慢性咳嗽原因較多,，通常可分為兩類,。一類為初查X線胸片有明確病變者,，如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核,、肺癌等,。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者,，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）,。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征,、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽,，這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的較大比例。下面我們主要針對EB（嗜酸粒細胞性支氣管炎）,、CVA（咳嗽變異型哮喘）,、AC(變應(yīng)性咳嗽)、支氣管哮喘等疾病來探討慢性咳嗽的診治,。

一,、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

EB治療上和一般的慢性支氣管炎比較有其特殊性，在診斷上加以區(qū)分是有必要的,。

EB由Gibson等于1989年首先描述,，臨床特點為慢性咳嗽，不伴有喘息,，兩肺無哮鳴音,，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常,，但誘導(dǎo)痰中嗜酸細胞比例>3％,，通常在10％～15％之間，抗菌藥物和支氣管擴張藥物不能緩解咳嗽,，僅對糖皮質(zhì)激素起反應(yīng),，在咳嗽癥狀得到控制的同時，誘導(dǎo)痰中嗜酸細胞也減少,。由于EB對吸入或口服糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好,，治療上和一般的慢性支氣管炎比較有其特殊性，在診斷上加以區(qū)分是有必要的,。近幾年這方面的報道逐漸增多,，有將其作為一個獨立的疾病來看待的趨勢，是慢性咳嗽的一個重要病因,。國外文獻報告大約占慢性咳嗽的10％～20％,。目前，我國尚未見大樣本的研究調(diào)查,，廣州呼吸疾病研究所的一項研究資料提示,，EB引起的慢性咳嗽占慢性咳嗽的比例高達22％。

EB可能與過敏或吸煙等因素有關(guān),， 而有學(xué)者認為,，EB與職業(yè)暴露有相關(guān)性，與變應(yīng)性及吸煙史似乎沒有相關(guān)性,。病程從3周以上至10余年不等,，和咳嗽變異型哮喘的差別在于無氣道高反應(yīng)性及支氣管擴張劑治療無效，病程較長者和單純慢性支氣管炎的區(qū)別在于氣道內(nèi)嗜酸細胞增多,。如未行誘導(dǎo)痰細胞分析檢查,，臨床上難于和單純慢性支氣管炎相鑒別。因此,，傳統(tǒng)上診斷為單純慢性支氣管炎的部分患者有可能屬于EB,。

現(xiàn)今的研究表明，EB的病因,、發(fā)病機制和治療與哮喘相似,，并有可能向哮喘發(fā)展或出現(xiàn)不可逆的氣流阻塞。哮喘也是一種有發(fā)作性喘息癥狀的EB,，慢性喘息性支氣管炎除可能是慢性支氣管炎合并哮喘外,，還可能是介于哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的中間狀態(tài),。根據(jù)臨床表現(xiàn)和伴隨情況的不同,，EB可呈現(xiàn)伴有喘息（哮喘）、不伴有喘息（非哮喘性EB）和合并COPD三種形式,，可見EB,、慢性喘息性支氣管炎和哮喘三者可能有密切聯(lián)系。雖然都存在嗜酸細胞氣道炎癥的病理基礎(chǔ),，但相互之間是否存在炎癥程度或部位的差別,，因而導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)。

