文章來源：中華糖尿病雜志, 2024, 16(6): 616-647.

作者：國家老年醫(yī)學中心 中華醫(yī)學會糖尿病學分會 中國體育科學學會

通信作者：郭立新,，北內(nèi)分泌科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 100730,，Email：[email protected],；王正珍，北京體育大學運動醫(yī)學與運動康復學院,，北京 100084,，Email：[email protected]；紀立農(nóng),，北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,，北京 100044，Email：[email protected]

目　　錄

第一章 引言

第二章 指南的編寫方法

第三章 本指南常用術(shù)語 

第四章 2型糖尿病運動治療概述

第五章 2型糖尿病患者的運動前評估

第六章 2型糖尿病患者運動處方的制定原則

第七章 不同運動類別的推薦意見

第八章 糖尿病急性并發(fā)癥與運動

第九章 糖尿病慢性并發(fā)癥與運動

第十章 2型糖尿病常見共患疾病與運動

第十一章 2型糖尿病藥物治療與運動

第十二章 2型糖尿病運動時機的選擇

第十三章 數(shù)字醫(yī)療與糖尿病運動

第十四章 運動中的血糖監(jiān)測

第十五章 運動中的營養(yǎng)補充及運動損傷

第十六章 運動的依從性

第十七章 總結(jié)與展望

附錄

2015 至 2019 年期間，我國 2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,，T2DM）的總體患病率已達到14.92%^［1］。目前我國糖尿病患病人數(shù)已超過1.4億,，居世界首位^［2］,。在已診斷為 T2DM 的患者中，治療率及治療達標率均不足50%^［3］,。T2DM 主要通過生活方式干預,、個體化藥物治療來進行綜合管理，以實現(xiàn)血糖控制^［3］,。T2DM 患者的綜合管理中,，運動鍛煉占有重要地位，是生活方式干預的主要形式之一^［3］,。規(guī)律運動可增加胰島素敏感性,、改善身體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖,、減少心血管危險因素,，而且對糖尿病高危人群的一級預防效果顯著^［3］。然而,，體力活動不足已成為21世紀主要的公共健康問題之一,。我國相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國18歲及以上居民體力活動不足率超過20%^［3］,；2018年中國18歲及以上居民體力活動不足率為22.3%,，總體上依然呈現(xiàn)上升趨勢^［4］。

運動干預和合理飲食是 T2DM 預防的基礎,。大慶糖尿病預防計劃^［5］,、中國糖尿病預防計劃^［6］、芬蘭糖尿病預防研究^［7］,、美國糖尿病預防計劃^［8］等研究均顯示,，生活方式干預可顯著降低空腹血糖、體重,、體重指數(shù)（body mass index,，BMI）等 T2DM 危險因素^{［6?7， 9?10］},。運動是生活方式干預的重要組成部分,。運動可以改善T2DM患者的血糖,、血脂、血壓,、體重及體脂率等多種代謝指標,，還可以減少心血管疾病（cardiovascular disease,，CVD）相關(guān)危險因素^［11?12］,。

目前我國已有《中國 2 型糖尿病防治指南 （2020 年版）》^［3］、《中國糖尿病運動治療指南》^［13］,、 《體醫(yī)融合糖尿病運動干預專家共識》^［14］等指南和共識類文件,，對糖尿病患者的運動干預起到了一定的推動作用。但由于上述指南和共識制定時間大多相對久遠,，且其中匯集和采納的運動醫(yī)學專家進行的研究證據(jù)和推薦意見相對較少,，因此，目前仍然缺乏真正符合我國國情及疾病特征且納入近年相關(guān)研究證據(jù),、易于實施,、操作性強的 T2DM 運動干預指南。本指南編寫專家組系統(tǒng)整理匯總了近 年來國內(nèi)外相關(guān)領域高質(zhì)量的基礎研究,、臨床研究,、運動醫(yī)學研究文獻，匯集了國內(nèi)內(nèi)分泌代謝病學,、運動醫(yī)學,、康復醫(yī)學、醫(yī)學營養(yǎng),、老年醫(yī)學等相關(guān)領域的專家學者,，尤其是廣泛征集了運動醫(yī)學領域多位知名學者的意見，經(jīng)多次討論,，依據(jù)證據(jù)等 級,，制定出了基于現(xiàn)有證據(jù)并貼近中國實際、可操作性強的 T2DM 規(guī)范化運動干預指導原則,?！吨袊?型糖尿病運動治療指南（2024版）》旨在指導和幫助臨床醫(yī)師、糖尿病教育護士等糖尿病防控相關(guān)人員對T2DM患者進行安全,、有效、全方位,、全周期的規(guī)范化運動指導,，以改善中國 T2DM 患者的臨床結(jié)局。

1. 注冊：本指南在國際實踐指南注冊平臺 （www.guidelines?registry.cn）上注冊,。

2.使用者與目標人群：本指南供中國內(nèi)分泌與代謝病科,、普通內(nèi)科,、老年醫(yī)學科、全科醫(yī)師及康復治療師,、護士等與糖尿病相關(guān)的專業(yè)人員使用,。指南推薦意見的應用目標人群為中國需要進行運動干預的T2DM患者。

3. 指南工作組：本指南委員會成立了多學科 （包括內(nèi)分泌與代謝病科,、運動醫(yī)學科,、康復科等） 專家工作組，具體包括5個工作組（統(tǒng)稿專家組,、執(zhí)筆專家組,、證據(jù)評價組、外審專家組,、秘書組）,。

4.利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫了利益沖突聲明表，不存在與本指南撰寫內(nèi)容直接相關(guān)的利益沖突,。

5.臨床問題遴選和確定：通過系統(tǒng)檢索糖尿病運動干預領域已經(jīng)發(fā)表的指南和系統(tǒng)評價等文獻,，收集臨床問題，由專家團隊針對核心問題進行討論,，并對其重要性進行評分,，最后確定本指南需要解決的臨床問題。

6. 證據(jù)檢索：針對最終納入的臨床問題,，按照 “人群,、干預（暴露）、對照和結(jié)局”對其進行解構(gòu),，并根據(jù)解構(gòu)的問題制定檢索策略和檢索中英文數(shù)據(jù)庫,。根據(jù)前期篩選的臨床問題確定相應的檢索策略。檢索 PubMed,、Embase,、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,、萬方和中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫,， 納入薈萃分析、系統(tǒng)評價以及隨機對照試驗,、隊列研究,、病例對照研究等，檢索時間為建庫至2024年3月31日,。

7. 證據(jù)評價：本指南將證據(jù)級別分為 A,、B、C,、E,。證據(jù)級別 A：證據(jù)基于多項隨機對照試驗或Meta 分析,；證據(jù)級別 B：證據(jù)基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照研究；證據(jù)級別 C：僅為基于小規(guī)模研究,、回顧性研究和注冊研究結(jié)果,；證據(jù)級別E：專家共識或臨床經(jīng)驗（附錄1）。

8.推薦意見形成：由指南執(zhí)筆組成員向?qū)＜医M成員陳述每條推薦意見,，展示相關(guān)證據(jù)且闡明其質(zhì)量等級,，專家組成員對文獻和證據(jù)進行確認。提出推薦意見并達成共識,，最終形成推薦意見,。

9.指南更新：指南工作組計劃在 3年左右時間對本指南進行更新。更新方法按照國際指南更新流程進行,。

1. 體力活動（physical activity,，PA）與運動（exercise）：體力活動和運動常交替使用，但這兩個術(shù)語并不是同義詞,。體力活動是由骨骼肌收縮產(chǎn)生的任何身體運動,，使能量消耗增加到基礎代謝水平以上，通常是指在身體活動分類中能夠增強健康的身體活動,。體力活動可以分為職業(yè),、交通、家務和休閑四大類,。運動是休閑類的體力活動,，是有計劃、有組織,、可重復,，旨在改善或保持體質(zhì)健康的身體表現(xiàn)或健康的身體活動。

2. 體力活動水平（level of physical activity）：是描述個體進行規(guī)律有氧運動水平的概念,，與肌肉發(fā)達程度,、體重、工作強度,、時間和頻率相關(guān),。體力活動水平分類與個體在特定水平獲得的健康受益體力活動水平分為以下 4 個級別：（1）非活躍狀態(tài)（inactive）：在日常生活的基本活動之外沒有進行任何中等或較大強度的身體活動。（2）體力活動不足（insufficiently active）：進行一些中等強度或較大 強度的身體活動,，但是每周達不到 150 分鐘（min） 的中等強度身體活動或 75 min 的較大強度活動或等效組合,。該水平身體活動低于滿足成人身體活動指南的目標范圍,。（3）體力活動活躍（active）：每周進行相當于 150~300 min 的中等強度身體活動,，或 75~150 min 的較大強度身體活動或等效組合。該水平身體活動達到成人身體活動指南的目標范圍。（4）體力活動非?；钴S（highly active）：每周超過300min的中等強度,、150 min的較大強度身體活動或等效組合身體活動,。該水平身體活動超過成人身體活動指南的目標范圍,。

3. 規(guī)律運動（regular exercise）：是指至少連續(xù)3 個月,、每周 3 次,、每次 30 min 以上中等強度的運動。

4.體適能（physical fitness）：是指能夠充滿活力地執(zhí)行日常任務,，沒有過度疲勞,，并有充足的能量享受休閑時光和應對緊急情況的能力,。體適能包括：心肺耐力或有氧能力、肌肉力量,、肌肉耐力、身體成分、柔韌性,、靈活性,、協(xié)調(diào)性,、平衡能力、做功能力、反應時間和運動速度,。體適能可分為健康相關(guān)和運動表現(xiàn)相關(guān)兩類,，通常將前 5 項（心肺耐力或有氧能力,、肌肉力量、肌肉耐力,、身體成分,、柔韌性） 列為與健康相關(guān)的體適能，后 6 項（靈活性,、協(xié)調(diào)性,、平衡能力、做功能力,、反應時間,、運動速度）列為與運動表現(xiàn)相關(guān)的體適能。

