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“ 時(shí)間就是大腦！”
01 — 急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）急性起??； （2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等）,，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損,； （3）影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上； （4）排除非血管性病因,； （5）腦CT/MRI排除腦出血,。
（缺血半暗帶） 確定卒中發(fā)生時(shí)間 對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要,，尤其是起病時(shí)間,； 起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者,，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí),； 如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算,； 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解,，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開始算。
02 — 溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 （1）．年齡18~80歲 （2）．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶） （3）．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h,，且比較嚴(yán)重 （4）．腦CT已排除顱內(nèi)出血,，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 （5）．患者或家屬簽署知情同意書
03 溶栓前的檢查 1.快速血糖 2.頭CT 3.血常規(guī)+血型、肝腎功離子,、血凝,、心電圖等常規(guī)檢查 其中，有快速血糖及頭CT結(jié)果后即可考慮開始溶栓,，不需等血液結(jié)果,。
04 溶栓藥物用法用量 （1）rtPA 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者,，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,。 rtPA 0.9 mg／kg (最大劑量為90mg)靜脈滴注，將總劑量的10％在最初1 min內(nèi)靜推,，其余90%1 h泵完,。 用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 （2）尿激酶 發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶,，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者,。 尿激酶100萬(wàn)—150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200ml,，持續(xù)靜脈滴注30min,，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 05 溶栓臨床注意
1.持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)及吸氧 2.血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療,，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),，血糖值可控制在7.7~10mmol/L，血糖低于3.3mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療,，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖,。 3.溶栓病人血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下 。降壓首選靜脈藥物,，如拉貝洛爾或艾司洛爾,、尼卡地平、依那普利等,，注意避免使用硝普鈉：因能同時(shí)增加ICP(顱內(nèi)壓),，降低MAP,，嚴(yán)重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）,。 4.關(guān)于抗血小板藥物： 對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林160-300mg/d，急性期后可改為預(yù)防劑量（50-300mg/d）,。 溶栓治療者,，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。 對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分）,，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d,，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn),。 5.其他輸液治療一般在溶栓之后,。
06 溶栓并發(fā)癥 （1）顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）,； （2）身體其他部位出血,； （3）致命性再灌注損傷和腦水腫； （4）溶栓后再閉塞,； （5）藥物過敏等,。 引起溶栓后出血的危險(xiǎn)因素 （1）溶栓治療距發(fā)病時(shí)間超過6~12小時(shí)； （2）溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞,； （3）未控制的高血壓（BP>180-200/100mmHg）,； （4）溶栓藥劑量過大； （5）臨床病情太重,，NIHSS卒中評(píng)分>25分(范圍0~43分,正常0分),。 如何減少出血事件 （1）開放肘正中靜脈兩條輸液通道,，靜脈留置針；切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺 密切監(jiān)測(cè)血壓,； （2）溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺,； （3）溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管； （4）溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管,； （5）最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑（24h后無(wú)禁忌癥者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改為100mg/天維持）,。
07 NISS評(píng)分表
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