頭痛是臨床的常見癥狀，但有許多頭痛頑固難治,，現(xiàn)將筆者治療頑固性頭痛驗(yàn)案三則整理如下,，與同道共享。

叢集性頭痛

張某,，女,，32歲,，因“頭痛5個(gè)多月”于2008年3月11日來(lái)診,?；颊?個(gè)月前始發(fā)頭痛，逐漸加重,。疼痛從右側(cè)眼眶周圍開始,，迅速擴(kuò)展，甚則痛及左側(cè),，疼痛為跳痛或灼痛,，發(fā)作時(shí)涕淚交流，常雙手抱頭呼叫,，歷時(shí)約10～20分鐘,，才自行緩解?；颊叱醢l(fā)病時(shí),，每日3～5次，漸至頻發(fā),，至2～3小時(shí)1次,，常于夜間熟睡中突然發(fā)作痛醒，痛苦不堪,。曾在多家西醫(yī)醫(yī)院檢查,，作頭部CT、MRI,、腦電圖,、心肺和副鼻竇攝片以及其他生化檢查均未見異常。擬診為叢集性頭痛,。西藥治療無(wú)效,，又改服中藥，亦未獲好轉(zhuǎn),。

刻下：患者面色紅潤(rùn),，唇紫暗，結(jié)膜略有充血,，舌質(zhì)淡紫,，苔薄黃，脈弦滑,?；颊哳^痛反復(fù)發(fā)作，歷5月之久,，面紅體胖,，聲高息粗，結(jié)合舌脈及病史,，應(yīng)是痰火為患,。

病機(jī)：痰火上擾清空,，經(jīng)脈攣急而痛。

治則：化痰清熱,，祛風(fēng)通絡(luò),。

方用菊花茶調(diào)散合二陳湯加減：菊花10g，川芎15g,，荊芥10g,，防風(fēng)10g，白芷6g,，薄荷6g,，羌活10g，茯苓15g,，陳皮6g,，法半夏10g，僵蠶10g,，全蝎15g,，地龍20g，葛根15g,，北細(xì)辛6g,，甘草6g。3劑,，水煎服,，日1劑。

3月18日二診：服用前方后,，頭痛稍減,，但仍每日發(fā)作5～8次。昨夜亦在睡中痛醒,，醒后輾轉(zhuǎn)難寐,，神疲，胸悶,，納差,，口干不欲飲，舌苔黃微膩,，脈弦緩,。此為濕熱蘊(yùn)阻中焦，肝郁絡(luò)滯,。予黃連溫膽湯加減以清膽和胃,、升陽(yáng)通絡(luò)。

處方：茯苓10g，陳皮6g,，黃連10g,，竹茹10g，法半夏10g,，炙甘草6g，枳實(shí)10g,，川芎10g,，葛根20g，蔓荊子10g,，全蝎15g,，地龍20g。3劑,，水煎服,，日1劑。

3月25日三診：頭痛仍頻,，疼痛程度略減,，發(fā)作時(shí)仍涕淚交流。每日發(fā)作5次左右,，但痛時(shí)甚短,，為2～5分鐘，病情已有轉(zhuǎn)機(jī),，仍守前方去葛根,、蔓荊子，加鉤藤,、夏枯草,、香附，清肝解郁,、和胃化濁,。3劑，水煎服,，日1劑,。

4月10日四診：病情同前。頭痛發(fā)作次數(shù)及疼痛程度雖較用中藥治療前明顯減輕,，但始終纏綿難已,，令患者痛苦憂慮。竊思本案患者的治療經(jīng)過(guò),，已數(shù)易中西醫(yī)名家高手,，終未愈疾，且歷時(shí)達(dá)半年之久?；颊邚某踉\至今,，始終唇色紫暗，應(yīng)是痰瘀痹阻,，病久入絡(luò),，經(jīng)脈攣急而痛。擬改用活血化瘀法,，遂用血府逐瘀湯合溫膽湯加減：

赤芍15g,，桃仁10g，當(dāng)歸15g,，生地黃20g,，川芎15g，紅花10g,，枳殼10g,，茯苓10g，陳皮6g,，半夏10g,，竹茹10g，柴胡15g,，桔梗10g,，葛根20g，全蝎10g,，地龍20g,。5劑，水煎服,，日1劑,。

4月20日五診：頭痛仍每日發(fā)作5次左右，舌苔薄黃,，脈弦,。仍以活血化瘀、滌痰宣竅為治,，予通竅活血湯合溫膽湯加減：

麝香（吞服）0.2g,，桃仁10g，紅花10g,，川芎10g,，赤芍15g，茯苓15g,，陳皮6g,，法半夏10g，枳殼10g，竹茹10g,，全蝎15g,，地龍20g，蔓荊子15g,，葛根20g,，大棗20g，老蔥3根,。加水750ml,、黃酒250ml，煎取600ml,，分3次服,。5劑,。

