處方是中醫(yī)理法方藥中重要的一環(huán),。經(jīng)過病因病機分析,，在明確了病情性質(zhì)以后，就可以制訂出治療方法,，接著就需要擬定一個處方,。辨證是了解情況，確定解決問題的方法,，擬定處方是解決問題的關(guān)鍵步驟,。擬定處方不外兩種方法，一是采取以古方或成方為基礎(chǔ),，進行加減變化,；二是根據(jù)病情，自行設(shè)計和制定一個治療處方,。

   臨床制方時,，是否采取經(jīng)方成方加減，歷來有不同見解,，有人贊成,，有人反對。舉例來說,，許多人都主張用經(jīng)方,、古方，臨床要效法古方,。馮兆張在《錦囊秘錄》中說“方之為言,，仿也······漢世才有方，為備于仿也,?！闭J為古方均是供人效仿之用。

關(guān)于這方面,，那些日本漢方學(xué)家做得更為絕對,。大多數(shù)日本漢方學(xué)家崇尚中醫(yī)經(jīng)方,，尤其推崇張仲景方,。他們用仲景原方不做加減變化，在藥店里出售成方藥劑,。例如小柴胡湯3劑或小青龍湯5劑等,。但是也有人反對用古方。

如清代陸成一主張治病宜熟悉藥性，不必拘泥成方,。他說：“方即開列諸藥而成者也,，何以云宜用藥不宜用方乎？曰：一藥有一藥之性質(zhì)功用……洞明藥性自能方,?！眳蔷贤ǜ苯亓水?dāng)?shù)靥岢觥熬蟹街尾〔”卮钡挠^點。他說：“學(xué)醫(yī)猶學(xué)弈也,，醫(yī)書猶奕譜也……然對局之際,，檢譜以應(yīng)敵，則膠柱鼓瑟,，必敗之道也,。

醫(yī)何獨不然？執(zhí)死方以治活病,，強題就我,，人命其何堪哉？故先哲有言日：'檢譜對弈弈必敗,，拘方治病病必殆’,。”（見《存存齋醫(yī)書稿》）吳鞠通反對用古方,，他在《溫病條辨》中卻采用了一些經(jīng)方,。實際上其真正的意見是反對死板地照搬古方、成方,，不做加減變化,。我認為仿古方治病與根據(jù)具體病情獨立制方這兩種方法不能偏廢，應(yīng)該結(jié)合使用,。

    我在臨床上尤其注重采取經(jīng)方名方,，但是并非機械地效仿，而是根據(jù)具體病人具體情況,，進行靈活加減化裁,，這樣才能做到恰到好處。因為古方名方,，多有嚴密結(jié)構(gòu),，藥物配伍也是從長期實踐中不斷錘煉而來，更重要的是所以被稱為經(jīng)方或名方,，是經(jīng)過長期歷史的檢驗,，而且為大多數(shù)人所肯定。

所以我以為,，采用占方名方加減治療,，不僅療效好,，而且也是明智之舉。但是重要的問題是如何來運用這些古方名方,？這是我們要很好研究的,。

我們主張采用古方名方，并非是原封不動地拿來就用,。因為成方有限,，而臨床證候變化無限。對于每一個具體的病人,，有一些特定的情況,。所以一個成方對一個具體病人，只能是大體上適用,，很少完全吻合,。所以，雖然選擇了某一個成方,，但是需要作相應(yīng)的調(diào)整與變通,。通常有以下幾種處理方法。

1．在原方的基礎(chǔ)上藥物加減,，或者在結(jié)構(gòu)上調(diào)整  舉例說,，一般都知道，《傷寒論》中的麻杏石甘湯可以用來治療小兒肺炎,。但是臨床實踐證明,，如果原方不做加減用來治療小兒肺炎，效果并不理想,。

我們稍微審視一下,，《傷寒論》原來麻杏石甘湯證與小兒肺炎臨床特點即可發(fā)現(xiàn)，二者都有發(fā)熱氣喘,，但有的證候有較明顯區(qū)別：前者是傷寒汗下以后,，余熱迫肺所致，見身無大熱,、汗出而喘,；而小兒肺炎屬于溫病范疇，溫?zé)嶂岸酂崾⑶叶鄪A毒,，故在方中必須加強清熱與解毒之力,；其次，小兒肺炎常喘憋較重,，表現(xiàn)為肺氣上逆明顯,，所以又需要加入降氣平逆之品。