5. 心肺耐力（cardiorespiratory fitness/aerobic fitness）：也稱為有氧能力,，是指持續(xù)身體活動中呼吸,、循環(huán)系統(tǒng)供氧及骨骼肌利用氧氣的能力。心肺耐力的客觀測量指標是最大攝氧量（maximal oxygen uptake,，VO_2max）,，是指人體在進行有大量肌肉群參加的長時間劇烈運動中，當心,、肺功能和肌肉利用氧的能力達到本人極限水平時,，單位時間內(nèi)（通常以每分鐘為計算單位）所能攝取（利用）的氧量,。通常用峰值攝氧量（peak oxgen uptake,，VO_2Peak）來描述有慢性疾病和健康問題人群的心肺耐力。心肺耐力是健康相關(guān)體適能的核心要素,，較高水平的心肺耐力可顯著降低人體CVD和全因死亡率,。

6. 有氧運動（aerobic exercise）：也稱為耐力運動，是指身體大肌群有節(jié)奏的,、較長時間的持續(xù)運動,，這類運動所需的能量是通過有氧氧化產(chǎn)生的。有氧運動可改善心肺耐力,，優(yōu)化人體代謝功能（如血糖,、血脂等）。有氧運動的常見運動方式包括快走,、跑步,、廣場舞,、太極拳、騎自行車和游泳等,。

7. 間歇性運動（interval exercise）：廣義是指劇烈運動之間有間歇時間進行休息,，是目前運動處方（exercise prescription，ExRx）的研究熱點,。間歇性運動總運動量較低,，仍會產(chǎn)生與傳統(tǒng)耐力運動相似的生理適應性，當兩者總運動量相同時,，間歇性運動產(chǎn)生的生理適應性會更好,。間歇性運動通常是短時間（20~240 s）較大至次最大強度運動與等量或更長時間（60~360 s）的低至中等強度運動交替進行，間歇性ExRx主要考慮運動和間歇的強度,、時間以及間歇的次數(shù),。對于體力活動水平較低或患有慢性疾病的個體來說，應慎重采用高強度間歇性運動（high intensity interval exercise,，HIIE），可以簡單地將步行納入間歇方式,，即快走和慢走交替進行,。

8. 間歇性較大強度生活方式體力活動（vigorous intermittent lifestyle physical activity，VILPA）：是指在日常生活中進行的短暫劇烈運動（最長 1 或 2 min）,，例如在上下班途中或從一個地方到另一個地方時進行快速步行或爬樓梯,。

9. 無氧運動（anaerobic exercise）：是指在高強度運動狀態(tài)下，骨骼肌在沒有足夠氧氣的情況下進行能量代謝的一種運動形式,。無氧運動主要依靠肌肉中的糖原通過無氧代謝產(chǎn)生能量,，主要由三磷酸腺苷?磷酸肌酸（ATP?PC）系統(tǒng)和糖酵解提供。這類運動通常持續(xù)時間較短（10~30 s）,，強度較高（全力運動）,，如舉重、短跑,、短道速滑,、跳躍等。

10.抗阻運動（resistance exercise）：又稱力量練習,，包括增加骨骼肌力量,、耐力、爆發(fā)力和體積的體力活動或運動,，是指人體調(diào)動身體的骨骼肌收縮來對抗外部阻力的運動方式,。抗阻運動可以利用自身重量或者訓練器械（如彈力帶,、杠鈴,、啞鈴或固定器械）實施,。肌肉爆發(fā)力是指完成動作的速度。隨著年齡的增長,，肌肉爆發(fā)力的下降速度比肌肉力量或肌肉耐力的下降速度更快,，爆發(fā)力訓練在保持平衡和預防摔倒方面的作用愈加重要。

11.柔韌性運動（flexibility exercises）：也常被稱為伸展運動或拉伸運動,，是一種旨在增加肌肉的伸展性和關(guān)節(jié)活動范圍的運動形式,。柔韌性是身體健康和運動表現(xiàn)的重要組成部分，有助于提高運動效率,，減少受傷風險,，并可以改善身體的整體運動能力。關(guān)節(jié)活動幅度與韌帶,、肌腱,、肌肉、皮膚和其他組織的彈性和伸展能力有密切關(guān)系,。

12.最大心率（maximum heart rate,，HRmax）：運動中心率隨運動強度的增加而升高，當運動強度增加到一定水平,，心率不再隨運動強度增加,，達到穩(wěn)定狀態(tài)，稱為最大心率,。在運動強度設定中,，常使用最大心率這個指標，有條件時可以通過運動負荷試驗直接測得最大心率,，當條件不允許時,，也可使用公式（HRmax=207-0.7×年齡）推測 HRmax，此公式適用于所有年齡段和體適能水平的成年男女,。

13.儲備心率（heart rate reserve,，HRR）：是指實際測量或預測的最大心率與安靜心率之間的差值 （HRR=最大心率-安靜心率），是建立靶心率和評價運動強度的一種方法,?；贖RR的靶心率計算公式為靶心率=（HRR×目標強度%）+安靜心率。HRR反映了人體在勞動或運動時心率可能增加的潛在能力,。

14.代謝當量（metabolic equivalent,，MET）：是活動時的代謝率與安靜時代謝率的比值。1 MET 相當于安靜,、坐位時的能量代謝率,，即每分鐘攝氧量≈ 3.5 ml/kg。MET 是一種有效,、便捷,、標準的定量描述多種行為和體力活動絕對強度的方法,。成年人中，低強度體力活動為1.6~2.9 MET,，中等強度體力 活 動 為 3.0~5.9 MET,，較大強度體力活動為≥6 MET。梅脫?小時/周（MET?h/wk）或梅脫?分鐘/周 （MET?min/wk）是估算運動量的標準單位,，分別相當于 1 周內(nèi)以 1 MET 的運動強度運動多少小時和1周內(nèi)以1 MET的運動強度運動多少分鐘,。

15. 1?RM（one?repetition maximum）：1次最大重復阻力，是動態(tài)肌肉力量的標準評價方法,，在正確姿勢和一定規(guī)則下全關(guān)節(jié)活動范圍所達到的最大抗阻阻力或最大力量,。是評估個人在特定運動中最大力量的標準方法，廣泛應用于力量訓練領域,。常用1?RM百分比設定抗阻運動的強度,。

16. 6?RM（six?repetition maximum）：6 次最大重復力量，是多次最大重復力量測試的一種,，可用于預測1?RM,，也可作為肌肉力量隨時間變化的指標。是個體能夠連續(xù)完成 6 次而無法繼續(xù)完成下一次的最大重量,。

17. 主觀用力感覺量表（rate of perceived exertion,，RPE）：最常用的是 Borg 主觀用力感覺量表，有 6~20 分和 0~10 分兩種形式,，6 分和 0 分分別在兩個量表中表示“毫不費力”，20 分和 10 分分別在兩個量表中表示“最大用力”,。近年來多采用 0~ 10 分主觀用力感覺分類量表,，5~6 分表示中等強度，7~8分表示較大強度,。

18. 體力活動準備問卷（physical activity readiness questionnaire for everyone,，PAR?Q+）：是目前國際上公認的在進行運動測試和運動前對受試者必須進行調(diào)查的問卷，適用于所有人群,?？勺鳛檫\動前的自我健康篩查工具，也可以作為專業(yè)人員的輔助工具用于篩查流程外的信息,。通過問卷調(diào)查,，可明確在運動測試和運動前是否需要咨詢相關(guān)的專業(yè)人員（如醫(yī)師）。需要注意,，該問卷在使用時 必須采用完整形式,，不得隨意改動或摘錄。有效期是完成問卷后 12 個月之內(nèi),，如果身體狀況發(fā)生變化,，有回答“是”的問題,，之前的問卷結(jié)果就無效，需要重新回答問卷內(nèi)容,。

19.結(jié)構(gòu)化運動（structured exercise）：指的是一種有計劃,、有組織和針對性的運動模式。它根據(jù)個人的健康狀況,、體能水平,、運動目的以及時間安排等因素，制定出一套科學合理的運動計劃,，以便運動者能夠在規(guī)定的時間內(nèi),，按一定的流程和強度形成一系列運動動作，以達到預期的運動效果,。

20.整理運動（cool?down）：也稱為放松階段,，是運動后的一部分，旨在逐漸降低運動強度和心率,，幫助身體平穩(wěn)地從較高強度的運動狀態(tài)過渡到靜息狀態(tài),。整理運動對于恢復非常重要，它可以帶來多種健康益處,，包括減少肌肉疼痛和損傷風險,、促進肌肉的恢復和重建、提高柔韌性,、降低心血管系統(tǒng)的壓力等,。

21.運動處方（exercise prescription）：根據(jù)患者年齡、性別,、一般醫(yī)學檢查,、運動試驗、身體素質(zhì)/體適能測試,、心血管/運動器官功能狀況,，結(jié)合主觀和客觀條件，用處方的形式制定對患者適合的運動內(nèi)容,、運動強度,、運動時間及頻率，并指出運動中的注意事項,，以達到科學地,、有計劃地進行康復治療或健身的目的。

22.運動性熱?。╡xercise fever）：又稱為運動性 發(fā)熱（exercise fever）,，是指在劇烈或長時間的運動中，由于身體產(chǎn)熱超過散熱能力,，導致體溫異常升高的情況,。這種情況通常發(fā)生在高溫環(huán)境中進行運動時,，尤其是濕度較高時，因為高濕度會降低汗液蒸發(fā)的效率,，減少身體散熱,，也可能因為脫水等原因而引發(fā)。運動性熱病是一種緊急醫(yī)療狀況,，可能導致器官損傷甚至死亡,。

當前，全球約 5.37億成年人（20~79歲）患有糖尿病,，T2DM在糖尿病中占比超過90%^［2］,。且隨著時間的推移，全球 T2DM 患者的BMI持續(xù)升高^［15］,。中 國T2DM的患病率在40年間持續(xù)升高,，2021年中國糖尿病（20~79歲）相關(guān)健康支出總額約為1 653億美元,，在糖尿病人群中,，體力活動不足每年會產(chǎn)生約65.18億元人民幣的醫(yī)療保健費用^［16］。中國 T2DM患者體力活動水平普遍較低,，與現(xiàn)代化的生活方式,、城市化、久坐等因素相關(guān),，城市居民相較于農(nóng)村居民體力活動水平更低,，且老齡化社會的快速進程使得大量的老年患者因疾病、身體功能下降和社會環(huán)境限制而導致體力活動水平進一步下降^［1］,。體力活動不足導致的心肺耐力下降是T2DM發(fā)生,、發(fā)展及預后的主要影響因素之一，與 CVD,、全因死亡率和多種癌癥的死亡率升高呈高度相關(guān)^［17］,。提高T2DM 患者體力活動水平,，通過安全,、有效的運動助力身體機能改善和糖尿病治療達標是已被證明的有效方式。