4月30日六診：頭痛大減,，每日僅發(fā)作1～2次，痛亦可忍,，夜間偶有發(fā)作,。既已得效，法不更方,，遂囑繼服前方5劑,。

患者于2008年6月10日因胃脘痛來(lái)診。詢問(wèn)頭痛病情,，述曾將4月20日處方連服10劑,，頭痛已愈。隨訪至今,，未再?gòu)?fù)發(fā),。

按 叢集性頭痛，又稱組織胺頭痛,，其臨床特點(diǎn)是一種反復(fù),、密集發(fā)作性頭痛，無(wú)前驅(qū)癥狀,，可突然出現(xiàn)一系列的劇烈頭痛,。頭痛可見于一側(cè)眼眶或（及）額顳部，常伴眼部發(fā)紅,、流淚,、流涕。疼痛性質(zhì)為跳痛或燒灼樣疼痛,，嚴(yán)重時(shí),，患者用雙手抱頭或前俯后仰地?fù)u動(dòng)，部分患者用拳擊頭部以緩解疼痛，持續(xù)約15～20分鐘,，始自行緩解,。緩解后，一如常人,?；颊叱Ｔ谝雇硎焖蟀l(fā)作，因頭痛劇烈而被驚醒,。西醫(yī)一般認(rèn)為本病為顱內(nèi)外血管擴(kuò)張所致,，與組織胺關(guān)系密切。目前,，西醫(yī)尚無(wú)控制其發(fā)作的特效藥物,，故本案患者曾在成渝等地輾轉(zhuǎn)治療達(dá)半年之久未愈。

此病屬中醫(yī)內(nèi)傷頭痛的范疇,，其病機(jī)多為痰,、火、瘀,、虛,，與肝脾腎的功能失調(diào)相關(guān)。因腎藏精,，通于腦,；肝主疏泄，調(diào)暢氣血之運(yùn)行,；脾主運(yùn)化,，與氣血津液的化生輸布密切相關(guān)。三臟失調(diào),，則痰瘀生焉,，痹阻經(jīng)隧，郁遏氣機(jī),，絡(luò)脈攣急而致頭痛,。

患者初診時(shí)，即見頭痛發(fā)作,，抱頭呼號(hào),；面紅目赤，涕淚交流,，約10分鐘自行緩解,；舌紫暗，苔薄黃,，脈弦細(xì)而滑,?？紤]為痰火內(nèi)郁，上擾清空,，經(jīng)脈攣急,，發(fā)為頭痛?；颊唠m唇紺,、舌紫暗，因無(wú)頭傷史,，故未慮及血瘀,。予菊花茶調(diào)散合二陳湯加減，疏風(fēng)通絡(luò),、化痰清熱,，頭痛小減。二診時(shí)兼見神疲不寐,，胸悶納差,，苔黃微膩，脈弦緩,，辨為濕熱蘊(yùn)阻中焦,，肝郁失疏,，上逆巔頂,，絡(luò)脈攣急而作頭痛，遂以黃連溫膽湯加味,，清膽和胃,、升清化濁、通絡(luò)止痛,。服藥后,，頭痛減輕，病情穩(wěn)定,，每日仍發(fā)作5次左右,，纏綿難已。結(jié)合病史及治療經(jīng)過(guò),，反復(fù)考量,，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及證候分析，遣方用藥,，已考慮其痰熱瘀阻之病因及經(jīng)脈閉阻,、病久入絡(luò)、清竅不利之病機(jī),，施以清熱化痰,、活血通絡(luò)之方藥,。用藥并無(wú)差錯(cuò)，其效不彰,，原因何在,？查閱清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》書中列血府逐瘀湯所治癥目“頭痛”項(xiàng)下，載有“查患頭疼者,，無(wú)表癥,，無(wú)里癥，無(wú)氣虛,、痰飲等癥,，忽犯忽好，百方不效,，用此方一劑而愈”,。猛悟及該患者從初診至今，皆有唇紺,、舌紫暗等瘀滯之侯,，未予重視。當(dāng)改弦更張,，用血府逐瘀湯連進(jìn)5劑,。服之仍未見效，豈古人言之不實(shí)耶,？思之再三,，悟病久入絡(luò)，恐所用之藥難以透達(dá)巔頂,，遂改用通竅活血湯合溫膽湯加蟲類藥入絡(luò)搜剔,。連服10劑而獲大效，終竟其功,?；仡櫞嘶颊叩闹委熯^(guò)程，啟示有三：一是葉天士“久病入絡(luò)”及王清任“活血化瘀”的理論及方法,，對(duì)治療病程長(zhǎng),、易反復(fù)的頑固性頭痛，有不可忽視的臨床實(shí)用價(jià)值,。二法的聯(lián)合使用,，更能直達(dá)病所，切中病機(jī),，相得益彰,，獲事半功倍之效。尤其麝香一味,，在治療瘀血頭痛時(shí)有不可替代的功效,。麝香辛溫,，走竄諸竅，無(wú)所不達(dá),。李時(shí)珍在《本草綱目》中云：“能通諸竅之不利,，開經(jīng)絡(luò)之壅遏。若諸風(fēng),、諸氣,、諸血、諸痛,、驚癇,、癥瘕諸病，經(jīng)絡(luò)壅閉,，孔竅不利者,，安得不用為引導(dǎo)以開之、通之耶,？” 故筆者在治療瘀血頭痛時(shí),，常加少許麝香取效。二是頭為諸陽(yáng)之會(huì),，手足三陽(yáng)經(jīng),，皆上頭面。在審機(jī)論治的同時(shí),，可根據(jù)疼痛部位,，適當(dāng)加入引經(jīng)藥，如川芎,、葛根,、蔓荊子,、藁本等,，更能明確靶標(biāo)，直達(dá)病所,，收效尤捷,。三是頑固性頭痛，雖多為內(nèi)傷頭痛,，但治療時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)前證侯及體質(zhì)因素,，靈活用藥。如兼六淫外邪及痰,、濕,、熱、瘀,，均需審及,，次第用藥,，辨證施治，以免助邪留患,，而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒,。

