一． 治療CAP需考慮的問題

1． 需兼顧的病原體

盡管真菌,、結(jié)核分枝桿菌,、病毒、寄生蟲都可以是CAP的病原體,，但一般來說特殊病原體引起的肺炎均以病原體命名,，一般意義上的CAP主要是指細(xì)菌性肺炎,。引起CAP的病原體，40%~50%病原體不明,。在門診治療的病人中所有痰培養(yǎng)陽性者肺炎鏈球菌占9%～20%,，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，在所有監(jiān)測血清學(xué)的病人中肺炎支原體占13%～37%,、肺炎衣原體占17%,、嗜肺軍團(tuán)菌占0.7%～13%；住院但不入ICU的病人,，肺炎鏈球菌占20～60%,，流感嗜血桿菌3~10%，其次為金黃色葡萄球菌,、GNB腸桿菌,、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體,、肺炎衣原體和病毒＜10%,；入ICU病人主要病原體仍然是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和嗜肺軍團(tuán)菌,，其次為金黃色葡萄球菌,、肺炎支原體、肺炎衣原體和假單胞菌,。所有CAP中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治療必須考慮到肺炎鏈球菌的可能,，其次不典型病原體的感染要充分考慮,，目前認(rèn)為不典型病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體,、嗜肺軍團(tuán)菌在CAP病原中占據(jù)重要地位,，這些非典型病原體有1/3～1/2與作為CAP主要病原體的肺炎鏈球菌合并存在，并加重肺炎鏈球菌肺炎的臨床病情,，尤其多見于肺炎衣原體,，北美的專家強(qiáng)調(diào)即使痰培養(yǎng)分離到肺炎鏈球菌，在治療上也必須兼顧非典型病原體,。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也是CAP需兼顧的病原體,，特別是合并COPD基礎(chǔ)疾病者。

北美CAP指南：

經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選用基本的原則：就是必須同時(shí)覆蓋肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌,、卡他莫拉菌、肺炎支原體,、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌,。在覆蓋上述病原體的基礎(chǔ)上,，再根據(jù)基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素考慮其他病原體的可能。

2． 病原體的耐藥問題

肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥是通過改變青霉素結(jié)合蛋白（PBP）,，導(dǎo)致PBP和青霉素親和力低下而耐藥,，按其耐藥程度分為耐藥肺炎鏈球菌（penicillin-resistant S.pneumoniae ，PRSP）和中度耐藥肺炎鏈球菌（penicillin-intermediate S.pneumoniae,， PISP）,，由于作用機(jī)制相近，因此耐藥肺炎鏈球菌影響到對其它β內(nèi)酰胺類的敏感性,，但三代頭孢菌素頭孢曲松和頭孢噻肟對PISP和對大部分PRSP敏感,，但對高耐(MIC≥4μg/ml)菌株需用萬古霉素等對革蘭陽性菌抗菌活性更強(qiáng)的藥物。PRSP在全球的分布有地域性,，可能與不同地區(qū)的抗生素用藥習(xí)慣有一定的關(guān)系,，根據(jù)最近的全球PROTEKT耐藥性資料，在美國PRSP為30%,，其中半數(shù)顯示對阿莫西林耐藥,，同樣在北美的加拿大PRSP只有9.7%，但在南非PRSP超過50%,，其中24%對阿莫西林耐藥,，中國周邊地位PRSP都超過50%，如臺灣58.4%,、香港60.8%,、韓國61%，而對阿莫西林的耐藥率分別為9.5%,、12.2%和30.1%,。國內(nèi)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率稍低，幾大城市最近的監(jiān)測表明肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的比例為22.7%,。中度耐藥的比例為22.7%,，合計(jì)對青霉素不敏感的比例也將近50%。歐洲的PRSP相對較低,，特別是在北歐,，但在西班牙高達(dá)17.2%，在法國為10.2%,。

