【原】指南解讀｜代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）

臨床肝膽病雜志 2024-09-24 發(fā)布于吉林

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近20年來，隨著超重/肥胖和2型糖尿病在我國流行，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）逐步成為我國最常見的慢性肝病之一,，NAFLD不僅可進展為肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌（HCC）,，還與心腦血管疾病,、慢性腎臟病（CKD）,、肝外惡性腫瘤高發(fā)密切相關,。為此，中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精肝學組早在2002年10月就在南京制定了我國第一個《非酒精性脂肪性肝病診斷標準》,。隨著對NAFLD研究的進一步深入,，2006年發(fā)布了我國首部《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，并先后于2010年和2018年對指南進行了修訂,。并將診療指南更新為《非酒精性脂肪性肝病防治指南》,，以強化危險因素預防、高危人群篩查以及隨訪在NAFLD中的作用,。近年來國內外肝病學專家學者和相關學會一致認為有必要對NAFLD進行更名,，并建議將代謝功能障礙作為肯定性診斷標準納入脂肪性肝病的臨床分類中。2020年亞太肝病學會（APASL）首先發(fā)布了代謝相關脂肪性肝?。∕AFLD）診療指南,。隨后中華醫(yī)學會肝病學分會也于2021年在國際上發(fā)表了支持MAFLD新定義的科學聲明?；谧钚驴茖W證據(jù),，中華醫(yī)學會肝病學分會對2018版的指南進行了全面修訂，并更名為《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》,。2024版指南在術語,、臨床分型分期、診斷標準,、自然史和藥物治療,、管理等方面進行了更新，強調了進展性肝纖維化的篩查,、評估和無創(chuàng)診斷在疾病管理中的重要性,。在治療方面，新版指南更強調多學科團隊協(xié)作,，重視MAFLD合并癥的治療與管理,。本文重點解讀新版指南的更新要旨，探討新的診療理念和方法,，旨在幫助臨床醫(yī)師在脂肪性肝病的篩查,、診斷,、治療、隨訪和監(jiān)測過程中做出合理決策,。

1疾病更名與臨床分型更新：體現(xiàn)我國患病人群特點,，具有鮮明的中國特色

2020年,，國際專家小組建議將NAFLD更名為MAFLD,，2023年以美國肝病學會為首的多學會聲明建議將NAFLD更名為MASLD,，盡管潛在的污名化問題導致更名MAFLD（F：fatty，肥的,、油膩的）還是MASLD（S：steatotic,，脂肪變性）尚未定論，但兩者的中文術語都是代謝相關脂肪性肝病,。在新版指南中,，主要相關術語更新上與國際標準一致，采納了“代謝相關脂肪性肝病”這一術語,，明確規(guī)定代謝相關脂肪性肝病對應的英文術語首選MAFLD,，并且MAFLD與MASLD可以通用，這一更名突出了代謝功能障礙在脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展中的重要作用,。為了去除爭議和減少誤解，新指南還保留了原有的“非酒精性脂肪性肝病”術語,。根據(jù)我國臨床診療和慢病管理的實際情況,，新版指南提出改良的代謝相關脂肪性肝病診斷標準，其中心血管代謝危險因素采用了中國人群的研究數(shù)據(jù),，與國際上的MAFLD和MASLD診斷標準差異主要體現(xiàn)在體質量指數(shù)（BMI）,、腰圍以及空腹血糖三個指標，如采用與中國國民體質相適應的BMI≥24.0 kg/m²和腰圍≥90 cm（男性）和85 cm（女性）作為診斷界限,。新版指南除了繼續(xù)保留酒精性肝病外,，將脂肪性肝病分為代謝性相關脂肪性肝病、繼發(fā)性脂肪性肝病,、混合型脂肪性與隱源性脂肪性肝病5個亞型,。原先的NAFLD被MAFLD 和隱源性脂肪性肝病所取代?；谀壳拔覈拘愿尾〉呐R床診療實踐,，首次提出了混合型和隱源性脂肪性肝病的亞型分類。而2020年亞太MAFLD指南則無隱源性脂肪性肝病亞型,，同時將長期使用致脂肪變性的藥物,、Wilson病等列入其他原因脂肪性肝病。2023年以美國肝病學會為首的MASLD多學會聲明引入新的亞型：代謝和酒精相關脂肪變性肝?。∕etALD）,，用于描述每周飲酒量較大的MASLD患者（女性和男性分別為140～350 g/周和210～420 g/周的乙醇）,，并將藥物性肝損傷、單基因疾病列入特定病因脂肪性肝病,。新指南進一步細化了MAFLD的臨床表型,，新增了“代謝相關脂肪性肝纖維化”，這一臨床分型在國內2018版指南和國際相關指南中均未提及,。此外,，新指南還將“肝細胞癌”從MAFLD疾病譜中移除。新版指南大量引用我國學者的最新研究成果,，并結合我國臨床診療的國情,，具有鮮明的中國特色。