1,、定義

一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,，是慢性咳嗽的重要原因,。

2、發(fā)病機制

近來關(guān)于EB發(fā)病機制的研究大多來自誘導(dǎo)痰,，誘導(dǎo)痰檢查是一個直接,、相對非侵襲性、可靠,、重復(fù)性好的氣道炎癥的評價方法正日益受到重視,。目前對EB的研究發(fā)現(xiàn)，其誘導(dǎo)痰表現(xiàn)為Eos的增加,，其活化標志物嗜酸細胞陽離子蛋白（ECP）濃度也明顯增高,。EB的氣道Eos浸潤程度較輕，釋放出相關(guān)的炎癥介質(zhì)量較少,，對氣管上皮的作用也較弱,，可能是EB無氣道高反應(yīng)性的因素之一。EB的發(fā)病機制目前尚不明了,，通過對EB氣道炎癥細胞的分析,，目前認為，EB與哮喘的發(fā)病機制類似,，而臨床表現(xiàn)相差甚遠,，可能與炎癥細胞的密度（滲出Eos量）、Eos的活性狀態(tài),、氣道反應(yīng)水平以及炎癥部位不同有關(guān),。有學(xué)者對比哮喘、CVA和EB之間Eos的情況,，發(fā)現(xiàn)哮喘患者Eos滲出的量和活性最多,，CVA次之，EB最少,。也可能是三者的基礎(chǔ)反應(yīng)不同,、遺傳易感性不同，因此,，臨床表現(xiàn)不同,。有研究認為，EB的咳嗽是因為咳嗽牽張感受器敏感性亢進和炎癥介質(zhì)的刺激而引起的,，而哮喘與CVA的咳嗽是通過支氣管平滑肌收縮引起,，并且CVA、哮喘患者都有不同程度的氣道重塑,，而EB則沒有,。

3、臨床表現(xiàn)

主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,，常是惟一的臨床癥狀,，一般為干咳,，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽,。持續(xù)時間長短不一,，無其他明顯的癥狀和體征，部分患者對油煙,、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,，常為咳嗽的誘發(fā)因素,。患者無氣喘,、呼吸困難等癥狀,，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù),。

4,、輔助檢查

（1）誘導(dǎo)痰Eos計數(shù)： EB的診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查。通過對不能自然咳痰的患者進行高滲鹽水霧化獲得,。由于慢性咳嗽患者大多數(shù)為干咳,，因而誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查在慢性咳嗽的病因診斷中有著不可替代的作用。目前開展誘導(dǎo)痰臨床檢查的單位不多,，但此技術(shù)簡單實用,，無需復(fù)雜的設(shè)備，具體方法如下：3％的高滲鹽水超聲霧化吸入15～20min,，咳痰至培養(yǎng)皿中,，向痰液內(nèi)加入4倍體積的0.1％的二硫蘇糖醇（DTT），渦旋震蕩10min,，再加入等量的磷酸鹽緩沖液（PBS）震蕩5min,，2000r/min離心10min，用血細胞計數(shù)板進行細胞總數(shù)計數(shù),，再制作細胞涂片,，HE染色光鏡下進行細胞學(xué)分類。結(jié)果顯示,，EB患者Eos明顯增多> 3％示為有意義,。（2）ECP檢測：采用熒光酶免疫法測定誘導(dǎo)痰或BALF上清液中的ECP的含量，EB患者ECP含量均有明顯增多,。（3）X線檢查：無異常表現(xiàn),。（4）肺功能檢查：通氣、彌散功能均正常,，且無氣道高反應(yīng)性,，支氣管舒張試驗陰性,，并且PEF變異率正常。（5）辣椒素試驗：提示咳嗽敏感性增加,。

5,、診 斷

EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA,，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查。診斷標準如下：（1）慢性咳嗽,，多為刺激性干咳,，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常,；（3）肺通氣功能正常,，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，PEF日間變異率正常,；（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03,；（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病,；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,。

6、治 療

EB對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,，可使咳嗽消失或明顯減輕,，痰Eos數(shù)明顯下降，咳嗽敏感性下降,。支氣管擴張劑治療無效,，予糖皮質(zhì)激素合并使用H1受體拮抗劑效果也良好。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,，二丙酸倍氯米松（每次250～500 μg）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上,。推薦使用干粉吸入劑：布地奈德干粉劑200～400μg,，每日2次，應(yīng)用時間一般2～4周,。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,，每天10～20 mg，持續(xù)3～7 d,。目前認為,，EB、CVA和哮喘本質(zhì)也許是一樣的，EB可能是疾病的更早期階段,，為此,，及早治療可防止其發(fā)展成哮喘。由于癥狀長期存在,，而且痰中Eos,、ECP隨著病情變化而動態(tài)升降，提示它是一個慢性問題,，可能需要長期治療,，為此推薦至少治療6個月。

7,、預(yù) 后

EB大多預(yù)后良好,，但有報道最后可發(fā)展為哮喘、慢性阻塞性肺病,，發(fā)生不可逆性的氣道重塑，但其發(fā)生率還未見系統(tǒng)的調(diào)查和研究,。
　