不僅僅肺炎鏈球菌對青霉素耐藥,，其它如藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和復(fù)方新諾明（TMP-SMX）也出現(xiàn)耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素,、克拉霉素,、阿奇霉素）對肺炎鏈球菌的耐藥機(jī)制為由erm B介導(dǎo)的23SrRNA靶位甲基化引起的高水平耐藥和由mef A 介導(dǎo)的泵出機(jī)制造成的低水平耐藥，在美國32.5%的紅霉素對肺炎鏈球菌的耐藥主要是泵出機(jī)制,，但墨西哥25.8%,、南非52.7%、香港77.0%,、日本80.4%,、臺灣90.5%的耐藥主要是有核糖體甲基化引起的高水平耐藥。在韓國和南非還發(fā)現(xiàn)有兩種機(jī)制同時(shí)存在的高耐藥菌株,。在歐洲,，法國大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率也高達(dá)60.6%、希臘48.6%,、意大利為35.6%,，其耐藥的機(jī)制也主要為核糖體靶位改變。國內(nèi)的資料也顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率在70%以上,，部分地區(qū)的資料顯示80%菌株的耐藥機(jī)制為高水平的核糖體靶位改變,。

四環(huán)素也同樣出現(xiàn)高水平的耐藥，在臺灣的資料表明其肺炎鏈球菌對四環(huán)素的耐藥高達(dá)95%,，在日本,、北美和歐洲也同樣顯示普遍的耐藥。TMP-SMX在全球的整體耐藥率超過30%,，大部分地位的耐藥率超過50%,。肺炎鏈球菌對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類,、四環(huán)素類,、TMP-SMX的耐藥可以同時(shí)出現(xiàn)，如果出現(xiàn)三種不同類別藥物的耐藥,，則為多耐藥肺炎鏈球菌，在香港,、臺灣和韓國50%的耐藥菌同時(shí)耐紅霉素,、四環(huán)素和TMP-SMX，而在南非,、法國,、西班牙、希臘則超過15%,。

相對而言,，肺炎鏈球菌對呼吸氟喹諾酮類的耐藥率是比較低的，全球耐藥性監(jiān)測表明肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率在絕大多數(shù)國家為0~2.1%,，即使是青霉素耐藥的菌株,，對左氧氟沙星一般也保持敏感,，表1顯示2002年美國CDC的資料，對青霉素耐藥的菌株阿莫西林,、四環(huán)素,、紅霉素、克林霉素,、頭孢呋辛都顯示比較高的耐藥率,，唯有左氧氟沙星保持很好的敏感性。例外的是香港10%的耐藥率,，分子流行病學(xué)的檢查表明主要是由于西班牙23-F耐藥肺炎鏈球菌株的流行,。

表1 抗菌藥物對耐藥肺炎鏈球菌對抗菌活性（2002年美國CDC）

抗生素	所有菌株 n=3418	%的耐藥率按照對青霉素的敏感性分布的菌株
		敏感 MIC≤0.1μg/ml n=2555	中介 MIC＝0.1－1μg/ml n=331	耐藥 MIC≥2μg/ml n=532
阿莫西林	7.5	0	0.3	47.7
四環(huán)素	7.5	2.2	22.1	23.9
紅霉素	19.5	2.2	22.1	23.9
克林霉素	4.0	1.0	12.7	13.0
頭孢呋辛酯	20.6	0.1	39.6	100
頭孢噻肟	5.7	0	1.8	35.0
左氧氟沙星	0.7	0.5	1.2	1.7

多因素回歸分析表明肺炎鏈球菌耐藥的危險(xiǎn)因素是：

·年齡＞65歲 ·近3個(gè)月接受過β－內(nèi)酰胺類抗生素 ·免疫抑制性疾病（包括糖皮質(zhì)激素治療） ·多種內(nèi)科疾病并存 ·暴露于兒童日間護(hù)理中心

流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率目前已經(jīng)達(dá)到30%以上,，卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的菌株也高達(dá)70%～90%,，流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌對β-內(nèi)酰胺類的耐藥一般是由于產(chǎn)廣譜的β-內(nèi)酰胺酶TEM-1造成的，酶的抑制劑可以對抗TEM-1引起的耐藥,，因此β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑,、Ⅲ代頭孢菌素和喹諾酮類可以用于治療產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。

結(jié)論：

如果考慮為肺炎鏈球菌耐藥,，青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類一般不予考慮,，可以考慮的藥物為第二、三代頭孢菌素和呼吸氟喹諾酮,。

