(jù)病情選用,。
5.根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.癥狀緩解,。
2.病情穩(wěn)定,。
3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析,。
1.治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥,，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長,。
2.嚴(yán)重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機(jī)械通氣維持者,，退出本路徑。
3.常規(guī)治療效果不佳,，需特殊診斷和治療,，導(dǎo)致住院時間延長。
自發(fā)性氣胸臨床路徑
（2009年版）
（一）適用對象,。
第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.癥狀：胸痛,、呼吸困難,、刺激性咳嗽。
2.體征：患側(cè)呼吸音減弱,、叩診呈鼓音或過清音,、氣管向健側(cè)移位。
3.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查見氣胸線,，肺組織受壓,。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）,，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）
1.一般治療：吸氧,、對癥,。
2.胸腔穿刺或閉式引流。
3.病因治療,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）入院后第1-3天,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī),；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì)、凝血功能,；
（3）胸部正側(cè)位片,、心電圖。
2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腔超聲,、胸部CT,、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體等,。
（七）治療方案。
1.氧療及對癥治療,。
2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)：根據(jù)病情和肺組織壓縮程度進(jìn)行選擇,。
3.外科手術(shù)治療。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.臨床癥狀緩解,。
2.胸片提示肺基本復(fù)張。
（九）變異及原因分析,。
1.因有基礎(chǔ)疾病或其他原因,，導(dǎo)致氣胸反復(fù)難愈，治療時間延長,。
2.對于內(nèi)科治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者,，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑,。
3.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應(yīng)處理,。
肺血栓栓塞癥臨床路徑
（2009年版）
（一）適用對象。
第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）,，《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,，2001年）
1.臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等,。
2.可有肺血栓栓塞癥的危險因素如深靜脈血栓等,。
3.下列檢查一項(xiàng)或以上陽性，可以確診：
（1）CT肺動脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損,，部分或完全包圍在不透光的血流之間,，或者呈完全充盈缺損；
（2）磁共振肺動脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損,，部分或完全包圍在不透光的血流之間,，或者呈完全充盈缺損,；
（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配,，即至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常,；
（4）選擇性肺動脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,，伴或不伴軌道征的血流阻斷,；
（5）超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓。
4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動脈肉瘤,，羊水栓塞，脂肪栓塞,、空氣栓塞,，感染性血栓等。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,，2001年）
1.一般處理,，血流動力學(xué)及呼吸支持。
2.抗凝,、溶栓治療,。
3.其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓,、置入腔靜脈濾器等,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：（高危）10-14天，（中,、低危）7-10天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況,，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。
（六）入院后第1-3天,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī)、大便常規(guī),；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì),、血?dú)夥治觥⒀?、凝血功能,、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、梅毒、艾滋病等）,；
（3）肌鈣蛋白T或I,；
（4）胸片、心電圖,、超聲心動圖,、雙下肢靜脈超聲。
2.下列相關(guān)檢查之一可確診：CT肺動脈造影,、核素肺通氣灌注掃描,、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影,。
3.根據(jù)患者病情,，有條件可選擇：BNP、免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）,、蛋白S,、蛋白C、抗凝血酶III等,。
（七）選擇用藥,。
1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶,、重組組織型纖溶酶原激活劑,。
2.抗凝治療：肝素、低分子肝素,、華法林等,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn),。
2.調(diào)節(jié)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）,。
3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析,。
1.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。
2.伴有其他疾病,，需要相關(guān)診斷治療,。
二 消化內(nèi)科疾病臨床路徑
膽總管結(jié)石臨床路徑
（2009年版）
一,、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）
行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi),、外臨床診療指南
⒈膽絞痛,、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛,、黃疸,、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。
⒉輔助檢查（超聲,、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石,。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民軍醫(yī)出版社）,，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）,，《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi),、外臨床診療指南
1.急診手術(shù)：急性膽管炎。
2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿,；生命體征穩(wěn)定,；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）入院第1-2天,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)，尿常規(guī),，大便常規(guī)＋潛血,；
（2）肝腎功能、電解質(zhì),、血糖,、血淀粉酶、血型、RH因子,、凝血功能,、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝,、艾滋病,、梅毒等） ；
（3）腹部超聲,、心電圖,、胸片。
2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動,、腹部CT ,、MRCP等。
（七）選擇用藥,。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行,，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
2.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者,，選用泛影葡胺,；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑,。
（八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天,。
1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑,。
2.行無痛內(nèi)鏡時,，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒,，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房,。
3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。
4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石,，先行EST或球囊擴(kuò)張,，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。
（九）治療后住院恢復(fù)3天,。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī),、肝腎功能、電解質(zhì),、血淀粉酶,。
2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物,。
3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎,、膽道感染,、穿孔、出血等并發(fā)癥,，并作相應(yīng)處理,。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.一般狀況好,，體溫正常，無明顯腹痛,。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常,。
3.無需要住院治療的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析,。
1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎,、膽道感染、出血,、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,。
2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,。
3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石,，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
4.合并膽囊結(jié)石,、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,。
胃十二指腸潰瘍臨床路徑
（2009年版）
一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）,，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南
1.臨床癥狀：反酸,、慢性上腹疼痛等,。
2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi),、外臨床診療指南
1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食,、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等,。
2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）,、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物,、對癥治療藥物,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必須完成的檢查：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī),、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、凝血功能,、血型,、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、艾滋病、梅毒等）,；