T2DM 的治療目標是通過制定高度個體化的治療計劃,，包括健康教育,、血糖管理,，降低 CVD 風險以及定期的并發(fā)癥篩查，以達到和維持最佳的血糖,、血脂和血壓水平，優(yōu)化體重,，預防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,。運動治療是貫穿 T2DM 始終的治療方式之一,。任何人，不論年齡,、性別或身體狀況,，適量運動都是有益的^［18］。任何類型的體力活動均可增強胰島 β 細胞功能^［19］,、改善胰島素敏感性^［20］,、調(diào)節(jié)血管功能^［21?22］和改善腸道微生物群^［23］，所有這些都有助于實現(xiàn)更好的糖尿病和健康管理 以及降低疾病風險,。運動可以改善 T2DM 患者包括血糖,、血脂、血壓,、體重及體脂率等在內(nèi)的多種代謝異常^［24?25］,。運動增加糖尿病患者血糖達標時間，減少日間血糖波動,，顯著增加糖尿病患者的葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（glucose in range,，TIR），降低平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursion,，MAGE）,，且不會顯著增加低血糖^［26］。運動也被證實可以減少 CVD 的風險因素,。在 Look AHEAD試驗中,，T2DM患者通過飲食聯(lián)合運動的強化生活方式干預降低了甘油三酯（triglyceride，TG） 水平并增加了高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,，HDL?C）水平^［27］,。大慶糖尿病預防研究顯示，在 T2DM 患者中,，包括運動在內(nèi)的生活方式干預可以降低心血管事件,、微血管并發(fā)癥、心血管和全因死亡的發(fā)生率,，并延長患者預期壽命^［28］,。同時，強化生活方式干預帶來的更多體重減輕會使糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A_1c,，HbA_1c）,、收縮壓、HDL?C 和 TG 水平得到更大的改善,。因此,，包括運動和減重在內(nèi)的生活方式干預措施仍然是T2DM和CVD風險管理的重要方式。

T2DM 患者的健康狀態(tài)依年齡,、病程、并發(fā)癥,、合并癥,、用藥及體力活動習慣等而存在較大差異。運動前應根據(jù)既往運動習慣,、CVD風險及目標運動強度等決定評估內(nèi)容^［29］,。通常包括運動前的醫(yī)學評估、運動風險評估及運動能力評估^{［10,， 28］},。 

一、運動前的醫(yī)學評估

1.疾病控制情況：包括病史,、生命體征,、體格檢查、藥物治療情況,、血糖控制情況,、低血糖風險及肝功能、腎功能等,，以及臨床醫(yī)師認為必要的相關(guān)檢查等,。

2.糖尿病急性并發(fā)癥和慢病并發(fā)癥的篩查：一般應包括血糖、尿常規(guī),、尿微量白蛋白/肌酐比值,、眼底照相、周圍神經(jīng)病變檢查,、足背動脈搏動等檢查,。

3.心血管風險評估：中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測研究（prediction for ASCVD risk in China,，China?PAR）模型是基于 China?PAR 研究隨訪的大樣本隊列數(shù)據(jù)建立的適用于中國人心血管病 10 年風險和終生風險評估的模型,，可以通過簡便快速的方法，進行自身動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病風險的評估^［30］。需進一步對有癥狀或CVD高危的患者進行運動負荷試驗或運動心肺試驗以評估其心肺耐力及運動中的CVD風險,。 

運動前需要對風險人群進行評估,，遞增運動負荷試驗適用于符合一項或多項標準的成人，具體見表1,。 

二,、運動風險評估 

糖尿病患者可通過 PAR?Q+進行運動風險評估。對于老年患者可通過跌倒風險自評問卷（self?rated fall risk questionnaire,，self?rated FRQ）進行跌倒風險評估,。 

三、運動能力評估

1.心肺耐力或有氧運動能力評估：采用運動負 荷試驗或運動心肺試驗評估,，通常采用運動平板或 功率車測試方案,，場地和設備有限時也可采用2 min踏步測試等場地測試方案。心肺耐力反映人體整體的活動能力,，與健康狀態(tài)密切相關(guān),。心肺耐力低下者各項身體機能下降，CVD 風險,、全因死亡風險明顯升高,，比吸煙、高血壓,、高膽固醇和糖尿病等的危害更大,，低心肺耐力已被認定為 CVD 危險因素之一，與 10 年 CVD 風險密切相關(guān),。長期規(guī)律的有氧運動是提高心肺耐力的有效方式,。心肺耐力評估既可以用于 CVD 風險的篩查，又可以進行個體化運動指導,，使運動更加科學,、安全、有效,。

2. 肌肉適能評估：T2DM 患者可采用握力或6?RM 測試或預測最大肌肉力量,，依測試條件可選擇測力板、加速度計等評估爆發(fā)力等其他肌肉適能,。

3.平衡能力：可通過閉眼/睜眼單足站立評估,。

4.柔韌性：可通過背抓試驗和（改良）坐位體前屈評估。

5.身體活動能力：對于低體重老年患者必要時可通過簡易身體表現(xiàn)功能量表（short physical performance battery,，SPPB）評估身體活動能力（附錄2）,。

6. 身體成分：可依測試條件選擇皮褶厚度、生物電阻抗或雙能X線吸收法對身體成分進行評估,。運動行為與運動處方的執(zhí)行和依從性相關(guān),，受行為、心理和個人運動技能等影響?？赏ㄟ^運動改變階段問卷,、運動改變過程問卷、運動決策平衡問卷,、運動自我效能問卷等進行評估,。糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量異常,、空腹血糖受損+糖耐量異常）人群,、糖尿病高危人群及病情控制穩(wěn)定的 T2DM 患者均可在恰當?shù)倪\動評估后進行合理的運動^［5］。建議T2DM患者在運動治療 前與臨床醫(yī)師溝通,，以排除運動禁忌證,，制定安全可行的運動方案。

T2DM 患者的運動治療應遵循合理的運動處方。理想的運動處方或運動訓練計劃應該是在運動者的健康狀況,、功能能力以及自然環(huán)境和社會環(huán)境允許的范圍內(nèi)，滿足他們對健康和體適能的要求（運動處方示例見附錄3~9）,。T2DM患者的運動處方應包含以下幾個類別的運動計劃,，即有氧,、抗阻、柔韌性和平衡練習。在制定運動處方時應考慮運動治療的目的、時效性及每個患者的特殊注意事項，每個類別的運動計劃應包括頻率（frequency，每周幾次）、強度（intensity,，費力程度）,、運動時間（time，持續(xù)時間）,、方式（type,，模式或類型），以及每 周總運動量（volume,，總量）和進階（progression,，累 進）,，即ExRx的FITT?VP原則。

一,、運動頻率 

運動頻率是指每周執(zhí)行運動計劃的天數(shù),，在促進健康和改善健康體適能中起重要作用。世界衛(wèi)生組織推薦有氧運動頻率不少于 3 d/周,，對大多數(shù)成年人將每周的運動時間分布在3~5 d是達到體力活動推薦量的有利策略^［18］,。抗阻運動時,，同一肌群的運動頻率至少間隔1 d,，2~3 d/周,。柔韌性運動的頻率最好每天都進行。鼓勵患者3~5次/周,、間隔不超過2 d的運動以達到推薦的運動量,。但受多種因素影響,，每周僅能運動1~2次,，仍可獲得健康益處，如降低全因死亡風險,、CVD 和癌癥的死亡風險等,，但通過提高單次運動量、降低運動頻率達到推薦運動量,，如每周僅運動 1~2 次,，可能會增加運動損傷和運動中心血管事件的風險。 

二,、運動強度 

是指運動過程中的用力程度,，是決定運動量的核心指標。有氧運動強度取決于速度、坡度和功率等,，通常用 VO2max,、HRmax、HRR 等計算相對運動強度,，也可通過每分鐘能量消耗（如 kcal/min）或MET表示絕對運動強度,。抗阻運動的強度取決于局部肌群對抗阻力或承受重量的大小,。增加運動強度會帶來健康/體適能益處的積極劑量反應,，低于最低強度閾值的運動將無法充分獲得生理指標的變化。在制定T2DM患者的運動處方時,，建議采用相對強度,。通過遞增運動負荷心肺耐力測試直接測得運動中的生理指標是確定運動強度的首選方法。根據(jù)運動習慣,、健康狀態(tài)確定起始運動強度,。建議以低強度有氧運動（30%~39% HRR）起始，逐步增至中等強度（40%~59% HRR）至較大強度（60%~ 69% HRR）有氧運動,。主觀用力感覺可以調(diào)整或細化運動強度,。談話試驗是一種有效且可靠的運動強度評價方法，它可以代替乳酸閾,、通氣閾和呼吸補償點,，作為制定和監(jiān)測運動強度的一種主要方法。確定有氧運動強度的常用方法見附錄10,。 

三,、運動時間 

包括單次運動時間和累計運動時間,。推薦的運動時間可以連續(xù)完成,，也可以分次累計完成，每天用于提高心肺耐力的有氧運動時間應在 30 min以上,。 

四,、運動方式 

根據(jù)改善身體運動能力的不同可分為有氧運動、抗阻運動,、柔韌性運動和平衡,、協(xié)調(diào)性運動等。有氧運動的方式主要有步行,、水中運動,、跑步、騎自行車或功率車,、上下臺階,、登山、游泳、滑雪,、滑冰,、球類運動，以及我國民族傳統(tǒng)體育項目,，如太極拳,、 五禽戲、八段錦,、扭秧歌等,。步行是一種被人們普遍接受的有氧運動方式?？棺柽\動的方式主要有徒手練習,、器械練習、彈力帶練習等,。