二,、咳嗽變異型哮喘 （CVA）

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),，是一種特殊類型的哮喘,，就應(yīng)堅持長期、持續(xù),、規(guī)范,、個體化的哮喘治療原則。

　　咳嗽變異型哮喘（CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類型,，是慢性持續(xù)性干咳的原因之一,，以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性咳嗽為主要癥狀。其發(fā)病機制目前尚不清楚,，一般認為它與典型哮喘的發(fā)病機制相同,，均存在以嗜酸性細胞浸潤為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥和氣管高反應(yīng)性；而二者又有不同之處,，典型哮喘則表現(xiàn)為顯著支氣管平滑肌痙攣,，以喘息為主，CVA患者支氣管粘膜炎癥程度及平滑肌痙攣均較典型哮喘輕,，故CVA患者喘息不明顯,。該病最早于1972年由Glauser報道了5例成人病例，并命名為CVA,。到1982年由Hannaway等正式建立了CVA的診斷,。雖然建立CVA診斷已有20余年的時間，許多醫(yī)生尤其是基層醫(yī)務(wù)人員對此認識不夠。這是造成誤診另一重要原因,。CVA是以咳嗽為特征的一種特殊類型的支氣管哮喘,，近年來， 有關(guān)CVA的診治已引起臨床醫(yī)師的重視,。

1,、定 義

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),，無明顯喘息,、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性,。

2,、發(fā)病機制

CVA常發(fā)生于夜間及清晨：CVA發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)為氣道高反應(yīng)性（BHR），氣道直徑和氣道炎癥反應(yīng)的周期性變化導(dǎo)致了夜間BHR,。CVA以咳嗽為主要甚至唯一癥狀：中央氣道咳嗽受體極為豐實,，而CVA主要表現(xiàn)為中央氣道過敏性炎癥。而典型哮喘因過敏性炎癥發(fā)生于中央氣道和周圍氣道,，故除咳嗽外,，尚出現(xiàn)喘息及呼吸困難。（1）夜間氧自由基增加致支氣管平滑肌收縮,，氣道直徑變?。唬?）夜間迷走神經(jīng)張力增加,，導(dǎo)致氣道痙攣和分泌物增多,，有胃食道返流現(xiàn)象者更甚；（3）炎性細胞及炎癥介質(zhì)夜間活躍,；（4）與肺功能生理節(jié)律變化有關(guān),。肺功能（尤PEFR）于下午4時左右最好，夜間逐漸下降,，至凌晨4時最差,。哮喘病人，平均差異可達50％,。實驗表明：支氣管對組織胺的反應(yīng)性高低與PEFR變化有關(guān),；（5）β2-腎上腺能受體在夜間調(diào)節(jié)能力差；（6）夜間皮質(zhì)醇,、腎上腺素及環(huán)磷酸腺苷（cAMP）下降,。

3、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒,、冷空氣,、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽,。

4,、診 斷

CVA是以咳嗽為主要表現(xiàn)的支氣管哮喘，常因缺乏典型哮喘的另外兩癥狀：喘息和呼吸困難,，常易被誤診為反復(fù)呼吸道感染,。因此肺功能檢查、支氣管舒張試驗,、氣道反應(yīng)性測定對其早期診斷至關(guān)重要,。常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,，支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,，此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。診斷標準：（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月,，常在夜晚或（和）清晨發(fā)作,，常伴有明顯刺激性咳嗽，痰少,，臨床無感染征象或經(jīng)長期抗生素治療無效；（2）氣道呈高反應(yīng)性特征,，支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20％,；（3）支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效（基本診斷條件）,。有個人過敏史或家族過敏史,，變應(yīng)原實驗陽性可作輔助診斷；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽,。

