大家好,，我們接著上課。
　　我們上次課的最后談到了桂枝湯的加減應(yīng)用舉例,。我們談的第一個(gè)方證是桂枝加葛根湯證,。桂枝加葛根湯的適應(yīng)證主要是治療風(fēng)邪在經(jīng)，太陽經(jīng)氣不利,，它的臨床表現(xiàn)是太陽病項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,，反汗出、惡風(fēng)這樣一個(gè)證候,。由于風(fēng)邪在太陽經(jīng)脈,，太陽經(jīng)氣不利，它的臨床表現(xiàn)就以太陽病的頭項(xiàng)強(qiáng)痛、頭疼,，項(xiàng)強(qiáng),，一直連及后背拘緊不柔和。使用桂枝湯解肌袪風(fēng),，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，加葛根以后，葛根在這個(gè)方子里作用有三,，一是助桂枝湯解肌袪風(fēng),，解表，這樣就增強(qiáng)了桂枝湯的發(fā)汗力量,，所以服桂枝加葛根湯的時(shí)候就不用喝熱稀粥了,，當(dāng)然還要蓋被子保溫；葛根的第二個(gè)作用是疏通經(jīng)脈,，驅(qū)除經(jīng)脈中的邪氣,；葛根的第三個(gè)作用是升津液、起陰氣來滋潤(rùn)經(jīng)脈,，因?yàn)榉彩墙?jīng)脈拘攣的證候,，都有津液不能滋潤(rùn)的因素。因此治療經(jīng)脈拘攣這種證候的時(shí)候,，一定要注意保護(hù)陰液，而且必要的時(shí)候要加滋津,、潤(rùn)燥,、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個(gè)非常主要的藥物,。
　　這張方子,，我們看它的藥物組成和煎服方法。
　　打開講義第22 頁(yè),，葛根四兩,，桂枝二兩，芍藥二兩,，生姜三兩,，甘草二兩，大棗十二枚（擘）,，麻黃三兩,。應(yīng)當(dāng)說，桂枝加葛根湯中沒有麻黃,。那么原書為什么有麻黃呢,？這也許是傳抄的錯(cuò)誤。宋臣在校勘《傷寒論》的時(shí)候,，就在這條后面加了一段按語,，如果要有麻黃的話，它就是葛根湯的藥物組成,，而不是桂枝加葛根湯的藥物,，這個(gè)方子是沒有麻黃的。“上七味,，以水一斗,，先煮麻黃、葛根,，減二升”,，為什么先煮麻黃、葛根,，減二升,，去上沫？因?yàn)檫@兩個(gè)藥都是辛散的,，它采的都是新鮮的藥,，辛溫燥烈，容易傷陰,，所以在煮麻黃,、葛根的時(shí)候，要求先煮,，減少它的辛溫燥烈的這種特性,，當(dāng)然這個(gè)方子沒有麻黃，所以就不存在先煮麻黃的問題了,。在今天也不用先煮葛根,，葛根在藥房里，不知道存放了多長(zhǎng)的時(shí)間,，辛溫燥烈的特性也沒有那么嚴(yán)重,，所以今天和其它的藥一塊兒煮。“內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓”，因此上面這個(gè)量也是三次治
　　療量,，“溫服一升”,，一次吃一升。“覆取微似汗”,，覆就是蓋被子,，蓋被子來取微汗,，“不需啜粥”，特別強(qiáng)調(diào)這個(gè)方子的發(fā)汗力量,，由于加了葛根也比較強(qiáng)了,，不需要借熱粥來助藥力了。“余如桂枝法將息及禁忌”,， 剩下的就像桂枝湯方后所要求的那樣,，你看，桂枝湯法,，余如桂枝法,，就是像桂枝湯方后所要求的那樣。我們上幾次課用了那么多的時(shí)間來強(qiáng)調(diào)桂枝湯方后那種護(hù)理的,、服藥的方法,，一般具有普遍的意義。在這里可以體現(xiàn)到,，喝桂枝加葛根湯的時(shí)候,，藥后的護(hù)理方法，就像桂枝湯方后那樣,。“將息”是什么意思,？將者養(yǎng)也，將就是養(yǎng)的意思,，息就是休息,，“將息”就是養(yǎng)息，就是調(diào)養(yǎng),，像桂枝湯方后那樣進(jìn)行調(diào)養(yǎng),，還有禁忌，那些飲食禁忌,。因?yàn)楣鹬痈鸶鶞倪m應(yīng)證，畢竟也是表證,，所以也要禁忌生冷的,，不好消化的，對(duì)胃有刺激的這些飲食物,，防止由于飲食不當(dāng)而把正氣調(diào)向體內(nèi),。你吃了生冷的，不好消化的,，對(duì)胃有刺激的,，人體的正氣就趨向于體內(nèi)來消化這些食物，表氣就不足,，降低了人體的抗邪能力,。所以在患表證期間,，要對(duì)這些飲食要進(jìn)行禁忌。
　　桂枝加葛根湯,，是由桂枝加葛根所組成的,，我們今天在臨床上用它治什么病呢？首先在外感病,，比方說病毒性感染而引起了項(xiàng)背部的肌肉痙攣的,，用這個(gè)方子療效特別好，當(dāng)然這種病臨床上不太多見,。