五,、每周運動量 

運動強度、時間,、頻率是影響和決定運動總量的因素,。有氧運動量由運動的時間、頻率和強度共同組成,；抗阻運動的運動量由運動的強度,、頻率和每個肌群練習的組數(shù)及每組重復的次數(shù)組成。運動量在實現(xiàn)運動促進健康/體適能效應中起重要作用,。推薦 T2DM 患者每周至少累計進行 150~ 300 min中等強度或75~150min較大強度的有氧運動,，或中等強度和較大強度有氧運動相結(jié)合的等效組合，每周運動量超過 300 min 的中等強度或150 min較大強度有氧運動將獲得更多健康益處,。 

估算運動量的標準單位可以用 MET?h/wk 和千卡/周（kcal/wk）表示,，例如每周5 d、每天30 min,，強度為 4 MET 健步走的周運動量為 0.5 h×4 MET×5= 10 MET?h,。可采用公式（kcal=1.05×MET-h×公斤體重） 計算運動中的能量消耗,。對于大多數(shù)成年人來說,，每周運動量達到 8.5~17.0 MET?h 是一個合理的運動量，這一運動量大約相當于消耗 1 000~2000 kcal/wk 的能量,，可通過150~300min/wk 中等強運動完成,。低于此運動量也可為初始運動者帶來健康或體適能益處。步數(shù)是評估運動量的簡便方法,，100 步/min 的步頻符合中等強度運動,。10 000步/d常被作為運動的目標,，但是與獲得健康益處有關(guān)的每天最低運動量是6 000~8 000步/d，其中至少應該有3 000步是快走（步頻≥100步/min）,。

六,、運動進階 

運動進階取決于機體的健康狀態(tài)、年齡,、個人運動愛好和目的,，以及機體對當前運動水平的耐受能力。對于健康成年人來說,，運動進階應包括適應階段,、提高階段和維持階段3個階段。進階可以通過增加個人所能耐受的 FITT 原則中任一組分,，通常是先提高運動的頻率和每天運動的時間,，最后提高運動強度。在運動計劃的開始階段,，特別是無規(guī)律運動習慣者,，采取“低起點，緩慢加”的策略,，可降低運動相關(guān)的心血管事件和損傷風險,，以及增加個體對運動的適應性和依從性。

一,、有氧運動

短期有氧運動可以改善成年 T2DM 患者的外 周胰島素敏感性以及線粒體功能^［31?32］。7 d 較大強度的有氧運動可以在不降低體重的情況下,，通過增加胰島素誘導的葡萄糖消耗和抑制肝糖原生成來改善血糖水平^［33］,。T2DM 患者進行規(guī)律的有氧運動可以減少每日血糖波動，降低 HbA_1c 0.5%~ 0.7%^［29］,，改善胰島素敏感性,、血脂、血壓、其他代謝參數(shù)和體適能水平,，并獨立于減重獲益^［34］,。在醫(yī)務人員監(jiān)督下進行 12 周 100 min/周中等至較大強度有氧運動可以使HbA_1c下降0.96%^［35］。 

由于 1 次運動誘導的胰島素作用持續(xù)時間< 72 h,，因此兩次運動間隔不應超過2 d^{［18,， 36］}。伴有合 并癥的成年人和患有 T2DM 的老年人應該在身心 健康允許的范圍內(nèi)進行盡可能多的有氧活動,。 

步行是最常用的有氧運動方式,，可通過調(diào)整步數(shù)、步頻來制定運動處方 ,。推薦每日步數(shù)不少于6 000步^［37］,，成年患者應達到累計8 000~10 000步/d， 老年患者應達到累計6 000~8 000步/d［38］,，對于老年女 性而言,，7 500步/d是個更合理的選擇^［39］。若健康狀 況欠佳,，用500步中斷久坐也是有益的,。步頻根據(jù)自 身情況不低于60~90步/min，最好能達到100步/min（中等強度運動的最低閾值）^［40］,。 

二,、抗阻運動

抗阻運動有助于成年 T2DM患者改善血糖、胰島素抵抗,、血壓,、肌肉力量、體脂肪量和瘦體重^［41］,。肌肉質(zhì)量的增加有利于提升個體的葡萄糖處理率^［42］,。與單純限制熱量攝入減重相比，適度限制能量攝入聯(lián)合抗阻運動可增加 T2DM 老年人的瘦體重,，降低骨骼肌流失率,，并使HbA_1c下降更多^［43］。有關(guān)不同強度和持續(xù)時間的抗阻運動對肌肉質(zhì)量影響的數(shù)據(jù)有限,。正常體重 T2DM 患者單純抗阻運動可使 HbA_1c下降 0.44%,，而瘦體重的增加是 HbA_1c水平降低的獨立預測因素^［44?45］。

無抗阻運動經(jīng)驗的患者在開始抗阻運動的12 周內(nèi),，可采用較低負荷,、離心運動的訓練方案,，如每次多關(guān)節(jié)練習<3 組，強度不超過 50% 1?RM,，每周1次^［46］,。T2DM患者制定抗阻運動處方應遵循逐步改善肌肉耐力、增加肌肉體積,、提高最大肌力以及提高爆發(fā)力的原則,。 

三、聯(lián)合運動

有氧運動聯(lián)合抗阻運動的干預效果可能優(yōu)于單獨的有氧運動或抗阻運動模式,。與單獨進行任何一種類型的運動相比，接受聯(lián)合運動訓練項目的T2DM成人患者運動量更大,、HbA_1c降幅更大^{［34,， 47?48］}、體重減輕更多,，心肺耐力提高更多^{［29,， 49］}?；谏鐓^(qū)為期6個月,、每周3次的結(jié)構(gòu)化運動處方可使HbA_1c下降 0.38%^［50］，超過 150 min/周的結(jié)構(gòu)化運動可使HbA_1c下降0.89%,，不足150 min則僅下降0.36%^［51］,。 

四、柔韌性運動

增強關(guān)節(jié)柔韌性的運動有益于改善老年T2DM患者的關(guān)節(jié)活動度,。除了正常衰老過程中產(chǎn)生的晚 期糖基化終產(chǎn)物導致關(guān)節(jié)活動受限之外，高血糖也會加速關(guān)節(jié)活動受限^［52?53］,。盡管柔韌性運動可增加活動范圍和靈活性,，但通常對血糖水平無顯著影響，除非融入到某種運動中（如瑜伽）^{［51,， 54］},。單獨柔韌性運動或與抗阻運動相結(jié)合，可以改善T2DM患者的關(guān)節(jié)活動度,，提高依從性^［52?53］,。此外，柔韌性運動通常強度低,、更容易進行,，可為健康欠佳的老年人提供一種更積極的生活方式。

許多下肢和核心抗阻運動也可作為平衡性運動^［55?56］,。T2DM成人進行抗阻運動可以通過改善全身平衡來降低跌倒風險,，即使對伴有周圍神經(jīng)病變的成年人也是如此^［57?60］。對于患有T2DM的老年人,，即使腿部力量沒有明顯下降,，其跌倒風險也會增加，在家進行平衡性運動可以降低跌倒風險^{［58,， 60］},。 

五、中斷久坐

久坐行為（如看電視,、辦公桌工作等）是 T2DM的獨立危險因素^［28］。每多坐1 h,，T2DM的患病風險增加22%^［61?62］,。即使是體力活動活躍的T2DM患者久坐仍可導致血糖升高^［63］。

T2DM 患者如在 8 h 內(nèi)中斷長時間久坐,，每隔30 min進行3 min步行或簡單抗阻運動皆有助于改善血糖,、胰島素敏感性和TG水平^{［29， 64］},。此外,，與結(jié)構(gòu)化運動相比，每隔30 min以站姿（總計2.5 h/d）和低強度步行（總計2.2 h/d）代替久坐時間,，能更有效地改善 24 h 血糖水平和胰島素敏感性^{［31,， 34］}。對于糖耐量異常者,，12 h內(nèi),，每隔1 h活動5 min，比一天開始時持續(xù)1 h中等強度運動可更有效改善血糖和胰島素敏感性^［65?66］,。久坐≥4 h/d與減少久坐時間相比,，用任何強度的運動代替30 min坐姿可使全因死亡和主要心血管事件發(fā)生風險進一步降低2%^［67］。

每天在日?；顒又羞M行4~5次,、每次不超過1 min的較大強度運動，如快跑,、高抬腿走等,，可獲得明顯的健康益處,，全因死亡率、CVD死亡風險和癌癥死亡風險明顯下降,，推薦T2DM患者在通過運動風險評估后以采用較大強度VILPA作為中斷久坐的方式之一,。 

六、高強度間歇性運動

較高強度的有氧運動通常被認為優(yōu)于低強度運動^［65］,。HIIE 是指進行 10 s 至 4 min 的有氧運動,，運動強度保持在 VO_2max 的 65%~90% 或在 HR_max 的75%~95%，然后進入 12 s 至 5 min 的主動或被動恢復期^［68?69］,。HIIE 可以引起明顯的生理和代謝適應性改變,。1 次 10 min 的 HIIE（10 次×60 s 自行車運動，約 90%HR_max的強度）就可降低成年 T2DM 患者的餐后高血糖^{［18,， 69］},。作為一種時間效率高的運動方式，HIIE還可顯著改善成年T2DM患者的健康水平,，降低 HbA_1c和 BMI,。與相同能量消耗的連續(xù)步行（中等強度）相比，成年T2DM患者進行間歇性步行（低強度和高強度交替進行3 min）可以提高體適能,、優(yōu)化身體構(gòu)成,、改善血糖水平^［70］，并增強胰島素敏感性和胰島 β細胞功能^［71?72］,。成年 T2DM患者在6次較小運動量,、高強度（10次×60 s自行車運動，達到 90% HR_max,，其間休息 60 s,，持續(xù) 2周）的 HIIE 后，檸檬酸合成酶的最大活性和骨骼肌線粒體蛋白含量都有所提高^{［41,， 73］},。此外，HIIE運動可在更短時間內(nèi)更大幅度降低 HbA_1c和 CVD 危險因素^{［32,， 74］},、增強心臟舒張功能^［75］、增加左心室壁質(zhì)量,、通過增加每搏輸出量和左心室射血分數(shù)繼而增加舒張末期血容量^［76］,，改善內(nèi)皮功能^［77］，特別是規(guī)律有氧訓練可改善一氧化氮合酶介導的內(nèi)皮依賴性舒張增加^［78］。 