（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）,；
（4）心電圖、胸片,。
2.診斷有疑問者可查：
（1）血淀粉酶,、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查,；
（2）13C-或14C-呼氣試驗(yàn),；
（3）腹部超聲、立位腹平片,、X線鋇餐,、上腹部CT或MRI。
（七）胃鏡檢查,。
1.入院前未檢出者,，應(yīng)盡早進(jìn)行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢,。
2.檢查前禁食6-8小時,。
3.如選擇無痛內(nèi)鏡,，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒,，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房,。
4.胃鏡檢查2小時后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。
（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案,。
1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療：
（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法,，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為1－2周）,；
（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周,，胃潰瘍6-8周）,。
2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）,。
3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn),。
腹痛減輕或消失,。
（十）變異及原因分析。
1.臨床癥狀改善不明顯,，調(diào)整藥物治療,，導(dǎo)致住院時間延長。
2.難治性或頑固性潰瘍,，需要進(jìn)一步診治,，導(dǎo)致住院時間延長。
3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血,、穿孔,、幽門梗阻、癌變等）,，退出本路徑,，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
反流食管炎臨床路徑
（2009年版）
一,、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.典型癥狀：燒心,、反酸、反胃,、胸骨后疼痛,。
2.體征：可無特殊體征。
3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損,。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.改變不良生活方式。
2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）,、促動力藥,、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目,。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.血常規(guī)，尿常規(guī),，大便常規(guī)+潛血,；
2.肝腎功能、電解質(zhì),、血糖,、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝,、艾滋病,、梅毒等）；
3.胸片,、心電圖,、腹部B超；
4.胃鏡檢查,，必要時取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等,。
其中2、3項(xiàng)可在住院前完成,，也可在住院后進(jìn)行,。
（七）藥物治療原則。
1.抑酸藥物是治療的基本藥物,，通常選用PPI和H2阻滯劑等,。
2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。
3.無效時可加用促動力藥,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.診斷已明確。
2.治療后癥狀緩解或明顯減輕,。
（九）變異及原因分析,。
1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄,、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進(jìn)入本路徑,。
2.藥物治療無效或食管狹窄者,，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療,，退出本路徑,。
3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH,、膽汁酸監(jiān)測,，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長,、費(fèi)用增加,。
大腸息肉臨床路徑
（2009年版）
一、大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為大腸息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）
行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）,，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）,、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi),、外臨床診療指南
1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和(或)直腸息肉,；
2.結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉,。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,，人民衛(wèi)生出版社）,、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南
1.基本治療（包括生活方式,、飲食等）,。
2.內(nèi)鏡下治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
⒈第一診斷必須符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大腸息肉疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第≤3天,。
必須完成的檢查：
1.血常規(guī),、尿常規(guī),、糞常規(guī)+潛血；
2.肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、凝血功能,、血型,、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、艾滋病、梅毒等）,；
3.消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9,、CA24-2、CEA等）,；
4. 腹部超聲,、心電圖、胸片,。
（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第≤3天,。
1.術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。
2.行無痛內(nèi)鏡時,，術(shù)中需監(jiān)測生命體征,，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房,。
3.按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查,，檢查時應(yīng)用潤滑劑。
4.根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài),、大小,、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療,。
5.術(shù)后密切觀察病情,，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥處理,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.患者一般情況良好。
2.無出血,、穿孔,、感染等并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.患者年齡小于18歲,，或大于65歲者,，可疑存在腸道特殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑,。
2.合并嚴(yán)重心,、肺、肝,、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者,，退出本路徑。
3.息肉不符合內(nèi)鏡治療指征,，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證,，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程,。
4.患者住院期間出現(xiàn)合并癥,，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等,，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù),，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
5.合并感染,，需要繼續(xù)抗感染治療,，進(jìn)入腸道感染住院流程。
6.多發(fā)息肉,、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上,，或息肉直徑≥2cm；或廣基息肉,；或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）；或側(cè)向生長型息肉等,。
輕癥急性胰腺炎臨床路徑
（2009年版）
一,、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101
/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,，人民衛(wèi)生出版社）,，《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）
1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）,。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,。
3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）,，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）,，《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）
1.內(nèi)科治療：
（1）監(jiān)護(hù),、禁食、胃腸減壓,；
（2）維持水電解質(zhì)平衡,、營養(yǎng)支持治療；
（3）藥物治療: 抑酸治療,、抑制胰腺分泌藥物,、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物,；必要時謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物,。
2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201
/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼,。
2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心,、肺、腎等臟器功能損害,，合并胰腺膿腫,、胰腺囊腫等）。
3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻,、消化性潰瘍穿孔,、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞,、心絞痛或心肌梗死者,。
4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī),、大便常規(guī)+隱血；
（2）肝腎功能,、甘油三酯,、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶,、脂肪酶,、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能,；
（3）血?dú)夥治觯?br>（4）心電圖,、腹部超聲、腹部及胸部X線片,。
2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：
（1）血型及RH因子,，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP,、CEA）,，自身免疫標(biāo)志物測定（ANA、ENA,、IgG）,；
（2）腹部CT,、核磁共振胰膽管造影（MRCP）,、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）,。
（七）選擇用藥,。
1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑,、H2受體拮抗劑）。
2.生長抑素及其類似物,。
