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大多數(shù)沒有移位或輕度移位的喙突骨折通過保守治療取得較好效果。但是不穩(wěn)定,、嚴重移位的喙突骨折,，或伴隨其它部位的肩胛帶損傷，會引起肩部不適和功能障礙,。當(dāng)患者選擇手術(shù)治療時,，喙突需解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，以恢復(fù)喙肩弓和 SSSC,。（1）有癥狀的骨不連（骨折后6個月X片仍可見明顯骨折線,、連續(xù)3個月沒有愈合跡象、觸痛位于骨不連部位,；對于要求正常肩部功能并希望盡快恢復(fù)工作或生活習(xí)慣的活躍患者（active patients）,，手術(shù)指證更為明確。另外,，對于多發(fā)傷患者,，要求穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)功能以便于活動（如使用扶拐和行走器等），也建議手術(shù)治療,。 喙突骨折包括尖,、體、底部骨折,，切口選擇前方的胸大肌三角肌間隙入路,。患者取沙灘椅位,，手臂板支撐上肢,，患肢內(nèi)收和輕度內(nèi)旋以保護臂叢神經(jīng)。肩后墊小墊子使肩（肩胛骨）向前突出,。消毒范圍包括整個上肢,，近側(cè)到頸部，內(nèi)側(cè)到胸鎖關(guān)節(jié)中線,，這樣可以術(shù)中屈曲肘關(guān)節(jié)從而在復(fù)位過程中消除對喙突過多的牽引力,，并在固定喙突骨折后測試肩關(guān)節(jié)活動范圍,。切口以喙突為中點，平行于胸大肌三角肌間隙Langer 氏線（圖1）,，這樣切口可以保證疤痕較淺并可延長成正規(guī)的胸大肌三角肌入路以處理伴隨的關(guān)節(jié)盂前方損傷,。切開皮下組織進入鎖胸筋膜，觸摸喙突并切開筋膜（圖2）,，恰在喙突遠端切開胸大肌三角肌間隙,，而自喙突向鎖骨方向的頭側(cè)經(jīng)胸小肌顯露。以骨膜剝離器從喙突尖至喙突的頭側(cè)斜面做鈍性游離,。根據(jù)骨折類型和損傷結(jié)構(gòu),，顯露骨折部位，或顯露喙鎖韌帶,，喙鎖韌帶起自喙突基底止于鎖骨下表面，由內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶和外側(cè)的斜方韌帶組成,。這時,，醫(yī)生注意觀察喙突上附麗的喙肩韌帶、聯(lián)合腱和喙鎖韌帶（圖3）,。必須記住,，喙突呈鉤狀，由于附麗組織較多不能直視,。所以自尖部向底部植入螺釘會穿出骨質(zhì)外,。必須經(jīng)額狀斜面解剖到喙突基底，牽開軟組織,，直視下看到喙突骨折線并解剖復(fù)位,。使用小點式復(fù)位鉗抓住喙突并復(fù)位；通常使用2.0mm克氏針置于喙突遠端輔助復(fù)位,。復(fù)位時,，醫(yī)生應(yīng)確保患者已完全化學(xué)癱瘓（chemoparalyzed）（肌肉放松）而不對抗復(fù)位,。骨折復(fù)位后使用克氏針臨時固定，如果骨折不粉碎并通過基底部，使用一枚 3.5mm 的拉力螺釘即可穩(wěn)定固定（圖4）,。螺釘長度為 30～45mm,，向外側(cè)成角15 °，向后側(cè)成角30～40 °,。植入另一枚拉力螺釘（圖 5）或沿頭側(cè)斜面（cephalad slope）植入1/4 管狀板跨越骨折線固定以加強單釘固定的效果,，其優(yōu)點是控制骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，增強固定效果,，以對抗上臂的牽拉力和旋轉(zhuǎn)外力,。 
對于喙突基底部移位骨折,，有時會因骨折線通過肩胛上切跡而損傷肩胛上神經(jīng)。肩胛上切跡緊鄰喙突基底部的內(nèi)側(cè),，在復(fù)位和固定操作時注意避免損傷肩胛上神經(jīng),，拉力螺釘過度向內(nèi)成角會損傷該神經(jīng)。喙突基底骨折線向外延伸累及關(guān)節(jié)盂上緣（Eyres V型）或合并關(guān)節(jié)盂前方骨折時,，切口可向遠端延長形成正規(guī)的胸大肌三角肌切口,，沿肌間隙進入，保護頭靜脈并同三角肌一同牽向外側(cè),。顯露關(guān)節(jié)盂前方時,，切口近端向鎖骨延伸，遠端延伸至三角肌止點,。顯露出肩胛下肌后,，肱骨保持中立位，在肩胛下肌止點內(nèi)側(cè) 1cm 處切斷肩胛下肌肌腱,。注意,，旋肱前血管位于肩胛下肌的下界，血管下方是腋神經(jīng),。觸膜盂唇邊緣,，切開并標記關(guān)節(jié)囊，或通過骨折線操作,，沖洗關(guān)節(jié)并通過關(guān)節(jié)外復(fù)位從而間接復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，使用骨鉤或dental pick完成復(fù)位，之后克氏針暫時固定,，根據(jù)骨折塊大小和累及關(guān)節(jié)的程度,，使用 2.0～3.5mm 的拉力螺釘固定。用不可吸收編織線縫合關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌,。如果伴隨的肩胛盂,、肩胛頸或肩胛體骨折是經(jīng)后側(cè) Judet 入路治療，盂上部分和喙突相連,，通過間接復(fù)位完成復(fù)位,，特別適用于Eyres IV～VI型骨折（Eyres分型一共分Ⅴ型，原文出現(xiàn)了VI型骨折,，原作者錯誤,？），也適用于改良的Ideberg III型關(guān)節(jié)盂骨折,。