因此我在應(yīng)用麻杏石甘湯治療小兒肺炎的時候,，常在原方生石膏之外,，再加入黃芩,、知母以加強清氣之力,，加入金銀花,、連翹以解毒，再加蘇子,、葶藶子以降氣平逆,。這樣加減結(jié)果，療效明顯提高,。

   又如,，《傷寒論》中的白虎湯，是清泄氣分熱的要方,，為治療外感熱病所常用,。但是，白虎湯原方,，主要是清泄氣分里熱,，無形之熱彌漫于氣分。

表現(xiàn)為高熱,，面赤,，口渴引飲，煩躁,，舌苔黃,，脈洪數(shù)或滑數(shù)。但是也并非一切氣分熱都能用白虎湯,。故吳鞠通在《溫病條辨》中提出白虎湯四禁：“如其人脈浮弦而細者,。不可與也；脈沉者,，不可與也,；不渴者，不可與也,；汗不出者,，不可與也”。熱勢彌漫,，脈應(yīng)該見洪或滑,。今脈浮弦而細，雖身有熱,，必夾有陰邪,，不可單純用白虎湯清泄；白虎湯證熱勢彌漫,，邪機向外,，故用白虎清泄,。

如見脈沉，邪機向里,，或有陽明腑實可能,，則非白虎所宜，故亦屬禁例,；氣分熱盛,，消灼津液，故見口渴甚,。如口不渴,，說明熱邪不盛，或夾有濕邪,，亦均非白虎所宜,；陽明經(jīng)證，熱盛逼津外出,，故多汗,。如果氣分雖有熱，而表邪未解,，表有邪郁,，則無汗，也不是單純白虎所能解決,，故亦屬禁例,。這樣吳鞠通從正反兩方，將應(yīng)用白虎湯的適應(yīng)證和禁忌證,，交代得甚為明白,，告誡人們要對證用方，免得誤用生變,。

但是我們又必須指出：無論傷寒還是溫病,，白虎湯是我們治療熱病的重要武器，也不能被一些禁忌證所局限,，我們完全可以發(fā)揮中醫(yī)制方的靈活性,，經(jīng)過合理變通，許多情況又可以變禁忌為可用,。在這方面,，在吳鞠通以后的溫病學(xué)家做出了榜樣。

例如清代醫(yī)家俞根初所著《通俗傷寒論》所制定的新方中就有不少這樣的例子,。如上所說,，如果發(fā)熱煩躁等氣分熱，為在表的寒濕所遏,，見脈浮弦而細,，可以采用俞根初的新加白虎湯（生石膏,、知母、荷葉,、薄荷,、桑枝、益元散,、竹葉）,。

這樣雖然脈浮弦而細,，亦能應(yīng)用,；如果陽明經(jīng)證未解，而腑證已經(jīng)出現(xiàn),，單純白虎不能用,，但是如果采用俞根初的白虎承氣湯（生石膏、知母,、粳米,、芒硝、大黃,、甘草）,，經(jīng)腑雙解，這樣又可以變禁用為可用了,；更多的情況是氣分熱盛,，但表邪未解而無汗，不能單用白虎湯,，我在臨床上常將白虎湯與銀翹散合用,，這樣不僅不會妨礙白虎湯的應(yīng)用，而且起到表里雙解的作用,，使治療走了捷徑,，加快疾病的恢復(fù)。

2．多功能成方,，要根據(jù)不同的應(yīng)用目的,，做不同配伍  如甘桔湯，其組成僅桔梗,、甘草兩味,，但有三方面作用，即利咽,、排痰,、排膿。如果用于利咽,，則需配伍牛蒡子,、黃芩,、金銀花、板藍根,、玄參,、麥冬等；如果用于排痰,，須配伍陳皮,、半夏、茯苓,、瓜蔞等,；如果治療肺癰，目的在于排膿,，則需與千金葦莖湯結(jié)合,，并加用魚腥草、敗醬草等,。

