IVA型 MCA分叉前發(fā)出ETB,、EFB ,，其中ETB 從近端發(fā)出，其直徑較粗大,，EFB從遠(yuǎn)端發(fā)出,。IVB型 MCA分叉前發(fā)出ETB,、EFB ，其中EFB 從近端發(fā)出,，其直徑較粗大,，ETB從遠(yuǎn)端發(fā)出。大腦中動脈常見變異有：副大腦中動脈（Acc MCA）,、重復(fù)大腦中動脈,、M1早分叉和三分叉、M1段開窗,。MCA從頸內(nèi)動脈的起點(diǎn)10~12mm處分叉,，10mm內(nèi)分叉，成為早分叉的MCA,，為正常變異,。MCA多在近腦島處分叉，MCA主干呈雙分叉（78%）或三分叉（12%）或多分叉（10%）,。

其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳,、頭皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動靜脈循環(huán)時間延長（主要是靜脈期時間延長>10秒）,，顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象,。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動緩漫甚至無血液流動,，經(jīng)靜脈輸注后,，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流,，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶栓效果降低甚至無效,。深靜脈或小靜脈血栓,、靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓采用動脈溶栓。

基本手術(shù)器械的使用方法——剪刀,、吸引器,、雙極電凝、腦壓板等,。用顯微剪刀切開蛛網(wǎng)膜時最重要的是給蛛網(wǎng)膜施加適當(dāng)張力,，讓蛛網(wǎng)膜在保持適當(dāng)緊張度的情況下切開（圖1）。非利手握持鑷子保持蛛網(wǎng)膜與血管的張力,，或者用吸引器輕柔牽拉腦組織施加張力,，然后切開蛛網(wǎng)膜（圖2）。圖1,、使用剪刀切開蛛網(wǎng)膜,。雖然圖3僅展示使用不同長度的雙極電凝顳，但包括雙極電凝顳,、剪刀,、吸引器等，為了使器械頭端保持穩(wěn)定操作,，短的器械更好,。

通常，如果眼動脈自視神經(jīng)下方跨過（占17.4%）,，則分支的順序一般為睫后外側(cè)動脈,、視網(wǎng)膜中央動脈、內(nèi)側(cè)肌支,、睫后內(nèi)側(cè)動脈,、淚腺動脈、篩后動脈,、眶上動脈,、肌支與篩前動脈；與此同時,，另一套供血系統(tǒng)--頸外系統(tǒng)的前身,，鐙骨動脈系統(tǒng)（圖5）發(fā)出眶動脈，繼而分為內(nèi)篩鼻動脈與外淚腺動脈,，二者與原始眼動脈在視神經(jīng)周圍形成吻合的動脈環(huán),，遠(yuǎn)端參與形成眼動脈第2段以遠(yuǎn)的分支,；例3 腦膜中動脈的分支腦膜淚腺動脈與眼動脈的吻合。

大部分腦血管病患者均于術(shù)前行 CTA 定位 STA,，非腦血管病患者采取觸摸法描記 STA 走行,。為了翻開皮瓣，有時必須切斷 STA 分支,，此時以動脈瘤夾臨時夾閉（圖 2B,、C）并斜行切斷 STA（圖 2D）。而當(dāng)某些患者人生某階段需要 STA 做供體血管時,，有保護(hù)良好的 STA 顯得異常珍貴,。雖然暫時不能證明完整保留 STA 利于創(chuàng)口愈合和預(yù)防感染，但對于有較大感染概率的患者（如需術(shù)后放,、化療和再次手術(shù)）來說,，保留好 STA 顯然是合理的。

故?范圍內(nèi)的面神經(jīng)直接裸露于顳肌筋膜淺層表面,。圖5. 該圖為切除顳肌筋膜淺層后，將帽狀腱膜,、殘余顳頂筋膜及面神經(jīng)復(fù)位，所以?內(nèi)面神經(jīng)的深面直接為筋膜間脂肪墊,。顳部呢,，可以在顳肌筋膜淺層－筋膜間脂肪墊間、筋膜間脂肪墊－顳肌筋膜深層間（筋膜間入路）或者顳肌筋膜深層－深層脂肪墊／顳肌間（筋膜下入路）分離,，也可以錯亂層次分離（即不同部位分離界面不一致）,，因?yàn)橹灰獙哟畏直媲逦址蛛x技術(shù)過關(guān)，面神經(jīng)不會受損傷啦,。

第十二章：大腦中動脈瘤（遠(yuǎn)心端入路）處理大腦中動脈瘤的遠(yuǎn)心端入路也就是從動脈遠(yuǎn)端向近端操作,，打開遠(yuǎn)端側(cè)裂，從M3,、M2到達(dá)動脈瘤,。或者壓迫頸部頸動脈后直接進(jìn)入額下阻斷頸內(nèi)動脈,，切除動脈瘤周圍的直回后到達(dá)動脈瘤,。雖然多數(shù)大腦中動脈瘤比深部動脈瘤更容易到達(dá)，但其三維形狀復(fù)雜的卻更多,，夾閉并不容易,。無論是破裂動脈瘤還是未破裂動脈瘤，在可以夾閉前后,、盲夾后均應(yīng)直視觀察動脈瘤全周,，確認(rèn)夾閉良好,。