偏頭痛

任某，男,，30歲,，因“頭痛反復(fù)發(fā)作2年，加重1年”于1996年8月15日來(lái)診,?；颊?年前開始出現(xiàn)頭痛。發(fā)作時(shí)一側(cè)或雙側(cè)呈針刺樣劇痛,，歷時(shí)約半小時(shí),，無(wú)明顯誘發(fā)因素?；颊吣暧讜r(shí)曾有頭部跌傷史,，傷后無(wú)昏迷嘔吐。起初,，頭痛尚輕,，服西藥可暫獲緩解，之后頭痛逐年加重,，漸至發(fā)作時(shí)頭痛如裂,，煩躁不安，甚則抱頭呼號(hào),，無(wú)抽搐嘔吐,。曾在某醫(yī)院檢查，作頭部CT,、腦電圖,、腦血流圖等，各項(xiàng)征象及指標(biāo),，均未見異常,，診斷為偏頭痛?；颊呓衲暌詠?lái),，頭痛發(fā)作日漸頻繁，由2～3天發(fā)作1次,，逐漸增至每天發(fā)作2～4次,。患者就診時(shí),，正值頭痛發(fā)作,，呼號(hào)哭啼,，其狀慘不忍睹。家人述其頭痛時(shí)常全身發(fā)涼,，每上床覆以厚被并開電熱毯出汗,，可獲緩解?；颊呙嫔n白,，唇色淡紫，形體消瘦,。飲食尚可,，二便自調(diào)，睡眠亦佳,。舌淡紫,，苔薄白，脈弦細(xì)澀,。

病機(jī)：病久入絡(luò),，加之氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng),，瘀滯日甚,。

治則：益氣活血，化瘀通絡(luò),。

方用通竅活血湯加味：蜜黃芪100g,，赤芍30g，川芎15g,，桃仁10g,，紅花10g，當(dāng)歸20g,，全蝎15g,，麝香（吞服）0.2g，老蔥3根,，生姜10g,，大棗10g。加水750ml,、黃酒250ml，煎取600ml,，分3次服,。5劑。

1周后復(fù)診,，述頭痛大減,，每天僅發(fā)作1次,，且痛可忍耐，續(xù)用前方,。共服此方15劑,，未再頭痛。隨訪至今,，未復(fù)發(fā),。

按 本案頑固性頭痛系典型的瘀血頭痛。頭痛反復(fù)發(fā)作2年之久未減,，西醫(yī)雖用多種檢查方法,，但終未查出病因，患者多方求治無(wú)效,，遂改投中醫(yī)治療,。中醫(yī)對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)，多從外感,、內(nèi)傷立論,。外感為六淫侵襲，上犯巔頂,，清陽(yáng)之氣郁遏,，經(jīng)脈攣急而痛；內(nèi)傷多為七情失和,，肝郁失疏,，或脾腎虧虛，痰濕壅阻,，氣血逆亂而生,。但本案病例無(wú)明顯外感、內(nèi)傷可辨,，雖十多年前有頭傷史,，但傷后未見嘔吐、昏迷,，且歷十年無(wú)頭痛諸癥發(fā)生,，何以為瘀？患者面色蒼白,，唇舌淡紫,，素體虛弱，氣虛血滯,，久病入絡(luò),，漸至發(fā)病，終為痼疾。用通竅活血湯活血通竅,，加黃芪,、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，全蝎入絡(luò)搜剔,，直達(dá)病所,。諸藥合用而獲效驗(yàn)。

