前言：

腎癌大多對(duì)放化療的敏感性較低,，目前常用的治療方法包括中醫(yī)藥、手術(shù),、靶向及生物治療,。腎癌發(fā)展的不同階段具有各自的特點(diǎn)，因此中醫(yī)藥治療腎癌應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期,、不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行辨證,，治療上才能更有針對(duì)性。結(jié)合文獻(xiàn)與臨床,，發(fā)現(xiàn)腎癌病機(jī)多與脾腎兩虛,、痰瘀互結(jié)、積聚成毒有關(guān),，治療以健脾益腎、祛瘀解毒,、軟堅(jiān)散結(jié)為法,；腎癌術(shù)后多見(jiàn)氣血兩虛、瘀毒互結(jié)證，治療以益氣養(yǎng)血,、祛瘀解毒為法,；腎癌肺轉(zhuǎn)移常見(jiàn)肺氣虧虛、痰濕蘊(yùn)肺證,，治療以補(bǔ)肺益氣,、化痰祛濕為主；腎癌骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)腎虛髓虧,、瘀血阻絡(luò)證,，治療以補(bǔ)腎益髓、活血通絡(luò)為法,。腎癌靶向藥物治療后易出現(xiàn)皮疹,，可予疏風(fēng)透疹、涼血解毒,、補(bǔ)氣養(yǎng)血,、透膿之法；而靶向藥物治療后出現(xiàn)腹瀉,，多予健脾化濕,、溫補(bǔ)脾腎、固腸止瀉之品,。腎癌終末期治療則主要以減輕患者痛苦,，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命為主要目的,，其中中藥外治法不可忽視,。

腎癌起源于腎小管上皮細(xì)胞，故又稱為腎細(xì)胞癌,，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的 2%~3%,，在泌尿生殖系腫瘤中僅次于膀胱癌位居第二[1]，且近年來(lái)還有升高趨勢(shì),。腎癌在中醫(yī)典籍中無(wú)明確記載,，但因其三大癥狀：腰痛、血尿,、腫塊,，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“血尿”“積聚”等范疇,。中醫(yī)病位在腎,、脾胃、肺,、肝,，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，正氣不足，陰陽(yáng)氣血逆亂,，氣,、血、痰,、濕,、瘀、濁積聚為毒,，治療以健脾益腎,、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清利濕熱,、活血化瘀等為法[2-4],。

筆者根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療腎癌,，在辨證論治的基礎(chǔ)上，還應(yīng)充分考慮腎癌患者不同階段的病機(jī)特點(diǎn),，分期論治,，更好地體現(xiàn)中醫(yī)藥的個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的最佳效果,，促進(jìn)患者康復(fù),。

1 以健脾益腎、祛瘀解毒,、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治療方法

腎癌的形成以正氣虧虛為基礎(chǔ),，而正虛又以脾腎虧虛為主，其中腎元虧虛是腎癌的主要內(nèi)因,。病理狀態(tài)下,，脾腎虧虛日久，臟腑推動(dòng)運(yùn)化功能失調(diào),，氣機(jī)不暢,，氣血津液逆亂，聚而形成痰瘀,，痰瘀不化,，發(fā)展成為癌毒腫塊，故痰瘀毒互結(jié)是核心病機(jī),。

因此,，治療上基于“腎為五臟之主”的原則，以“補(bǔ)腎”為補(bǔ)他臟之根本,，“固腎”則各臟安,，臨床上常用地黃丸類的補(bǔ)腎之品,，配合益腎填髓藥物，如：枸杞,、寄生、黃精,、淫羊藿,、肉蓯蓉、杜仲,、女貞子,、旱蓮草等。此外,，脾胃強(qiáng)弱也關(guān)系到腎之盛衰,，因氣血通過(guò)飲食化生，故補(bǔ)腎必健脾和胃,，藥用山藥,、炒白術(shù)、茯苓,、薏苡仁,、麥芽、雞內(nèi)金等,。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明,，健脾補(bǔ)腎是腫瘤的基本治法。健脾補(bǔ)腎藥物可以通過(guò)促進(jìn)免疫器官發(fā)育,、免疫細(xì)胞分化,，抑制腫瘤細(xì)胞增殖周期，誘導(dǎo)腫瘤凋亡,，抑制腫瘤血管生成,，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，抑制腫瘤干細(xì)胞增殖,，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌激素水平發(fā)揮作用[5],。