又例如二陳湯是化痰主方,，但是痰有寒、熱,、燥,、濕、風(fēng),、頑等不同,。治療不同的痰，必須將二陳湯做不同的變通配伍,。如化熱痰,，二陳湯需配伍黃芩、瓜蔞,、竹瀝水,、浙貝母、冬瓜仁等,；如化寒痰,，需配以干姜、細辛甚或附子,；如化濕痰,，需配以厚樸、蒼術(shù),；如為燥痰,，需配以知母、川貝、麥冬,、天花粉,、百部、百合,；如為風(fēng)痰,，配以天麻、膽南星,、白附子,、僵蠶；如為頑痰,，則需配以枳實,、礞石、大黃等,。

   3．根據(jù)病情,，兩方或多方并用  

遇到病情復(fù)雜的病例,，單一成方往往難以滿足需要,，這時需要采用多個成方結(jié)合應(yīng)用。例如,，我在治療一個頑固性呃逆的病人時,，分析是由于肝郁氣滯、痰飲內(nèi)阻所致,，則采用柴胡疏肝散,、小半夏加茯苓湯、旋覆代赭湯等三方結(jié)合,，取得良好效果,。

在治療腹瀉的時候，如果是濕熱瀉,，為了達到清熱燥濕和分利止瀉的目的,，我常將葛根芩連湯與四苓散合用；對于久瀉,，如是傷食瀉,，采用保和丸與四神丸結(jié)合應(yīng)用，以消食固澀止瀉,，標本兼顧,；如久瀉屬于脾虛瀉，則采用參苓白術(shù)散與四神丸結(jié)合應(yīng)用,，以達到健脾益胃,，澀腸止瀉的目的。

 4．從古方中提取經(jīng)典配伍  

在古方名方之中，有許多精妙的配伍,，在長期應(yīng)用中,，被人們看作是經(jīng)典的配伍。我們將這些經(jīng)典配伍,，從古方中提取出來,，應(yīng)用到各種場合的處方重組中去，以制定相應(yīng)的新方,。

舉例來說,，麻黃、杏仁的配伍是一組很好的宣肺止嗽的配伍,，它來源于《傷寒論》的麻杏石甘湯,。這一組合再經(jīng)過不同的配伍，可以廣泛地應(yīng)用于各種咳喘證,?！秱摗分杏形鍌€瀉心湯，用以治療痞證,。這五個瀉心湯中,，除大黃黃連瀉心湯以外，其余四個瀉心湯,，都有黃芩,、黃連、半夏,，這是一種精妙的辛開苦降的配伍,。

我常將這一配伍，廣泛地應(yīng)用于脾胃病中有痞滿癥狀者,，收到良好效果,。《傷寒論》的茵陳蒿中茵陳蒿配梔子,，是消退濕熱陽黃的經(jīng)典配伍,，為治療黃疸所常用。

《丹溪心法》中的二妙丸,，乃蒼術(shù),、黃柏相配伍，這是清熱燥濕的經(jīng)典配伍,，是治療濕熱證的良方,；后來《醫(yī)學(xué)心悟》在二妙丸中加入牛膝，變成了三妙散,，更善于治療下焦?jié)駸?，是治,；薏苡仁，進一步加強了清利下焦?jié)駸岬淖饔?。我們在學(xué)習(xí)方劑學(xué)的時候,，用心汲取這種經(jīng)典配伍，對我們制方有極大幫助,。

    5．為了突出某一方面效果,，需要在成方基礎(chǔ)上強化用藥許多成方名方，是我們制方的典范,。

但是這些成方名方,，仍然存在修改變化乃至強化的空間。有時候我們選擇了某一個成方,，為了提高某一方面的治療效果,，可以加入某些同類藥物，以強化某一方面的效果,。例如遇到腎陰不足的病人,，我們可以選擇錢乙的六味地黃丸，為了加強滋補腎陰的作用,，可以加入女貞子,、枸杞子、金櫻子乃至龜甲,、阿膠等,；遇到腎陽不足的病人，我們可以選擇《金匱》腎氣丸,，為了強化溫補腎陽的功用，可以加入補骨脂,、菟絲子,、巴戟天，乃至鹿茸等補陽藥,。

6．  了解名方的沿革,，汲取其中思路演變，來改進臨證制方技巧  

隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,，一些成方的制方思想也在不斷地發(fā)生變化,，變得更為嚴謹，更為準確,，更加全面,，從而其療效也隨之進一步提高。