2自然轉歸和不良結局：MAFLD是一種系統(tǒng)性的代謝性疾病

鑒于目前臨床不同程度的代謝相關脂肪性肝炎（MASH）相關肝纖維化人群的快速增加,，新版指南特別關注MAFLD患者肝臟相關不良事件的發(fā)生,，如肝臟失代償、肝癌,、肝移植或者肝病相關死亡,。一項多中心的前瞻性研究，對1 773例NAFLD成年患者進行了為期4年的隨訪,，結果顯示MAFLD增加肝臟相關事件風險,，其中肝纖維化等級是最主要預測因素。同時NAFLD患者的HCC監(jiān)測接受率和早期發(fā)現(xiàn)率遠低于其他慢性肝病的現(xiàn)狀,，新版指南建議對MASH伴有進展期肝纖維化（≥F3）應該注意肝癌的篩查,，如明確診斷肝硬化時還應進一步篩查食管靜脈曲張和肝臟失代償事件。在沒有進展性肝纖維化的MAFLD患者則應關注肝外的并發(fā)癥或者不良結局,，畢竟心腦血管疾病和肝外惡性腫瘤是MAFLD患者的主要死亡原因,。新指南特別提出應關注心血管-腎臟-代謝相關疾病風險的增加，要高度重視CKD風險,，CKD的危害較心血管疾?。–VD）更不被大家所重視，其實際發(fā)生率并不低于CVD,。新指南指出MAFLD不僅可增加子宮內膜癌,、乳腺癌、前列腺癌,、結直腸癌,，我國最新的數(shù)據(jù)顯示MAFLD還可能與甲狀腺癌和肺癌高發(fā)相關。就其機制而言,，MAFLD患者長期處于一種全身低度慢性炎癥狀態(tài),，誘發(fā)多種肝外惡性腫瘤。代謝功能障礙則是影響 MAFLD患者預后的重要因素,，新版指南首次明確指出了肌少癥性肥胖是MAFLD發(fā)生發(fā)展的主要危險因素之一,，這類患者疾病進展隱匿,，患CVD風險更高，治療也更為困難,。

3MAFLD的篩查與評估：重視肝纖維化的篩查和評估

新指南推薦了MAFLD篩查與分層評估的“三級路徑”,，全面覆蓋了從初步篩查到最終確診的各個關鍵環(huán)節(jié)。明確指出需要對超重/肥胖,、代謝綜合征組分,、2型糖尿病、血清轉氨酶升高等高危人群常規(guī)進行腹部超聲篩查有無脂肪肝,。在此基礎上符合MAFLD診斷標準的患者,，新版指南首次提出用FIB-4作為所有MAFLD進展性肝纖維化的一級評估工具，極大地增加了我國基層醫(yī)院進行初篩的可及性,，以利于提高進展性肝纖維化的檢出率,。肝纖維化中-高危人群進一步采用肝硬度測量（LSM）進行二級評估或轉診至專科醫(yī)生進行三級評估,。新指南的三級評估方法也為MAFLD全-?？频霓D診或者分級診療提供了實施路徑和標準。同時新指南大量引入了肝脂肪變,、炎癥和肝纖維化的非侵入性診斷工具（NIT）的最新研究成果,，基于瞬時彈性成像（TE）的受控衰減參數(shù)（CAP/UAP）和LSM，磁共振質子密度脂肪分數(shù)（MRI-PDFF）和磁共振彈性成像（MRE）以及Agile系列評分和FAST評分,，以便于精確地評估肝脂肪變,、脂肪性肝炎和纖維化的程度。盡管有眾多新的NIT,，但新版指南依然強調在特定情況下進行肝組織活檢術的重要性：（1）需要準確評估MASH和纖維化的臨床試驗；（2）兩種及以上肝損傷因素并存時的鑒別診斷或明確主要病因,；（3）NIT對進展期纖維化呈現(xiàn)不確定或不一致的結果,；（4）腹腔鏡減重代謝手術；（5）有轉氨酶中至重度增高或減重后轉氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)時,。新指南特別提出了肝外合并癥的評估,，重點是代謝功能障礙方面的評估，為后續(xù)的針對性治療提供依據(jù),。

