曾經(jīng)一例Is型結(jié)腸早癌切除后病理免疫組化PMS2（-），結(jié)合家族史就貿(mào)然做了基因檢測,，幸好結(jié)果證實(shí)了MLH1 胚系突變,，診斷Lynch綜合征（Lynch syndrome，LS）,，但對(duì)LS篩查策略,、診斷標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡病理特征等一直存有疑惑,，以下是學(xué)習(xí)小結(jié),。

圖1 LS 結(jié)腸早癌病例（活檢后）

臨床特征：Lynch綜合征，曾稱遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（ hereditary non-polyposis colorectal cancer,，HNPCC）是一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征,，約占所有腸癌的2%～4%，其病因是錯(cuò)配修復(fù)MMR基因變異導(dǎo)致患者結(jié)直腸癌及其他多種Lynch綜合征相關(guān)腫瘤（子宮內(nèi)膜癌,、卵巢癌,、胃癌、小腸癌,、尿路癌,、膽道癌、腦癌等）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群,。

致病基因：4 個(gè)MMR 基因（MLH1,、MSH2、MSH6和PMS2）之一發(fā)生雜合胚系變異,，MLH1和MSH2胚系突變占所有Lynch 綜合征基因突變的80%~90%,。上皮細(xì)胞黏附分子（EPCAM）基因的大片段缺失通過使MSH2啟動(dòng)子甲基化導(dǎo)致基因沉默，也可致病,。

內(nèi)鏡特征：結(jié)腸腺瘤多見于近端,，形態(tài)以NPG腺瘤多見。相較于散在結(jié)腸腺瘤,，LS患者結(jié)腸腺瘤向癌的進(jìn)展可能更快,。LS結(jié)直腸癌的發(fā)病途徑包括3種模式，如圖2所示,。

組織學(xué)特征：腫瘤常伴有淋巴細(xì)胞浸潤或淋巴樣細(xì)胞聚集,，腫瘤多呈膨脹性生長,，而非浸潤性生長,。當(dāng)表現(xiàn)為低分化腺癌時(shí)亦稱為髓樣癌，腫瘤細(xì)胞不形成腺腔,，呈不規(guī)則片狀,、巣狀排列，淋巴細(xì)胞浸潤上皮現(xiàn)象明顯,，間質(zhì)常有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤和Crohn樣反應(yīng),。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)少，通常預(yù)后較好,。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：LS目前的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表,，應(yīng)注意到阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，漏診率高,。

診斷流程：對(duì)所有結(jié)直腸癌患者行腫瘤組織MMR蛋白免疫組織化學(xué)或MSI初篩，初篩顯示MMR蛋白缺失或MSI-H（≥2個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定）的患者,，建議使用包含MMR基因的檢測panel進(jìn)行胚系測序以明確Lynch綜合征診斷,，Sanger測序可用于驗(yàn)證家系中已知變異的定點(diǎn)檢測，如下圖3示,。

 

治療策略和內(nèi)鏡監(jiān)測：

建議在20~25歲或比家族中已確診的最年輕患者早2~5年開始結(jié)腸鏡檢查并切除結(jié)腸腺瘤，每1~2 年檢查1次,；與FAP相比,，LS不建議行預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)閮?nèi)鏡息肉切除可以明顯降低CRC發(fā)??；

建議檢測并根除HP，并從30~35歲開始每1-2年進(jìn)行胃十二指腸鏡檢查,；不建議LS患者進(jìn)行常規(guī)小腸監(jiān)測,；

建議每1~2年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢及經(jīng)陰道超聲，已生育的可考慮預(yù)防性子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù),；

藥物預(yù)防：對(duì)于MMR基因胚系突變攜帶者,，阿司匹林治療已被證明可以降低LS患者的CRC風(fēng)險(xiǎn)，但是最佳劑量和服用時(shí)間尚不確定,。

表3 Lynch綜合征小結(jié)