對于某些伴有并發(fā)癥的T2DM患者,，進行HIIE可能存在安全性問題,。因此，進行 HIIE 的患者需臨床病情穩(wěn)定,，至少已經(jīng)參加規(guī)律中等強度有氧運動^［74］,。對伴有某些并發(fā)癥的 T2DM患者,，運動前需進行風險篩查,，以避免潛在的運動風險。 

七,、民族傳統(tǒng)體育

民族傳統(tǒng)體育包括太極拳、五禽戲,、八段錦,、易筋經(jīng)、六字訣,、導引養(yǎng)生功等,。中國健康成年人身體活動匯編中將以上多種傳統(tǒng)體育定義為中等強度的綜合性運動^{［53， 79?80］},。

太極拳是我國傳統(tǒng)武術(shù),，兼具有氧和抗阻運動的特性和優(yōu)勢，且有著松沉柔順,、圓活暢通,、用意不用力的運動特點，是臨床研究中T2DM和糖尿病前期患者常采用的一種運動方式,。太極拳不僅在血糖控制上有顯著效果^{［77,， 81］}，對于預防 CVD^［81?82］,、緩解關(guān)節(jié)疼痛^［82?83］,、增強平衡能力防摔倒^{［5， 83?84］},、提升心理狀態(tài)^{［81,， 84?85］}等都有良好作用，甚至優(yōu)于有氧運動或某些疾病的標準療法,。此外,，太極拳運動的參與者通常是以團隊小組的模式開展活動，而團隊模式能夠有效提高患者治療依從性,，進而改善糖尿病的治療效果,。8~24 周,、不少于每周 3 次、每次 40~ 60 min 的太極拳運動可使 HbA_1c下降0.4%~ 0.9%^{［77,， 80,， 86］}。

八段錦是基于中醫(yī)基礎理論,，在我國流傳已經(jīng)上千年的一種中國傳統(tǒng)保健氣功,，它通過對稱性動作調(diào)身、調(diào)息,、調(diào)心,，共分為 8 個動作，簡單易學,。八段錦屬中低強度的有氧運動,，從中醫(yī)角度而言， 它通過肢體的舒緩伸展,、疏通經(jīng)絡,，使氣血循經(jīng)入臟腑，達到調(diào)節(jié)和改善臟腑,、氣血,、陰陽的效果^［87?88］。八段錦中較為特殊的意念鍛煉能夠影響大腦皮層功能活動,，改善自主神經(jīng)功能,，從而有效調(diào)節(jié)情緒^［89］。此外,，八段錦有利于改善T2DM患者內(nèi)皮依賴性血管舒張功能^［88］,。對于 T2DM 和糖尿病前期患者而言，規(guī)律的八段錦運動可有效降低空腹血糖和餐后血糖,，減小血糖波動,，同時能降低HbA_1c水平。12周,、每周5~7次,、每次40 min的八段錦運動可使HbA_1c下降0.6%~1.6%^［87］。

一,、低血糖癥

在使用胰島素和胰島素促泌劑（如磺脲類藥物和格列奈類藥物）的 T2DM 患者中，運動性低血糖的風險可能會增加^［90?92］,，因此須考慮給藥時間,、劑量及運動量。除了改變治療藥物方案和補充碳水化合物外,，在中等強度運動之前^［93］或之后^{［5,， 94］}進行10 s 短暫的較大強度沖刺力度短跑可以預防低血糖^［95］，但需考慮運動的安全性,。與連續(xù)中等強度運動相比,，中等強度有氧運動中的 HIIE 也可以減緩血糖下降^［96?98］。在進行單次抗阻與有氧的聯(lián)合運動時,，與首先進行有氧運動相比,，先進行抗阻運動可提高運動期間的血糖穩(wěn)定性，并減少運動后低血糖的持續(xù)時間和嚴重程度^［99］,。低血糖事件通常發(fā)生在運動后6~15 h內(nèi)^［100］，需警惕夜間低血糖事件,。使用胰島素的患者可通過避免在運動部位注射胰島素,，減少每日基礎胰島素劑量 20%，同時減少餐時胰島素用量,，晚間運動后攝入低升糖指數(shù)碳水化合物等方式并加強睡前或夜間血糖監(jiān)測,，將夜間低血糖的風險降到最低^［101］。 

二,、高血糖癥

血糖>16.7 mmol/L 時,，無論是否合并酮癥應謹慎運動^［74］,。建議 T2DM患者血糖升高時，應在無癥狀并且飲水充足情況下,，從低強度逐步開始運動^{［74,， 102］}。HIIE可能會導致血糖短暫升高并在隨后一段時間內(nèi)持續(xù)升高^{［103?104］},，但大多數(shù)情況下不需要采取治療措施,，胰島素治療患者額外使用胰島素和（或）較大強度運動后進行整理運動可以降低運動后高血糖^［103］。需警惕血糖正?；蜓巧叩奶悄虿⊥Y酸中毒,，口服鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制 劑（sodium?glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i） 的成人T2DM患者應及時補水，并加強血糖和酮體監(jiān)測^{［47,， 105］},。建議血糖升高的患者即使沒有明顯的酮癥，也需要在感覺良好時才能進行運動,。

一,、糖尿病腎臟病

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是一種由糖尿病導致的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,，CKD），是引起終末期腎?。╡nd stage renal disease,，ESRD）的主要原因之一^［106］。DKD 患者未來發(fā)生腎功能衰竭以及 CVD 的風險顯著增加^［107］,。高血壓與 CKD 關(guān)系密切,，在腎臟疾病進展過程中可產(chǎn)生高血壓，同時高血壓可導致腎臟損害使腎功能減退,，兩者形成惡性循環(huán)^{［108?109］},。血壓升高不僅促進 DKD 的進展，亦增加了患者心血管事件的發(fā)生風險^［110］,。DKD 不是運動的禁忌證,，建議 DKD 患者避免進行導致血壓過度升高的活動（如舉重、較大強度有氧運動）,，且在活動期間避免屏息,。 

無論是否接受腎臟替代治療，疲勞都是 CKD患者一種常見且嚴重的癥狀^［111］,。CKD患者的體力活動隨著腎功能下降而降低,，開始血液透析后每周12~16 h 透析中臥床狀態(tài)，體力活動下降更為突出^［74］,。因此為控制血壓反應和疲勞,，建議此類DKD患者選擇低強度的運動。不管處于CKD分級中的哪一級,，慢性腎病患者都應逐漸增加運動量,。根據(jù)個體的臨床狀態(tài)和功能能力，起始運動強度應從低強度開始（30%~39% HRR 或 VO2R）連續(xù)運動10~15 min,，或患者能耐受的運動量,。運動時間可以每周增加 3~5 min,，當可以連續(xù)運動 30 min 時再增加運動強度^［112］。高鉀血癥和低鉀血癥是維持性血液透析患者中常見的電解質(zhì)紊亂,，顯著增加心血 管事件的發(fā)生,，嚴重時可危及生命^{［102， 113］},。因此,，在透析治療期間進行運動時，一定要及時糾正電解質(zhì)紊亂,。建議血液透析患者在透析后 2 h 開始運動,。腹膜透析的患者在排空腹膜腔液體后再開始運動^［112］。腎移植患者排斥反應期應降低運動強度,，但仍可繼續(xù)運動^［114］,。 

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變

輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變患者不需要評估即可逐漸開始不超過中等強度的運動,。對于增殖性視網(wǎng)膜病變和嚴重的視網(wǎng)膜病變（包括近期全視網(wǎng)膜光凝或其他近期眼科手術(shù)治療的患者），應避免較大強度及以上強度的運動^［102］,；在沒有進行運動負荷試驗時,，可使用 RPE 評分監(jiān)測運動強度（評分范圍 6~20 分，RPE 10~12 分）,。對于患有不穩(wěn)定或未經(jīng)治療的增殖性視網(wǎng)膜病變,、近期行全視網(wǎng)膜光凝或其他近期眼科手術(shù)治療的患者，禁止進行中等及以上強度運動,。避免較長時間低頭彎腰的活動或引起頭部不適的活動,。視網(wǎng)膜病變患者的運動還應考慮個體視力剩余程度。若存在明顯視力損害,，建議根據(jù)身體狀況評估和運動測試結(jié)果來制定有氧運動計劃,。鼓勵開展有同伴陪同的運動，如太極拳,、民族舞蹈等,。 

三、糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木,、疼痛,、感覺異常等^［115］，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素,，也是患者跌倒及骨折的重要原因^［116］,。由于DPN患者通常足部感覺遲鈍、平衡能力差,，跌倒和骨折的風險較高,。因此，推薦患者避免參與可能增加足部損傷風險的運動,，如長時間徒步,、慢跑或在不平的路面上行走；同時,，應避免需要高平衡能力的活動,。DPN患者可能更適合低負重運動（如步行、自行車,、劃船,、水中運動），但足底潰瘍未愈合者需避免水中運動,。運動時選擇合適鞋襪,，避免磨損，保持足部干燥,。有條件者可通過步行足底壓力測試判斷適宜的步速,。 

四、糖尿病自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變患者的臨床癥狀表現(xiàn)具有多樣性,。可出現(xiàn)心血管功能異常,，表現(xiàn)為心率和血壓調(diào)節(jié)功能受損,，引起體位性低血壓,；可表現(xiàn)為反復發(fā)作的低血糖癥狀；也可出現(xiàn)胃排空延遲和胃腸蠕動減慢,，以及神經(jīng)源性膀胱等,。糖尿病自主神經(jīng)病變患者運動時，應根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)給予相應運動推薦,，包括加強血糖,、血壓及心率監(jiān)測，注意低血糖,、血壓反應異常,、體溫調(diào)節(jié)受損、靜息心率升高和最大心率減慢的可能性增加,。建議使用RPE 評分監(jiān)測運動強度,。功率自行車或水中運動對直立性低血壓較為有益；坐姿或半臥位（有助于保持血壓）運動也常被推薦用于保持或增加肌肉力量,。避免快速變換體位的運動,。成人 T2DM 患者隨著老齡化、血糖控制不佳和神經(jīng)病變等狀態(tài),，皮膚血流分布和排汗功能受損,，導致運動期間的熱應激風險隨之增加^{［117?118］}。受熱應激影響,，T2DM患者會出現(xiàn)體溫和心率升高^{［29,， 119］}，同時在高溫環(huán)境下運動因不能及時補充水分而導致脫水,，使得 T2DM患者身體活動能力下降,，慢性高血糖風險增加^{［34，120］},。此外，某些藥物也會增加熱相關(guān)疾病的風險^{［65,， 121］},。老年 T2DM 患者應避免在非常炎熱和（或）潮濕的天氣進行戶外運動。運動過程中注意及時補充水分防止脫水,。