例如,，外感病解表方的制方思想的演變,，從單一的辛溫解表解膀胱經(jīng)之邪，發(fā)展到辛涼解肺經(jīng)之邪，經(jīng)歷了四個階段的變化——首先始于《傷寒論》的辛溫解表,，采用單一辛溫發(fā)汗的麻,、桂二方。第二階段是宋代錢乙的《小兒藥證直訣》制定了人參敗毒散,，后來明代《攝生眾妙方》又將上方去人參加荊,、防，改名為荊防敗毒散,。

這是以荊,、防、羌,、獨等辛溫解表藥代替了昔時的麻,、桂，使辛溫解表（解太陽經(jīng)之邪）前進了一步,，實現(xiàn)多元化,。第三階段是宋代《太平惠民和劑局方》制定的涼膈散，已經(jīng)顯現(xiàn)了從解膀胱經(jīng)之邪向,。解手太陰肺經(jīng)之邪的過渡,。第四階段是金元時代李東垣制定了清心涼膈散（黃芩、梔子,、連翹,、薄荷、桔梗,、竹葉,、甘草），已經(jīng)鮮明地突出辛涼解肺經(jīng)之邪,，清肺經(jīng)之熱,。

最后到了清代，葉天士提出“溫邪上受,，首先犯肺,，逆?zhèn)餍陌钡闹摂啵瑓蔷贤ㄔ诖嘶A(chǔ)上,，完成了專門用于溫病辛涼解表的桑菊飲,、銀翹散的制定。至此,，結(jié)束了歷史上寒溫不分的錯誤,，建立了辛溫辛涼同時并存的局面，使外感病解表法走上正確的道路,。

在了解了解表的發(fā)展過程及發(fā)展脈絡(luò)后,，我們在臨床上治療外感病的時候,，就能夠更好地運用解表法，使之針對性更強,。例如我將辛溫解表分成兩種,，即風(fēng)寒外感而以肺閉咳喘為主要表現(xiàn)的時候，采用麻黃類方加減治療,；如果風(fēng)寒外束,，表氣郁閉，導(dǎo)致發(fā)熱惡寒,、身痛無汗時,，則采用羌活、防風(fēng)等藥劑,，即以荊防敗毒散為主來辛溫發(fā)汗解表,。

實踐證明，辛溫發(fā)汗解除表郁,，羌防勝過麻桂,；而散寒定喘，則以麻黃類方為勝,。辛涼解表,，取銀翹散中荊芥穗、薄荷,、金銀花,、連翹以辛涼清透，多數(shù)情況下,，考慮到當(dāng)今小兒,，內(nèi)熱多盛，多需加黃芩,、板藍根或生石膏等以清肺胃之熱,。

又關(guān)于少陽膜原理論的發(fā)展，加深了對半表半里證的理解,，改進與豐富了對半表半里證的治療方法。半表半里涉及少陽和膜原,。膜原理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)被提出：“其間日發(fā)者,，由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連膜原也,?！?/span>

這條記載，語言雖然簡單,，但是對于膜原的位置,，它與臟腑的關(guān)系,，以及它與瘧疾發(fā)作的關(guān)系等方面，已經(jīng)有清楚的描述,。

暗示膜原地處臟腑之外,，顯然又非在皮毛，是為半表半里,；又瘧疾之休與作,，乃瘧邪出入于膜原與臟腑之間。對于這樣一條重要記載,，長期沒有引起關(guān)注,。直到明代末年，吳又可才在《溫疫論》提出邪伏膜原,，并制定了著名的達原飲（草果,、檳榔、知母,、厚樸,、黃芩、白芍,、甘草）,，治療濕熱疫初期邪在膜原，創(chuàng)造性地將膜原理論運用于治疫的臨床實際,。

但是吳又可當(dāng)初只提出“邪伏膜原”未意識到此疫邪是屬于濕熱性質(zhì),。因而在達原飲方中，加入了白芍,、知母陰柔礙濕之品,。待到后來清代溫病學(xué)家，糾正了這一不足：薛生白在他的《濕熱病篇》中,，在涉及膜原證時,，明確提出“濕熱阻遏膜原”，并在他的方藥中去掉了知母,、芍藥滋陰礙濕之品,，加上燥濕芳化之品（柴胡、草果,、檳榔,、厚樸、藿香,、蒼術(shù),、半夏、菖蒲,、六一散）,，從而消除了礙濕之弊,，又強化了化濕功能，使處方更為合理,，更為有效,。

