一,、抑郁癥是一種全身性疾病

　　隨著生產(chǎn)和生活節(jié)奏加快，人們生活方式發(fā)生了改變,，人口疾病譜已出現(xiàn)明顯的變化,。威脅人類生命與消耗醫(yī)藥資源最大的幾種疾病已經(jīng)不是傳染病，而是與社會(huì)心理因素,、人類生活方式,、人類自身行為密切相關(guān)的疾病。特別引人注目的是：抑郁癥已上升為僅次于心腦血管病的第二大疾??！目前，世界平均每年約有１１．３％的成年人患有抑郁癥,，女性比男性患病率還要高些,，６５歲以上的老年人至少有三分之一患此癥。

　　抑郁癥與其它常見(jiàn)的疾病,，例如內(nèi)科的糖尿病,、高血壓以及肺部感染相比較，更嚴(yán)重地影響人們的社會(huì),、職業(yè)功能,。發(fā)病時(shí)臥床時(shí)間長(zhǎng)，不能參加正常社交,。加上這種病容易復(fù)發(fā),，癥狀輕的病人往往不能及時(shí)看專科醫(yī)生,，社會(huì)功能日益受損,，若不治療則病情加重，至殘,、至死性更為嚴(yán)重,。

　　許多病人不能識(shí)別自己患有抑郁癥，或者極其不愿意接受抑郁癥的診斷和治療,。他們到處求醫(yī),，甚至求神拜佛，做偽氣功,，往往花了大量時(shí)間,、精力和財(cái)力，療效卻不理想,。據(jù)我國(guó)１２個(gè)地區(qū)統(tǒng)計(jì),，各種精神障礙在普通內(nèi)科門(mén)診共占３５％,，其中大多數(shù)是抑郁癥。我市××"氣功"的信徒中抑郁癥病人占了很大比例,，許多病人病情拖延加重后才來(lái)到廣濟(jì)醫(yī)院,，經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn)。

　　為什么如此眾多的抑郁癥病人不能立即得到正確治療呢,？主要原因在于精神衛(wèi)生知識(shí)缺乏,，精神衛(wèi)生意識(shí)薄弱。抑郁癥是一種"全身性"疾病,，包括軀體,、情緒,、思想和行為均會(huì)受到影響,。特別是軀體性癥狀表現(xiàn)為有廣泛的或指定部位的疼痛感，疑病癥狀及功能性或身心紊亂,，如心血管,、胃腸道、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng),，癥狀廣泛,，全身不適。病人常述頭痛,、頭暈,、心悸、胸悶,、氣短,、四肢麻木等，抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋,，病人往往將其不適歸之于內(nèi)科疾病,，如果施行治療者也缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)，誤診及誤治就很難避免了,。

　　抑郁癥的治療并不十分困難,，早期識(shí)別和治療是痊愈的關(guān)鍵。即使是拖延多年的病人,，只要與心理醫(yī)生配合,，治療正確，也完全有可能康復(fù),。

二,、從神經(jīng)衰弱到抑郁癥

　　曾經(jīng)全球大流行的"文明病"──神經(jīng)衰弱在近十多年來(lái)卻悄悄地隱退了，一種疾病從世界范圍內(nèi)流行到消失總共才不過(guò)幾十年,，這顯然不是疾病本身有什么變化,，而是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的高速發(fā)展,，醫(yī)學(xué)界對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)發(fā)生了重大改變的結(jié)果。許多以往診斷神經(jīng)衰弱的病人事實(shí)上罹患的是抑郁癥,。

　　1869年,、美國(guó)醫(yī)生比德首創(chuàng)神經(jīng)衰弱這個(gè)病名，他說(shuō)："神經(jīng)衰弱是工業(yè)化導(dǎo)致的神經(jīng)力量耗損和衰弱,，多見(jiàn)于社會(huì)中上層的腦力勞動(dòng)者,。"并例出神經(jīng)衰弱的50多個(gè)癥狀，包括頭昏,、疼痛,、胸悶、煩躁,、厭食,、失眠、腹脹等,，實(shí)際上包羅了神經(jīng)癥的全部癥狀,。當(dāng)時(shí)，有關(guān)知識(shí)相對(duì)貧乏,，神經(jīng)衰弱這個(gè)時(shí)髦而籠統(tǒng)的診斷自然易于為醫(yī)生們所采用,；神經(jīng)衰弱的診斷較之精神和人格問(wèn)題似乎要體面得多，容易被病人接受,，于是,，在本世紀(jì)初，神經(jīng)衰弱廣為流傳,。在美國(guó),，患病率曾經(jīng)達(dá)到令人吃驚的程度，幾乎占了所有疾病的60％,。我國(guó)于50年代起也大量流行神經(jīng)衰弱,，60年代初，神經(jīng)衰弱占了精神科門(mén)診的65％以上,。