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行,，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.腹痛,、腹脹緩解，開始進(jìn)食,。
2.血淀粉酶穩(wěn)定下降,，或進(jìn)食后無明顯升高。
（九）變異及原因分析,。
1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑,。
2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎,，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù),，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑,。
3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平,，導(dǎo)致住院時間延長,。
肝硬化腹水臨床路徑
（2009年版）
一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）,，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著,，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南
1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害,、門脈高壓的臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。
2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹,、腹部移動性濁音陽性等,；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著,，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi),、外臨床診療指南
1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）,。
2.消除病因及誘因（如戒酒,、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）,。
3.藥物治療：利尿劑,、白蛋白等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目,。
1.入院后必須完成的檢查：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血,；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、血型,、凝血功能,、甲胎蛋白（AFP）、HBV,、HCV,；
（3）腹水檢查；
（4）腹部超聲,、胸正側(cè)位片,。
2.根據(jù)患者具體情況可選擇：
（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI,，超聲心動檢查,；
（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。
（七）腹腔穿刺術(shù),。
1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者,；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者,；
2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC,；
3.麻醉方式：局部麻醉；
4.術(shù)后處理：觀察病情變化,，必要時補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時,，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計算）,。
（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用,。
1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物,。
2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通,。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.腹脹癥狀緩解,。
2.腹圍減小,。
3.體重穩(wěn)步下降。
4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,。
（十）變異及原因分析,。
1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎,、原發(fā)性肝癌,、肝性腦病、肝腎綜合征,、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑,。
2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑,。
3.頑固性腹水,，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長,、費(fèi)用增加,。
三、 神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑
短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑
（2009年版）
一,、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,。
2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘,，并在1小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作,。
3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶,。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查,，制定治療策略。
2.抗血小板聚集治療,。
3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療,。
4.病因、危險因素,、并發(fā)癥的治療,。
5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院后的檢查項(xiàng)目,。
1.必需檢查的項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī),；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì)、血糖,、血脂,、凝血功能、抗“O”,、抗核抗體,、ENA、類風(fēng)濕因子,、纖維蛋白原水平,、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、梅毒、艾滋病等）,；
（3）胸片,、心電圖；
（4）頭顱MRI或CT,，頸動脈血管超聲,。
2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動圖、同型半胱氨酸,、抗凝血酶 Ⅲ,，TCD，CTA,、MRA或DSA,，灌注CT或灌注MRI。
（七）選擇用藥,。
1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令,；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素,。
2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林,、氯吡格雷等。
3.必要時可予他汀類降血脂藥,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.患者病情穩(wěn)定。
2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥,。
（九）變異及原因分析,。
1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因,，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加,。
2.住院期間病情加重,，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治,，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加,。
3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療,，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。
4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確,，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療,，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。
5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑,。
腦出血臨床路徑
（2009年版）
一,、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙,，并伴有局灶癥狀和體征者,。
2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。
（三）選擇治療方案的依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,，防治感染,。
2.控制血壓。
3.控制腦水腫,、降低顱內(nèi)壓,。
4.控制體溫。
5.防治癲癇,。
6.必要時外科手術(shù),。
7.早期康復(fù)治療。
（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院后檢查的項(xiàng)目,。
1.必需檢查的項(xiàng)目：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī),、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、血脂,、心肌酶譜,、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝、梅毒,、艾滋病等）,；
（3）頭顱CT 、胸片,、心電圖,。
2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA,、MRA或DSA,，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。
（七）選擇用藥,。
1.脫水藥物：甘露醇,、甘油果糖、速尿等,。
2.降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》執(zhí)行,。
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。
4.緩瀉藥,。
5.糾正水,、電解質(zhì)紊亂藥物。
6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥,，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素,、抑酸劑等對癥治療藥物。
（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征,。
1.生命體征監(jiān)測,。
2.NIH卒中量表和GCS量表評分。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.患者病情穩(wěn)定,。
2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。
（十）變異及原因分析。
1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU,，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑,。
2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查,，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加,。
3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥,，需要進(jìn)一步診治,，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。
4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病,，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療,，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。
吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑
（2009年版）
一,、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無感染史,。
2.臨床表現(xiàn)：四肢對稱性遲緩性癱瘓,，末梢性感覺障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損,，可伴有呼吸肌麻痹,、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常,。
3.腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離,。
4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。
2.血漿置換,。
3.皮質(zhì)類固醇激素,。
4.抗菌藥物。
5.輔助呼吸,。
6.對癥治療及預(yù)防并發(fā)癥,。