5,、CVA的治療

咳嗽變異型哮喘有相當(dāng)部分可發(fā)展為典型哮喘，故要重視其治療,，盡可能早診斷,、早治療以改善預(yù)后。既然CVA是一種特殊類型的哮喘,，就應(yīng)堅持長期,、持續(xù)、規(guī)范,、個體化的哮喘治療原則,，發(fā)作期快速緩解癥狀，緩解期長期控制癥狀，抗炎,，降低BHR,，避免觸發(fā)因素，自我保健,，以達到盡可能消除咳嗽癥狀,，使咳嗽發(fā)作次數(shù)減少甚至不發(fā)作，肺功能正?；蚪咏?，能參加體育鍛煉，支氣管擴張劑用量最少,，乃至不用,，防止不可逆性氣道阻塞之目的。對診斷為CVA的患者應(yīng)給予激素長期吸入治療,，以希望完全控制其癥狀和阻斷其發(fā)展成典型哮喘,。類固醇吸入治療可有效地緩解CVA患者的咳嗽癥狀。對非經(jīng)?；蜷g歇發(fā)作的CVA患者,，控制癥狀可單用支氣管擴張藥物。因長效β2受體激動劑主要作用于中央氣道,，能減少其牽張感受器的傳入沖動,，減弱咳嗽反射，故常用,。新一代長效β2受體激動劑Salmeterol和fermoterol對夜間PEFR及睡眠質(zhì)量的改善明顯,，能有效地控制夜間咳嗽。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動劑即可,，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療,。治療時間不少于6～8周。 　

三,、變應(yīng)性咳嗽（AC）

目前對變應(yīng)性慢性咳嗽的界定還是處于描述性的階段,，缺乏系統(tǒng)性研究觀察，學(xué)習(xí)本節(jié)內(nèi)容將會有更寬的視野,。

變應(yīng)性咳嗽是日本Fujimura提出的疾病診斷,，目前對變應(yīng)性慢性咳嗽的界定還是處于描述性的階段，缺乏系統(tǒng)性研究觀察,。目前狹義的定義：臨床上某些慢性咳嗽,，具有一些特應(yīng)性的因素，抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療有效,，但不能診斷為支氣管哮喘,、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細胞性支氣管炎,，將此類咳嗽定義為AC。同時,，由機體的特應(yīng)性狀態(tài)或變應(yīng)性疾病所引起的慢性咳嗽,，常常是主要或惟一的臨床表現(xiàn)，包括變應(yīng)性鼻炎,、嗜酸粒細胞性支氣管炎,、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、咳嗽型支氣管哮喘,，因此從變應(yīng)性咳嗽含義而言,，這應(yīng)是一個廣義的概念。其與變應(yīng)性咽喉炎,、EB,、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。

根據(jù)日本的定義,，變應(yīng)性咳嗽還包括了EB的診斷,，因此在日本的變應(yīng)性咳嗽中實際上80％是EB。但在中國的指南中,，變應(yīng)性咳嗽的標準將EB排除在外,，主要是考慮到變應(yīng)性咳嗽目前尚無大家公認的診斷標準，無論是臨床表現(xiàn)還是輔助檢查均缺乏特征性的指標,，而EB有明確的診斷指標,。所以目前的變應(yīng)性咳嗽診斷標準只能是供參考。關(guān)于其診斷,，主要還是排除性臨床診斷,，目前傾向的診斷標準包括：（1）慢性咳嗽；（2）肺通氣功能正常,，氣道高反應(yīng)性檢測陰性；（3）具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史,；SPT陽性,；血清總IgE或特異性IgE增高；咳嗽敏感性增高,；（4）排除CVA,、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽,；（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效,。

變應(yīng)性咳嗽的臨床主要表現(xiàn)有：刺激性干咳，多為陣發(fā)性,，白天或夜間咳嗽,， 為冷空氣,、灰塵環(huán)境、刺激性氣體,、汽車尾氣,、烹飪時油煙、食用某種食物,、說話,、大笑等誘發(fā)或加重，常伴有咽喉發(fā)癢,。通氣功能正常,，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例不高。

治療：對抗組胺藥物治療有效,，必要時加用吸入或短期（3～7d）口服糖皮質(zhì)激素,。

四、支氣管哮喘

隨著對支氣管哮喘（簡稱哮喘）發(fā)病機制的深入了解,，認為哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病,，是與氣道重塑有關(guān)的慢性炎癥反應(yīng)，是多種遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,，其病理生理的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥,。由于氣道炎癥存在，臨床表現(xiàn)為氣道變異性氣流受阻和氣道高反應(yīng),，多項研究證實,，哮喘在各個年齡段均是慢性咳嗽的原因之一。