在這種情況下,，經(jīng)后路的固定間接固定了喙突，固定這類骨折最有效的螺釘是起自肩峰（acromial spine）向下進入肩胛頸,，將上部冠狀骨折塊固定到下方正常骨質(zhì),。否則,，通過單獨的前方入路固定喙突骨折，如圖6所示,。最終固定完成后,，徹底沖洗傷口，逐層縫合,，敷料覆蓋切口,，患肢采用吊帶懸吊制動。術(shù)后第一個月的理療方案主要集中在術(shù)后立即行主,、被動ROM 活動,，第二個月，重點轉(zhuǎn)移到進行力量和阻力訓(xùn)練,，從3～5磅的重量開始,，并在能夠忍受的情況下加大重量。手術(shù)后三個月取消所有限制,。是完全功能鍛煉,。如果術(shù)中切斷肩胛下肌，理療方案延遲三周進行,。筆者的經(jīng)驗是，對于喙突體部或基底的簡單骨折,，使用經(jīng) Langer 氏線的直接前方入路可以很容易的顯露骨折部位并直視下解剖復(fù)位,。然而，骨折線自喙突基底內(nèi)側(cè)向外側(cè)延伸到關(guān)節(jié)盂上1/3的喙突骨折并不罕見,，因為這是一個恒定的骨化中心,，相對薄弱。對于骨折線延伸到關(guān)節(jié)盂的喙突骨折,，盂肱關(guān)節(jié)的前入路可以顯露并解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,，因為喙突與關(guān)節(jié)骨塊是一體，所以隨著關(guān)節(jié)盂的解剖復(fù)位也間接復(fù)位了喙突,。根據(jù)骨塊大小,、粉碎程度和關(guān)節(jié)面受累程度，選擇拉力螺釘和支撐接骨板等內(nèi)植物確保穩(wěn)定穩(wěn)定,。合并復(fù)雜肩胛盂,、肩胛頸或肩胛體骨折的喙突骨折，可以采用后側(cè) Judet 入路間接復(fù)位喙突骨折,。Nork 等報道采用 Judet 入路,，采用間接復(fù)位喙突骨折，小管狀或重建接骨板固定,，成功治療了17例延伸至關(guān)節(jié)盂的喙突基底骨折（Eyres IV～VI型骨折）,，沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,。但是，對于合并復(fù)雜肩胛盂,、肩胛頸或肩胛體骨折的喙突骨折,，單獨前方入路固定喙突骨折可能是最佳的。總之,，喙突骨折并不常見且很少需要手術(shù)固定,。筆者認為筆者的手術(shù)適應(yīng)征合理，手術(shù)治療喙突骨折可以預(yù)防骨不愈合引起的疼痛,，對于合并有同側(cè)鎖骨或肩胛骨骨折的患者,，固定喙突骨折可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)并減輕疼痛和更快地康復(fù)。一,、單純喙突骨折的手術(shù)切口胸大肌三角肌切口,、肩峰截骨入路、改良的斜方肌切開入路,。二,、合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)切口改良的胸大肌三角肌切口。
先復(fù)位和固定不穩(wěn)定的肩峰骨折,、肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠端骨折，之后重新評估并處理喙突骨折,。聯(lián)合腱附麗于喙突尖部，喙肩韌帶和胸小肌附麗于喙突中部,，受到這些組織的牽拉,，Ogawa I型不穩(wěn)定喙突骨折塊的尖部圍繞著喙鎖韌帶的起點向遠、向外,、向后旋轉(zhuǎn)移位,。三、喙突骨折復(fù)位復(fù)位時,，首先確?；颊呱现∪夥潘啥粚箯?fù)位，通常需要屈曲患者肘關(guān)節(jié),，是否需要內(nèi)收肩關(guān)節(jié),，文獻中沒有報道?？p線縫入聯(lián)合腱起始部,、或使用小點式復(fù)位鉗抓住喙突尖部、或使用2.0mm克氏針置于喙突遠端,。牽拉縫線,、或操作小點式復(fù)位鉗或2.0mm克氏針復(fù)位,。復(fù)位方向：將喙突尖向頭側(cè)、向內(nèi)側(cè)牽拉復(fù)位,。一手指尖置于喙突基底，觸摸骨折線判斷復(fù)位,；透視證實,。螺釘＋墊圈,。1枚4.5 mm 螺釘和墊圈,，2枚3.5 mm 螺釘和墊圈。一點是指螺釘?shù)娜朦c；二向是指螺釘在冠狀位和矢狀位上的方向,；深度是指螺釘?shù)闹踩腴L度,。判斷螺釘正確位置的方法：觸摸判斷；透視證實,。肩關(guān)節(jié)在懸吊保護下,，術(shù)后第四天開始被動功能鍛煉。若僅合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位,，術(shù)后3周開始主動功能鍛煉,。當(dāng)除了喙突之外還有一個或多個骨折時，在術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)活動至90°,，術(shù)后6周活動至90°以上。術(shù)后2個月內(nèi)禁止患者攜帶重物,。文獻出處：Hill BW, Jacobson AR, Anavian J, Cole PA.Surgical management of coracoid fractures: technical tricks and clinicalexperience. J Orthop Trauma. 2014 May;28(5):e114-22. doi:10.1097/01.bot.0000435632.71393.bb. Erratum in: J Orthop Trauma. 2015Jan;29(1):e23. PMID: 24751608.聲明：內(nèi)容來源于周智勇醫(yī)生公眾號,！
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