扶正同時(shí)，兼顧祛邪,。祛邪以活血化瘀,、解毒散結(jié)為主。例如：臨床可選用鱉甲煎丸活血祛瘀,、軟堅(jiān)散結(jié),；氣滯血瘀者，可在失笑散,、血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加減化裁,，配合行氣之品,，促進(jìn)氣血運(yùn)行[6]。單味中藥方面,，也有很多選擇,，水蛭活血通絡(luò)，歸肝經(jīng),，藥效可達(dá)至陰之處,，抗癌解毒[7] ；三棱,、莪術(shù),、丹皮，活血破血,，緩消軟堅(jiān),；牡蠣、海藻,、昆布,、鱉甲、穿山甲等,，不僅散結(jié),，還能提高人體免疫力；白花蛇舌草,、海藻,、川芎能有效清除內(nèi)毒素，解毒抗癌,。

2 腎癌術(shù)后,，以益氣養(yǎng)血、祛瘀解毒為主正氣虛是腎癌的病機(jī)關(guān)鍵,。

臨床早期發(fā)現(xiàn)腎癌,，往往采取手術(shù)的治療方式，而手術(shù)本身又會(huì)耗傷氣血,，因此術(shù)后患者多氣短乏力,、氣虛血虧，治療應(yīng)積極給予益氣活血,、補(bǔ)腎健脾之品,，扶助正氣，以增強(qiáng)患者機(jī)體的抗邪能力,。與此同時(shí),，患者術(shù)后體內(nèi)常遺留瘀血，與痰濕積聚,，久之容易發(fā)展為熱邪,、毒邪,，加之部分患者術(shù)前需要進(jìn)行新輔助化療，化療藥物同樣會(huì)產(chǎn)生寒,、熱,、瘀、毒,，手術(shù)前后,，各種毒邪相疊加，導(dǎo)致疾病纏綿難愈,。總的歸納起來(lái)，主要是三種毒邪：原腫瘤未清除的余毒,、手術(shù)前后之毒,、新生的痰瘀熱毒[8]。

治療上,，補(bǔ)虛方藥主要以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主,，臨床常用補(bǔ)中益氣湯、八珍湯,、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等,，同時(shí)可加入鹿角膠、阿膠等血肉有情之品,，促進(jìn)患者體力恢復(fù),，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。此外,，針對(duì)術(shù)后邪毒,，在扶正的同時(shí)，應(yīng)少量加入祛邪抗腫瘤之品,，如枳殼,、陳皮、當(dāng)歸,、川芎,、赤芍、半夏,、黃柏,、苦參、萆薢,、莪術(shù),、半枝蓮、半邊蓮,、白花蛇舌草等,，起到行氣活血,、祛瘀解毒、清熱燥濕的作用,。其中,，莪術(shù)行氣破血、消積止痛,，其提取物莪術(shù)醇對(duì)腎癌細(xì)胞尤其敏感,，不但可以殺傷腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡與分化,，而且抑制腫瘤細(xì)胞核代謝及血管生成,，臨床上已受到廣泛關(guān)注[9]。

總之,，腎癌術(shù)后應(yīng)用中藥不僅有利于患者康復(fù),，減少并發(fā)癥，而且遠(yuǎn)期療效好,，可以顯著提高患者生存質(zhì)量[10],。

3 腎癌進(jìn)展轉(zhuǎn)移，分臟腑辨治臨床觀察發(fā)現(xiàn)腎癌最易轉(zhuǎn)移肺和骨,，一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)端的轉(zhuǎn)移,，治療常常較為棘手，而且預(yù)后較差,，5年生存率不到10%,，患者多在 2年內(nèi)死亡。

