肝氣虛證;中醫(yī)研究；病因,；診斷,；證候分型

　　中醫(yī)理論認為，肝為剛臟,，五行屬木,，時令應(yīng)春，體陰而用陽,。肝內(nèi)寄生相火,，寓一陽生化之氣，寄居腎中真陽,。其病理情況下多表現(xiàn)為升動無制,，肝氣偏亢，久郁化火等癥,，“凡動皆為火”，故有“肝無虛證”說,。其實則非,。肝血不足、肝陰虧損臨床十分常見,。然而肝之虛證既有陰血虧損之“體”不足,，亦有陽氣不足之“用”衰憊。雖后世醫(yī)家很少提及,，究其原因,，一是由于肝的生理病理特點決定肝氣虛證臨床較少見；二是肝氣虛與脾氣虛有許多相似之處,，臨床往往以脾代肝,。因此，對肝氣虛證進行分析與研究,，十分必要,。下面就肝氣虛證之歷史淵源、病因病機,、診斷等方面與同行探討如下,。

　　1  肝氣虛證的歷史淵源  考證醫(yī)籍，肝氣虛證始見于《內(nèi)經(jīng)》,。如《素問·上古天真論》曰：“丈夫……七八,，肝氣衰,，筋不能動”?！端貑?/span>·方盛衰論》云：“肝氣虛則夢見菌香花草,，得其時則夢伏樹下不敢起”?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血,，血舍魂，肝氣虛則恐”,?！吨T病源候論》一書中亦提到過肝氣虛。其云：“肝氣不足,，則病目不明,，兩脅拘急，筋攣,，不得太息,，爪甲枯，面青,，善悲恐,，如人將捕之，是肝氣之虛也,，則宜補之”,。宋代王懷隱在《太平圣惠方》中云：“夫肝臟虛損，氣血不榮,，內(nèi)傷寒冷,，致以兩脅脹滿，筋脈拘攣,，四肢厥逆,，心腹疼痛，眼目昏暗,，手足常青,，胸中不利，不能太息者,，是肝氣不足之候也”,。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中亦有記載。如張氏用升肝舒郁湯治婦女陰挺,，亦治肝氣虛弱,，郁結(jié)不舒。張錫純還談到：“愚自臨證以來,，凡遇肝氣虛弱,，不能條達,，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主,。而少佐理氣之品,，服之覆杯即見效驗。彼謂肝虛無補法者,，原非見道之言”等等,。近代名醫(yī)秦伯未、蒲輔周,、劉渡舟等,，在其著述或醫(yī)案中也都提及肝氣虛證。秦伯未曾言：“在肝虛證上,，只重視血虛而不考慮氣虛,，顯然是不全面的”。一般認為,，肝的生理特點為“體陰而用陽”,，肝的病理特點是“陽常有余，陰常不足”,。肝以血為體,，以氣為用；病理情況下,，既有肝體不足之血虛,，亦有肝用不及之氣虛。故而可以認為肝氣虛證是普遍和客觀存在的,，應(yīng)當引起臨床醫(yī)家足夠的重視。

　　2  肝氣虛證的病因病機  肝氣虛證臨床亦常見,，其病因病機多為情志內(nèi)傷,，耗傷肝氣；久病體弱,，他臟傷肝,；勞逸失調(diào)，損傷肝氣,；用藥不當,，攻伐無度等所致。七情作為內(nèi)傷致病因素,，可傷及五臟六腑,，肝主情志，首當其沖,。臨床上雖無特異性,，但結(jié)合考慮具備氣虛證和肝臟及經(jīng)絡(luò)巡行部位的的特有癥狀,，從而構(gòu)成對肝氣虛證的診斷。

　　3  肝氣虛證的診斷 肝主筋,，為罷極之本,，肝氣虛則筋不能動，可見疲乏無力,、易于疲勞等表現(xiàn),；肝氣虛則疏泄不及，屈意難伸,，從而出現(xiàn)肝經(jīng)所過部位不適,，如胸脅滿悶、少腹墜脹,、喜太息等,；肝氣虛其疏泄失常，失于對情志的調(diào)暢則見抑郁或煩躁等,；失于對經(jīng)水的調(diào)節(jié)則可見月經(jīng)不調(diào)等,。陳家旭把其診斷總結(jié)為應(yīng)具備如下幾方面表現(xiàn)：具備氣虛證表現(xiàn)，如神疲乏力,、氣短懶言,、舌體胖或有齒印、脈虛無力等,；情緒及思維活動的改變,，如抑郁不快或煩躁不安、思維遲鈍,、多夢善恐等,；肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)不適如胸脅滿悶、喜太息,、小腹墜脹,；女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng),、閉經(jīng)等,。

　　4  證候分型  據(jù)肝氣虛癥狀，可歸納為筋失所養(yǎng),、  謀慮失司及  循經(jīng)見癥3組：

　　4.1  筋失所養(yǎng)  肝氣虛弱,，肝用不及，不但木不疏土,，精微不運,，而且無力推動血行，周身因此失其所養(yǎng)，所傷在筋,。證見神疲乏力,、膝酸脛軟，其乏力有不為休息所能緩解,、勞累后尤甚之特征,。甚則可見四肢麻木、爪甲枯槁無華,、肢體運動不得自如等證,。故有“肝者，罷極之本……其充在筋“,，“疲之根源為肝”之說,。

