大量證據(jù)表明， HPV感染與生殖器癌,， 尤其是女性的宮頸癌有明確的關(guān)系,。

　　肛門周圍發(fā)生尖銳濕疣時(shí)通常：
　　A.單發(fā) 　　B.多發(fā)

　　一、病原學(xué)

　　尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)引起,。HPV是一種DNA病毒,，核心為DNA雙鏈,。
　　乳頭瘤病毒的宿主有高度的種屬特異性，人類乳頭瘤病毒(HPV)的唯一宿主是人類,，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物包括鼠類動(dòng)物均不能被感染,，HPV的組織境培養(yǎng)也至今尚未成功，因此為研究工作帶來一定的困難,。HPV有許多不同的類型,，目前已知HPV有80多個(gè)亞型，不同類型的HPV可造成不同的臨床表現(xiàn),。CV 主要由6,，11型(低危型)，16,，18,，31，33(高危型)等亞型引起,。

　　二,、臨床表現(xiàn)

　　好發(fā)于男女生殖器及肛周。男性以冠狀溝及包皮系帶最為常見,，也可見于陰莖,、包皮、龜頭及尿道口等部位,。女性以后聯(lián)合,、小陰唇內(nèi)側(cè)最為常見，也可見于陰道口,、陰道及宮頸粘膜上皮等部位。
　　患者大多為處于性活躍期的中青年,。好發(fā)年齡是16-35歲,，并以20-34歲發(fā)病率最高，男,、女均有發(fā)生,。發(fā)病前多有不潔性接觸史或配偶有感染史。潛伏期1～8個(gè)月不等,，平均3個(gè)月,。臨床上偶可見兒童發(fā)病，一般系通過接觸污染的用具如毛巾等而傳染,。

　　1.典型損害：
　　初發(fā)損害為小而柔軟的淡紅色丘疹,，針帽或米粒大。逐漸增大,，且數(shù)量逐漸增多,，成為乳頭瘤樣,、菜花樣、雞冠樣或蕈樣的贅生物,，表面高低不平,，質(zhì)地柔軟，如不及時(shí)治療,，疣體將逐漸增大,，有的成為大的菜花狀，基底有蒂,；有的彼此融合,，成為大塊狀，淡灰色,，表面成乳頭瘤狀,，可以有糜爛、潰瘍,，有分泌物,，因繼發(fā)感染，可致惡臭,?；颊咭话銦o自覺癥狀。

　　2.亞臨床感染：
　　是指上皮細(xì)胞已經(jīng)受到HPV感染,，但尚無出現(xiàn)肉眼可見的變化,。亞臨床感染可以醋白試驗(yàn)清晰地顯示出來。醋白試驗(yàn)對(duì)辨認(rèn)早期的尖銳濕疣損害及亞臨床感染是一個(gè)簡單易行的檢查方法,。

　　3.HPV病毒攜帶者：
　　采用敏感的分子生物學(xué)技術(shù)為聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),，從尖銳濕疣患者的配偶或性伴侶的外陰部或陰道拭子標(biāo)本中提取的DNA作模板，進(jìn)行擴(kuò)增,，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)比例的配偶或性伴侶HPV檢出陽性,，而盡管他(她)們臨床上既無尖銳濕疣的損害，也無亞臨床的感染,，可以說是HPV攜帶者,。

　　4.生殖部位上皮感染HPV后，可表現(xiàn)出一個(gè)相當(dāng)寬的譜狀表現(xiàn),。從毫無臨床及顯微鏡下改變的HPV攜帶者到出現(xiàn)顯微鏡下改變,，但無肉眼可見改變的亞臨床感染到出現(xiàn)肉眼可見典型臨床改變的尖銳濕疣損害。事實(shí)上,，在臨床上出現(xiàn)典型尖銳濕疣表現(xiàn)只是受染HPV人群中的一小部分,，絕大多數(shù)處于HPV攜帶者或亞臨床感染的狀態(tài)。有的學(xué)者將其稱之為冰山現(xiàn)象，即臨床上出現(xiàn)典型尖銳濕疣表現(xiàn)的人數(shù)就如同浮動(dòng)在大洋中冰的露出水面的那一小部分,，而巨大的冰山主體即HPV攜帶者及亞臨床感染者則還隱藏在水面之下,。