3.1 肺轉(zhuǎn)移 腎癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,，多表現(xiàn)為多發(fā),、雙側(cè)肺結(jié)節(jié)，最常見(jiàn)于肺下葉,。患者初期多見(jiàn)咳嗽,、咳痰，甚至咳血,，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)氣短,、乏力、喘憋等癥狀,，臨床多見(jiàn)氣陰虧虛,、痰濕蘊(yùn)肺等證候，治療可采用生脈散,、百合固金湯,、二陳湯、六君子湯等方藥,，再配合貝母,、桔梗,、杏仁、枇杷葉,、瓜蔞,、三七等藥物止咳化痰，緩解癥狀,。

3.2 骨轉(zhuǎn)移 腎癌也常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,，腎生髓主骨，因此治療上首先可給予補(bǔ)腎壯骨藥物,，如生熟地,、山茱萸、枸杞,、菟絲子,、肉蓯蓉等，同時(shí)配合蟲類通絡(luò)藥物,，如水蛭、全蝎,、蜈蚣,、地鱉蟲等活血化積、通絡(luò)止痛,。另外,，在辨證基礎(chǔ)上，還可加用“三骨湯”（補(bǔ)骨脂,、骨碎補(bǔ),、透骨草），抑制破骨細(xì)胞激活,，減輕溶骨性破壞,，緩解癥狀[11]。

4 中醫(yī)藥配合靶向,、生物治療,，取長(zhǎng)補(bǔ)短

4.1 靶向治療并發(fā)癥 靶向藥物是腎癌確診后臨床治療常用的藥物之一，但是長(zhǎng)期使用出現(xiàn)的藥物副作用常給患者身心帶來(lái)痛苦,，此時(shí)配合中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢(shì),。

首先是皮疹問(wèn)題。輕度皮疹呈淡紅色,，分布稀疏,，伴有輕度瘙癢，治以疏風(fēng)透疹為主,，用防風(fēng),、薄荷,、荊芥、升麻,、葛根等藥物,；中度皮疹顏色較深，分布密集,，色紅或暗紅,，治療常予五味消毒飲化裁，清熱解毒,、涼血消斑,；重度皮疹甚至?xí)霈F(xiàn)皮疹破潰、流膿,，治療應(yīng)在清熱涼血,、解毒基礎(chǔ)上，加用黃芪,、鹿角膠等補(bǔ)益之品,，益氣養(yǎng)血，透膿外出,，促進(jìn)潰瘍面恢復(fù),。其次是腹瀉癥狀。輕度腹瀉患者病位多在脾,，治療上多用參苓白術(shù)散,、六君子丸等方健脾化濕、補(bǔ)脾益氣,；如經(jīng)過(guò)積極治療,，患者癥狀仍無(wú)緩解，可在

健脾基礎(chǔ)上,，加用補(bǔ)腎益氣之品,，如四神丸、金匱腎氣丸,、麥味地黃丸等,，補(bǔ)脾益腎，固腸止瀉,，減少腹瀉次數(shù),，緩解癥狀。

4.2 生物治療并發(fā)癥 還有很多患者選擇在腎癌確診后使用IL-2和IFN-α等生物治療,，進(jìn)一步控制腫瘤,。然而，部分患者在生物治療過(guò)程中，對(duì)IL-2和IFN-α治療常出現(xiàn)的副反應(yīng),，如惡心,、嘔吐、關(guān)節(jié)痛,、藥物熱,、乏力等，難以耐受,，最終不得以中斷治療,。中醫(yī)認(rèn)為，生物治療出現(xiàn)的以上副反應(yīng),，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),，脾腎兩虛，兼有痰瘀夾熱,。因此,，治療應(yīng)在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上，聯(lián)合化痰祛瘀,、清熱,，同時(shí)因脾胃屬中焦，還要兼顧中焦樞紐的運(yùn)轉(zhuǎn),、氣機(jī)的升降,，給予和胃降逆、泄?jié)峄瘹庵?，不但可以減輕甚至是消除不良反應(yīng)，還可以降低腫瘤標(biāo)志物水平,，改善患者一般狀態(tài)及KPS評(píng)分[12],。