側(cè)裂淺靜脈承擔(dān)了額葉、顳葉的主要回流,，額葉回流入額側(cè)的側(cè)裂淺靜脈,，顳葉回流入顳側(cè)的側(cè)裂淺靜脈。以正確的方式靜脈解剖,，可以在打開側(cè)裂的同時完好地保留側(cè)裂淺靜脈和橋靜脈,。這類靜脈的主要特征是靜脈間不存在橋靜脈。靜脈表面的蛛網(wǎng)膜用蛛網(wǎng)膜刀,、注射器針頭切開,，沿靜脈間隙走行將蛛網(wǎng)膜全程打開。這種情況下,，剝離側(cè)裂淺靜脈周圍較厚的蛛網(wǎng)膜以增加側(cè)裂靜脈的延展性,，可減少額葉底面牽拉，擴(kuò)大基底池的顯露范圍,。

注意,，這些數(shù)值對顱骨和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)都非常重要,！臨床手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中央溝的體表投影線最為簡單實(shí)用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線,，在顴弓中點(diǎn)上方4 cm處（約2橫指）即為翼點(diǎn),，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn)（50%）后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點(diǎn)至矢狀線前四分之三處（75%）的連線即為大腦外側(cè)溝投影線,。（4）頂枕溝：從人字點(diǎn)上方約1.25 cm處向外側(cè)引一條長1.25～2.25 cm的線,，此線即為頂枕溝的體表投影。

尿崩癥尿崩癥煩渴,、多飲,、多尿、遺尿 尿崩癥是由于下丘腦-垂體后葉抗利尿激素的合成與分泌不足,，以煩渴,、多飲、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn),。1,、高滲性利尿：糠尿病，根據(jù)尿滲透壓（或比重）即可鑒別,。禁水后每小時測尿量,、尿比重或尿滲透壓，禁水6小時后如仍出現(xiàn)持續(xù)性稀釋尿,，尿比重＜1.010,、尿滲透壓＜300mmol/L,，尿與血滲透壓比＜1.0可診斷為尿崩癥，如禁水后尿比重上升至1.015,、尿滲透壓＞300mmol/L可考慮為精神性煩渴,。

三叉神經(jīng)解剖及功能。V1/V2/V3的痛覺和溫度覺沖動,，主要經(jīng)三叉神經(jīng)脊束核傳出,，交叉到對側(cè)，經(jīng)脊髓丘系傳導(dǎo)至丘腦內(nèi)側(cè)背核和丘腦腹內(nèi)側(cè)后核,，再經(jīng)內(nèi)囊傳導(dǎo)至前扣帶皮層,、中央后回感覺皮層和背側(cè)島葉皮層。敲擊下頜時,，頦神經(jīng)受刺激,，經(jīng)下牙槽神經(jīng)傳導(dǎo)沖動至三叉神經(jīng)下頜支，神經(jīng)沖動再傳導(dǎo)至三叉神經(jīng)中腦核,，三叉神經(jīng)中腦核發(fā)出纖維與三叉神經(jīng)運(yùn)動核相溝通,，神經(jīng)沖動經(jīng)三叉神經(jīng)運(yùn)動支再次傳導(dǎo)至咀嚼肌，引起嘴巴閉合,。

2004年世界衛(wèi)生組織將垂體腫瘤劃分為典型性垂體腺瘤,、不典型垂體腺瘤和垂體癌，將侵襲性生長,、有絲分裂指數(shù)升高,、Ki-67標(biāo)記指數(shù)＞3%及有廣泛的P53表達(dá)的垂體腺瘤定義為“不典型垂體腺瘤”。王海軍等研究20例頭顱標(biāo)本發(fā)現(xiàn)海綿竇內(nèi)側(cè)壁明顯較外側(cè)壁和上壁薄弱,，內(nèi)側(cè)壁的厚度只有外側(cè)壁的1/6～1/8，而且其中3例存在自然缺損,，垂體通過缺損突入海綿竇內(nèi),，因此，認(rèn)為內(nèi)側(cè)壁薄弱甚至缺陷是垂體腺瘤生長至海綿竇的原因,。

基底動脈夾層動脈瘤并不常見,，且單純局限于基底動脈的夾層動脈瘤很少，多由一側(cè)椎動脈夾層動脈瘤發(fā)展而來,。隨著介入技術(shù)及器材的進(jìn)步,，支架已由最初的冠脈支架改用為顱內(nèi)專用自膨式支架，克服了冠脈支架材質(zhì)較硬難以通過比較迂曲的血管及輸送和釋放過程易損傷血管內(nèi)膜的缺點(diǎn),，同時利用自膨式支架緩慢擴(kuò)張的特點(diǎn)對血管壁提供持久的縱向支撐力,，擠壓夾層假腔，改變假腔內(nèi)血流動力學(xué),，減少渦流,，從而促進(jìn)假腔內(nèi)血腫的形成與機(jī)化,；

