在 1993 年前,，美國 JNC 指南強(qiáng)調(diào)舒張壓比收縮壓重要，93 年 JNC5 指南認(rèn)為收縮壓與舒張壓同樣重要,，而到了 2003 年 JNC7 指南指出,，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管危險因素，提出對 50 歲以上的人群,，治療重點應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上,。

    一、為何要重視收縮期高血壓

什么是單純收縮期高血壓呢,？

    收縮壓 ≥140mmH,，而舒張壓< 90mmHg 在正常范圍的病人，稱為收縮期高血壓,。收縮壓與卒中,、左室肥厚和心衰的危險性密切相關(guān)。

    單純收縮期高血壓 (ISH) 是老年高血壓中的一種常見類型,，其發(fā)生機(jī)制主要是由于主動脈結(jié)構(gòu)改變（如膠原增加等）導(dǎo)致主動脈僵硬度增加,，由此引起收縮壓升高，脈壓加大,。

為什么對收縮壓如此重視,？

    經(jīng)高血壓流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

    ★ 收縮壓隨年齡增長而持續(xù)升高，而舒張壓在 70 歲開始緩慢下降

    ★ 隨著收縮壓的升高,，冠心病的死亡率也隨之增加,。SBP在 132-142mmHg 之間的人群，冠心病死亡的危險度為 1.8,，而 SBP≥142mmHg 的患者其相對危險度增至 3.0 ,。

    ★ 與正常血壓，單純性舒張壓升高或收縮壓,、舒張壓均升高的患者相比,，單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險性最高,，相對危險度達(dá) 4.0 以上。

    然而,，目前 ISH 的控制率非常不理想,。一項來自美國的數(shù)據(jù)顯示，在所有達(dá)標(biāo)的高血壓患者中,，舒張壓達(dá)標(biāo)者占 73%,，而收縮壓達(dá)標(biāo)者不足 40% 。老年人群占全部未控制血壓人群的 68%,，絕大多數(shù)為 ISH ,。根據(jù) 1991 年我國高血壓抽樣調(diào)查資料，60 歲及以上的人群中,，ISH 患病率為 21.5%,，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的 53.21%，初步估計可能超過了 2 千萬,，形勢亦非常嚴(yán)峻,。

    多項大規(guī)模的老年人收縮期高血壓試驗，包括 SHEP （老齡人群的收縮期高血壓項目研究）,、 Syst-Eur （歐洲收縮期高血壓研究）和 Syst-China（中國收縮期高血壓研究 ),，結(jié)果證實用噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑為主的降壓治療，與安慰劑組比較,，其減少患者心,、腦血管病復(fù)合終點，尤其是顯著減少腦卒中發(fā)生率,，絕對益處甚至超過非 ISH 患者,，這提供了對 ISH 患者實施降壓治療有效性和安全性的證據(jù),。老年人由于各臟器功能減退,，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，對藥物耐受性,、敏感性下降,，以及經(jīng)濟(jì)原因使得 ISH 患者在抗高血藥物選擇方面受到很多限制，我們更應(yīng)該關(guān)注這一人群,。

    SHEP 為老年收縮期高血壓的臨床試驗,，是多中心、隨機(jī),、雙盲安慰劑對照研究,。 SBP≥160mmHg，DBP≤ 90mmHg 的患者為入選對象，治療組服用氯噻酮 12.5mg-25mg/d,，必要時可加 b 受體阻滯劑阿替洛爾,。平均治療 4.5 年,。與安慰劑相比，治療組的 SBP 和 DBP 均顯著下降,。卒中的發(fā)生率較安慰劑下降 36 %，冠心病事件下降 27%,，使每 1000 人中減少心血管事件 55 次。此研究為第一個有關(guān)單純性收縮期高血壓（ISH）降壓治療對預(yù)后影響的大規(guī)模臨床試驗,。研究結(jié)果證明老年人收縮期高血壓積極治療的安全性和有效性,。

    Syst-Eur 為歐洲收縮期高血壓的臨床研究,，也是隨機(jī)、雙盲,、安慰劑對照的多中心臨床試驗,。入選條件為 SBP>160mmHg，DBP<95mmHg,。入選人數(shù) 4695 例,。治療組口服尼群地平，必要時加用依那普利和雙氫克尿塞,，平均治療 2 年。與安慰劑比較,，治療組 SBP 顯著下降,。卒中發(fā)生率下降 42%（P=0.003），非致死性卒中的危險下降 44%（P=0.007）,。所有心血管病的危險下降 31%（P<0.001）,。

    Syst-China 為中國收縮期高血壓的臨床試驗。 2394 例 SBP≥160mmHg,，P<95mmHg 的單純性收縮期高血壓患者入選,。治療組服用尼群地平，必要時加服卡托普利和雙氫克尿塞,。平均治療 4.5 年,。隨 SBP 下降，卒中的發(fā)生率下降 38 %（P=0.01），致命性卒中下降 58 %（P=0.02）,，各種原因死亡下降 39 %（P<0.03）,，心血管死亡下降 39 %（P=0.03）。

    二,、選擇有效的降壓藥是收縮壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵

鈣拮抗劑（CCB）中的長效二氫吡啶類 CCB 和噻嗪類利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥,。

    在降低 SBP 方面，與 β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑比較,，CCB 的降壓效果最好,，降壓幅度有顯著性差異。而 CCB 與噻嗪類利尿劑相比較,，二者的降壓效果相似,。在 INSIGHT 試驗中，證明硝苯地平控釋片降低 SBP 最明顯,，從治療前的 173mmHg 降至 138mmHg ,。

    老年人收縮壓的治療目標(biāo)為 <140/90mmHg，降壓過程應(yīng)平穩(wěn),，要求藥物有更大的安全性和耐受性,。硝苯地平控釋片和氨氯地平的 T/P 比值分別為 101.8% 和 63%，而且能保持 24 小時平穩(wěn)降壓,。CCB 不影響腎功能,，腎功能不全時用 CCB 無禁忌，而且對血糖,、血脂,、尿酸代謝無不良影響，也不引起血鉀升高,。由于長效二氫吡啶 CCB 作用長效,，不會引起反射性兒茶酚氨刺激作用，故不影響心率,，不會引起心動過速,。這些特點決定了長效 CCB 適合老年人的應(yīng)用。