3.藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)上的考慮

抗菌藥物在體內(nèi)通過感染部位藥物組織濃度對細(xì)菌起作用,，因此除了考慮藥物的血清濃度和藥物體外對細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC），還必須考慮藥物滲入支氣管粘膜,、肺上皮細(xì)胞襯液及肺組織內(nèi)藥物濃度,，而藥物滲透性與藥物的分子量大小及溶解度有關(guān)。在呼吸道組織中濃度較高的藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類,、氟喹諾酮類,、甲氧芐啶（TMP）、氯霉素,、甲硝唑,、利福平、半合成青霉素,。其中新大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素和克拉霉素,，其在肺組織中的濃度可超過同期血濃度的幾十倍，呼吸氟喹諾酮的支氣管粘膜和肺泡吞噬細(xì)胞的濃度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血濃度,。而β內(nèi)酰胺類（主要為青霉素和頭孢菌素）是通過彌散進(jìn)入支氣管和肺組織中,，其痰液或支氣管分泌物中的濃度遠(yuǎn)較血藥濃度為低，一般僅為后者的1%～10%，在較大劑量和炎癥情況下滲入肺組織的濃度才能達(dá)到有效濃度,。

按照藥物的殺菌作用,，目前把抗菌藥物分成時(shí)間依賴型和濃度依賴型，前者主要是β內(nèi)酰胺類,，后者主要是氟喹諾酮類和氨基糖苷類類,。時(shí)間依賴型抗菌藥物其抗菌療效主要決定于藥物血清濃度超過MIC的時(shí)間，也就是T＞MIC,，對呼吸道感染而言,，一般需在24h內(nèi)的T＞MIC時(shí)間超過40%～50%。除頭孢曲松外,，青霉素和頭孢菌素半衰期基本都在1～2h,，也就意味者β內(nèi)酰胺類藥物需24h內(nèi)多次給藥，重癥病人需間隔6h給藥,；濃度依賴型抗菌藥物其抗菌效果決定于藥物的峰濃度與MIC的比值和曲線下面積和MIC的比值,，即Peak/MIC(Cmax/MIC)和AUC/MIC， 研究表明,，在肺炎鏈球菌感染中,，Peak/MIC＞8～10，AUC/MIC＞25～30是達(dá)到有效治療和預(yù)防耐藥的最低標(biāo)準(zhǔn),。由于氟喹諾酮類是濃度依賴型抗菌藥物,，加上有較長的半衰期和抗生素后效應(yīng)，因此氟喹諾酮類藥物一般只要一天一次給藥,。

結(jié)論：

如果考慮到需要口服治療或者轉(zhuǎn)換治療,，則必須考慮藥物的生物利用度，在這點(diǎn)上新大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類要比頭孢菌素優(yōu)越,，因?yàn)檫@兩類藥物一般都同時(shí)有口服和靜脈,，生物利用度高于頭孢菌素。

4.其它需要考慮的問題

CAP經(jīng)驗(yàn)性治療,，除了考慮可能的病原體,、病原體的耐藥情況、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的因素外,。還需根據(jù)病情輕重把病人分組,，一般來說按輕中重的概念分成門診治療,、住院治療和入ICU治療3組,，在后兩組病人中,，除了考慮前面需覆蓋的6種病原體，還需根據(jù)基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素考慮腸桿菌科細(xì)菌,、金黃色葡萄球菌、假單胞菌的可能，從而考慮選擇抗菌藥物是否能覆蓋這些病原體,。一般來說,，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對革蘭陰性桿菌基本沒有作用，頭孢菌素和氟喹諾酮的一些品種對腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌有較好的體外活性,。

其次要考慮藥物的安全性問題,，在這點(diǎn)上頭孢菌素和新大環(huán)內(nèi)酯類有比較大的優(yōu)勢，不良反應(yīng)比較少,，氟喹諾酮不良反應(yīng)相對要多一些,，許多品種因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而退出市場，氟喹諾酮類還不推薦在18歲以下使用,，限制了在兒科的應(yīng)用,。但目前常用的左氧氟沙星和莫西沙星安全性較高，加替沙星干擾糖代謝,，需要警惕,。
其它還需要考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題，盡可能地降低醫(yī)療費(fèi)用,，減少社會負(fù)擔(dān),，減少藥物使用對整體耐藥的影響。