　　5.幾個(gè)特殊部位的尖銳濕疣
　　①男性尿道口：表現(xiàn)為尿道口的疣贅狀物,，表面可以是光滑的也可呈乳頭瘤狀,，顏色潮紅，表面濕潤,，檢查時(shí)需將尿道口粘膜充分暴露,，方能見到疣體。有時(shí)HPV病毒可沿尿道逆行向上,，造成尿道上皮的感染,，此時(shí)需作尿道鏡檢查。
　?、谂詫m頸：宮頸口上皮是從陰道的復(fù)層鱗狀上皮向?qū)m頸管的柱狀上皮相移行的部分,，雖不是尖銳濕疣的好發(fā)部位，但一旦為HPV16,、18型所感染,，上皮細(xì)胞多易發(fā)生非典型增生，乃至發(fā)生侵襲性的癌,。
　?、鄹亻T周圍：肛周皮膚多皺褶，且行走時(shí)多摩擦,，因此一旦發(fā)生尖銳濕疣常常多發(fā),。初起時(shí)為多數(shù)丘疹，以后呈疣贅狀生長,?？沙蚀蟮挠械俨嘶睿嘁姳馄?，表面成小乳頭的斑塊狀,。發(fā)生在男性肛周的，應(yīng)注意詢問有否同性戀,、肛交史。
　?、芸诖郊把什空衬ぃ杭怃J濕疣偶可發(fā)生在口腔及咽喉部粘膜上皮,，表現(xiàn)為小的、 潮紅,、 柔軟,、表面呈乳頭狀的疣贅狀物，這發(fā)生在口交者。

　　6. 巨大型尖銳濕疣(Buschre-Lowensteins giant condyloma acuminatum)：
　　是指形狀巨大的尖銳濕疣,，可以拳頭大小,，表面呈乳頭瘤狀，因繼發(fā)感染,，分泌物常有難聞的臭味,。好發(fā)于男性的包皮粘膜面及龜頭，偶也可見于肛周及女性的陰道,。巨大型尖銳濕疣實(shí)質(zhì)是一個(gè)疣狀癌,，病理上為低度鱗狀細(xì)胞癌的改變。

　　三,、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.組織病理學(xué)檢查：
　　典型尖銳濕疣的鏡下所見為表皮呈乳頭瘤樣增生,，棘層肥厚，表面有輕度角化亢進(jìn)及角化不全,。在棘細(xì)胞層及顆粒層內(nèi)可見空泡化細(xì)胞,，細(xì)胞胞體較大，有一圓形深染的核,，核周空泡化,，淡染，在核膜及漿膜間有絲狀物相連,，使細(xì)胞呈貓眼狀,。
　　2.醋白試驗(yàn)：
　　以3%-5%醋酸浸濕的紗布或棉拭子敷于皮損表面，3-5分鐘后患處變的與周圍正常組織間形成明顯的反差,，是為醋白拭驗(yàn)陽性,。對(duì)發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)肉眼可見改變的亞臨床感染是一個(gè)有用的手段。表現(xiàn)為境界清楚的白色斑片或斑點(diǎn),。醋白試驗(yàn)簡單易行,，應(yīng)作為尖銳濕疣患者的一個(gè)常規(guī)檢查手段，可正確確定病變的范圍,，進(jìn)而指導(dǎo)治療,。但醋白試驗(yàn)并不是一個(gè)特異性的試驗(yàn)，對(duì)上皮細(xì)胞增生或外傷后初愈的上皮可出現(xiàn)假陽性的結(jié)果,。
　　3.陰道鏡檢查(Colposcopy)：
　　陰道鏡是特殊的放大鏡,，主要用于對(duì)宮頸陰道部粘膜的觀察，可用于外陰及陰道上皮的檢查,。
　　4.細(xì)胞學(xué)檢查：
　　主要用于檢查女性陰道或?qū)m頸上皮有否HPV的感染,，在被檢部位刮取細(xì)胞并涂于玻片上，以95%酒精固定,，常用巴氏(Papanicolaou)染色法,，鏡下所見分為五級(jí)，Ⅰ級(jí)：正常，Ⅱ級(jí)：炎癥,，Ⅲ級(jí)：可疑癌,，Ⅳ級(jí)：高度可疑癌，Ⅴ級(jí)：癌癥,。Ⅱ級(jí)又分Ⅱa及Ⅱb,。Ⅱa系炎癥細(xì)胞，Ⅱb涂片中除炎癥細(xì)胞外尚含少許輕度核異質(zhì)細(xì)胞,。對(duì)涂片示Ⅱb的病例應(yīng)隨訪,，定期檢查。為確定有否HPV感染,，需用特異性抗HPV抗體,，作組織化學(xué)染色或采用原位雜交技術(shù)。
　　5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)