與此相仿，俞根初在《通俗傷寒論》中,，制定了柴胡達原飲,，也作了類似的調(diào)整（柴胡、草果,、檳榔,、枳殼、厚樸,、黃芩,、青皮、荷梗,、桔梗,、甘草）。

在了解了膜原以及對于膜原證及其治療沿革以后,，我對這一問題也在不斷深化,，制方與用藥也在不斷發(fā)生變化。最初,，治療此證,，往往照搬吳又可的達原飲原方，療效不很穩(wěn)定,，后來在學(xué)習(xí)清代溫病學(xué)家關(guān)于膜原學(xué)說及實踐的研究進展以后,，我在這方面的處方用藥，也有了質(zhì)的變化,。

現(xiàn)在我認為：出現(xiàn)三焦膜原證,，一般都有濕，制方用藥在化濕同時,，要避免陰柔礙濕之品,，臨床我常仿俞根初的柴胡達原飲化裁加減；但也不能死守一方而不加減變化,。由于臨床情況的復(fù)雜多變,，隨著伴隨癥狀的不同，我又進行了靈活的加減變通,。

但是,，我從臨床實際又發(fā)現(xiàn),，對于三焦膜原證,，制方用藥。-二般要避免加入陰柔礙濕之品,，但也并非絕對,，任何一條規(guī)則，都可能有例外的情況,。濕熱不解,，長期流連，有的病例有可能出現(xiàn)濕熱化燥傷陰的現(xiàn)象,。我在臨床就遇到過這樣病例：膜原證長期不解,，寒熱如瘧證仍持續(xù)，但舌苔已呈現(xiàn)花剝苔,，即殘留的膩苔與剝脫同時存在,，在應(yīng)用柴胡達原飲加甘寒滋陰之品后，病情得到控制,。

7．在成方的啟發(fā)下制定新方  

以上所述,，主要是在古方成方的基礎(chǔ)上加減變化,，將古代的制方成就,，應(yīng)用于當(dāng)今的臨床實際中去。除此之外,，在成方的啟發(fā)下，也可根據(jù)實際情況,，制定新方,，即既有古方成方的影子,，也有當(dāng)今各臨床家的經(jīng)驗特點。

舉例來說：我的一個治療小兒蟲積腹痛的經(jīng)驗方（藿香,、枳殼,、木香,、白芍,、黃芩、川黃連,、延胡索,、烏梅、川椒,、小茴香,、檳榔）,，既有《傷寒論》烏梅丸的影子，也有我日常用藥伍的經(jīng)驗,，形成一個新的方子,。

又例如我的治療急性化膿性扁桃腺炎的驗方——消蛾清解湯（蟬蛻6克，牛蒡子6克,，桔梗6克,，柴胡10克，生石膏20克,，牛甘草6克,，黃芩6克,，知母6克,，板藍根20克，草河車20克,，天花粉6克,，連翹1 0克，玄參15克,，赤芍10克,，僵蠶6克。其中有銀翹散和白虎湯的影子,，但已經(jīng)是一個基于臨床實際的新的處方,。我的一個治療急性痢疾的止痢清導(dǎo)湯（藿香1 0克，木香6克,，檳榔6克,，白芍10克，秦皮6克）,。其中雖有白頭翁湯的影子,，但是無論從結(jié)構(gòu)還是從配伍看，已經(jīng)是一個新方了,。

從以上所述可知,，古代的經(jīng)方、名方,、成方,，也包括近代驗方在內(nèi)，是千百年以來,，古人在長期的臨床實踐中的經(jīng)驗結(jié)晶,，舔聚著歷史的積淀，這是我國醫(yī)學(xué)寶貴歷史遺產(chǎn)中的重-要組成部分。

我們可以從中獲得無窮的啟示,，再加上結(jié)合實際的變通,，就可成為攻克疾病的有力武器，其重要性可見一斑,。

（老中醫(yī)講談錄：周耀庭）