　　神經(jīng)衰弱在不同的病人身上有不同的表現(xiàn),，這些模糊不清的精神癥狀及其病理機(jī)理是否都能歸咎于神經(jīng)上的原因呢？神經(jīng)是否有強(qiáng)健與衰弱的量度呢,？這方面從未得到過(guò)可信的證據(jù),。

在我國(guó)神經(jīng)衰弱大流行的同時(shí)，神經(jīng)衰弱的"故鄉(xiāng)"美國(guó)卻出現(xiàn)了該診斷名稱走向消亡的傾向,。二戰(zhàn)后著名精神病學(xué)家肯尼迪認(rèn)識(shí)到,，很多所謂的神經(jīng)衰弱患者，實(shí)際上起主導(dǎo)作用的是內(nèi)心隱藏著憂郁,、不快,，病人礙于種種考慮,，不是直接表達(dá)這些負(fù)性情感，而訴諸于軀體上的不適和癥候,，因而他以"隱匿性抑郁癥"命名這類疾病,。美國(guó)醫(yī)生診斷神經(jīng)衰弱日趨減少，1980年出版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》完全排除了神經(jīng)衰弱,。同年6月至9月,，美國(guó)醫(yī)生克蘭曼對(duì)湖南醫(yī)科大學(xué)精神科醫(yī)生診斷的100例神經(jīng)衰弱病人用美國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)作再診斷，發(fā)現(xiàn)87例屬于"重性抑郁癥",，另有5例也符合抑郁癥的診斷,。

1981年，我國(guó)的精神病學(xué)家會(huì)聚蘇州,，制定了我國(guó)自己的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),。從此，神經(jīng)衰弱在醫(yī)學(xué)界的地位明顯下降,，華西醫(yī)科大學(xué)的揚(yáng)權(quán)教授用我國(guó)的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn),，"神經(jīng)衰弱"病人有58％實(shí)際上患的是抑郁癥。

　　不得不承認(rèn),，"神經(jīng)衰弱"的衰亡，很大程度上借助于抑郁癥研究的重大成果,?？挂钟糁委煹娘@著療效，給人留下深刻映象,。許多遷延不愈,、多方治療無(wú)效的"神經(jīng)衰弱"病人，經(jīng)正規(guī)的抗抑郁治療后豁然開(kāi)朗,，重新?lián)P起生活和工作的風(fēng)帆,。

三、用診斷標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別抑郁癥

　　抑郁癥是一種自我感到非常痛苦的常見(jiàn)病,，但是病人的家屬,、朋友和同事并非都能理解病人。由于精神衛(wèi)生知識(shí)的缺乏,，許多人不能正確識(shí)別親友所患的抑郁癥,，甚至還認(rèn)為是"思想病"、"懶惰病",，病人自己也由于種種原因,，不會(huì)或不愿識(shí)別自己的抑郁癥。病情發(fā)展到非常嚴(yán)重的程度才想到應(yīng)該找心理醫(yī)生,。

　　其實(shí),，抑郁癥是可以通過(guò)病人所述負(fù)性情感體驗(yàn)和仔細(xì)觀察予以診斷的,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)為抑郁癥制訂了專門(mén)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，摘要如下：