7.康復(fù)治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī),、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、血沉,、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng),、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝、梅毒,、艾滋病等）,；
（3）心電圖、胸片,；
（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波,、H反射；
（5）腰穿:腦脊液常規(guī),、生化,、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查,、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查,。
2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。
（七）選擇用藥,。
1.免疫球蛋白靜脈滴注,。
2.血漿置換。
3.大劑量甲基潑尼松沖擊,。
4.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù),。
2.治療2周病情平穩(wěn),。
3.并發(fā)癥得到有效控制。
（九）變異及原因分析,。
1.住院期間合并感染（肺部,、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療,，導(dǎo)致住院時間延長,、費(fèi)用增加。
2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹,，需要呼吸機(jī)輔助呼吸,，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加,。
多發(fā)性硬化臨床路徑
（2009年版）
一,、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G35 01）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）
1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,，病程中有緩解和復(fù)發(fā),。
2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化,，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時IgG合成率異常,。
3.綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）,。
（三）選擇治療方案的依據(jù),。
根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志,，2006,39(12):862-864）
1.多發(fā)性硬化診斷明確,。
2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。
3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：G35 01多發(fā)性硬化疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院期間的檢查項(xiàng)目,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī),；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖,、抗“O”,、抗核抗體、ENA,、類風(fēng)濕因子,、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、梅毒、艾滋病等）,；
（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化,；
（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化,、寡克隆區(qū)帶,、24小時IgG合成率；
（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位,、聽覺誘發(fā)電位,、體感誘發(fā)電位）；
（6）EDSS評分,。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析,，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測，水通道蛋白抗體（NMO抗體）,。
（七）藥物選擇,。
1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。
2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑,。
3.有條件者可聯(lián)用干擾素,。
4.對癥治療：鈣劑、止酸劑,、維生素等其他相關(guān)藥物,。
（八）康復(fù)治療日為入院后第2天。
1.康復(fù)治療師對患者肢體功能進(jìn)行評價,，確定治療方案,。
2.每天治療1次直至出院。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.病人病情改善,。
2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。
3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥,。
（十）變異及原因分析,。
1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變,，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_并應(yīng)用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院費(fèi)用,。
2.激素治療可能增加高血壓,、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會,，導(dǎo)致住院時間延長,、醫(yī)療費(fèi)用增加。
3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時,，需要進(jìn)一步明確診斷,，導(dǎo)致住院時間延長。
癲癇臨床路徑
（2009年版）
一,、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.臨床上至少發(fā)作一次以上。
2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳,、外傷,、發(fā)熱和動脈硬化等因素。
3.伴隨社會和心理等方面問題,。
4.腦電圖和或影像學(xué)改變,。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.藥物治療,。
2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經(jīng)外科會診進(jìn)行相應(yīng)治療。
（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院后所必需的檢查項(xiàng)目：
1.血常規(guī),、尿常規(guī)、大便常規(guī),；
2.肝腎功能,、電解質(zhì)、血糖,、肌酶,、血脂,、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝,、梅毒,、艾滋病等）；
3.腦電圖,，心電圖,；
4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT；
5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測定,。
（七）藥物選擇,。
1.常用口服抗癲癇藥物：
（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉,、苯妥英鈉,、氯硝西泮等；
（2）二線抗癲癇藥物：奧卡西平,、托吡酯,、拉莫三嗪、左乙拉西坦等,。
2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物,。
3.藥物選擇時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用,、特殊治療人群（如育齡婦女,、兒童、老人等）,、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費(fèi)用等,。
（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉,、托吡酯,、拉莫三嗪、左乙拉西坦等,。
（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉,、卡馬西平、苯妥英鈉,、苯巴比妥,、托吡酯、拉莫三嗪,、左乙拉西坦等,。
（3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。
（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇藥物用量,。
（5）過敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平,、奧卡西平,、拉莫三嗪等藥物。
（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）,、拉莫三嗪,，孕前3個月和孕初3個月每日加用葉酸5mg。
（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量,。
（8）兒童患者：按公斤體重計算抗癲癇藥物用量,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.診斷明確,，藥物治療方案確定,，可門診隨訪。
2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療,。
（九）變異及原因分析,。
1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后,，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院,。
2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑,。
重癥肌無力臨床路徑
（2009年版）
一,、重癥肌無力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：G70.0）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動性無力，即活動后加重,，休息后改善,，可呈“晨輕暮重”。
2.輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽性,；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上,，高頻無遞增；血清AChR抗體陽性或陰性,。
3.臨床分型（Osserman）：I眼肌型,，IIA輕度全身型，IIB中度全身型,，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型,，V肌萎縮型,。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.膽堿酯酶抑制劑,。
2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無力均適用,。
3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。
4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期,、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無力輔助治療,。
5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無力輔助治療,。
6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者,，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者,；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型,。
（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無力疾病編碼,。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī),、尿常規(guī),、大便常規(guī);
（2）肝腎功能、電解質(zhì),、血糖,、血脂、血沉,、甲狀腺功能,、血?dú)夥治觥⒚庖呶屙?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng),、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝、梅毒,、艾滋病等）,；
（3）胸腺CT（平掃+增強(qiáng)）、心電圖;
（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻,、高頻）,。
2.有條件者行AChR抗體檢查。
（七）選擇用藥,。
1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等,。
2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法,。
3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤,、環(huán)磷酰胺,、環(huán)孢霉素、他克莫司等,。
4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白,。