　　四,、診斷

　　對(duì)于發(fā)生在外陰,、肛周典型的疣狀或菜花狀腫物，尖銳濕疣診斷是不困難的,。對(duì)早期及亞臨床感染的損害,，應(yīng)在醋白試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，作陰道鏡(女性)或尿道鏡(男性)等檢查,，并進(jìn)一步取病變組織作組織病理學(xué)檢查以確診,。確診仍有困難者，可以特異的組織化學(xué)檢查,，原位雜交技術(shù)或PCR以發(fā)現(xiàn)病原體而確診,。

　　五、鑒別診斷

　　 1.扁平濕疣：
　　這是Ⅱ期梅毒的特征性臨床所見,，表現(xiàn)為肛周或外陰部扁平的丘疹,，表面濕潤，約0.5cm大小,，無蒂,，表面也不呈乳頭狀或顆粒狀。患者的軀干部及掌跖部可見皮疹,。梅毒血清試驗(yàn)呈陽性,。以扁平濕疣表面的分泌物印片置于暗視野顯微鏡下檢查，可見多數(shù)活動(dòng)的梅毒螺旋體,。
　　2.陰莖珍珠樣丘疹：
　　發(fā)生在龜頭后冠狀溝處,，為皮色或淡紅色針帽大柔軟的小丘疹，表面光滑,。沿冠狀溝排列成一行或二行。系正常所見，無需治療,。醋白試驗(yàn)陰性,，如不能確診可定期隨訪，陰莖珍珠樣丘疹的形態(tài)不會(huì)發(fā)生變化,，不會(huì)增大,。在不少男性的包皮系帶兩則，可見一,、二個(gè)如針帽大的白色丘疹,，稍隆起皮面，表面光滑,，這也是正常所見,，無需治療。
　　3.女陰假性濕疣：
　　發(fā)生在小陰唇的內(nèi)側(cè)面,，為多數(shù)淡紅色丘疹,，均勻分布，為魚籽狀,。組織病理學(xué)檢查無空細(xì)胞,，可資鑒別。

　　六,、HPV感染與生殖器癌的關(guān)系

　　1.大量證據(jù)表明,，HPV感染與生殖器癌，尤其是女性的宮頸癌有明確的關(guān)系,。女性宮頸上皮感染了HPV16或18型,，約2/3患者在二年內(nèi)發(fā)生中度至重度的非典型增生。
　　2.鮑溫樣丘疹病是一個(gè)發(fā)生在外陰部的原位鱗癌,。有相當(dāng)比例的患者曾有尖銳濕疣的病史,，有的病人可與尖銳濕疣伴發(fā)。
　　3.巨大型尖銳濕疣,，這是一個(gè)發(fā)生在生殖器部位的疣狀癌,，組織病理學(xué)上呈低度鱗癌改變，病變系在原來尖銳濕疣的基礎(chǔ)上,，不經(jīng)治療,，長期慢性刺激演變而成。

　　七,、治療

　　尖銳濕疣的治療方法很多,，包括外用藥，物理治療及系統(tǒng)治療等,，具體應(yīng)視病變的大小,，部位,，數(shù)量及患者的全身情況，尤其是機(jī)體的免疫狀況而定,。