二． 常用治療CAP的抗菌藥物評價(jià)

1.β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類副反應(yīng)少、安全性高,，大多數(shù)品種對肺炎鏈球菌有高度活性,，對流感嗜血桿菌也大多能覆蓋，是治療CAP的主要藥物之一,。但β-內(nèi)酰胺類不覆蓋不典型病原體,，如果考慮不典型病原體感染，則不能單用β-內(nèi)酰胺類,，由于北美的專家認(rèn)為CAP治療必須覆蓋不典型病原體,，因此一般不推薦單用β-內(nèi)酰胺類。

1)青霉素類：半個(gè)世紀(jì)以來,，青霉素一直作為治療肺炎鏈球菌的首選藥物被推薦,，但自上個(gè)世紀(jì)九十年代以來，一是出現(xiàn)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥,，二是不典型病原體在CAP的重要性被強(qiáng)調(diào),，目前各國的指南已經(jīng)基本不推薦青霉素作為CAP的首選治療，僅限于血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性的病人,，如果青霉素敏感,，可以推薦青霉素治療,。但在我們國家，考慮到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡,，在沒有青霉素耐藥危險(xiǎn),，不典型病原體可能性不大的情況下，青霉素還有其一定的地位,。而半合成青霉素氨芐西林和阿莫西林,，由于加強(qiáng)了對流感嗜血桿菌的活性，特別是阿莫西林良好的生物利用度和藥動(dòng)學(xué)參數(shù),，高劑量的阿莫西林在歐洲和北美的指南中被推薦,，阿莫西林加克拉維酸的制劑在考慮有流感嗜血桿菌耐藥時(shí)替代阿莫西林的方案。而哌拉西林,、阿洛西林等脲基類半合成青霉素一般僅用于考慮假單胞菌感染危險(xiǎn)的聯(lián)合治療中,。

2）頭孢菌素：一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定其抗菌譜相當(dāng)于阿莫西林,，但對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的活性不如阿莫西林,，因此只能作為替代阿莫西林的次選方案被推薦，事實(shí)上這樣的機(jī)會并不多見,。而二代頭孢菌素頭孢呋辛其對肺炎鏈球菌和阿莫西林的抗菌譜和抗菌活性基本和阿莫西林相當(dāng),，而且對于低耐的青霉素的肺炎鏈球菌頭孢呋辛有較好的活性，因此盡管口服制劑頭孢呋辛脂其生物利用度不如阿莫西林,，但由于阿莫西林沒有靜脈制劑,，因此靜脈用在CAP的治療上有一定的地位，口服二代頭孢頭孢丙烯由于生物利用度高,，其抗菌譜和阿莫西林相當(dāng),，對低耐的肺炎鏈球菌有活性，可作為輕癥或序貫的CAP治療,。三代頭孢菌素中的頭孢噻肟,、頭孢曲松對于頭孢呋辛，對肺炎鏈球菌的活性更強(qiáng),，對PRSP的活性超過頭孢呋辛,，對流感嗜血桿菌包括產(chǎn)酶的菌株有高度的活性，對腸桿菌科的活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過頭孢呋辛,，其中頭孢曲松相比于具有半衰期長的優(yōu)點(diǎn),，可以在門診一天一次用藥，因此對于有肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn),，或者有基礎(chǔ)心肺疾病腸桿菌細(xì)菌感染的危險(xiǎn)性增加的CAP,，頭孢曲松和頭孢噻肟是很好的適應(yīng)證?？诜娜^孢菌素如頭孢泊肟酯,、頭孢地尼,、頭孢托侖酯、頭孢特侖匹酯其抗菌譜和抗菌活性和頭孢曲松,、頭孢噻肟相當(dāng)，可以作為輕癥病人的用藥或靜脈用藥后的序貫治療,。其它的三代頭孢菌素如頭孢哌酮,、頭孢他啶由于對肺炎鏈球菌的活性不如頭孢噻肟、頭孢曲松,，而頭孢他啶因?yàn)槠渫怀龅目辜賳伟钚远扑]用于有假單胞菌感染可能的重癥CAP患者,。四代頭孢菌素頭孢吡肟，其對肺炎鏈球菌的活性和頭孢噻肟相當(dāng),，兼有和頭孢他啶相當(dāng)?shù)目辜賳伟钚?，因此在需兼顧兩者而其它的?lián)合用藥不能加強(qiáng)抗肺炎鏈球菌作用時(shí)，可替代頭孢他啶的地位,。