一,、肥胖癥

運動可以有效減重,、減少腹腔內(nèi)脂肪,、肝內(nèi)脂肪并改善胰島素敏感性,。增加抗阻運動可以減少因控制能量攝入帶來的肌肉流失。每天1 h中等強度有氧運動與單純飲食控制減重效果相似,，均可使腹部皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪減少^［122］,。絕經(jīng)后 T2DM女性通過單純限制飲食或運動聯(lián)合限制飲食都可以減少腹部脂肪、皮下脂肪組織,，降低血糖,，但是聯(lián)合運動更有助于減少內(nèi)臟脂肪，同時減少代謝功能障礙及 CVD 風險^{［36,， 123］},。所以推薦 T2DM 成年患者每周進行 4~5 次中等及較大強度運動（每 日500 kcal/次）以減少腹部脂肪，同時降低代謝風險,。 

當前,，以胰高血糖素樣肽?1 受體激動劑（glucagon?like peptide?1 receptor agonist，GLP?1RA） 為代表的具有減重獲益的降糖藥物應用比例逐漸增加,，但代謝手術(shù)是改善肥胖糖尿病患者血糖管理和長期實現(xiàn)糖尿病緩解的有效方法之一^{［41,， 71， 124?125］},。術(shù)前運動可以降低手術(shù)風險,、加快恢復及減少住院時間^{［126?127］}，運動所增加的心肺耐力/攝氧量盡管對血糖水平或胰島素敏感性沒有額外影響,，但可縮短手術(shù)時間和提高術(shù)后生活質(zhì)量^{［126,， 128］}。此外,，在手術(shù)前增加運動量會提升手術(shù)后增加體力活動的傾向^［129］,。但在接受減重手術(shù)的成年人中，只有不到10% 的人在手術(shù)前遵循指南的運動建議^{［52,， 130］},。因此，建議手術(shù)前符合運動條件的T2DM患者進行術(shù)前運動,，以降低手術(shù)風險,、提高疾病控制效果。 

體重管理是 T2DM綜合治療的重要組成部分,，減脂增肌是體重管理的核心,。運動/體力活動對體重減輕的影響取決于運動的頻率、強度,、時間,、方式和每周運動總量。建議超重或肥胖患者每天累計進行 60~90 min 中等強度有氧運動,，每周 5~7 d,；隔天進行一次抗阻運動,，每次10~20 min；減重速度以每個月減少2~4 kg為宜^［116］,。 

二,、代謝相關(guān)脂肪性肝病

代謝（功能障礙）相關(guān)脂肪性肝病和代謝性疾病之間關(guān)系密切,。我國代謝相關(guān)脂肪性肝病 （metabolic dysfunction associated fatty liver disease,，MAFLD）的患病率為29.2%，肥胖人群中MAFLD的患病率是非肥胖人群的近 5 倍（分別為 51.6% 和10.8%）,。T2DM 患者中 49%~62% 伴發(fā) MAFLD,，在肥胖T2DM患者中MAFLD的患病率可高達70%^［131］。

包括飲食,、運動和減重的生活方式干預是MAFLD 的主要治療方式之一,。體重較基線下降> 5%可以改善肝臟脂肪沉積，下降>7%可以改善肝臟慢性炎癥環(huán)境,，下降>10%可逆轉(zhuǎn)/部分逆轉(zhuǎn)肝纖維化,。體重正常者減重3%~5%也可以使脂肪肝改善。獨立于體力活動水平,，每日久坐時間增加1 h,，肝內(nèi)脂肪增加 1.15%，提高心肺耐力和每日活動量有利于減少肝內(nèi)脂肪^［11］,。T2DM 合并 MAFLD 的患者常伴有肌少癥,，建議此類患者進行有氧運動聯(lián)合抗阻運動的運動干預，以提高胰島素敏感性,、減重及改善脂肪肝。每周10~30 MET?h中等至較大強度的體力活動可使MAFLD患病風險明顯下降,。每日累計步 行12 000步可使MAFLD患病風險下降61%,。每日每增加 2 500 步，與每日 20 min 中等至較大強度運動的效果相當,，可使脂肪肝風險下降17%^［12］,。 

三,、肌少癥

與非肌少癥的 T2DM患者相比，患有肌少癥的T2DM患者年齡更大,、BMI和腰臀比更低,，糖尿病病程更長、血糖控制更差,、腎功能水平更低,、骨密度更低^［132］。 

合并肌少癥的 T2DM 患者應在達到世界衛(wèi)生組織推薦的體力活動量的基礎上,，著重增加以爆發(fā)力訓練為主的抗阻訓練（即爆發(fā)力抗阻訓練）^［133］,。在增加下肢肌力和爆發(fā)力方面，爆發(fā)力抗阻訓練比傳統(tǒng)抗阻訓練更有效,。老年人采用爆發(fā)力抗阻訓練方案,，在低強度至中等強度（即40%~60% 1?RM）干預下可實現(xiàn)最大力量、爆發(fā)力及肌肉體積,、肌肉功能表現(xiàn)的增強^［134］,。血流限制、神經(jīng)肌肉電刺激療法及振動訓練也可以通過不同機制促進肌肉增長和肌力增強,，可作為增強抗阻運動效果的輔助措施^{［135?136］},。太極拳、八段錦等民族傳統(tǒng)運動是多組分運動,，包含了有氧,、抗阻、柔韌,、平衡,、協(xié)調(diào)能力等多種練習，可有效改善肌少癥患者的肌肉量,、肌力及身體功能表現(xiàn),，且在老年人中的依從性較高。 

四、高血壓

流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，我國 T2DM患者中約60% 伴有高血壓?！吨袊?2 型糖尿病防治指南 （2020 年版）》^［3］提出,，糖尿病患者的血壓控制目標應個體化，一般糖尿病患者合并高血壓,，降壓目標為<130/80 mmHg,。糖尿病患者血壓 ≥ 160/100 mmHg時禁止中等強度以上運動。對于舉重這一類的高負荷抗阻運動,，可在瞬間使得患者的血壓升高,，極大增加了心腦血管死亡的風險。因此,，患者盡量避免需要屏息,、爆發(fā)力強的運動，如高強度抗阻運動（舉重,、引體向上,、拔河等）、跳高,、跳遠等,。

有規(guī)律的運動對高血壓的預防和治療有益，并顯著降低CVD的患病風險和死亡率^［137］,。高血壓患者進行每周5~7 d規(guī)律的有氧運動可以使收縮壓和舒張壓分別降低 3.8 和 2.5 mmHg^［138］,。每日 15 min的等長抗阻運動（即肌肉的靜態(tài)收縮，而關(guān)節(jié)角度沒有任何可見變化的運動）或每周 2~3 d動態(tài)抗阻運動可使收縮壓/舒張壓下降（6~10）（/ 3~ 6） mmHg^［139］,。長時間中低強度運動可能會導致運動后低血壓,。而長期高強度運動可能誘發(fā)高血壓，一項對專業(yè)運動員高血壓患病率進行的薈萃分析顯示,，長期高強度訓練可能會造成冠狀動脈鈣化,、舒張功能不全以及大動脈壁僵硬度增加，從而有可能導致高血壓的發(fā)生^［140］。因此,，目前國內(nèi)外指南大多推薦患者選擇低到中等強度的運動，同時在運動前后監(jiān)測血壓,，減少急性心腦血管事件的發(fā)生,。

五、冠心病

心臟康復是糖尿病合并冠心病患者多病綜合管理的重要手段,，應遵循心臟康復的指南制定運動處方^［141］。警惕運動期間胸悶,、胸痛,、心悸、異常乏力等可疑心肌缺血癥狀或臨床表現(xiàn),，需通過運動心肺試驗評估運動中的 CVD 風險及缺血閾,，運動時心率應至少低于缺血閾 10次/min^［142］。合并糖尿病的患者在運動時應警惕無癥狀心絞痛,，加強運動前后血糖,、血壓、心率的監(jiān)測,。

隨著運動強度的增加，骨骼肌的血流分布逐漸增加,。安靜狀態(tài)下骨骼肌血流分布占全血量的20%,，而中等強度或較大強度運動時骨骼肌的血流分布會增加至70%~80%^［143］。運動過程中血流的重新分布是影響運動時藥物作用及不良反應的主要因素之一,。運動時的能量消耗,、降糖藥物的作用強度和作用時間、個體的胰島功能共同影響運動相關(guān)低血糖的發(fā)生風險,。運動后低血壓與運動強度,、運動時間、運動方式及降壓藥物的種類密切相關(guān),。應以個體為中心,，基于運動處方各要素及藥物特性綜合調(diào)整患者的治療方案以提高療效及安全性。

一,、雙胍類

二甲雙胍主要通過抑制肝糖異生、減少腸道葡萄糖吸收以及增加骨骼肌胰島素敏感性等方式發(fā)揮降糖作用,。常見的不良反應包括胃腸道不適,、乳酸酸中毒、影響維生素 B₁₂吸收等。在應用二甲雙胍常規(guī)劑量時單次較大強度運動或長時間有氧運動（如馬拉松）通常不增加乳酸酸中毒的風險,，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風險的藥物或健康狀況,，如高齡、肝腎功能不全,、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等情況^［144］,。 

二、胰島素增敏劑

噻唑烷二酮類代表藥物主要通過激活細胞內(nèi)的過氧化物酶體增殖激活受體?γ,、促進脂肪細胞分化、增加脂肪組織對葡萄糖的吸收和儲存,，以及提高肌肉細胞對葡萄糖的敏感性等方式發(fā)揮降糖作用,。常見的不良反應包括體重增加、水腫,、骨折風險增加,、肝功能異常、貧血及乳腺增生等,。單藥治療時低血糖風險較低,，與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)合治療時需考慮運動改善胰島素敏感性的協(xié)同作用，需要及時調(diào)整胰島素促泌劑或胰島素的劑量,。 