　　我記得可能是1984 年,，我?guī)е覀?2 級(jí)的同學(xué)在懷柔中醫(yī)院實(shí)習(xí)。一天晚上11 點(diǎn)多,，到病房實(shí)習(xí)的同學(xué)回到宿舍里,，我已經(jīng)睡覺了，把我叫起來,，“老師,，今天下午病房新收了個(gè)病人，現(xiàn)在病情很重,，院長(zhǎng)希望你去看看,。”我把衣服穿好就又到病房去了，我大體了解了他的病情,，這個(gè)病人從上午開始又發(fā)冷又發(fā)燒,，然后一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，這一側(cè)胸鎖乳突肌一抽筋,，病人的頭就往這邊歪,，把她送到醫(yī)院，我們同學(xué)在門診就給她做按摩,。這一按摩呢,，這邊不痙攣了，又往這邊歪,，然后就把院長(zhǎng)找去了,，院長(zhǎng)是神經(jīng)內(nèi)科的，是一個(gè)比較年輕的專家,，做了神經(jīng)系統(tǒng)的檢查,，懷疑她有腦血栓形成的可疑，就以“腦血栓形成的早期”打一個(gè)問號(hào),，就收住院了,。收住院以后，我們實(shí)習(xí)的同學(xué)對(duì)病人特別關(guān)心,，一看她這么歪對(duì)脖子,，又給她做按摩,，一做按摩又往這邊歪。反反復(fù)復(fù)歪來歪去的,，后來醫(yī)院在她入院以后,，給她輸上清開靈，沒想到清開靈輸了一個(gè)多小時(shí)以后,，雙側(cè)胸鎖乳突肌都痙攣,，項(xiàng)背部的肌肉也痙攣，然后同學(xué)就按摩后脖子,，按摩了半天還是不行,，這樣折騰來折騰去就到了11 點(diǎn)了，又發(fā)高燒,，一試表到四十多度,，這么痙攣著，眼睛也往上看,。院長(zhǎng)年輕,，也開始有點(diǎn)緊張。他說去叫郝老師吧,，我不知道下午收了這么一個(gè)人,。我到病房一看，病人是一個(gè)四十多歲的女性,。這個(gè)年齡得腦血栓的不多,，她的癥狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣，而且有發(fā)燒,、有怕冷這些表證的現(xiàn)象,。顱壓不高，沒有嘔吐,，有頭痛,，但沒有劇烈的頭疼，我就覺得這不是一個(gè)太嚴(yán)重的病,，我就給她開了桂枝加葛根湯,。葛根用的是40 克，桂枝用的是15 克,，白芍用的是30 克，實(shí)際上是桂枝加葛根湯,，把芍藥的量給加重了,，我主要是為了緩解肌肉痙攣，還有一些什么其它的藥,，當(dāng)然桂枝湯的所有藥我都用到了,，其它的可能也加了什么雞血藤呀,，可能也用到了這些藥，我現(xiàn)在記不太清楚,。我說現(xiàn)在你就想辦法把這藥煮上,，煮上就給她吃了，現(xiàn)在不是輸?shù)那彘_靈嗎,，我倒建議你把清開靈撤掉,，因?yàn)樗嗾劧患t，鼻流清涕,，沒有熱像,，清開靈就是安宮牛黃丸注射液而逐漸通過制劑的改造，改造而來的,，它對(duì)于熱證,，痰熱內(nèi)陰的證候有效，它是安宮牛黃丸的一種注射液,，所以用上這個(gè)藥一個(gè)多小時(shí)以后,，整個(gè)頸部出現(xiàn)了肌肉的痙攣，我覺得用藥太涼了,，我就建議把它撤掉,。那院長(zhǎng)一聽，就把輸液器給拔掉了,。開完方子,，我就回宿舍休息去了。第二天早上八點(diǎn)鐘一上班,，我就到病房去了,，這個(gè)病人盤著腿坐在床上，穿著高領(lǐng)衫就在那里呆著,，脖子也不轉(zhuǎn),，但是不抽了。我說你怎么樣了,？她看見我居然笑了,，說大夫，吃了你的藥,，大概也就是30 多分鐘,，40 分鐘左右，我那后背就像火燒的那么熱,，隨后出了一身大汗,，襯衣全濕了，背心都濕透了,，脖子不抽筋了,。我說脖子不抽筋了,，你怎么還這樣待著呀。她說我的脖子還疼,。我說為什么疼呀,。她把那領(lǐng)子一打開，這一條皮下出血,，這一條皮下出血,，然后我從她那后領(lǐng)子一看，后面整個(gè)都是皮下出血,。我說,，這是怎么回事呀？她說您的學(xué)生昨天給我按摩按的,。我們那個(gè)時(shí)候是二年級(jí)的學(xué)生,，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切,，你一痙攣我就使勁捏,，弄得皮下出血。其實(shí)就這一付藥,，就吃了這么一次,，汗出熱退，痙攣緩解,。后來又在醫(yī)院住了三四天院,，為什么再住這三四天？你得讓她皮下出血消退,、吸收幾天,，不能一退燒就讓病人走。后來院長(zhǎng)問我,，郝老師,，你看這病人出院診斷怎么診斷，不能診斷腦血栓,，人家胳膊活動(dòng)很好,。我就說你就寫
　　病毒性感染性項(xiàng)肌痙攣吧。
　　所以它治療病毒性感染性項(xiàng)肌痙攣可以說是立竿見影,，效如桴鼓,。實(shí)際上這種病在臨床上很少見，我這么多年來,，也就見到了這么典型的一例,，它很難遇到。我們常常遇到的是什么呢？頸肩肌肉緊張綜合證,、頸椎病，這是知識(shí)分子常見的一個(gè)證候,，尤其是現(xiàn)在搞電腦的人,，每天坐在電腦面前干這個(gè)，姿勢(shì)不動(dòng),，這個(gè)姿勢(shì)很固定,，所以頸肩肌肉緊張導(dǎo)致的頭疼，頸椎病導(dǎo)致的頸肩疼痛,，造成頭痛,，造成后頭部疼痛，桂枝加葛根湯就是一個(gè)很好很好的方子,。我們?cè)趺从媚?？