5.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀,、胃粘膜保護(hù)劑等,。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.肌無力癥狀好轉(zhuǎn),。
2.并發(fā)癥得到有效控制,。
（九）變異及原因分析。
1.住院期間合并感染（肺部,、泌尿系,、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長,、費(fèi)用增加,。
2.使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法的患者，可能出現(xiàn)病情短期加重,，導(dǎo)致住院時間延長,、費(fèi)用增加。
3.發(fā)生重癥肌無力危象的患者,，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,。
四、心內(nèi)科疾病臨床路徑
不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑
（2009年版）
一,、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社,，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動或自發(fā)性胸痛,，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。
2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV ,，或T波倒置≥0.2mV,，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。
3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平,。
4.臨床類型：
（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。
（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史,，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁,，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCS I-IV]至少增加1級,，或至少達(dá)到III級）。
（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上,。
（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛,。
（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高,，多數(shù)患者可自行緩解,，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?br>（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社,，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.危險度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度,、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果,，分為低,、中、高危三個組別,。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物,、抗血小板藥物、抗凝藥物,、調(diào)脂藥物,。
3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,。
（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影,，對于沒有嚴(yán)重合并疾病,、冠狀動脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,，靜息或小運(yùn)動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作,；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低,；④心力衰竭癥狀或體征,，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速,。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。
（2）CABG：對于左主干病變,、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變,，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。
4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),，在完成冠狀動脈造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù),。
5.保守治療：對于低危患者,，可優(yōu)先選擇保守治療,，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療,。
6.改善不良生活方式，控制危險因素,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼,。
2.除外心肌梗死,、主動脈夾層、急性肺栓塞,、急性心包炎等疾病,。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療）,，也不影響第一診斷時,，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-3天,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+血型,、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血,；
（2）肝腎功能,、電解質(zhì)、血糖,、血脂,、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能,、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、艾滋病、梅毒等）,；
（3）胸片,、心電圖、超聲心動圖,。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體,、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白,；
（2）24小時動態(tài)心電圖,、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；
（3）心肌缺血評估（低危,、非急診血運(yùn)重建患者）,。
（七）選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷,。對擬行介入治療的中,、高危患者,，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑,、硝酸酯類,、鈣離子拮抗劑等。
（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服,。
（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持,，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。
（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者,，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑,。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡,。
5.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用,。
6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭,、高血壓,，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥,，應(yīng)在24小時內(nèi)口服,。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）,。
1.麻醉方式：局部麻醉,。
2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架,。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化,，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥,、抗心律失常藥等,。
5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測,、心電圖,、穿刺部位的檢查。
6.必要時,，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房,。
7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī),、心電圖,、心肌損傷標(biāo)記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血,、肝腎功能,、電解質(zhì)、血糖,、凝血功能,、超聲心動圖、胸片,、血?dú)夥治龅取?br>（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天,，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,。
2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況,。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.血流動力學(xué)穩(wěn)定,。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制,。
4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析,。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù),。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù),。
3.病情危重。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,。
慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑
（2009年版）
一,、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）
行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南
1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘）,，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解,。
2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù),。
3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I,、肌酸激酶CK、CKMB）不升高,。
4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。
（三）治療方案的選擇及依據(jù),。
根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南
1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動平板評分）,、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷,。
2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物,、調(diào)脂藥物,。
3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：
（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者,；
（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；
（3）心臟停搏存活者,；
（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者,；
（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；
（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者,。
4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛,，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者,，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療,。
5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者,，CABG療效優(yōu)于PCI,。
6.改善不良生活方式,，控制危險因素。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。
2.除外心肌梗塞,、主動脈夾層,、急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療）,，也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑,。