咳嗽變異型哮喘患者的慢性咳嗽必須存在氣道高反應(yīng),，平喘治療后癥狀可緩解,。吸入皮質(zhì)激素治療有效有時是確定咳嗽變異性哮喘的唯一方法。但這種方法不被推薦,，你知道其中的原因嗎,？

1、定 義

1994年美國國立衛(wèi)生院及世界衛(wèi)生組織制定了“全球哮喘防治戰(zhàn)略”（GINA）,，將哮喘定義為：哮喘是由嗜酸性粒細胞,、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的慢性氣道炎癥。這種氣道炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性,，并可引起氣道縮窄,，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難,、胸悶或咳嗽等癥狀,，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作、加劇,，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受阻,，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,。主要內(nèi)容歸納起來有四個關(guān)鍵點：（1）哮喘是一種氣道的慢性炎癥；（2）這種氣道的炎癥是與氣道的高反應(yīng)性,、氣流受阻及呼吸道的癥狀密切相關(guān)的,；（3）氣道炎癥引起急性支氣管收縮、管壁水腫,、慢性黏液栓形成和氣管壁的重塑是導(dǎo)致氣流受阻的主要因素,；（4）氣道對普通的環(huán)境抗原過敏即氣道的高反應(yīng)性是哮喘發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

2,、診 斷

哮喘癥狀通常表現(xiàn)為胸悶,、喘息和呼吸困難?？人宰鳛橄Y狀可單獨存在或多種并存,。咳嗽可見于所有的哮喘,，有時持續(xù)的咳嗽成為最嚴重的癥狀,。在對哮喘所致的慢性咳嗽的研究中，6.5％～57％患者咳嗽可為哮喘唯一的癥狀,，稱為咳嗽變異性哮喘,。（1）變異性氣流受阻：是哮喘的主要生理異常，加上可逆性氣道阻塞,，無論是自然緩解還是β2受體激動劑治療后,，均是哮喘的診斷標準。哮喘患者的可逆性試驗陽性通常是用藥后FEV1改善15％以上,，但一些氣道嚴重受限的患者在使用β2受體激動劑治療后改變不明顯,，造成判斷困難，美國胸科協(xié)會推薦可逆性陽性為12％,。（2）氣道高反應(yīng)：是引起的氣道狹窄至一定程度所需要的收縮劑的濃度（指FEV1下降20％所需乙酰甲膽堿濃度）,，哮喘患者氣道高反應(yīng)的程度與哮喘嚴重程度呈相關(guān)性。

因此,，患者如有哮喘的典型癥狀,，并有變異性氣流受阻或氣道高反應(yīng)，可診斷為支氣管哮喘,。咳嗽變異型哮喘是咳嗽作為哮喘的唯一癥狀而且伴有氣道高反應(yīng),。因為慢性咳嗽是哮喘最常見的癥狀之一,，無論兒童或成人,，即便缺乏其他哮喘癥狀，也不能除外哮喘的診斷,。單純咳嗽患者發(fā)病不存在變異性氣流受阻,，如果存在氣流受阻并且藥物可逆,，便可診斷為哮喘?？人宰儺愋韵颊叩穆钥人员仨毚嬖跉獾栏叻磻?yīng),，平喘治療后癥狀可緩解。吸入皮質(zhì)激素治療有效有時是確定咳嗽變異性哮喘的唯一方法,。但這種方法不被推薦,，因為某些慢性咳嗽如：EB與哮喘的生理異常無關(guān)，也對吸入皮質(zhì)激素治療有效,。

3,、治 療

　　吸入β₂受體激動劑或口服氨茶堿能短暫緩解咳嗽，但最有效的治療還是糖皮質(zhì)激素,，如癥狀非常嚴重,，可先用口服，隨之吸入或單用吸入糖皮質(zhì)激素,，同時還可聯(lián)合吸入β₂受體激動劑可緩解急性癥狀,。少數(shù)情況下，咳嗽變異型哮喘僅對大劑量口服激素有效,，大部分患者用小劑量吸入激素后癥狀便能明顯緩解,。