我一般是這樣，葛根30 克,，看情況,，有時(shí)候用的少一點(diǎn)就20 克，不能低于20 克,，桂枝10 克,，白芍30 克，白芍的量加大了,，實(shí)際上就是桂枝加芍藥湯,，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起來,，酸甘化陰,，緩解頸肩部肌肉的痙攣，用上這么幾個(gè)藥以后,，炙甘草6-10 克,，生姜、大棗一般在治療頸椎病,、頸肩部肌肉緊張綜合證時(shí)不太用,，而且我們還觀察到一個(gè)什么問題呢，這些人坐在那里不動(dòng),，肌肉緊張,，氣血活動(dòng)不流暢，特別容易受風(fēng),、受寒,，尤其是在夏天的時(shí)候，那個(gè)電腦的房間都是開著冷氣，涼風(fēng)在吹著,，所以都有一種風(fēng)濕的問題,，活動(dòng)活動(dòng)就舒服了，所以我就常常加一點(diǎn)袪風(fēng)濕的藥,。加哪兩味藥呢,？威靈仙加上10 克，秦艽加上10 克,，氣血失和以后,，常常有津液不能滋潤(rùn)，血液運(yùn)行有點(diǎn)不暢的感覺,，所以我就又加上雞血藤30 克，養(yǎng)血疏絡(luò),。在一般情況下就用這個(gè)方子,，你要是愿意的話，再加上一點(diǎn)大棗,，或者加上一點(diǎn)生姜,，這就是典型的桂枝加葛根湯再加威靈仙、秦艽,、雞血藤這么一個(gè)方子,，緩解頸肩部肌肉的緊張、痙攣,，有比較好的療效,。有很多人吃了這個(gè)方子之后呢，就出現(xiàn)頸項(xiàng)部的肌肉痙攣緩解了,。
　　桂枝湯加減舉例的第二個(gè)方子,，是桂枝加厚樸杏子湯。
　　原文第18 條,，“喘家,，作桂枝湯，加厚樸,、杏子佳,。”這一條的斷句，我的建議是“喘家”,，逗點(diǎn),，而不是“喘家作”，逗點(diǎn),。“喘家作”那是喘病發(fā)作,，喘病發(fā)作那不一定用桂枝湯,。“喘家，作桂枝湯”是什么意思呢,？是醫(yī)生給病人開的桂枝湯,。“作”是一個(gè)謂語，這里把主語省掉了,。
　　在《傷寒論》里經(jīng)常說“作湯,，作什么什么湯”，經(jīng)常有這樣的話,，作桂枝湯是醫(yī)生給病人開桂枝湯。為什么要給病人開桂枝湯,？因?yàn)椴∪诵碌昧颂栔酗L(fēng),。新得太陽中風(fēng)叫“新感”，病人原來有多年的喘這叫“宿喘”,，喘家就是平素有多年喘病的人,，你看他哮喘都成專家了，這才叫做喘家,，喘家就是有多年喘病史的病人,。這種病人新感中風(fēng)以后，就容易引發(fā)肺氣宣發(fā)肅降的失調(diào),，然后引發(fā)宿喘的發(fā)作,，所以這條講的是新感引發(fā)宿喘。這個(gè)時(shí)候你是治新感呢還是治老喘,？這個(gè)老喘,，喘了十幾、二十年了,，你能夠立竿見影的有效嗎,？所以你必須治療新感，治新感用桂枝湯,?？墒撬吘褂蟹螝獠焕倪@種喘呀，所以要加厚樸,、杏子,，比不加厚樸、杏子要好,，為什么加厚樸,、杏子佳呀？這樣的一個(gè)新感引發(fā)宿喘的病人,，你再給他用桂枝湯治療的時(shí)候,，加厚樸,、杏子兼以寬胸、利氣,、降肺,、平喘，比不加厚樸,、杏子要好,，是這樣一個(gè)意思。
　　這是加厚樸杏子湯的第一個(gè)適應(yīng)證,。
　　接著看第43 條,，“太陽病，下之微喘者,，表未解故也,，桂枝加厚樸杏子湯主之。”太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗,，瀉下是一種錯(cuò)誤的治療,。瀉下以后，邪氣陷于胸中,，肺氣不利,，出現(xiàn)了輕微的喘，這是個(gè)什么證候呢,，是個(gè)新感新喘,。新感用桂枝湯解肌袪風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，由于中風(fēng)誤下,，風(fēng)邪陷于胸中，使肺氣不利,，出現(xiàn)了新喘,。肺氣不利，你用厚樸和杏子寬胸,、降肺,、利氣，同時(shí)也能治這個(gè)新喘,。所以它才說,，“桂枝加厚樸杏子湯主之”。所謂“主之”,，就是這個(gè)病用這個(gè)方子是最恰當(dāng)?shù)?，主者，?dāng)也,。主和當(dāng)在古漢語音是接近的,。我們現(xiàn)代漢語讀起來,，主和當(dāng)聲音完全沒有關(guān)系，在古音里它的音是相近的,，主就是當(dāng)?shù)囊馑?，就是?yīng)當(dāng)。這個(gè)證候,，新感而導(dǎo)致新喘,，風(fēng)邪壅肺所造成的這個(gè)喘，用桂枝加厚樸杏子湯,，新感可以得到治愈,，新的喘也可以得到治愈，所以它才說,，最適當(dāng)用桂枝加厚樸杏子湯,，所以才說，桂枝加厚樸杏子湯主之,。可見兩條,，第18 條和第43 條,，它的癥狀不一樣，新感引發(fā)宿喘的,，用桂枝湯加上厚樸杏子,，比不加厚樸、杏子要好,，所以說,，加厚樸、杏子佳,；而第43 條,，桂枝加厚樸杏子湯既可治新感，也可以治新喘,，所以它說“主之”,。可見仲景在用文字上是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?br>　　應(yīng)當(dāng)說,，桂枝加厚樸杏子湯今天在臨床上用的不是太多,。我們學(xué)校有個(gè)體育老師，這個(gè)體育老師的孩子小的時(shí)候經(jīng)常感冒咳嗽,，喘,。