4.適用于擇期PCI者,，不適用于STEMI發(fā)病<12小時患者。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天,。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+血型,、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血,；
（2）血清心肌損傷標(biāo)記物,、凝血功能、肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、血脂,、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝、艾滋病,、梅毒等）,；
（3）心電圖、胸片,、超聲心動圖,。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽、D-二聚體,、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白,；
（2）24小時動態(tài)心電圖,、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。
（七）選擇用藥,。
1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類,、β受體阻滯劑,、鈣離子拮抗劑等。
2.抗血小板藥物：
（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林,，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代,；
（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷,；
（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者,，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物,。
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病,、心力衰竭、左心室收縮功能不全,、高血壓,、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI,。不能耐受者可選用ARB治療,。
5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術(shù)時間為入院后2-4天,。
1.麻醉方式：局部麻醉,。
2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架,。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化,，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）,、血管活性藥,、抗心律失常藥等。
5.術(shù)后處理：
（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查,、心電圖,、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查,。
（2）介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房,。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。
（1）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖,、心肌損傷標(biāo)記物,、血常規(guī)、尿常規(guī),。必要時根據(jù)需要查：大便潛血,、肝腎功能、電解質(zhì),、血糖,、凝血功能,、超聲心動圖、胸片,、血?dú)夥治觥?br>（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀,，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血,、滲血情況,。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征穩(wěn)定,，無心肌缺血發(fā)作,。
2.穿刺部位愈合良好。
3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥,。
（十一）變異及原因分析,。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù),。
3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU,。
4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷,。
5.藥物保守治療,，觀察治療效果。
急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療
臨床路徑
（2009年版）
一,、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低,，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：
1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘,，含服硝酸甘油緩解不明顯）,；
2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）,。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.危險分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度,、心肌缺血持續(xù)時間,、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低,、中,、高危三個組別。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物,、抗血小板藥物,、抗凝藥物,、調(diào)脂藥物。
3.冠狀動脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。
（1）PCI：有下列情況時,，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影,，對于無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者,，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,，靜息或小運(yùn)動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）,；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低,；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流,；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定,；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療,。
（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變,，或累及前降支的2支血管病變,，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。
4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),，在完成冠狀動脈造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù),。
5.保守治療：對于低危患者,，可優(yōu)先選擇保守治療,，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。
6.改善不良生活方式,，控制危險因素,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼,。
2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞,、心包炎等疾病,。
3.如患有其他非心血管疾病,，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-8天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+血型,、尿常規(guī)+酮體,、大便常規(guī)+潛血；
（2）凝血功能,、肝腎功能,、電解質(zhì)、血糖,、血脂,、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、艾滋病、梅毒等）,；
（3）心電圖,、胸片、超聲心動圖,。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽,、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉,、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；
（2）24小時動態(tài)心電圖,、心臟負(fù)荷試驗(yàn),、心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）,。
（七）選擇用藥,。
1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中,、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等,。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等,。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時,，可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物,。
6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物,。
7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓,，以及合并糖尿病者,。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服,。不能耐受者可選用ARB治療,。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）,。
1.麻醉方式：局部麻醉,。
2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架,。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化,，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥,、抗心律失常藥等,。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。
1.介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房,。
2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查,、心電圖、心電監(jiān)測,、穿刺部位的檢查,。
3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物,、血常規(guī),、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血,、肝腎功能,、電解質(zhì)、血糖,、凝血功能,、超聲心動圖,、胸片,、血?dú)夥治觥?br>4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。
5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn),，心肌缺血癥狀得到有效控制,，心功能穩(wěn)定。
2.血流動力學(xué)穩(wěn)定,。
3.心電穩(wěn)定,。
4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析,。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù),。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。
3.病情危重,。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,。
急性左心功能衰竭臨床路徑
（2009年版）
一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社,，2009年）,，《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。
2.體征：肺部干濕性羅音,。
3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn),，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下,，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù),。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社,，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.一般治療：取坐位,，吸氧,，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測,。
2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡,。
3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。
