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CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺 (1)定義,；(2)適應(yīng)證,；(3)禁忌證；(4)術(shù)前準備,；(5)穿刺流程,；(6)術(shù)后監(jiān)測；(7)并發(fā)癥防治
一,、定義 在CT的定位下,，活檢針經(jīng)過皮膚、胸壁,、胸膜腔以及肺實質(zhì)到達肺內(nèi)病灶,，并對肺內(nèi)病灶進行切割,以獲取肺部病變組織用于臨床診斷的一項微創(chuàng)性的檢查方法。 |
二,、適應(yīng)證 1.需明確病變性質(zhì)的孤立結(jié)節(jié)或腫塊,、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、肺實變等,； 2.支氣管鏡,、痰細胞學檢查、痰培養(yǎng)無法明確診斷的局灶性肺實變,； 3.懷疑惡性的磨玻璃病變,； 4.已知惡性病變但需明確組織學類型或分子病理學類型(再程活檢)； 5.疾病進展或復(fù)發(fā)后局部組織學或分子病理學類型再評估(再程活檢),； 6.其他如支氣管鏡活檢失敗或陰性的肺門腫塊,、未確診縱隔腫塊、疑似惡性縱隔淋巴結(jié)等,。 |
三,、禁忌證 1.絕對禁忌證 (1)不可糾正的凝血功能障礙,。 2.相對禁忌證 (1)嚴重肺動脈高壓； (2)解剖學或功能上的孤立肺,； (3)穿刺路徑上有明顯的感染性病變,； (4)肺大皰、慢性阻塞性肺疾病,、肺氣腫,、肺纖維化； (5)機械通氣(呼吸機)患者,，或兒童全身麻醉狀態(tài)下活檢需有麻醉醫(yī)生配合； (6)影像學上考慮肺包蟲病,，有可能增加過敏風險,，為相對禁忌。 |
四,、術(shù)前準備 1.充分告知患者經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的目的,、意義、操作過程及可能的并發(fā)癥,，獲得理解同意并簽署知情同意書,。 2.屏氣訓(xùn)練以減少穿刺過程中因呼吸運動導(dǎo)致穿刺針劃傷胸膜。方法：患者平靜呼吸數(shù)次后屏氣5秒,，反復(fù)訓(xùn)練,，使患者較長一段時間達到自我調(diào)節(jié)呼吸頻率和深度，保證手術(shù)順利進行,。 3.完善術(shù)前檢查,，包括胸部增強CT、心電圖,、血常規(guī),、凝血常規(guī)等檢查。 4.伴隨疾病和藥物管理：術(shù)前建議停用抗凝和抗血小板藥物并復(fù)查血常規(guī),、凝血功能,，具體如下：(1)術(shù)前1周將華法林改為低分子肝素，術(shù)前至少12~24h停用低分子肝素(2)盡管術(shù)前服用阿司匹林和氯吡格雷,，建議術(shù)前至少停藥5~7d,；(3)復(fù)查血小板計數(shù)>50×109/L、國際標準化比值(INR)<1.5可行活檢操作,。(4)對使用抗血管生成類藥物的患者進行活檢時,，建議按照藥物體內(nèi)清除半衰期酌情停藥。貝伐珠單抗,，建議術(shù)前停用6周,；安羅替尼術(shù)前停用1周,，重組人血管內(nèi)皮抑制素術(shù)前停用24h。 5.術(shù)前建立靜脈通路,，準備必要常規(guī)消毒設(shè)施,、止血藥、止咳藥,、供氧系統(tǒng),、吸痰設(shè)備、配備心電監(jiān)護,、急救車等設(shè)備等,。 6.咳嗽較劇烈的患者可服用鎮(zhèn)咳藥止咳，癥狀好轉(zhuǎn)后再行穿刺,。 |
五,、穿刺流程 1.穿刺體位根據(jù)病變的部位而定，擺好體位后做常規(guī)或病變區(qū)掃描,，以確定穿刺層面和穿刺點,。體位擺好后患者應(yīng)保持姿勢不動，以免影響穿刺部位的確定,。 2.常規(guī)消毒鋪巾,、局麻后用胸穿針行皮膚及胸壁穿刺。行穿刺時囑咐患者屏住呼吸,。 3.用抽吸針抽吸前,，為核實針尖在病灶內(nèi)，會再做一個掃描,。此時患者應(yīng)放松,，平靜呼吸，保持原姿勢不動,。 4.在穿刺和抽吸時,，患者應(yīng)屏住氣?；颊叽┐探Y(jié)束后再做掃描,，觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥,。 |
六,、術(shù)后監(jiān)測 | 要注意術(shù)后監(jiān)測：穿刺完成后行全胸部CT復(fù)查，平臥制動,、心電監(jiān)護2 h以上,，24 h內(nèi)減少活動，鎮(zhèn)咳,，止血,。 |
七,、并發(fā)癥防治 最常見的發(fā)癥，發(fā)生率為0~60%,，多數(shù)可在穿刺后CT掃描時發(fā)現(xiàn),。有明顯胸悶、胸痛癥狀者,、肺壓縮大于30%者,、短時間內(nèi)氣胸進展迅速者需行胸腔閉式引流術(shù)。 是第二大常見的并發(fā)癥,，常見癥狀為咯血和胸痛,；咯血較多時需患側(cè)臥位、吸氧,，安慰患者,，鼓勵其咳出血液，絕對臥床,，使用止血藥，必要時建立人工氣道,。若引起大咯血,，且內(nèi)科治療效果欠佳時需考慮介入栓塞治療。 (1)患者精神緊張,、反復(fù)穿刺,、麻醉不充分引起疼痛是重要原因，若出現(xiàn)胸膜反應(yīng),，建議停止操作,，予以吸氧并平臥休息。 (2)穿刺部位疼痛和發(fā)熱：常見的穿刺后不良反應(yīng),。 (3)疼痛可能因穿刺進針及切割后組織損傷所致,、發(fā)熱可能與出血吸收相關(guān)、建議對癥支持治療,，必要時復(fù)查胸部CT排除感染可能,。 (4)空氣栓塞：比較罕見，但致死率較高,。 (5)操作時應(yīng)注意防止穿入肺血管,，每次穿刺后立即以針芯堵住套管針，必要時應(yīng)用止咳藥物避免術(shù)中出現(xiàn)劇烈咳嗽引起肺內(nèi)壓增高,，以免空氣進入血管,。 拔針時針芯應(yīng)插入套管內(nèi)作為保護，以免活檢獲取物沿針道脫落,。 |
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