三,、α?糖苷酶抑制劑 

阿卡波糖、伏格列波糖,、米格列醇是此類藥物的代表藥物,。腹脹、腹痛等消化系統(tǒng)不適是常見的不良反應,。目前尚無證據(jù)表明運動會顯著影響此類藥物代謝,，服用此類藥物出現(xiàn)低血糖時需進食單糖類食物糾正低血糖。 

四,、胰島素促泌劑

胰島素促泌劑主要包括磺脲類和格列奈類,，作用于胰島β細胞，通過閉合胰島細胞的ATP敏感性鉀通道（K⁺?ATP 通道）,，促使胰島素分泌進而降低血糖,。常見的不良反應包括低血糖、胃腸道不適,、體重增加,、過敏反應,、肝功能異常等,。建議在運動前后監(jiān)測血糖,，運動前血糖低于 5.6 mmol/L時依據(jù)計劃運動的強度和時間適量補充碳水化合物,，避免在藥物作用峰值時間運動,，同時需警惕運動后遲發(fā) 低血糖^{［145?146］}。 

五,、SGLT2i 

SGLT2i 常見的不良反應包括尿路感染,、生殖器感染、血糖正常的高酮體血癥,、血容量減少等,。服用SGLT2i的患者運動時血糖正常高酮體血癥的風險增加。由于尿葡萄糖排泄增加,，β細胞分泌胰島素的需求減少,，會刺激脂肪分解和游離脂肪酸的產(chǎn)生，游離脂肪酸在肝臟中轉(zhuǎn)化為酮體,。此外,，SGLT2i 還可能誘導胰高血糖素分泌，胰高血糖素可通過對乙酰輔酶 A 羧化酶的抑制作用導致酮體過量產(chǎn)生,。β 細胞功能明顯下降或長期使用SGLT2i的T2DM患者發(fā)生酮癥酸中毒的風險較高,。SGLT2i聯(lián)合胰島素治療的患者如果大幅度減少胰島素用量或停用胰島素治療可能增加此類風險。運動期間,，胰高血糖素/胰島素比例和多種應激激素的分泌增加,，尤其是運動強度較大時,。此外，過度運動可能導致水分丟失致血容量不足也是導致酮癥和低血壓的原因,。美國臨床內(nèi)分泌學會的立場聲明建議,，在進行大運動量體力活動（如馬拉松）前至少 24 h 停止應用 SGLT2i^［147］。SGLT2i 還可以使收縮壓下降約 3.9 mmHg,，舒張壓下降約1.6 mmHg,，因此在應用此類藥物，尤其是進行中等強度及以上運動時也需要進行血壓監(jiān)測^［148］,。 

建議服用SGLT2i的患者在運動前,、中、后注意攝入充足的水分,，并加強運動前后血糖,、血壓的監(jiān)測。對于老年或使用利尿劑的患者應結(jié)合運動強度,、時間調(diào)整藥物治療^［149］,。建議應用 SGLT2i應增加抗阻運動。 

六,、腸促胰素類藥物

常用的腸促胰素類藥物包括二肽基肽酶 IV抑制劑,、GLP?1RA 和促胰島素多肽（gastric inhibitory polypeptide，GIP）/GLP?1RA等,，可以有效控制血糖,。二肽基肽酶 IV 抑制劑作用溫和，消化道不良反應少,，對體重的影響中性,。GLP?1RA具有減重和降低心血管危險因素的作用。常見的不良反應有惡心,、嘔吐,、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀,，此類藥物低血糖風險較低,，但與其他藥物聯(lián)合使用要警惕低血糖的發(fā)生。GLP?1RA 類藥物應用與瘦體重減少相關(guān),，因此,，患者應在合理飲食、適當增加蛋白攝入,、合理運動的前提下使用此類藥物,。研究顯示，每周150 min中等至較大強度或75 min較大強度運動聯(lián)合 GLP?1RA治療,，可以更好地減少體脂肪,、增加瘦體重,、提高心肺耐力并改善血糖控制^［150］。 

建議使用 GLP?1RA 類藥物的患者達到世界衛(wèi)生組織的體力活動推薦量,，以優(yōu)化身體成分,，減少肌肉流失。 

七,、胰島素

使用基礎胰島素的 T2DM 患者,，在小于 30 min的短時間低強度至中等強度運動時可不調(diào)整胰島素用量或補充碳水化合物,，若運動時間延長或運動強度增加，適度按需補充碳水化合物,。較大強度運動可能會導致血糖升高^［151］。 

使用多針胰島素注射治療的 T2DM患者,，無論是進行持續(xù)中等強度運動或是高強度間歇運動,，均需基于運動前血糖和平均運動強度調(diào)整短效/速效胰島素的劑量，低強度運動時胰島素劑量減少25%,，中等強度運動時減少 50%,，較大強度運動時減少75%^［102］。同時,，要警惕運動后 24 h 內(nèi)的遲發(fā)低血糖^［129］,。有研究提示，1型糖尿病患者進行45 min中等強度運動后可以不減少超長效胰島素類似物（如德谷胰島素）的用量或推遲注射時間^［152］,。建議選用低血糖風險相對低的胰島素制劑進行治療,。對于長病程、胰島功能較差,、低血糖風險較高的患者,，可采用動態(tài)血糖監(jiān)測來預防運動后低血糖。 

八,、調(diào)脂藥物

常用的調(diào)脂藥物包括他汀類藥物、煙酸類,、貝特類及膽固醇螯合劑等,。他汀類藥物通過抑制羥甲基戊二酸輔酶A還原酶發(fā)揮作用,。肌肉酸痛、無力及肌肉損傷是他汀類藥物較常見的不良反應,。老年,、維生素D缺乏是他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應的危險因素^［153］。單次較大強度長時間運動（如馬拉松）可使服用他汀類藥物的跑者運動后24 h肌酸激酶更明顯升高,。規(guī)律運動骨骼肌適應性提高,，未發(fā)現(xiàn)服用他汀類藥物者與未用藥者之間肌酸激酶水平的差異^［154］。目前尚缺乏前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,，PCSK9）抑制劑類調(diào)脂藥的相關(guān)研究,。 

建議老年人、無規(guī)律體力活動習慣的患者避免單次較大強度長時間運動,。新起始他汀類藥物治療的患者應從小劑量起始,。已服用他汀類藥物的患者計劃開始規(guī)律的運動時，應從低強度,、短時間的運動處方起始,，應避免較大強度的運動，每日運動時間控制在 40~45 min,，并注意監(jiān)測肌肉癥狀及肌酸激酶的變化,。 

九、降壓藥

β受體阻滯劑會降低心輸出量,，因此靜息時和運動時心率和血壓（收縮壓和舒張壓）都會降低。β 受體阻滯劑可能會阻斷心率,、血壓反應,，掩蓋運動中低血糖的癥狀。服用此類藥物的患者要警惕運動相關(guān)低血糖和低血壓,，建議采用RPE判斷運動強度,。 

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不影響心率，可提高非心力衰竭患者的運動能力,，與多種降壓藥物聯(lián)合使用時需警惕低血壓,。 

所有鈣通道阻滯劑都會降低血壓，不同種類鈣通道阻滯劑對心率,、心電圖和運動耐量有不同的影響,。非二氫吡啶類藥物對運動耐量幾乎沒有直接影響。 

利尿劑是增加尿液排泄的藥物,，可用于減少心力衰竭癥狀,、改變疾病進展并延長生存期,。利尿劑不影響心率或心律，但會降低血壓,。螺內(nèi)酯可以提高射血分數(shù)保留的心力衰竭患者的運動耐量,。使用此類藥物的患者運動時需注意補水，預防電解質(zhì)紊亂,。 

警惕運動相關(guān)低血壓,，適當延長整理活動時間。

十,、抗血小板藥物

抗血小板制劑是抑制血液中血小板活化或聚集的藥物，部分患者在大劑量使用時會增加出血風險,。目前認為抗血小板藥物對心率,、血壓、心律或運動耐量沒有影響,。建議使用此類藥物的患者避免較大強度運動或高撞擊/沖擊風險的運動,，警惕運動損傷時出血時間延長及內(nèi)出血。

心肺耐力的改善與運動時機無關(guān)。5 d結(jié)構(gòu)化運動后,，與早餐前（6 點 30 分）運動相比,，晚餐前（18點30分）運動可以更好地改善夜間血糖和其他代謝指標^［155］。為期 12 周,、每周 3 次醫(yī)務人員監(jiān)督下的結(jié)構(gòu)化運動（30 min 有氧運動+4 組抗阻運動）可有效改善超重及肥胖 T2DM 患者的血糖,，8 至10 點運動和 17 至 19 點運動無明顯差異^［156］。單次晚餐后 30 或 60 min 進行 40% HRR 的慢跑/健步走可以有效改善晚餐后血糖峰值及餐后 12 h 的血糖波動,，且不增加夜間低血糖風險^［157］,。多項評估早餐前或早餐后運動對血糖影響的研究表明，T2DM患者早餐后進行低強度或中等強度有氧運動可以更好地控制血糖^{［158?160］},，但這種益處可能無法延續(xù)到午餐之后^{［158?159］},。 

與早餐后 60 或 90 min 運動相比，早餐后30 min 進行基于功率自行車的 HIIE 可以有效控制二甲雙胍治療的 T2DM 患者的餐后血糖,，并維持24 h血糖穩(wěn)定^［161］,。此外，與不進行抗阻訓練相比,，餐前抗阻訓練僅可改善餐后血糖,，而餐后抗阻運動可以降低餐后血糖和 TG 水平,，因此能更有效地降低CVD風險^［162］。 

總體而言,，大多數(shù)研究結(jié)果表明,，餐后運動通過降低餐后血糖峰值，從而更好地控制血糖,。此外,，無論何種運動強度或類型，餐后更多的能量消耗均能降低血糖,，持續(xù)較長時間（≥45 min）的各種運動都有同樣的獲益^［58］,。