4.穩(wěn)定血流動力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg）,，使用血管活性藥物,。
5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證,、必要時可使用。
6.其他藥物：解痙平喘,、糖皮質(zhì)激素,。
7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。
8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸,、血液超濾等治療,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼,。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療）,，也不影響第一診斷時,，可進(jìn)入路徑。
（六）必需的檢查項(xiàng)目,。
1.血常規(guī),、尿常規(guī)。
2.肝腎功能,、電解質(zhì),、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）,、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI,、CK-MB）、凝血功能,、D-二聚體,、血?dú)夥治觥?br>3.心電圖、心電監(jiān)測,、床旁胸片及超聲心動圖,。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀緩解,，可平臥,。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.胸片顯示肺水腫,、肺淤血征象明顯改善或正常,。
4.原發(fā)病得到有效控制。
（八）變異及原因分析,。
1.病情危重,，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。
2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析,。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療,。
4.合并嚴(yán)重感染不易控制者,。
5.等待外科手術(shù)。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑
(2009年版)
一,、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。
第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\
37.8201\37.8301）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南
1.包括一系列心律失常：竇性心動過緩,、竇性停搏,、竇房阻滯、慢快綜合征,、竇性心律變時功能不全,。
2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶,、氣短,、乏力、黑蒙,、暈厥等,。
3.心電圖和動態(tài)心電圖表現(xiàn)為：
（1）嚴(yán)重的竇性心動過緩（心率<50次/分）；
（2）竇性停搏和/或竇房阻滯,；
（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動,、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn),；
（4）持續(xù)心房顫動在電復(fù)律后無可維持的竇性心律,；
（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律,，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯,；
（6）活動后心率不提高或提高不足。
（三）治療方案的選擇,。
根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南
1.臨時心臟起搏器置入術(shù)（必要時緊急使用）,。
2.永久心臟起搏器置入術(shù)：
I類適應(yīng)證：
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動過緩,、竇性停搏或竇房阻滯；
（2）由于某些疾病必須使用特定藥物,，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者,；
（3）因竇房結(jié)變時性不佳,運(yùn)動時心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。
IIa類適應(yīng)證：
（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下,，心率<40次/分,。有疑似心動過緩的癥狀,，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)；
（2）不明原因的暈厥,，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者,。
IIb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長期低于40次/分，而無癥狀或癥狀輕微,。
3.一般治療：提高心率（起搏器置入前）,，急救治療，對癥治療,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼,。
2.除外藥物,、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。
3.除外全身其他疾病,，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩,、合并全身急性感染性疾病等。
4.除外心臟急性活動性病變,，如急性心肌炎,、心肌缺血或心肌梗死。
5.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天,。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.血常規(guī)+血型,、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血,；
2.肝腎功能,、電解質(zhì)、心肌酶,、血糖,、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝,、艾滋病、梅毒等）,；
3.心電圖,、胸片、超聲心動圖檢查,；
4.24小時動態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復(fù)檢查),。
（七）選擇用藥,。
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。
2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天,，改為低分子肝素皮下注射,，術(shù)前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下,。
3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上,。
4.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。
（八）手術(shù)日為入院第2-4日,。
1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù),。
2.麻醉方式：局麻,。
3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器,、電極導(dǎo)線。
4.術(shù)中用藥：局麻,、鎮(zhèn)靜藥物等,。
5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天,。
1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖,、胸片、起搏器測試+程控,；必要時復(fù)查24小時動態(tài)心電圖,、超聲心動圖。
2.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）,。
（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝,，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射,。
3.術(shù)后注意事項(xiàng)：
（1）術(shù)后平臥12小時,，沙袋局部壓迫止血6-8小時。
（2）密切觀察切口,，1-3天換藥1次,，術(shù)后第7天拆線。
（3）持續(xù)心電監(jiān)測1-2天,，評估起搏器工作是否正常,。
（4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后,，應(yīng)及時撤除臨時起搏導(dǎo)線,，患肢制動，每日換藥,；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素,，預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成,。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.起搏器工作正常,。
2.生命體征穩(wěn)定,。
3.手術(shù)切口愈合良好。
（十一）變異及原因分析,。
1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥,，如血?dú)庑亍⒕植垦[,、心臟壓塞,、導(dǎo)線脫位等。
2.出現(xiàn)切口不愈合,、感染等并發(fā)癥,。
3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳,。
持續(xù)性室性心動過速臨床路徑
(2009年版)
一,、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）
行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南
1.臨床表現(xiàn)：胸悶,、心悸,、氣短、頭暈,、黑蒙,、暈厥等。
2.心電圖表現(xiàn)：
（1）異位激動起源于希氏束分叉以下,。
（2）至少連續(xù)發(fā)生3次,。
（3）頻率100-250次/分的心動過速。
3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的室速,。
4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過詳細(xì)的病史,、體格檢查，并經(jīng)過心電圖,、X線,、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）,、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速,。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社,，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南,，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）
1.查找引起室速的病因，確定治療方案,。
2.治療誘因（包括缺血,、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。
3.經(jīng)導(dǎo)管消融（見附件1）,。
4.置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的器械治療,。
5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意,。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼,。
2.除外缺血（急性心肌梗死）,、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同時患有其他疾病,，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療）,，也不影響第一診斷時,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）首診處理（急診室）。
1.明確持續(xù)性室速的診斷,。
2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài),，確定終止室速的方式（見附件2）：
（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者,，立即給予直流電復(fù)律,，終止室速；
（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，但意識尚清楚者,，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律；
（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者,，先靜脈給予抗心律失常藥物,，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。
3.初步篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病,，確定治療方案：
（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者,，室速終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”,；
（2）急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者,，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；
（3）一過性缺血導(dǎo)致室速的患者,，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”,；