　　1.外用藥治療：
　　1)0.5％鬼臼毒素酊：對(duì)于數(shù)量少,，疣體小，單個(gè)疣體直徑小于2公分的尖銳濕疣,，0.5％鬼臼毒素酊是首選的藥物,。方法是將藥液涂于疣體上，每天用藥二次,，連續(xù)三天為一個(gè)療程,，如果疣體沒有脫落，則在休息4天后作第二療程治療,，可連續(xù)用藥三個(gè)療程,。不良反應(yīng)主要是局部疼痛，紅腫,，沒有發(fā)現(xiàn)全身性不良反應(yīng),。孕婦禁用。在包皮過長的患者,，外用后局部紅腫常較著明,，個(gè)別患者陰莖及包皮可高度水腫，此時(shí)應(yīng)暫停用藥,，并以0.9％生理鹽水或高張鹽水作濕敷,。
　　2)10%-25%竹葉草脂酊：由于它的毒性較大，大面積使用可產(chǎn)生全身性的毒性反應(yīng),，因此已逐漸被它的提純產(chǎn)物0.5%鬼臼毒素酊所代替了,。使用10%-25%竹葉草脂酊每次用藥藥量不應(yīng)超過0.5毫升，1－4小時(shí)后將藥液洗去,。孕婦禁用,。
　　3)三氯乙酸溶液；濃度從30%-80%不等,，這是一個(gè)化學(xué)腐蝕劑,，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員使用，不宜交患者本人使用,。將藥液直接涂于皮損上,，如疣體沒被腐蝕脫落，則一周后可重復(fù)使用,。用藥時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍正常皮膚,，以免發(fā)生灼傷。
　　4)2.5%-5% 5-氟脲嘧啶軟膏：外用每天1－2次,，至疣體脫落,，若周圍正常皮膚粘膜出現(xiàn)紅腫,、糜爛，則應(yīng)暫停使用,。
　　5)干擾素：可局部注射亦可制成軟膏局部外用,。局部注射疼痛較著，而且需多次治療,，不易為患者所接受。局部外用α2 b干擾素凝膠可以通過刺激T細(xì)胞及對(duì)病毒的抑制作用而起到治療效果,，對(duì)小的尖銳濕疣有效,。優(yōu)點(diǎn)是藥物無刺激性，局部不出現(xiàn)紅腫,、疼痛等不良反應(yīng),，缺點(diǎn)是起效較慢，需連續(xù)外用4－6周,。臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明,，在尖銳濕疣在以冷凍、激光等方法治療后,，外涂α2 b干擾素凝膠有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用,。
　　6)5%咪喹莫特(Imiquimod)霜：是一種免疫調(diào)節(jié)劑。外用,，用藥前清洗患處,，將一袋(250mg)藥物擠壓于棉棍上，涂于皮損處并輕按摩數(shù)次,，每周3次(每周一,、三、五或二,、四,、六晚上用藥一次)，療程8周,。不良反應(yīng)主要是用藥局部的刺激作用,，包括紅斑、水腫,、糜爛,、灼熱及疼痛等。本藥治療后的復(fù)發(fā)率較低,。
　　7)其它：治療尖銳濕疣的外用藥有許多,，它們抑或通過對(duì)組織的腐蝕破壞作用，抑或通過對(duì)DNA或RNA的抑制作用,，而起治療效果,。