4MAFLD的治療與管理：多學科的綜合治療在MAFLD管理中的作用

MAFLD是一個涉及多系統(tǒng)的代謝性肝臟疾病,，可表現(xiàn)為多種肝外表現(xiàn)，如肥胖,、2型糖尿病,、代謝綜合征、CVD,、CKD,、肝外惡性腫瘤,、認知障礙和多囊卵巢綜合征。因此新指南強調MAFLD的篩查,、診斷,、評估、治療和隨訪需要臨床營養(yǎng)科,、運動康復科,、內分泌科、心血管科等相關學科與肝臟?？漆t(yī)生緊密協(xié)作,，并充分發(fā)揮基層醫(yī)生和全科醫(yī)生的作用。強調健康宣教,，特別是醫(yī)護人員的教育,，在改變不良生活方式中的重要作用，結構化的飲食和運動處方是治療MAFLD的基石,，飲食和運動處方的個體化才能保證患者診療的高依從性,，有助于防治肥胖并改善代謝-心血管-腎臟及肝臟健康，并可能降低肥胖-代謝相關腫瘤風險,。新版指南詳細介紹了減肥藥物,、降血糖藥物、降血脂藥物和降血壓藥物適應證,、作用特點,、臨床療效以及不良反應等，以便指導非?？漆t(yī)生的臨床實踐,。新版指南推薦二甲雙胍、鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑,、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑,、他汀、血管緊張素2轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）等治療代謝心血管危險因素的藥物可用于MAFLD患者CVD的防治,，甚至可能降低肝硬化和HCC風險,。目前，在國內MASH肝損傷新藥可及性較差的情況下,，盡管許多臨床上廣泛使用的抗炎保肝藥物缺乏改善肝臟組織學的循證支持,，最新指南仍推薦在以下三類MAFLD患者中使用這些藥物：（1）肝活檢證實的MASH和/或顯著纖維化；（2）肝酶持續(xù)增高或NIT提示進展期纖維化風險,；（3）合并藥物性肝損傷,、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損傷,。在綜合治療基礎上選用1種肝損傷治療藥物長期治療,，用藥半年仍不能顯著降低轉氨酶時可以換用其他藥物,。

5總結與展望：MAFLD任重而道遠

NAFLD更名為MAFLD，是源于NAFLD疾病的高度異質性和原有診斷的排他性,。新版指南對脂肪性肝病與MAFLD進行細化分類和分型,，將有助于精準診斷和治療。新指南也匯集了最新的研究成果和臨床實踐,，特別是加入更多的中國證據(jù),，從而更適用于國內的診療環(huán)境。盡管新版指南有諸多改進,，但仍不能滿足所有的臨床實踐需求,，尚有一系列待解決的問題和面臨的挑戰(zhàn)。當前還需要對國內現(xiàn)有的包含完整臨床表型和生物標本的大型MAFLD患者隨訪隊列,，通過多組學技術等無創(chuàng)評估MASH和纖維化分期,，創(chuàng)建并研發(fā)MAFLD臨床分型標志物及其肝臟和肝外不良結局的預警技術；在全國范圍內開展大樣本長時間的真實世界的觀察性研究,，以及大樣本多中心數(shù)字治療和新藥的隨機對照臨床試驗,，并建立資源共享的脂肪肝動態(tài)隊列研究的大數(shù)據(jù)平臺，充分發(fā)揮人工智能和機器學習的作用,，建立并完善適宜的診斷和治療技術,，制定基于脂肪肝臨床分型分期的精準診療和分層管理的中國方案，以改善廣大患者的預后,。