　　抑郁發(fā)作：
　　患者心境低落,，與所處的境遇不相稱,，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵狀態(tài),。某些病例中焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越比抑郁更為顯著,。
　　【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
　　（一）,、癥狀標(biāo)準(zhǔn),，以心境低落為主要特征且持續(xù)至少二周，在此期間至少有下述癥狀中的四項(xiàng)：
　　　?。?、對(duì)日常活動(dòng)喪失興趣,，無(wú)愉快感,；
　　　　２,、精力明顯減退,，無(wú)原因的持續(xù)疲乏感；
　　　?。?、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；
　　　?。?、自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé),，或有內(nèi)疚感,，可達(dá)妄想程度；
　　　?。?、聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降,；
　　　?。丁⒎磸?fù)出現(xiàn)想死的念頭,，或有自殺行為,；
　　　　７、失眠,、或早醒,，或睡眠過(guò)多；
　　　?。?、食欲不振，或體重明顯減輕,；
　　　?。埂⑿杂黠@減退,。
　?。ǘ?yán)重程度標(biāo)準(zhǔn),，精神障礙至少造成下述情況之一：
　　　?。薄⑸鐣?huì)功能受損,；
　　　?。病⒔o本人造成痛苦或不良后果,。
　?。ㄈ⑴懦龢?biāo)準(zhǔn)：
　　　?。?、不符合腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病與精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙,；
　　　　２,、不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),。

　　抑郁癥是否就屬于＂非器質(zhì)性＂，尚有爭(zhēng)議,，在科學(xué)技術(shù)條件還未達(dá)到能確定該病病因的今天,，臨床只能根據(jù)現(xiàn)象資料下診斷。就象高血壓不一定是高血壓病一樣,，抑郁的病人也不一定就是抑郁癥,，很多疾病常伴有抑郁癥狀，精神科醫(yī)生一般都可以鑒別,。詳細(xì)病史,、軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,，必要的輔助檢查十分重要,。
抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由非精神科專業(yè)人員來(lái)看也許會(huì)感到艱澀,，如果不能鑒別自己或自己的親友是否患了抑郁癥，應(yīng)當(dāng)盡早到?？漆t(yī)院就診,。

四、抑郁癥的鑒別診斷

　　（１）,、神經(jīng)癥主要與神經(jīng)衰弱和抑郁性神經(jīng)癥鑒別,。輕性抑郁癥常出現(xiàn)失眠、頭疼,、頭暈,、無(wú)力等，易被診斷為神經(jīng)衰弱,。與抑郁性神經(jīng)癥鑒別的問(wèn)題比較復(fù)雜,，由于分類系統(tǒng)不同，國(guó)內(nèi)外對(duì)這一障礙的理解可能不一樣,，在ＣＣＭＤ-２-Ｒ中診斷的抑郁性神經(jīng)癥,，ＩＣＤ-１０和ＤＳＭ-Ⅳ都診斷為心境惡劣障礙，納入情感障礙范疇,。一般認(rèn)為,，抑郁性神經(jīng)癥病程較長(zhǎng)，自知力完整,，要求治療,。
　　（２）,、心因性精神障礙反應(yīng)性抑郁起病與精神因素有密切關(guān)系,，臨床癥狀主要反映與心理因素有關(guān)的內(nèi)容，情緒波動(dòng)大,，易受外界影響,，沒(méi)有明顯精神運(yùn)動(dòng)性抑制。失眠多為入睡困難,，沒(méi)有早醒,、晝重夜輕的特點(diǎn)。多怨天尤人,，很少責(zé)備自己,。
　　（３）,、精神分裂癥 精神分裂癥早期可伴有抑郁癥狀,，但隨著病程的進(jìn)展，抑郁情緒逐漸被情感淡漠或情感平淡所取代，妄想內(nèi)容也比較荒謬,。精神分裂癥緊張型精神活動(dòng)與環(huán)境不相協(xié)調(diào),，常伴有刻板、違拗和緊張性興奮等表現(xiàn)可與抑郁型木僵鑒別,。
　?。ǎ矗⒎至亚楦行跃癫?,、指精神分裂癥和躁郁癥兩種病相同時(shí)存在又同樣突出的精神障礙,，與情感性精神障礙及精神分裂癥的關(guān)系尚未確定。其情感癥狀與情感性精神障礙并無(wú)兩樣,，只是在同一次發(fā)作中,，明顯而確實(shí)的分裂性癥狀和情感性癥狀同時(shí)出現(xiàn)或只差幾天。如果躁狂或抑郁為典型發(fā)作,，偶然出現(xiàn)分裂情感性發(fā)作并不能推翻情感性精神障礙的診斷,。
　　（５）,、癲癇病理性心境惡劣 驟起驟停,，持續(xù)時(shí)間較短，缺乏典型的情感低落和精神運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀,，而以緊張,、恐懼和煩悶為主。（６）,、其他 藥源性抑郁（如利血平所致的抑郁狀態(tài)）,、甲狀腺功能低下等軀體疾病所致的抑郁表現(xiàn)應(yīng)與抑郁癥相鑒別。主要依靠詳細(xì)的病史,、軀體檢查,、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其他輔助檢查，有助于鑒別診斷,。