快來領(lǐng)取“小天使”！,！

顱后窩血腫既可發(fā)生在硬腦膜外,，亦可發(fā)生在硬腦膜下和腦內(nèi)，但以硬腦膜外血腫最為多見,，并可伴發(fā)橫竇上方的枕部血腫（騎跨性血腫）,。A-腦硬膜外血腫 B-騎跨性硬腦膜外血腫。C-硬腦膜下血腫 D-小腦內(nèi)血腫,。4.見到硬腦膜外血腫后,，清除血腫的方法與幕上硬腦膜外血腫相同（圖5）。6.如清除硬腦膜外血腫后,，見硬腦膜下呈藍(lán)色且張力仍高時,，則應(yīng)將硬腦膜呈放射狀切開進(jìn)行探查，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血腫或小腦內(nèi)血腫,，則予以清除,。

來,，帶你見識一下普外科常用縫線！對于人體來說,，各種外科縫線都是異物,，所以組織深部不可拆除的縫線應(yīng)該盡可能選擇可吸收線進(jìn)行縫合，但對于血管的結(jié)扎和縫合通常會選擇不可吸收的縫線,。在單股線的基礎(chǔ)上切割形成倒刺線相當(dāng)于縮小了縫線的主干,，勢必影響縫線本身的抗張力強(qiáng)度。為了保證縫線本身的抗張力強(qiáng)度,，一種新的制作倒刺線的方法就是在單纖維線的主干上另行添加倒刺,，這就是所謂的魚骨倒刺線，不過我自己還沒有使用過,。

腦動脈瘤栓塞過程中微導(dǎo)管塑形的體會點(diǎn)擊「神經(jīng)介入在線」可快速關(guān)注,。▼S塑形微導(dǎo)管將達(dá)理想效果——如示意圖所示，微導(dǎo)管末端翹起則可使動脈瘤遠(yuǎn)端易于栓塞,，隨動脈瘤遠(yuǎn)端填塞微導(dǎo)管末端勢必向下移位,，此時適時少許回撤微導(dǎo)管，動脈瘤近端也將達(dá)滿意栓塞,。導(dǎo)管末端大彎使動脈瘤下部易于栓塞,，隨動脈瘤下部填塞，此時適時少許回撤微導(dǎo)管，微導(dǎo)管末端勢必向上移位,，動脈瘤上端也將達(dá)滿意栓塞,，動脈瘤可達(dá)滿意栓塞。

通常,，如果眼動脈自視神經(jīng)下方跨過（占17.4%）,，則分支的順序一般為睫后外側(cè)動脈、視網(wǎng)膜中央動脈,、內(nèi)側(cè)肌支,、睫后內(nèi)側(cè)動脈、淚腺動脈,、篩后動脈,、眶上動脈、肌支與篩前動脈,；與此同時,，另一套供血系統(tǒng)--頸外系統(tǒng)的前身，鐙骨動脈系統(tǒng)（圖5）發(fā)出眶動脈,，繼而分為內(nèi)篩鼻動脈與外淚腺動脈,，二者與原始眼動脈在視神經(jīng)周圍形成吻合的動脈環(huán)，遠(yuǎn)端參與形成眼動脈第2段以遠(yuǎn)的分支,；例3 腦膜中動脈的分支腦膜淚腺動脈與眼動脈的吻合,。

【實(shí)戰(zhàn)】PCI橈動脈穿刺要領(lǐng)。隨著PCI技術(shù)的推廣和普及,，經(jīng)橈動脈入徑行PCI已被廣泛應(yīng)用于臨床,，成為許多冠心病患者的首要治療手段。1.穿刺前應(yīng)先摸清橈動脈的走行,，選擇橈動脈搏動最強(qiáng),、走行直的部位穿刺。6.只要患者血壓允許,，穿刺成功后經(jīng)穿刺針或鞘管注入硝酸甘油200 μg或硝酸甘油200 μg+地爾硫?5 mg+利多卡因50 mg,，防止橈動脈痙攣。解決方法：可經(jīng)穿刺針或鞘管行橈動脈造影,，若證實(shí)痙攣可給予抗痙攣藥；4.橈動脈起源異常,。

若回血消失,，說明 已經(jīng)穿透血管，然后再緩慢退針,，待回血較為充分,，再次嘗試進(jìn)導(dǎo)絲。快速進(jìn)針：反正 terumo 只有透壁法,，因此快速進(jìn)針可以避免血管游走,，提高一次找到血管的成功率。緩慢退針：有時快速進(jìn)針不會看見回血,，此時穿刺針不一定不在血管里,，因此不可放棄，要緩慢退針,，常?？梢钥吹交匮ｏj血功成：在第二步看到回血并且進(jìn)針確保穿透血管壁后,，則拔出針芯,，緩慢退針套，可見動脈血飆出,，然后進(jìn)導(dǎo)絲,，一般能夠一次成功。