到了兒童醫(yī)院后就說是肺炎，每一次去都說是肺炎,，反復(fù)發(fā)作,。兒童醫(yī)院總是給清肺1 號(hào),、清肺2 號(hào)，那就是麻杏石甘湯的加減方,，總是按肺熱來治,。確實(shí)，用完這個(gè)方子之后,，發(fā)燒退了,，喘暫時(shí)緩解，過幾天她又發(fā),。那個(gè)時(shí)候任應(yīng)秋老師在世,，我說請(qǐng)任老師看看吧。任老師一看,，說你用的什么方子呢,，我說用的兒童醫(yī)院的清肺1 號(hào)、清肺2 號(hào),。他說清肺1號(hào),、清肺2 號(hào)由什么藥物組成啊,？我說麻杏石甘湯為基本方,，加銀花、連翹,、蘆根,、白茅根、黛葛散組成,。他說你看這孩子臉色這么淡白,，舌像這么淡白，不能再用清熱的藥了,，用桂枝加厚樸杏子湯,。這個(gè)孩子就吃了一個(gè)星期的桂枝加厚樸杏子湯，說來也怪,，從此,，她的咳喘發(fā)燒沒有再犯過了。這個(gè)給我很深刻的印象,，所以當(dāng)我們遇到一個(gè)發(fā)燒,、喘的病人的時(shí)候，如果他的舌是淡的,，沒有更多里熱的征象,，我們不一定就想到了那個(gè)麻杏石甘湯，我們要想到桂枝加厚樸杏子湯,。
　　好,，這是第二個(gè)加減方,，桂枝加厚樸杏子湯。
　　在太陽病篇有四個(gè)治喘的方子,，這是我們遇到的第一個(gè),。后面我們遇到后三個(gè)的時(shí)候，一定還會(huì)回來和我們現(xiàn)在遇到的桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證相鑒別,。
　　下面看第20 條,，“太陽病，發(fā)汗,，遂漏不止,，其人惡風(fēng)，小便難,，四肢微急,，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之,。”太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗,，或者汗不得法，藥量太重了,，該用桂枝湯的或者用了麻黃湯,，結(jié)果造成了“遂漏不止”。這個(gè)漏是什么意思,，漏就是淋漓不止的意思，結(jié)果就造成了汗出淋漓不止,。汗生于陰而出于陽,，汗是陰液所化，出汗太多,，就會(huì)導(dǎo)致陰陽兩傷,。有的同學(xué)可能會(huì)說，老師,，出汗不是流出的水嗎,，造成傷陰、傷津我能理解,，它怎么能傷陽氣,？其實(shí)出汗可以帶走許多熱量，熱量不就是陽氣嗎,？出汗的時(shí)候有許多熱量外泄了,，那不就會(huì)傷陽嗎？但是具體到每一個(gè)病人,，是傷陰為主,，還是傷陽為主,，還是陰陽兩傷，和他的身體素質(zhì)是有關(guān)系的,。如果這個(gè)病人平素是陰虛的話,，那可能是以傷陰為主；如果這個(gè)病人平素是陽虛的話,，那么汗出太多,，傷陽的癥狀對(duì)他來說，就可能最突出,。而我們現(xiàn)在講的這一條,，是汗出太多，導(dǎo)致了陰陽兩傷,。你怎么知道是陰陽兩傷,？我們是根據(jù)他的臨床癥狀表現(xiàn)。“其人惡風(fēng)”,，一個(gè)因素是表邪未解,，仍然有惡風(fēng)寒，再有一個(gè)因素是因?yàn)楹钩鎏?，陽氣被傷,，溫煦失司。下面一個(gè)癥狀：“小便難”,。什么叫難,？求之不得謂之難。想尿,，有小便的意思,，結(jié)果尿不出來，尿少,，這一方面是陰液被傷,，化源不足，另一方面是陽氣被傷,，氣化失司,，所以才導(dǎo)致了小便難。小便難這個(gè)癥狀,，提示了陰陽兩傷,。下面講“四肢微急，難以屈伸”,，四肢輕度的拘急,，活動(dòng)不太利索，這是陰傷呢還是陽傷呢？應(yīng)當(dāng)說,，這仍然是陰陽兩傷,，因?yàn)殛幰罕粋蠲}不能夠滋潤(rùn),，陰液被傷,，筋脈失濡，失去了濡潤(rùn),，所以筋脈出現(xiàn)了輕度的拘急痙攣,。其實(shí)，陽氣被傷,，經(jīng)脈失溫的時(shí)候也可以出現(xiàn)拘急痙攣,。
　　我想我們北京在冬天是寒冷的，當(dāng)你穿著很少的衣服,，為了漂亮,，結(jié)果在外面等車等了很長(zhǎng)時(shí)間，好不容易回到了家了,，你坐的車又不是空調(diào)車,，車上又是很冷，回到家里之后,，家里給你來了電話,，你拿起筆來啊，把電話號(hào)碼記一記,。結(jié)果你拿起筆之后,，手不會(huì)寫字了，北京人叫“凍拘攣兒”,，有這句話吧,，你說那是不是寒冷邪氣傷了陽氣，陽氣被傷,，溫煦失司，經(jīng)脈失去了溫煦而造成的拘攣啊,，所以這里的原文“四肢微急,，難以屈伸”，既可以是被陰液所傷,，經(jīng)脈失濡的表現(xiàn),，也可以是陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的特征,。因此我們分析這一條,，它的基本病機(jī)是什么呢？太陽病,，出汗太多,，陰陽兩傷,，表未解。在這種情況下,，表未解我們要解表,。陰陽兩傷，按照我們常規(guī)的思路,，應(yīng)當(dāng)陰陽雙補(bǔ),，但是張仲景用的是桂枝加附子湯，他只用了補(bǔ)陽的藥,，沒有用補(bǔ)陰的藥,，這是一種什么樣的治療思路呢，這是固陽以攝陰的思路,。