　　4.2  謀慮失司  《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官,，謀慮出焉”,。肝臟陽氣升發(fā)，它能保持人體精力旺盛和情緒穩(wěn)定,，能使人對事物迅速做出判斷和決定,。若肝氣虛弱，不得升發(fā),，則神機不運,，謀慮失司，則可出現(xiàn)思維不敏,、猶豫不決,、表情淡漠、不善言語,、悶悶不樂,、善恐易驚、頭昏腦脹,、眼朦睛迷等證,。如部分老年性腦動脈硬化患者出現(xiàn)一系列精神癥狀，常由肝氣虛,、神思不得伸展所致。

　　4.3  循經(jīng)見癥  足厥陰肝經(jīng)布脅肋,、行少腹而繞陰器,。肝氣不足，經(jīng)脈失養(yǎng),，可見脅痛隱隱,、悠悠不止，勞累后加重，是因“勞則氣耗”,。少腹或墜脹或作痛,，陰囊冷縮或精少不育。在女性則見月經(jīng)衍期,，量少色淡,，情欲低下，甚或閉經(jīng),。肝氣虛之舌脈,，歷代諸醫(yī)較少論及。華佗在《中藏經(jīng)》中言肝氣虛：“其脈左關(guān)上沉而弱者是也”,。宋代嚴用和在《濟生方》中稱：“診其脈沉細而滑者,，皆虛寒之候也”，可供參考,。據(jù)臨床觀察,，其舌質(zhì)多淡，舌苔色白,，脈見沉弱,，尤以左關(guān)為甚，此乃肝氣虛,，疏通暢達無力,，血運不暢故也。肝氣虛證廣泛地存在于臨床,，且常與他證互見,，如不加細辨，則易混淆,。

　　5  鑒別診斷  5.1  肝氣虛與脾氣虛  兩者均可見乏力,、舌淡、脈弱等氣虛證候,。脾氣虛除出現(xiàn)上述癥狀外,，往往兼有納呆、嘔吐,、泄瀉,、腹脹、食后脹甚等脾虛不運之證,。甚則脾不統(tǒng)血而見嘔血,、便黑，其形體多為消瘦,。肝氣虛之患者,，則多常兼見神思不得伸展及筋失所養(yǎng)之癥狀，如悒悒不樂、表情淡漠,、猶豫不決,、腿困等。雖可因木不疏上,，見脘腹脹滿,，但此滿都為虛滿，按之柔軟,，很少見嘔,、瀉等證。

　　5.2  肝氣虛與肝郁  雖然兩者均有悒悒不樂,、胸肋隱痛,、少腹墜脹等郁滯癥狀，但肝氣虛證都是勞則郁甚,，不為情志所轉(zhuǎn)移,。予疏肝解郁藥無效或使其病情加重。而肝郁者,，其病情常隨情志因素而有所變化,，適當運動往往使癥狀好轉(zhuǎn)，脈象多為弦,。且肝氣虛證有明顯的氣虛癥狀,，為肝郁者所無。

　　5.3  肝氣虛與肝血虛  兩者均見肢體麻木,、爪甲不華,、視力減退、月經(jīng)衍期等證,。經(jīng)云：“氣主煦之,，血主濡之”。屬氣虛者.以筋腱弛縱,、伸縮無力為主,，每兼虛寒之象，如形寒肢冷,、四肢不溫等,。屬血虛者，以肢體麻木,，肌肉跳動為多,，常兼虛熱之象，如潮熱盜汗,，五心煩熱等。中醫(yī)認為“氣者，人之根本也”,。黃元卿強調(diào)“人之生氣不足者,，十之八九”。氣是人體生命活動的基本物質(zhì)表現(xiàn),。生理上,，五臟之正常功能賴五臟之氣，病理上,，臟腑的功能失調(diào),，也會引起臟氣失常。肝氣虛是肝氣失常之一,，是肝臟功能失調(diào)的一大病理機制,，否認或忽視肝氣虛，臟腑辨證理論是不完善的,。五臟皆有氣虛,，惟不言肝臟，這是認識和思維上的局限,。由于對肝氣虛的忽視,，直接導致臨床辨證對“肝氣虛”的空白。 “邪之所湊,，其氣必虛”,。慢性肝炎遷延難愈的根本原因就是正虛，主要是肝氣虛,。正虛不能抗邪外出,，邪之久存進一步加重正虛。肝氣虛證為疾病長期發(fā)展演變后而形成的一種病理表現(xiàn),?？傊匾暩螝馓?，既能從理論上豐富對肝病及疑難雜癥的認識,，又能拓展臨證思路，調(diào)補肝氣是提高慢性肝病及疑難雜癥診治療效的有效途徑,，也是必由之路,。