糖尿病是一種慢性、復雜的疾病,，需要良好的知識和自我管理技能來優(yōu)化血糖控制和改善健康結(jié)局,。體力活動/運動是糖尿病自我管理的關(guān)鍵行為，物聯(lián)網(wǎng)/互聯(lián)網(wǎng)電子健康（eHealth）技術(shù)能夠有效幫助患者改善生活方式,，優(yōu)化疾病控制^{［163?164］},。健康相關(guān)的移動通信應用設施可以幫助改變生活方式，促進健康行為,。這些應用程序可以提供醫(yī)療信息交換,、短信、教育內(nèi)容,、基于網(wǎng)絡的視頻和照片維護的功能,，并可以減少區(qū)域間醫(yī)療差距，提供更多慢性病管理的綜合信息,。對于糖尿病患者可以有效改善血糖控制,、促進良好飲食及體力活動習慣養(yǎng)成、減重及改善臨床檢驗,、檢測結(jié)果^［165］,。PRODEMOS研究顯示，中老年患者通過mHealth（mobile health）智能手機軟件可有效改善生活方式,，預防癡呆和CVD^［166］,。 

可穿戴設備中的運動手環(huán)或智能手表能夠有效提高糖尿病患者的每日步數(shù)約 1 800 步^［163］。體感游戲能夠有效提高糖尿病患者的身體活動能力,，并有研究顯示通過12 周的體感游戲可改善 T2DM患者體適能,。

血糖監(jiān)測是糖尿病患者運動管理的重要內(nèi)容,，血糖監(jiān)測結(jié)果可以反映糖尿病患者糖代謝紊亂的 程度,，用于制定合理的降糖方案,，評價降糖治療效果,，指導調(diào)整 治療方案。自我血糖監(jiān)測（self monitoring of blood glucose,，SMBG）是血糖監(jiān)測的基本形式,，可以幫助糖尿病患者在運動前、運動期間以及運動后更好地了解自己的血糖控制狀態(tài),，為其提供一種積極參與糖尿病管理,、按需調(diào)整行為及藥物干預的手段。

CGM 可提供連續(xù),、全面的全天血糖信息,，了解血糖波動的趨勢和特點。因此,，CGM 可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補充,，在運動中可以實時監(jiān)測糖尿病患者血糖的變化。需要指出的是,，在CGM使用期間,，SMBG仍然具有重要的作用。除用于部分CGM 系統(tǒng)的校正外,，當 CGM 提示低血糖，或患者懷疑發(fā)生低血糖,，或患者自身癥狀與 CGM血糖值不匹配時,，應進行毛細血管血糖檢測以指導臨床決策。

血糖監(jiān)測是運動期間和運動之后管理血糖水平的最佳手段,。CGM 可以提供包括警報在內(nèi)的數(shù)據(jù),，以告知患者是否需要增加熱量補充，特別是碳水化合物攝入,，以保持最佳葡萄糖水平,。對于那些不使用 CGM 的患者，應根據(jù)需要經(jīng)常進行毛細血管血糖檢測，建議首次運動或運動強度提升時每 30 分鐘進行 1 次手指毛細血管血糖檢測,，并基于此制定運動前中后的調(diào)整決策^{［167?168］},，詳見附錄 11。

碳水化合物是中等強度或更大強度有氧運動的主要能量來源,。在運動前和運動時適量補充碳水化合物可以更好地維持血糖穩(wěn)定并提高運動表現(xiàn)^［169］。運動后短時間內(nèi)攝入高升糖指數(shù)食物,，如餅干或香蕉有利于肌糖原的補充,。糖尿病患者運動后同時攝入少量蛋白質(zhì)（每小時 0.2~0.4 g/kg）和較少碳水化合物（每小時0.8 g/kg）可在補充肌糖原的同時，更好地維持血糖穩(wěn)定^［170］,?？崭够騼H使用基礎胰島素的患者，血液循環(huán)中胰島素水平相對較低,，30~60 min 低或中等強度運動,，僅需補充 10~ 15 g 碳水化合物預防低血糖。如因服用胰島素促泌劑或注射餐時胰島素后運動而使血液循環(huán)中胰島素水平較高時,，每運動1 h需補充30~60 g碳水化合物以預防低血糖,。醫(yī)師或營養(yǎng)師可以策略性地選擇蛋白質(zhì)或脂肪，合理搭配營養(yǎng)素,，以預防遲發(fā)性低血糖^［171］,。適量增加蛋白質(zhì)攝入對運動后肌肉修復及肌肉量增加非常重要，尤其是在抗阻運動之后,。 

運動前 1 h 應補充 500 ml 液體,，確保開始運動時身體已經(jīng)處于良好的水合狀態(tài)。若運動前血糖< 5.6 mmol/L,，可補充含有碳水化合物的液體（如運動飲料）,，以預防運動相關(guān)低血糖。運動中每隔15 min 可以補充 150 ml 液體,，依運動強度,、運動量和環(huán)境溫度等增減。若在炎熱或濕熱環(huán)境中運動,，應更頻繁地補水,，同時注意監(jiān)視脫水的跡象,。運動后可以通過監(jiān)測體重來估算流失的水分量，以此作為補充水分的參照,。若運動時間超過 1 h,，或者在高溫環(huán)境下運動，應補充含有電解質(zhì)的飲料,，以幫助恢復體內(nèi)的水和電解質(zhì)平衡,，并加強血糖監(jiān)測。此外,，無論運動前還是運動后攝入酒精將可能增加低血糖發(fā)生風險^［168］,。 

運動創(chuàng)傷的處理原則：運動后出現(xiàn)肌肉拉傷、關(guān)節(jié)扭傷一般可進行冷凍加壓包扎,；一旦確定發(fā)生骨折應先行固定,，再送醫(yī)院。頭部碰撞后,，先止血,、加壓包扎，再送醫(yī)院,。對輕度運動損傷,，遵循RICE原則進行急救處理。具體包括：（1）休息（rest）：受傷部位立即停止運動,，充分休息,。（2）冰敷（ice）：將 冰袋用毛巾包裹后置于受傷部位，使血管收縮,，減少腫脹,、疼痛及痙攣，縮短康復時間,。每次冰敷

20~30 min 或皮膚感覺由冷,、疼痛,、灼熱，最后變成麻木時移開冰敷袋,?？擅扛?.5或1 h冰敷1次,，直至疼痛得到緩解或送醫(yī)后遵醫(yī)囑處理,。（3）壓迫 （compression）：以彈性繃帶包扎于受傷部位，減少內(nèi)部出血。注意加壓包扎力度適中,，觀察露出腳趾或手指的顏色,。如疼痛、皮膚變色,、麻痹,、刺痛等癥狀出現(xiàn)，提示包扎得太緊,，應解開彈性繃帶重包,，送至醫(yī)院后遵醫(yī)囑處理。（4）抬高（elevation）：盡可能在傷后 24 h 內(nèi)持續(xù)抬高傷處（高于心臟部位）以減少傷處腫脹,。相當嚴重的損傷,、創(chuàng)傷應緊急送醫(yī)院處理。 

運動損傷的預防措施：運動前進行熱身運動可以減少肌肉拉傷及關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生,。有關(guān)節(jié)病變者運動時帶上關(guān)節(jié)保護帶（護膝,、護腕、護腰帶）,，穿舒適的運動鞋進行運動,，禁止穿皮鞋、高跟鞋進行運動,。老年人應避免運動量過大,、過于激烈的活動,。如果有周圍神經(jīng)病變或退化性關(guān)節(jié)炎應選擇非負重運動方式，如固定自行車,、游泳等,，或者采用負重和非負重交替的運動方式,。

由于患者個體差異,、生活習慣等多種因素,，運動處方的依從性普遍較低。因此,，需要采取一系列策略來確保運動處方指南的有效實施,，具體措施包括^{［172?176］}：（1）高度個性化制定運動處方，充分考慮患者的運動鍛煉習慣,，結(jié)合他們的興趣和能力,，選擇適合的運動方式和強度。（2）利用社區(qū)資源為患者提供更多的運動機會和支持,，與社區(qū)的運動團體合作,，組織糖尿病患者參與集體運動活動，增強他們的運動動力和社交支持,。（3）在線監(jiān)督與隨訪,，以了解患者的運動情況和依從性。同時,，醫(yī)療服務提供者還可以通過在線聊天,、視頻通話等方式與患者進行溝通，提供個性化的指導和支持,。（4）通過舉辦講座,、培訓班等活動，向患者傳授正確的運動知識和技能,，增強他們的運動意識和自我管理能力,。（5）為了激發(fā)患者參與運動的積極性，醫(yī)療服務提供者可以設立激勵機制,，完成為其設置運動目標后給予一定的獎勵或榮譽證書等,。

本指南為 T2DM 患者實施運動干預提供了較為詳實的指導，也為在糖尿病患者中廣泛開展體醫(yī)融合及健康促進提供了基于目前臨床實踐和科學研究的支撐,。然而,，在研究領域?qū)用妫杂兄T多問題有待深入探索,。比如,，運動防控T2DM并發(fā)癥的長期有效性證據(jù)不充足、符合國人地區(qū)特色行之有效的T2DM運動干預模式未能建立,。除此以外,，在臨床實踐層面,，如何系統(tǒng)性開展T2DM運動干預也面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面,，T2DM 運動干預工作的開 展對臨床醫(yī)師提出了更高的能力要求。臨床醫(yī)師除要掌握T2DM診療知識外,，還需熟悉運動醫(yī)學相關(guān)內(nèi)容,。而現(xiàn)階段，我國體醫(yī)融合復合型人才仍相對不足,。另一方面,，T2DM 運動干預工作的開展還存在難推廣及難堅持等問題。究其原因,，可能與運動干預適宜技術(shù)缺乏,、運動干預實施路徑不清、糖尿病人群主動健康意識淡薄,、主觀能動性不足等因素有關(guān),。再一方面，我國尚缺乏運動處方門診及有效的運動門診轉(zhuǎn)診機制,，也缺乏運動健康促進中心和慢性疾病運動干預中心的標準化建設方案,，而這在一定程度上也制約了 T2DM 運動干預的有效開展。因此,，提高對運動在糖尿病治療中重要性的認識,，加強體醫(yī)融合復合型人才培養(yǎng)、促進體育與醫(yī)療跨學科合作,、研發(fā)運動干預適宜技術(shù),、完善運動干預實施路徑及管理流程、探索新的運動干預糖尿病管理模式等,，將有助于提升 T2DM 的管理水平,，改善糖尿病患者的臨床結(jié)局，助力實現(xiàn)健康中國2030宏偉目標,。

參考文獻略

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