我引用后世的一句話,，來闡述它的機(jī)理。后世有一句話說“有形之血不能速生,，無形之氣所當(dāng)急固”,。這是針對(duì)大失血的病人，氣隨血脫的時(shí)候,，先用大劑量的獨(dú)參湯來益氣固脫,。我用這個(gè)道理來解釋仲景在這里固陽以攝陰，有形之陰液不能速生,，無形之陽氣所當(dāng)急固,。所以仲景沒有用沙參、玉竹,、麥冬這些滋陰補(bǔ)液的藥去補(bǔ)它的津液,，而先用了附子助陽氣，固陽以攝陰,，先讓他不出汗了,，陰津和陽氣不再繼續(xù)丟失，這就是桂枝加附子湯的用意,。這種重視固護(hù)陽氣的思想,，這種固陽以攝陰的治療思路和方法，特別值得我們學(xué)習(xí)和借鑒,。
　　有一年修三環(huán)路的時(shí)候,，我們北京中醫(yī)藥大學(xué)門前修和平東橋、和平西橋,，那些工人為了趕進(jìn)度,，真的是24 小時(shí)施工啊，有一個(gè)水泥工，他的工作就是把水泥裝到模具里之后,，然后就拿那個(gè)電動(dòng)的工具把水泥杵實(shí),，那個(gè)東西很重的，我是拿不動(dòng)的,，這么一個(gè)工人他感冒了,，那個(gè)隊(duì)里的醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥，感冒發(fā)燒還在工地上工作,，老吃著發(fā)汗藥,，出汗燒就退，然后繼續(xù)拿著那個(gè)工具杵水泥,。后來,，這個(gè)東西拿不動(dòng)了，出了汗燒暫時(shí)退,，一上班又發(fā)燒起來,，再吃發(fā)汗藥，出了汗燒退了,，再去工作,。后來不動(dòng)也出汗，那個(gè)東西拿不動(dòng)了,。施工隊(duì)里的人說,，你看都成這個(gè)樣子了，真的是沒勁了,，你這個(gè)棒小伙子,，那學(xué)校旁邊有個(gè)中醫(yī)學(xué)院國(guó)醫(yī)堂，你到那里看看,，正好我在那兒,。小伙子說我感冒一星期了，然后就是發(fā)燒,，出汗,，出完汗就干活，現(xiàn)在別說拿那個(gè)東西,，我連走路都走不動(dòng)了,，一會(huì)兒一身汗，一量體溫還發(fā)燒,，舌頭淡淡的，我用的就是桂枝加附子湯,，炮附子用了15 克,，讓他煮的時(shí)間長(zhǎng)一些，桂枝用的是15 克，赤,、白芍各10 克,，剩下的是生姜用了大概10 克吧。這藥吃了兩回,，燒就退了,，汗就止了，很快體力就恢復(fù)了,，所以固陽以攝陰的方法非常值得我們學(xué)習(xí),，在外感病的病程中，汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時(shí)候,，這是一個(gè)很好的方法,。
　　下一個(gè)方證是桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證。
　　“太陽病,，下之后,，脈促胸滿（men4）者，桂枝去芍藥湯主之,。”這是第21 條,。
　　“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之,。”這是第22 條,。
　　大家可能注意到了，我在讀第21 條的時(shí)候說“太陽病,，下之后,，脈促胸滿（men）者”，把這個(gè)滿字讀成（men4）,。這個(gè)滿字在漢代有兩個(gè)讀音,，有兩個(gè)意思，第一個(gè)是如果一個(gè)容器盛滿了水,，水滿,，這個(gè)時(shí)候讀（man3），水滿謂之（man3）,；如果這個(gè)容器不是盛水的,，而是盛氣的，氣滿你就不能讀（man3）了,，氣滿謂之滿（men4）,，這個(gè)滿字，后來寫成懣,，再后來,，就改成了門字下面一個(gè)心,，再簡(jiǎn)化就成了“悶”。悶是胸悶的悶,，但是最古的時(shí)候,，不是這么寫，而是寫成滿,，所以我們?cè)谶@里讀“太陽病,，下之后，脈促胸滿（men4）者,，桂枝去芍藥湯主之,。”為什么讀（men4）呢，因?yàn)樾貫闅夂?，所以?dāng)氣機(jī)不利,，出現(xiàn)胸悶的時(shí)候，它寫這個(gè)滿字我們當(dāng)然讀（men4）了,。在《傷寒論》里,，凡是這個(gè)滿字和胸相聯(lián)系的，和脅相聯(lián)系的,，我們都讀（men4）,。
　　但是在習(xí)慣上，和腹相聯(lián)系的,、腹部的我們就讀（man3）,，腹部不是胃腸系統(tǒng)嗎，胃腸系統(tǒng)是盛水谷的,，盛水谷的,，盛水的，盛飲食物的,，我們就可以說腹脹滿（man3）,，而不讀腹脹（men4）。