（4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”,；
（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者,，進(jìn)入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”,。
（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）1-2天。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.心電圖,、24小時動態(tài)心電圖（Holter）,；
2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī),、便常規(guī),；
3.肝腎功能、血電解質(zhì),、血糖,、血?dú)夥治觥⒛δ?、心肌血清生化?biāo)記物,、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝,、艾滋病,、梅毒等）；
4.超聲心動檢查,、胸片,。
（八）選擇用藥。
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）,。
2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）,。
3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射,，術(shù)前12小時停用低分子肝素,，控制INR在1.5以下。
4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上,。
5.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）,。
（九）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。
明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后,，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置入術(shù),。
1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）,。
2.手術(shù)內(nèi)置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”,。
3.術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。
（十）術(shù)后恢復(fù)3-7天,。
1.需復(fù)查心電圖,。
2.ICD置入術(shù)者出院前，需復(fù)查心電圖,、胸片,、Holter、起搏器程控,。
（十一）出院標(biāo)準(zhǔn),。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.手術(shù)傷口愈合良好,。
3.置入的ICD工作正常,。
（十二）變異及原因分析。
1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴(yán)重室性心律失常,，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù),。
2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?；颊唛L期的安全性,。
3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓,、心率較大波動,，需要延長時間觀察調(diào)整用藥。
4.需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者,，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后,。
5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等,。
急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑
（2009版）
一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象,。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）,、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南
1. 持續(xù)劇烈胸痛>30分,，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；
2. 相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv,；
3. 心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK,、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI,、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時,，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。
（三）治療方案的選擇及依據(jù),。
根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南
1. 一般治療
2. 再灌注治療
（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：
①具備急診PCI的條件,，發(fā)病<12小時的所有患者,；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；
②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時,，休克<18小時,，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；
③有溶栓禁忌證者,；
④高度疑診為STEMI者,。
急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）<90分鐘。
（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：
①無溶栓禁忌證,，發(fā)病<12小時的所有患者,，尤其是發(fā)病時間
≤3小時的患者；
②無條件行急診PCI,；
③PCI需延誤時間者（door-to-balloon time>90分鐘）,。
溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）<30分鐘。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14 天,。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。
1. 第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；
2. 除外主動脈夾層,、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者,；
3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施,，可以進(jìn)入路徑,。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）就診當(dāng)天 所必需的檢查項(xiàng)目。
1. 心電,、血壓監(jiān)護(hù),；
2. 血常規(guī)+血型；
3. 凝血功能,；
4. 心肌損傷標(biāo)記物,；
5. 肝功能、腎功能,、電解質(zhì),、血糖,；
6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎,、HIV,、梅毒等）。
根據(jù)患者具體情況可查：
1. 血脂,、D-二聚體（Ｄ－Dimer）,、腦鈉肽（BNP）；
2. 尿,、便常規(guī)+潛血,、酮體；
3. 血?dú)夥治觯?br>4．床旁胸部X光片,；
5. 床旁心臟超聲,。
（七）選擇用藥。
1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物,、β受體阻滯劑,；
2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者,，術(shù)中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑,；
3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；
4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物,；
5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,；
6．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。
（八）介入治療時間,。
AMI起病12小時內(nèi)實(shí)施急診PCI治療,；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù),，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療,。
1．麻醉方式：局部麻醉,；
2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；
3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）,、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥,、抗心律失常藥,；
４．術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（6小時測一次,，至發(fā)病24小時）,、血常規(guī),、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB,、凝血功能,、血生化、血?dú)夥治?、BNP,、C－反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer,、心臟超聲心動圖,、胸部X光片。
（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7 -14 天,。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況,、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）,。
1. 生命體征平穩(wěn),；
2. 血液動力學(xué)穩(wěn)定；
3. 心電穩(wěn)定,；
4. 心功能穩(wěn)定,；
5. 心肌缺血癥狀得到有效控制。
（十一）有無變異及原因分析,。
1. 冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋,；
2. 等待二次擇期PCI；
3. 有合并癥,、病情危重不能出CCU和出院,；
4. 等待擇期CABG；
5. 患者拒絕出院,。
注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者,，擇期PCI患者不適用本流程。
五,、血液內(nèi)科疾病臨床路徑
特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑
（2009年版）
一,、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)（ICD-10：D69.3）
（二）診斷依據(jù),。
根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南,、沈悌主編，科學(xué)出版社,，2008年,，第三版）和《美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南》（Blood，1996,，88(1):3-40）,，《臨床診療指南-血液病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,，人民衛(wèi)生出版社）
1.病史。
2.多次檢查血小板計數(shù)減少（包括血涂片）,。
3.脾臟不大或輕度增大,。
4.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙,。
5.排除血小板減少的其他原因,。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《鄧家棟臨床血液學(xué)》（鄧家棟主編,，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版） 和《美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南》（Blood,1996,，88(1):3-40）,，《臨床診療指南-血液病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥,。
2.急癥治療：適用于嚴(yán)重,、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血,；需要緊急手術(shù)或分娩者,。
（1）靜脈輸注丙種球蛋白。
（2）輸注血小板,。
（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi),。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：D69.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼,。
2.血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血小板數(shù)<20×109/L,，或