五,、幾種特殊或有爭(zhēng)議的分類

　　近二十年來(lái)，有關(guān)抑郁癥的幾種特殊或有爭(zhēng)議的診斷名稱在廣泛地使用著,，如隱匿性抑郁癥（Masked depression），季節(jié)性情感障礙（Seasonal affective disorder,ＳＡＤ）和快速循環(huán)型情感障礙（Rapid cycling affective disorder,ＲＣＡＤ）等,。這些診斷名稱在分類中究竟該視為各自獨(dú)立的疾病單元,，還是情感性精神障礙的特殊亞型？或者根本就沒(méi)有必要與情感性精神障礙的其他亞型區(qū)別,？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的爭(zhēng)議較大,。

　　１、隱匿性抑郁癥又名抑郁等位癥近年來(lái),，雖然對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)和診斷不斷地進(jìn)展著,，但仍有一些病人因未能得到及時(shí)確診而延誤治療。這些病人的抑郁狀態(tài)往往被各種軀體癥狀所掩蓋,，他們僅僅訴述其軀體癥狀而在表面上無(wú)抑郁的主觀體驗(yàn),，必須作詳盡的精神檢查才可能發(fā)現(xiàn)有抑郁的跡象。有人應(yīng)用＂隱匿性抑郁癥＂這個(gè)名稱來(lái)描述上述病人,。隱匿性抑郁癥的表現(xiàn)主要是軀體性的,，有廣泛的或指定部位的疼痛感，疑病癥狀及功能性或身心紊亂,，如心血管,、胃腸道、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng),，癥狀廣泛,，全身不適。病人常述頭痛,、頭暈,、心悸、胸悶,、氣短,、四肢麻木等，抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋,，病人往往將其不適歸之于內(nèi)科疾病,，多不找精神科醫(yī)生而去其他科就診。夏鎮(zhèn)夷歸納了幾項(xiàng)對(duì)隱匿性抑郁癥診斷可以輔助作出評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則：①,、抑郁癥狀的出現(xiàn),。②、病態(tài)的基礎(chǔ)人格,。③,、過(guò)去疾病史及病的過(guò)程。④,、家族史及遺傳因素,。⑤、抗抑郁藥物治療的反應(yīng),。認(rèn)為其中以抗抑郁藥物的治療最能說(shuō)明問(wèn)題,，如治療后，疾病得到痊愈,，則診斷自不待言,。

　　Lehmann(1979)曾把抑郁癥狀分為三類：第一類稱為＂心理癥狀＂指抑郁,、悲觀、與絕望,，此乃診斷之依據(jù),，但并非每例所必具。第二類稱＂功能癥狀＂,，指興趣缺失,、精力減退與能力下降；雖然這些癥狀為每例所必具,，但不能作為抑郁癥診斷之依據(jù),，因?yàn)轭净剂餍行愿忻盎虿《拘愿窝椎牟∪艘部赡芫哂羞@種體驗(yàn)。第三種是＂軀體癥狀＂,，包括早醒,、晨重夜輕、食欲減退,、體重減輕,、月經(jīng)失調(diào)等等，既非診斷所能依據(jù),，又非每例所必具,。顏文偉認(rèn)為：所謂隱匿性病例正具備上述后二類癥狀表現(xiàn)，而第一類癥狀卻不太明顯,。此時(shí)必須竭盡努力方能作出及時(shí)的診斷和治療,。隱匿性抑郁癥一般見(jiàn)于輕度和中度病例，有時(shí)也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果,，值得注意,。