　　太陽病,，不應(yīng)當(dāng)瀉下,，瀉下以后，造成了胸悶,，這是表邪內(nèi)陷胸中,，因?yàn)楸黼x胸是最近的，所以表邪內(nèi)陷胸中,，使胸中氣機(jī)不暢快,，出現(xiàn)了胸悶。脈促就是脈快,，那么這個(gè)脈快是邪陷胸中,，胸中陽氣抗邪的一種表現(xiàn),。它為什么快？在這里還沒有完全化熱,，因?yàn)樾仃柌蛔悖仃柌徽?，奮力抗邪,，它就是以這種增快心率的方式，來勉強(qiáng)抗邪的一種表現(xiàn),。我這句話沒有說得太清楚,，比方說，我們一個(gè)人平?？干?0 斤的大米走路,，什么事都沒有，心率不會(huì)加快,，現(xiàn)在讓你扛上100 斤的大米,，你恐怕走上一段路以后，你就開始心率加快了,，你說這個(gè)心率加快是熱嗎,？它不是熱，它是一個(gè)虛性的代償?，F(xiàn)在邪氣陷于胸中,，胸中陽氣不足，所以?shī)^力抗邪,，它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力,，在這個(gè)證候里這種脈快、脈促是無力的,，所以我們說是胸陽不振,，邪陷胸中，也就是胸中陽氣不足,，治療的方法是用桂枝去芍藥湯,，溫振胸陽，袪邪達(dá)表,。
　　桂枝去芍藥湯這張方子,，桂枝湯把芍藥去掉了，剩下了桂枝,、生姜,、甘草、大棗,，是純辛溫,、純辛甘的方子,，純辛甘的藥物，這就符合辛甘合化為陽,，因此是補(bǔ)心陽,、補(bǔ)衛(wèi)陽的，再加上桂枝和生姜的發(fā)散,，它就可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達(dá)表,，可能起到這種作用。為什么不用芍藥,，芍藥這個(gè)藥,，是酸斂陰柔的，在桂枝湯里面用它,，是為了養(yǎng)營(yíng)劍汗,，現(xiàn)在邪陷胸中，體表的自汗出的癥狀還沒有呢,，沒有了,，邪氣陷于胸中了，體表沒有邪氣了,，那種自汗出,，營(yíng)陰外泄的癥狀沒有了，它就失去了治療目標(biāo),，芍藥本來是斂汗的,，養(yǎng)營(yíng)的，現(xiàn)在沒有汗出的問題,，只是脈促,、胸悶，沒有它的治療目的,。不僅沒有它的治療目的,，芍藥這個(gè)藥酸斂陰柔，還不利于胸中陽氣的暢達(dá),，它是收的,，不利于胸中陽氣的暢達(dá)。它對(duì)桂枝,、生姜,、甘草、大棗這個(gè)純辛甘的,、溫補(bǔ)心陽的這些藥物有制約的作用,，所以要把芍藥去掉。張仲景用藥有一個(gè)規(guī)律,，凡是胸悶的,，他都不用芍藥,，因?yàn)樾貝灒刂袣鈾C(jī)不暢,，用一種酸斂的,，陰柔的藥物，他認(rèn)為不利于胸中陽氣的暢達(dá),，這是他的一個(gè)用藥規(guī)律,。由此引發(fā)我們一個(gè)想法，現(xiàn)在許多冠心病的病人常常有胸悶,，可是我們醫(yī)生一想到是冠心病就想到是冠狀動(dòng)脈堵塞，就有血瘀,，就會(huì)想到活血化瘀,，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍,，我想用赤芍問題一般還不大,，但是不應(yīng)當(dāng)用白芍，用白芍肯定對(duì)胸悶不利,。仲景凡是見到有胸悶的都不用芍藥,。凡是見到臍下悸或臍上悸的，都不用白術(shù),，這是后話,，我們以后會(huì)談到。
　　桂枝去芍藥湯是治療胸陽不振的,。
　　22 條,，“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之,。”這個(gè)“微寒”就是脈微,、惡寒。為什么把這個(gè)微寒解釋成脈微,、惡寒,，而不把它說成微惡寒呢，這主要是以方測(cè)證,，以藥測(cè)證,，測(cè)是推測(cè)的“測(cè)”。
　　因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)經(jīng)典,，它用了附子,，那一定存在著腎陽虛，表陽不固這樣的病變,，這樣的病機(jī),。既然腎陽虛,，它就應(yīng)當(dāng)有脈微，脈微是里陽虛的表現(xiàn),，里陽不足,，腎陽不足，自然它表陽就不固,。表陽不固,，溫煦失司，這種惡寒就屬于里陽虛的一種病證,，所以這就叫以方測(cè)證,，以藥測(cè)證。不過我們要提醒大家的是,，以方測(cè)證,、以藥測(cè)證的這種思路是建立在我們對(duì)張仲景充分信任的基礎(chǔ)上。不信的話,，我們?cè)谧耐瑢W(xué)隨便寫一個(gè)病例,，隨便開一個(gè)方子，結(jié)果你寫的病例中丟了好幾個(gè)最關(guān)鍵的癥狀,，另外一個(gè)人在分析你的方子的時(shí)候說,，使用的方子里頭用了附子和干姜，所以這個(gè)病人一定有腎陽虛衰,，所以還應(yīng)該有什么什么癥狀,。別的大夫就說，哎呀,，他是個(gè)年青大夫,，他用藥有沒有權(quán)威性呀？你采取以方測(cè)證,、以藥測(cè)證啊,。所以一般認(rèn)為,，我們不能采取以方測(cè)證,、以藥測(cè)證的研究方法,，只有對(duì)這醫(yī)圣張仲景，研究《傷寒論》,、研究《金匱要略》的時(shí)候可以采取這種方法,。在這里把“微寒”解釋成脈微、惡寒,，脈微是里陽虛,，惡寒是表陽不足，溫煦失司，所以在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上加附子來溫腎陽,，固表陽,。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，我們今天常常用于心腎陽虛而導(dǎo)致的各種疾病,，比方說冠心病,，常常夜間發(fā)作，受寒冷發(fā)作,，那就是心腎陽虛的一種表現(xiàn),，單純的心陽虛的，用桂枝去芍藥湯,，如果兼有年齡大,，腎陽虛的，那你就用桂枝加附子湯,，治療冠心病心陽虛,，遇寒就發(fā)，夜間發(fā)作,，很有療效。
