誤診病例回顧分析：

前言：我經(jīng)常說,，胸外科醫(yī)生之所以應(yīng)該比影像科醫(yī)生更能準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是因為我們能夠在手術(shù)前后,，知道病理結(jié)果以后反過來再細(xì)致對比分析,，從而找出與術(shù)前判斷不一致的病例，從術(shù)前影像上有沒有蛛絲馬跡,，這樣反復(fù)多次的不斷回顧分析就會提高閱片的水平,。而影像科醫(yī)生雖然看片是專業(yè)的，但他們很難所有的病例都能跟蹤隨訪,，從而判斷不正確的病例不一定有結(jié)果回饋,，從而少了不斷修正的機會。大醫(yī)院的醫(yī)生遇到病例很多,，但正由于太忙了,，卻沒有足夠的時間來反思與回顧,。我們市級醫(yī)院的醫(yī)生正可以利用相對不那么忙，又有較多的病例的優(yōu)勢,，將工作做細(xì),，不斷的總結(jié)、反思,、回顧與提升,，來增長自己的見識與水平，達(dá)到更好為廣大結(jié)友服務(wù)的目的,。今天分享的這個病例術(shù)前我們判斷基本上是惡性的,，雖然不是所有特征都典型，術(shù)中切下來肉眼看也是像惡性的,，甚至病理報告沒有確認(rèn),，只提存在肺泡上皮增生，我仍認(rèn)為常規(guī)病理會升級,，肯定會是肺癌,。結(jié)果常規(guī)病理出來，連不典型增生的字眼也沒提,，還是有些意外的,。回頭我們再來分析術(shù)前的影像,，可有傾向良性而非惡性的特征,？對以后我們的術(shù)前診斷可有借鑒意義？

病史信息：

主  訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影1天,。

現(xiàn)病史：患者1天前感胸悶氣急伴咳嗽咳痰,，為白色粘痰，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，查胸部CT提示：“1.右下肺占位,，建議增強檢查。2.左肺結(jié)節(jié),，建議隨診復(fù)查,。3.兩肺纖維灶。4.右肩胛骨骨折后改變考慮,?！保?dāng)時未予治療?，F(xiàn)患者胸悶氣急好轉(zhuǎn),，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱,，為求進(jìn)一步診治來我院門診就診,，擬“肺部陰影”收入我科,。  患者起病以來，神志清,，精神可,，胃納可，睡眠安,，二便正常,，體重近期無明顯變化。

影像展示與分析：

病灶出現(xiàn),，輪廓欠清,，中間部分是實性的，外圍部分像磨玻璃,，但瘤肺邊界欠清,。

表面不平，磨玻璃成分較明顯,，與胸膜貼著,。

實性成分為主,，緊貼胸膜但無明顯牽拉,，表面不平，綠色箭頭處磨玻璃成分較明顯,。

整體基本上實性,，表面毛糙，輪廓較清,，與胸膜貼著,，但未見明顯牽拉。

部分邊緣毛刺明顯,，胸膜牽拉不明顯,，表面欠光滑。

毛刺征明顯而且呈短細(xì)毛刺,，表面不平,，部分有淺分葉，貼著胸壁沒有凹陷,。

上圖層面膨脹性不強,。

邊緣區(qū)域周圍略顯模糊。實性部分一側(cè)貼著胸膜,，一側(cè)貼著膈肌,。

天藍(lán)色箭頭處的病灶邊上顯得有間質(zhì)性病變或慢性炎的樣子。

縱隔窗可見病灶且密度不均,，分葉明顯,。

臨床考慮：

此灶不是特別典型的惡性,，由于實性密度卻收縮力不強、膨脹感不是各層面均明顯,，而且邊緣部分外圍欠清晰,。但惡性的可能性仍明顯大于良性，主要在于：1,、細(xì)毛刺明顯,；2、部分淺分葉,；3,、在中間層面還是類圓形的，有一定膨脹性,；4,、縱隔窗密度不均且分葉明顯。粘液腺癌或鱗癌也會缺乏收縮力的,。再加上病灶位于邊緣位置,，能先楔形切除，即使萬一不是惡性,，也是確診手術(shù)且去除了病灶,。而若確實惡性，這種位置的,，既貼著胸膜,，也貼著膈肌，還是有侵犯或延誤治療的可能性的,。

最后結(jié)果：

杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下手術(shù),。

標(biāo)本表現(xiàn)觀見病灶質(zhì)硬，胸膜顏色略有異常,，便皺的不厲害,。

剖面見病灶分葉明顯，切面略灰白,，質(zhì)硬,，沒有包膜。肉眼看與低分化癌較為符合,。

但術(shù)中病理示：局灶肺泡間隔增厚,，纖維組織增生伴多灶成纖維細(xì)胞栓形態(tài)，周圍肺泡上皮伴增生,，要待免疫組化確定最終結(jié)果,。這樣的話，肯定不能進(jìn)一步切肺葉,，那就淋巴結(jié)采樣后關(guān)胸,。不過我自己心里想,，術(shù)后常規(guī)病理肯定會升級，肉眼看比術(shù)前影像上看更符合肺癌,。

常規(guī)病理出來,，居然不是癌，而是機體性肺炎,！

感悟：

這個結(jié)果我是有些意外的,！但病理肯定是正確的，我們再來回顧此病例哪些細(xì)節(jié)沒有重視,，或回頭看確實不符合惡性的表現(xiàn)的：1,、臨床上有咳嗽咳痰癥狀，且發(fā)現(xiàn)時間還太短,；2,、病灶的邊緣區(qū)域外圍有淡而模糊、界限不清的磨玻璃影,，是不是說明存在合并炎性,；3、病灶實性部分密度比較均勻,；4,、細(xì)短毛刺不是全部邊緣都有，而是相對局限,；5,、收縮力不明顯,，緊鄰胸膜與膈肌沒有明顯牽拉,，雖然粘液腺癌或鱗癌也可以，但先入為主考慮惡性后,，我們?nèi)菀鬃约赫依碛蓙斫忉尣环蠍盒缘谋憩F(xiàn),；6、肉眼看標(biāo)本顯得比平常的肺癌略感濕潤,，不是更常見的較為致密與干燥的切面灰白或魚肉樣,。當(dāng)然這手術(shù)做了不后悔，真的粘液腺癌或鱗癌也是可以這樣的表現(xiàn)的,，而且機化性炎癥大概最后即使隨訪也好不了可能性大,，免不了遲點也是要切的。從風(fēng)險角度去評估,，楔形切除仍可能是利大于弊的,。當(dāng)然是否抗炎治療必好不了，那也說不定,。這個病例我想最該獲得的經(jīng)驗是：肉眼看著即使很像惡性,，也不一定真的是肺癌,！