3）其它頭孢菌素：頭霉素類的頭孢西丁其抗菌活性基本和頭孢呋辛相當(dāng),，兼有對厭氧菌的活性，因此可以用于考慮厭氧菌感染的CAP,；碳青烯酶類的厄它培南其抗菌譜相當(dāng)于頭孢曲松和頭孢噻肟,，但其對肺炎鏈球菌和腸桿菌科的活性更強(qiáng)，可作為頭孢曲松和頭孢噻肟的次選治療,。其它的碳青烯酶類如亞胺培南,、美羅培南由于對假單胞菌、其它耐藥腸桿菌科細(xì)菌,、厭氧菌有很強(qiáng)的活性,，一般均用于重癥CAP的治療。

2.大環(huán)內(nèi)酯類

早期的大內(nèi)脂類抗生素紅霉素其抗菌活性較弱,，加上嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和靜脈炎,，限制了其臨床應(yīng)用，一般僅用于青霉素過敏的替代治療被推薦,。新一代大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素,、阿奇霉素、克拉霉素的出現(xiàn)大大改善了其藥動(dòng)學(xué)的特性,，包括半衰期延長,、口服生物利用度提高、胃腸道反應(yīng)大大減少,，加上大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在肺組織濃度高的固有優(yōu)勢和不典型病原體CAP地位的提高,，新大環(huán)內(nèi)酯類在CAP治療中的地位大大提高，特別是北美的指南中阿奇霉素和克拉霉素作為一線的治療而被推薦,。但大環(huán)內(nèi)酯類抗生素其抗菌譜主要覆蓋的是肺炎鏈球菌和不典型病原體,，對流感嗜血桿菌的活性以阿奇霉素最好,，但遠(yuǎn)不如阿莫西林，而對革蘭陰性桿菌沒有抗菌活性,，因此北美的推薦單用治療沒有基礎(chǔ)疾病青壯年的CAP,。但肺炎鏈球菌同樣對大環(huán)內(nèi)酯類產(chǎn)生耐藥，在以泵出機(jī)制為主的地區(qū),，考慮到阿奇霉素和克拉霉素在肺組織濃度較高的情況下可以單用,，但在我國和歐洲等耐藥以核糖體靶位改變?yōu)橹鞯牡貐^(qū)，單用大環(huán)內(nèi)酯類不能覆蓋肺炎鏈球菌的治療,，其失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大,，需謹(jǐn)慎應(yīng)用，保險(xiǎn)的治療是聯(lián)合β內(nèi)酰胺類,。因此在肺炎鏈球菌耐藥以核糖體靶位改變?yōu)橹鞯牡貐^(qū),，大環(huán)內(nèi)酯類的作用主要覆蓋不典型病原體。

替利霉素

3.酮內(nèi)酯類

酮內(nèi)酯類是一類全新的藥物,，其結(jié)構(gòu)屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素衍生而來,。第一個(gè)酮內(nèi)酯類藥物替利霉素（Telithromycin）已經(jīng)在歐洲和美國上市，其作用機(jī)制,、抗菌譜,、藥動(dòng)學(xué)特性和大環(huán)內(nèi)酯類相似，替利霉素也是通過抑制肽?；D(zhuǎn)移酶的活性,，影響核糖體易位而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，不同之處在于紅霉素僅與抑制肽?；D(zhuǎn)移酶Ⅴ區(qū)的2058一個(gè)位點(diǎn)結(jié)合,，而替利霉素則除了與上述位點(diǎn)結(jié)合外，尚與Ⅱ區(qū)的752位點(diǎn)結(jié)合,，解決了肺炎鏈球菌核糖體突變對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥問題,，對紅霉素和青霉素高耐藥的肺炎鏈球菌有很好的抗菌活性，同時(shí)替利霉素仍保留有大環(huán)內(nèi)酯類對支原體,、衣原體和軍團(tuán)菌的抗菌活性,，對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也有較好的抗菌活性，加上其體內(nèi)分布廣,，組織濃度高,，有口服和靜脈劑型，可以一天一次用藥,，是一個(gè)理想的社區(qū)獲得性肺炎的治療藥物,，但其臨床療效尚有待于更廣泛應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)為主,，具潛在的肝臟毒性,。