　　我們學(xué)校有一個(gè)老師,，過去正好和我住鄰居,，那個(gè)時(shí)候回想起來，他頂多也就50 來歲吧,，幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛,，胸悶、憋氣,。因?yàn)楹臀易∴従訂?，她一發(fā)作起來就害怕，她家只有一個(gè)小女孩,，沒有別人,，那是一個(gè)女老師。那個(gè)老師把我叫起來,，我怎么辦呢,，就給她吸氧氣，扎人中,，扎內(nèi)關(guān),，有時(shí)候給她含硝酸甘油就能緩解，后來我說你不能老這樣啊,，每天夜里吵得我也不能睡覺,，那個(gè)時(shí)候我也年輕，這個(gè)老師比我大20 歲，我說咱們請(qǐng)劉渡舟老師看看,，劉老師開始給他開的就是桂枝去芍藥湯,。吃了一段時(shí)間，她就夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少,，因?yàn)榻形业拇螖?shù)少了,。
　　桂枝湯的加減方，在這里舉最后一個(gè)例子,，是新加湯證,。
　　原文第62 條，“發(fā)汗后身疼痛,，脈沉遲者,，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩,，新加湯主之,。”
　　這是《傷寒論》中方名最長(zhǎng)的一個(gè)方子，我這個(gè)教材,，把方名中間點(diǎn)的那個(gè)逗號(hào),，你們的教材有嗎？你說一個(gè)方名中間能點(diǎn)逗號(hào)嗎,，所以把那個(gè)逗號(hào)去掉,。由于方名太長(zhǎng)，我們干脆就把它叫做桂枝新加湯,，或者再簡(jiǎn)稱新加湯,。
　　在《傷寒論》中，有新加湯這張方子,，這說明其他絕大多數(shù)方子,，張仲景是對(duì)古代文獻(xiàn)的一種繼承。前面我曾經(jīng)引用了晉朝皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·序》中的一段話,，說“伊尹以亞圣之才,，撰用《神農(nóng)本草》，以為湯液……,。仲景論,，廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn),。”《湯液經(jīng)》是古經(jīng)方的著作,，所以張仲景的《傷寒雜病論》大量的繼承了《湯液經(jīng)》中復(fù)方的成就，而這張方子把它叫做新加湯,，所以我們劉渡舟老師說這是張仲景自己加的一個(gè)方子,。他在古《湯液經(jīng)》的桂枝湯的基礎(chǔ)上把芍藥生姜的量各加上一兩，現(xiàn)加上人參，因?yàn)樗亲约盒聞?chuàng)的方子,，所以叫做新加湯,。發(fā)汗后仍然有身疼痛，這是表邪沒解呢,，還是病情發(fā)生了新的變化,，這個(gè)時(shí)候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮,，那肯定表示表邪未解,，現(xiàn)在是脈沉，脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛,，病在里,。脈遲主什么？我們今天的脈學(xué)是脈遲主陽虛,，可是仲景在這里的脈遲卻是主營(yíng)血不足,。
　　你怎么知道主營(yíng)血不足？我們打開講義第32 頁(yè),，看原文第50 條,，“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛,，宜以汗解之,，假令尺中遲者，不可發(fā)汗,，何以知然,，以營(yíng)氣不足,，血少故爾,。”所以仲景的遲脈主營(yíng)氣不足，主血少,，是他自己的話,，我們以仲景言釋仲景義，用張仲景的話解釋張仲景的意思,。所以這里脈沉主病在里,，脈遲主營(yíng)氣不足，主血少,，因此這個(gè)肌膚的疼痛就是營(yíng)血不足,，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛,，當(dāng)然有的書說“虛則痛”,， 還有的書說“失養(yǎng)則痛”，意思都是一樣的。
　　關(guān)于疼痛的病機(jī),，我們都非常熟悉的是“不通則痛,，通則不疼”，我們?cè)谶@里又引進(jìn)了虛則痛,，失養(yǎng)則痛,，不榮則痛。