眩暈頭痛

李某,，男,，58歲，因“眩暈頭痛反復(fù)發(fā)作1年余”于2003年3月20日來(lái)診,?；颊?周前因咳嗽頭痛伴暈眩，在當(dāng)?shù)匚麽t(yī)醫(yī)院抗菌輸液治療,?？人灶^痛好轉(zhuǎn)，但眩暈更甚,，昏冒不能行走,。去年以來(lái)，曾有多次類似發(fā)作,。每次發(fā)作,，歷時(shí)約半月，有慢性支氣管炎病史,?？滔拢后w稍胖，神差,，表情痛苦,，面色暗淡，頭重如蒙,，痛在巔頂,。眩暈，步態(tài)不穩(wěn),，如坐舟中,，無(wú)耳鳴重聽。胸悶納差,，大便時(shí)溏,，血壓正常，舌質(zhì)淡,，苔白微膩,，脈細(xì)滑,。

病機(jī)：脾虛痰濁上逆,，蒙阻清竅,。

方用半夏白術(shù)天麻湯加減：半夏10g，天麻15g,，人參15g,，茯苓10g，白術(shù)10g,，黃芪20g,，澤瀉10g，蒼術(shù)10g,，全蝎10g,，蔓荊子10g，干姜10g,，黃柏10g,，陳皮6g，神曲10g,。3劑,，水煎服，2日1劑,。

3月28日二診：服上方后病有好轉(zhuǎn),，頭痛、眩暈減輕,，仍不思飲食,，胸悶脘痞，口苦,，溺色黃,。舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈弦緩,。

仍守前方加減：姜半夏10g，天麻10g,，人參15g,，茯苓10g，白術(shù)10g,，黃芪20g,，澤瀉10g，蒼術(shù)10g,，全蝎10g,，干姜10g，黃連10g，陳皮6g,，神曲10g,，鉤藤15g。10劑,，水煎服,，2日1劑。

4月20日,，患者來(lái)告,，病愈，停藥,。隨訪2年,，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 本案患者,，為脾虛痰濁上逆之頭痛眩暈,。本于脾胃虛弱，中陽(yáng)不運(yùn),，濕遏痰阻,，清濁相逆，痰氣厥上,，而發(fā)為頭痛眩暈,。朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中認(rèn)為：“無(wú)痰則不作眩,?！崩顤|垣在《脾胃論》中曾在某病案中述及：“心神顛倒，兀兀不止,，目不敢開,，如在風(fēng)云中。頭苦痛如裂,，身重如山……重?fù)p其胃,，而痰厥頭痛作矣。制半夏白術(shù)天麻湯治之而愈,?！边@與本案患者之病癥頗相近似。悉為脾虛痰氣上逆之頭痛眩暈,，故用半夏白術(shù)天麻湯加減治療,。方中人參、黃芪益元補(bǔ)脾肺,，二術(shù)燥濕健脾,，半夏,、陳皮化痰行氣，茯苓,、澤瀉利水導(dǎo)濁,，天麻、鈞藤息風(fēng)除眩,，全蝎,、蔓荊子祛風(fēng)通絡(luò)止痛,。干姜助參芪溫陽(yáng)化飲,，行濁陰之降；黃柏佐蒼術(shù)清熱燥濕,，防相火之逆,。此方以半夏、天麻為君,，最為緊要,。李東垣《脾胃論》云：“此頭痛苦甚，謂之足太陰痰厥頭痛,，非半夏不能除,；眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作,，非天麻不能療,。”此方實(shí)為六君子湯合二陳湯加減而成,。故能收健脾化痰之效,，獲標(biāo)本兼治之功。

清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》亦有同名方劑,，治痰厥頭痛,。是方由二陳湯加白術(shù)、天麻組成,，雖有除痰定眩止痛之功,，卻無(wú)補(bǔ)脾益氣扶正之力，與李東垣之方,，名同實(shí)異,。（作者張玉龍 四川省巴中市中醫(yī)院，系四川省名中醫(yī),、全國(guó)第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用,。）

來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥網(wǎng)