4.四環(huán)素類

包括四環(huán)素,、土霉素、金霉素及半合成多西環(huán)素,、米諾霉素和甲烯土霉素,，其中以米諾霉素抗菌作用最強(qiáng)、多西環(huán)素次之,。目前臨床應(yīng)用的四環(huán)素類抗生素主要為以上二藥,。四環(huán)素類的抗菌譜極廣，除常見的革蘭陽性菌,、陰性需氧菌和厭氧菌外，許多立克次體,、支原體屬,、衣原體屬、非典型分枝桿菌,、螺旋體,、阿米巴原蟲和惡性瘧原蟲對四環(huán)素類也敏感，但目前肺炎鏈球菌對四環(huán)素存在較高的耐藥率,，其在CAP的地位相當(dāng)于紅霉素,，主要用于覆蓋不典型病原體。值得一提的是四環(huán)素類對社區(qū)獲得性嗜麥芽窄食單胞菌,、類鼻疽假單胞作用良好,。相比于紅霉素，四環(huán)素類毒性反應(yīng)較為多見,，可引起脂肪肝,、幼兒牙齒黃染和齲齒，故兒童和孕婦忌用本品,，也是其臨床應(yīng)用受限的主要原因,。

5.呼吸氟喹諾酮類

早期的喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星對各種腸桿菌科細(xì)菌,、流感嗜血桿菌,、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動(dòng)桿菌等均具較強(qiáng)抗菌作用,，但由于對肺炎鏈球菌活性差不推薦用于CAP的治療,。左氟沙星、加替沙星,、吉米沙星,、莫西沙星因?yàn)閷Ψ窝祖溓蚓目咕钚源蟠筇岣撸瑫r(shí)又對肺炎支原體,、肺炎衣原體,、嗜肺軍團(tuán)菌有很好的抗菌作用,，因而稱之為呼吸氟喹諾酮類，推薦于CAP的治療,，其中以吉米沙星,、莫西沙星對以上病原體的作用為強(qiáng)。氟喹諾酮類在藥動(dòng)學(xué)上有很好的特點(diǎn),，如大多數(shù)品種有口服制劑,，生物利用度高，在體內(nèi)分布廣,，蛋白結(jié)合率低,，在組織中藥物濃度高，半減期長,，許多品種可以一天一次用藥,。從抗菌譜和藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)特性上來說，是治療CAP的理想藥物,。

氟喹諾酮類藥物與β-內(nèi)酰胺類相比,，毒副作用要大得多，由于潛在的骨骼影響而不推薦兒童使用,，此外尚有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,、肝臟功能損害、心臟毒性,、低血糖,、皮膚反應(yīng)等，重者均有致死的報(bào)道,，在CAP的治療中受到限制,。盡管目前肺炎鏈球菌對呼吸氟喹諾酮類的耐藥率較低，但由于其潛在的高耐藥風(fēng)險(xiǎn)和交叉耐藥,，呼吸氟喹諾酮類作為CAP的一線治療受到爭議,，美國CDC特別強(qiáng)調(diào)不能作為一線治療，美國感染病學(xué)會推薦用于近三個(gè)月用過β內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類治療病人的選擇,。

6.林可霉素和克林霉素

林可霉素和克林霉素抗菌譜完全相同,，細(xì)菌對二藥呈完全交叉耐藥，但克林霉素的抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4～8倍,，對肺炎鏈球菌（包括PISP）,、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌,、表葡菌具有良好的抗菌活性,；特出的特點(diǎn)是對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌,、丙酸桿菌,、雙歧桿菌、脆弱類桿菌和其它類桿菌,、梭桿菌以及對大多數(shù)放線菌屬有良好的抗菌作用,，但同β內(nèi)酰胺類一樣不能覆蓋不典型病原體。主要推薦于有吸入風(fēng)險(xiǎn)的病人如長期臥床病人CAP的治療,。