　　任應(yīng)秋老師在世的時(shí)候,，我就和他討論過一次,，有個(gè)醫(yī)院治療冠心病，幾乎都用活血化瘀的藥,，有些病人吃完活血化瘀的藥之后,，療效確實(shí)不錯(cuò)，心絞痛的發(fā)生頻率少了,，發(fā)作的程度輕了,，可是有的病人吃完了之后，心絞痛不緩解,，甚至越吃越?jīng)]勁兒,，這些病人呢就跑到我們中醫(yī)藥大學(xué)找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點(diǎn),，他認(rèn)為是失養(yǎng)則痛,，虛則痛，就用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥來治療,，用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥以后,，這些病人身上有勁了，心絞痛發(fā)作的次數(shù)也減少了,，發(fā)作程度減輕了,，所以這些病人很高興?？墒?，也有的病人，初診就找任老師看,，任老師用補(bǔ)法,，越補(bǔ)越胸悶，他們就跑到醫(yī)院里治,，用活血化瘀的藥,，逐漸逐漸緩解。任老師認(rèn)為,，之所以有心絞痛是因?yàn)樾募」┭蛔?，失養(yǎng)則痛,，不榮則痛，有的醫(yī)院之所以用活血化瘀的藥是認(rèn)為冠狀動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致的供血不足,，不通了,。根據(jù)這種臨床現(xiàn)象，我就有一次和任老師專門討論,。我說心絞痛,，任老，你說是失養(yǎng)則痛還是不通則痛,？他說真真確確,，缺氧就是失養(yǎng)所致。我說那個(gè)血管堵住了,，不就不通了嗎,？他說是血管堵的那個(gè)地方痛啊還是心肌痛啊,？這讓我弄得不知道怎么回答好,。實(shí)際上，不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時(shí)發(fā)生的,，是一個(gè)問題的兩個(gè)側(cè)面,，就拿冠心病來說，這個(gè)病人以不通為主的,，那你就要活血化瘀,，這個(gè)病人呢是以心肌失養(yǎng)為主的，那你就用益氣養(yǎng)血,。對(duì)我們醫(yī)生來說,，這兩種技術(shù)，這兩種思路都應(yīng)當(dāng)掌握,，都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí),。
　　就像痛經(jīng)一樣，有的人用活血化瘀的藥治療,，有的人用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥治療痛經(jīng),。用活血化瘀的,，那里基于她氣滯血瘀,，而用補(bǔ)氣養(yǎng)血的，那是基于她血虛,，胞宮失養(yǎng),。臨床上去看我們?cè)趺慈ケ孀C。
　　所以現(xiàn)在講的這個(gè)身疼痛,，它是個(gè)營(yíng)血不足,，肌膚失養(yǎng)的證候,，它屬于虛則痛，失養(yǎng)則痛,。因此在桂枝湯中,，加重芍藥的量來養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛,，加生姜的量是引藥達(dá)表,，加人參是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營(yíng)血不足,，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效,。我們說氣血不足也罷，營(yíng)血不足也罷,，內(nèi)臟失養(yǎng)的,，我們用八珍湯，用人參養(yǎng)榮湯是可以的,，肌膚失養(yǎng)而見身疼痛的,，我們用八珍，用人參養(yǎng)榮常常效果不理想,，而新加湯是很好的方子,。
　　我前面曾經(jīng)舉過這個(gè)病例，還記得吧,，我說紙上得來終覺線,，絕知此事要躬行。我治療產(chǎn)后身疼痛的時(shí)候,，用了人參養(yǎng)榮,，用了八珍效果不好，劉老師提醒我用新加湯,，結(jié)果我用生姜的量少了,，它療效還是不好，加重了生姜的量,，有了療效了,。所以我們用了這張方子治療營(yíng)血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時(shí)候，一定要按照方中劑量的比例要求來用藥,。
　　這樣的話,，我們就把桂枝湯的加減方的例子都談完了。在這里,，有的是表證的兼證,，有的不是表證的兼證，比方說新加湯證就不是表證,，它是營(yíng)血不足,，肌膚失養(yǎng),，還沒有表邪，所以用桂枝,、生姜在這里不是解表的,。
　　可見，桂枝湯在臨床應(yīng)用的時(shí)候,，可以加藥,，了可以減藥，仲景在這里只是舉例示范來提示桂枝湯在臨床上可以靈活加減,，靈活運(yùn)用,。
　　桂枝湯的適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運(yùn)用舉例都談完了,。太陽病的表證有兩大類,，一類中風(fēng)，一類傷寒,。中風(fēng)由桂枝湯為主方,，由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其它適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運(yùn)用舉例,，這組證候我們就全部講完了,。
　　下次課，我們將講傷寒表實(shí)證和麻黃湯有關(guān)的若干問題,。
　　好,，今天的課就到這兒，下課,，謝謝大家,。