　　2.物理治療：
　　1)液氮冷凍：一般采用棉簽法,，用棉簽浸蘸液氮后，稍加壓放置于皮損上數(shù)秒鐘,，如此反復(fù)多次,。對(duì)大的損害，可采用棉球或紗布浸蘸液氮后,，壓于患處,，冷凍及復(fù)溫?cái)?shù)次，每周一次,，一般需數(shù)次治療,。副反應(yīng)有局部水腫，可持續(xù)數(shù)天,。
　　2)二氧化碳激光：適于疣體較小的病例,，在女性宮頸口、男性尿道口的尖銳濕疣難以外用藥,，可采用二氧化碳激光治療,。
　　3)電灼：適于有蒂、大的尖銳濕疣,。當(dāng)尖銳濕疣呈菜花或疣贅狀生長時(shí),，基底常形成蒂，此時(shí)先以電灼法在蒂部作切割,，剩余的損害再采用冷凍,、激光或藥物等治療。
　　4)光動(dòng)力學(xué)治療(photodynamic therapy,，PDT)：適用于發(fā)生在尿道口的尖銳濕疣,。PDT是聯(lián)合應(yīng)用光敏劑(常用δ－氨基酮戊酸)及相應(yīng)光源(氦氖激光)通過光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)選擇性作用于靶組織引起尖銳濕疣組織破壞而不破壞周圍正常組織的一種治療方法。這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)是副作用小,、無創(chuàng)傷,、治愈率高，而且復(fù)發(fā)率低,。
　
　　3.系統(tǒng)治療：
　　1)干擾素：100萬U至300萬U皮下或肌肉注射,，隔日或每周注射2次。療效各家報(bào)告差別很大,，一般情況下不必使用,，對(duì)于免疫功能低下的尖銳濕疣患者，可以選用,。
　　2)左旋咪唑：具有免疫調(diào)節(jié)作用,，可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的功能?？诜刻烊?，每次50毫克,，服用3天，停11天為一療程,，可連續(xù)服用數(shù)個(gè)療程,。
　　3)其他免疫調(diào)節(jié)劑，如轉(zhuǎn)移因子等,。
　
　　4.手術(shù)：適于大的尖銳濕疣,，以手術(shù)方法將疣的主體切除，待傷口愈合后采用局部藥物或冷凍等方法,。有的患者包皮過長,，在包皮上有多數(shù)尖銳濕疣損害，建議作包皮環(huán)切術(shù),。

　　5.在治療中應(yīng)予注意的幾個(gè)問題：
　　1)復(fù)發(fā)：無論用何種方法治療，均有一定的復(fù)發(fā)率,，造成復(fù)發(fā)原因之一是對(duì)處于亞臨床感染的皮損未予治療,。如前所述，亞臨床感染是指HPV已侵入上皮細(xì)胞,，造成了組織學(xué)的改變,，但尚未出現(xiàn)肉眼可見的臨床改變，因此在治療上常被“漏網(wǎng)”,。我們主張對(duì)所有尖銳濕疣患者,，在作治療前均應(yīng)先作醋白試驗(yàn)，以辨認(rèn)出病變范圍,，尤其是處于亞臨床感染的病損,，這樣治療才能徹底，這對(duì)減少復(fù)發(fā)是一個(gè)十分有用的措施,。
　　2)再感染：對(duì)患者的配偶或性伴侶應(yīng)作檢查,，如患有尖銳濕疣，同時(shí)進(jìn)行治療,。否則,，可造成患者再感染。
　　3)男性尿道口尖銳濕疣治療：該部位的治療較為困難,，且易復(fù)發(fā),。以光動(dòng)力學(xué)治療效果好，復(fù)發(fā)少,。
　　4)女性尖銳濕疣患者,，應(yīng)以窺器配合醋白試驗(yàn)以檢查宮頸上皮有否受到感染。由于HPV16及18型的慢性感染可導(dǎo)致宮頸上皮的非典型增生,，乃至宮頸癌的發(fā)生,，因此需對(duì)宮頸尖銳濕疣,，包括亞臨床感染的損害予以及時(shí)治療。
　　5)對(duì)已經(jīng)基本治愈的患者,，建議外用α2 b干擾素凝膠,，該藥局部刺激作用小，無明顯不良反應(yīng)的藥物,。亦可外用2.5% 5-氟脲嘧啶軟膏,，為了避免該藥的局部刺激作用，可每天下午外用一次,，睡前將其洗掉,。以上外用藥可每天一次或隔日一次，連續(xù)應(yīng)用2－3個(gè)月,。

　　八,、隨訪

　　尖銳濕疣患者治愈后應(yīng)定期隨訪，一般2－4周一次,，持續(xù)3個(gè)月,。每次隨訪均應(yīng)以3％或5％醋酸溶液敷包原病變部位，一旦發(fā)現(xiàn)皮損,，應(yīng)立即治療,。在完全治愈前，應(yīng)囑患者避免性生活,。

　　九,、預(yù)防

　　1.潔身自愛，避免婚外性行為,。
　　2.提倡使用避孕套,。
　　3.有了尖銳濕疣應(yīng)及時(shí)治療，性伴或配偶應(yīng)同時(shí)去醫(yī)院檢查,。
　　4.患者的內(nèi)褲,、浴巾等應(yīng)單獨(dú)使用，并應(yīng)注意消毒