5 腎癌終末期的姑息治療

對(duì)于腎癌終末期的患者，治療主要以減輕患者痛苦,，提高生存質(zhì)量,，延長(zhǎng)生命為目的。晚期患者常見(jiàn)的問(wèn)題很多,，如癌性發(fā)熱,、癌性疼痛、胸腹水,、惡液質(zhì),、血尿等，中醫(yī)藥也可進(jìn)行積極干預(yù),，提高患者帶瘤生存能力,。

5.1 清熱利濕 終末期腎癌患者病機(jī)更為復(fù)雜，虛實(shí)寒熱互見(jiàn)，臨床用藥往往需要反復(fù)斟酌,，謹(jǐn)慎用藥,。然而，我們經(jīng)過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn),，在錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中,，常見(jiàn)濕熱下注病機(jī)，因此臨床治療多加入清熱利濕之品,，如仙鶴草,、鳳尾草、大黃,、土茯苓,、黃柏、魚腥草等,，可以有效緩解局部癥狀,。此外，我們多年使用復(fù)方苦參注射液,，發(fā)現(xiàn)該藥單用可以清熱利濕,，減輕患者痛苦，配合生物治療使用則能達(dá)到減毒增效的目的,。

5.2 固護(hù)胃氣 清熱利濕藥物大多藥性偏涼,，反復(fù)使用容易傷及脾胃，引起胃痛,、胃脹,、消化不良等不適。治療過(guò)程中首先要注重固護(hù)脾胃,，“得谷者昌”,，能進(jìn)飲食，方可化生氣血,，為下一步治療提供基礎(chǔ),。常用藥物如：生麥芽、雞內(nèi)金,、雞矢藤,、薏苡仁等。

6 中藥外治,，不可替代

中藥外治法對(duì)于腎癌患者癥狀緩解起著不可替代的作用,。臨床上，中醫(yī)康撫輔以炒茴香熱敷法對(duì)腎癌患者的胃腸功能恢復(fù)療效明顯[13],。我們臨床使用中藥泡洗,、中藥熏治,，配合康復(fù)治療（微波、淋巴引流等）,，對(duì)于緩解患者肢體麻木,、困重癥狀，改善睡眠,，消除下肢水腫有明顯療效,。中藥外敷同樣可以緩解患者癌性疼痛，減輕腹痛,、腹脹等消化道癥狀,，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；熱奄包外敷溫經(jīng)散寒,，活血止痛,，也可以起到止痛消腫、除脹的功效,。總之,，中藥外治作為中醫(yī)藥治療的重要組成部分，可以使藥物直達(dá)病所,，發(fā)揮作用,，且副作用小，無(wú)肝腎損害,，更容易被患者接受,。

7 典型病例

王某，女,，59歲,，退休。2012年 8月初診,。

主訴：反復(fù)腰酸,、腰痛，伴有乏力 1 月余,。患者于 2012 年 7 月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎占位，大小約4cm×3cm,，在醫(yī)院行右腎腫物切除術(shù),，術(shù)后病理：右腎透明細(xì)胞癌，未侵及腎盂及腎被膜,，輸尿管,、血管斷端未見(jiàn)腫瘤。2012 年 7 月術(shù)后行干擾素+白介素-2 治療 1 周期,，但因患者不能耐受副作用而停止,，遂尋求中醫(yī)藥治療。

刻下：腰酸腰痛，以右側(cè)為甚,，伴有乏力氣短,，容易勞累，活動(dòng)后加重,，大便干,，小便次數(shù)多，納可,，眠差,。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,，脈沉細(xì),。辨證：氣血兩虛，脾腎不足,，瘀血阻滯,。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎健脾,，活血祛瘀,。

處方：

當(dāng)歸18g，太子參12g,，炒白術(shù)12g,，白芍15g，赤芍15g,，生地12g,，茯苓15g，枸杞子12g,，杜仲12g,，牛膝12g，地龍12g,，半枝蓮15g,，生牡蠣 12g，仙鶴草15g,，柏子仁15g,，女貞子12g，旱蓮草12g,。