　　然而，許又新認(rèn)為：隱匿性抑郁并不是抑郁的一種特殊形式,。這個(gè)名稱只是提醒醫(yī)生,，對(duì)于以軀體癥狀為主訴而又查不出軀體疾病的人，要考慮到有抑郁癥的可能,，如此而已,，并沒(méi)有其他意義。一旦確診為抑郁癥,，也就不成其為隱匿性的了,。指出：抗抑郁藥有效并不一定表示所患的病是抑郁癥。

　　從邏輯學(xué)角度來(lái)看,，上述不同觀點(diǎn)所指的＂隱匿性＂也許不是一個(gè)概念,，如果查到＂暗瘡＂，就一定要稱之為＂明瘡＂大概不會(huì)被民間醫(yī)學(xué)所接受,，如果確定為＂隱性遺傳＂,，就不成其為隱性，更顯得十分荒唐,。同樣道理,，如果確診為抑郁癥，就不考慮隱匿性,，這也許僅僅反映醫(yī)生的某種傾向,，并不能反映病人的病情。但是隱匿性抑郁癥,，尤其是抑郁等位癥作為診斷名詞使用,，必須防止把各種性質(zhì)不明的軀體狀況歸之于抑郁癥而使抑郁癥擴(kuò)大化的傾向。

　?。?、季節(jié)性情感障礙１９８４年有 Rosenthal 等命名，是新近確定的一個(gè)亞型,，發(fā)病與季節(jié)關(guān)系密切,，秋末冬初發(fā)病，春夏緩解,，至少連續(xù)兩年如此發(fā)作,。多見(jiàn)于氣候嚴(yán)寒，晝短夜長(zhǎng)北歐地區(qū),，女性多見(jiàn),，抑郁癥狀輕至中度，伴有疲乏,、頭疼,、嗜睡、喜食碳水化合物以及體重增加等癥狀,，可用強(qiáng)光照射治療,。人們發(fā)現(xiàn)冬季抑郁發(fā)作伴隨ＣＳＦ中５-ＨＴ、５-ＨＩＡＡ的減低,。這可能與冬季日照時(shí)間短,，使胸腺褪黑激素生成過(guò)多，從而反饋性抑制５-ＨＴ的生成有關(guān),。

　?。场⒖焖傺h(huán)型情感性精神障礙１９７４年 Dunner 和 Fieve 首先提出快速循環(huán)型情感性精神障礙為一獨(dú)立疾病單元,，其定義為：每年至少有四次發(fā)作（或至少兩個(gè)循環(huán)周期）,。他們發(fā)現(xiàn)門(mén)診雙相病人中１３％是快速循環(huán)型。Kupopulos報(bào)告５１６例情感性精神病患者中１６％為快速循環(huán)型,。梅其一報(bào)告華西醫(yī)科大學(xué)住院情感性精神障礙患者中,，快速循環(huán)型的發(fā)生率為７.９％,，女性發(fā)生率（１１.４）顯著高于男性（４.９％）。Alarcon（１９８５）根據(jù)快速循環(huán)見(jiàn)于情感性精神障礙發(fā)病之初或出現(xiàn)于病程之中分為早發(fā)型與晚發(fā)型,；根據(jù)有無(wú)誘因分為自發(fā)型,、與誘發(fā)（常見(jiàn)的誘發(fā)因素有抗抑郁藥治療、碳酸鋰治療,、雌激素治療,、月經(jīng)周期、甲狀腺機(jī)能減退和心理應(yīng)激）,；按循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)短分超快速循環(huán)型（≤４８小時(shí)）與典型快速循環(huán)型（〉４８小時(shí),，≤３個(gè)月）。
許多學(xué)者對(duì)快速循環(huán)型情感性精神障礙進(jìn)行研究后認(rèn)為,，快速循環(huán)型是雙相情感性精神障礙的一個(gè)亞型,，對(duì)鋰鹽治療反應(yīng)差，但也有部分或完全好轉(zhuǎn)的,。停用抗精神病藥可能使循環(huán)消失,，但可能代之以嚴(yán)重的抑郁發(fā)作?？R西平可能有效,，碳酸鋰、卡馬西平和抗精神病藥聯(lián)合使用也許是可取的,。