2014年 8月復(fù)診：2年來(lái)一直在門診口服中藥,。患者自覺(jué)腰酸、腰痛較前好轉(zhuǎn),，偶有發(fā)作,，活動(dòng)后加重,，咳嗽、咳痰,，痰多色白,，大小便調(diào)，眠差,。舌質(zhì)暗紅,、苔白，脈沉細(xì),。查胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉小斑片影,，結(jié)合病史，考慮肺轉(zhuǎn)移,。辨證：脾腎兩虛,，痰濕蘊(yùn)肺，瘀毒阻滯,。治法：補(bǔ)腎健脾,，燥濕化痰，祛瘀解毒,，軟堅(jiān)散結(jié),。

處方：

枸杞子12g，鱉甲18g,，杜仲12g,，牛膝12g，半夏15g,，陳皮12g,，炒薏苡仁 20g，地龍12g,，浙貝母 20g,，生牡蠣 12g，太子參12g,，白術(shù)12g,，柏子仁15g，女貞子12g,，旱蓮草12g,，瓜蔞12g，桔梗10g,，莪術(shù)10g,。

2015年 8月復(fù)診：患者偶發(fā)腰酸,，伴有雙下肢浮腫,，尿頻,、尿急，大便干,，納差,，眠差，偶有咳嗽,、少痰,。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃,，舌根苔厚,，脈沉細(xì)。肌酐：87μmol/L,。復(fù)查胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉小斑片影較前略有增大,，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。辨證：脾腎兩虛,，濕熱下注,，瘀毒阻滯。治法：補(bǔ)腎健脾,，清熱利濕,，祛瘀解毒，和胃,。

處方：

牛膝15g,，山藥15g，枸杞子12g,，豬苓15g,，浙貝母 20g，莪 術(shù)12g,，地 龍12g,，枇 杷葉15g，竹 茹15g,，丹參15g,，石菖蒲12g，郁金15g,，仙鶴草15g,，敗醬草15g，虎杖12g,，雞內(nèi)金15g,，生麥芽15g，土茯苓18g,，苦參15g,。

2016年1月復(fù)診：患者一般狀態(tài)可,，未訴明顯不適。舌質(zhì)暗紅,、苔薄白,，脈沉細(xì)。肌酐：95μmol/L,。復(fù)查胸部CT較之前無(wú)顯著變化,。一直隨訪至今，患者病情平穩(wěn),。

按語(yǔ)：腎癌基本病機(jī)多屬脾腎兩虛,。患者疾病初起,，行手術(shù)治療后,，癥見(jiàn)腰酸、腰痛,、乏力,、氣短，結(jié)合舌脈,，一派虛象,，臨床表現(xiàn)與基本病機(jī)相符，加之手術(shù)后元?dú)獯髠?，腎損更甚,，氣血不足，還兼有瘀血,，因此治療上給予益氣養(yǎng)血,、補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀之法,，祛瘀之品,，還兼有祛邪、抗腫瘤之功效,，適合長(zhǎng)期使用,。2年后，患者出現(xiàn)肺部小斑片影,，考慮存在肺轉(zhuǎn)移,，癥見(jiàn)咳嗽、痰多,、舌暗苔白,，屬痰濕阻肺證。

痰瘀互結(jié)，更容易形成結(jié)節(jié),，因此治療應(yīng)在原有基礎(chǔ)藥物上,，加用燥濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之品,，使藥物直達(dá)病灶，散腫散結(jié),，同時(shí)注意健脾燥濕,、化痰祛瘀，消除形成結(jié)節(jié)之邪毒,。1年后,，患者出現(xiàn)腰酸、水腫,、尿頻,、尿急癥狀，舌暗苔黃根厚,，脈沉細(xì),，病久出現(xiàn)濕熱下

注證，因此在扶正祛邪的同時(shí),，加用清利下焦?jié)駸嶂?/span>品,，保護(hù)腎臟。

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