新生兒換血手術(shù)常常用于新生兒溶血病，系指母,、子血型不合引起的同族免疫性溶血,。其中Rh溶血病占14.6%,，ABO溶血病占85.3%，其他如MN溶血病只占0.1%,。當(dāng)然,，這里還有許多分型，這里略去不談,。通常本病不發(fā)生在第一胎,。如果母親的第一胎是人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn),、死胎,，或者母親曾有過(guò)輸血史等等因素，孕第一胎同樣可以引起新生兒溶血病,。甚至還沒(méi)有等待胎兒娩出,，就因嚴(yán)重貧血胎死腹內(nèi)。胎兒如果能成活娩出,，在生后24小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生新生兒黃疸,，黃疸的進(jìn)展速度非常快,。臨床表現(xiàn)為：迅速出現(xiàn)黃疸,、貧血、胎兒水腫,、肝脾腫大,。

  如果不采取新生兒換血治療，即使患兒闖過(guò)諸多的關(guān)卡,，核黃疸也難以避免,，終身致殘。

  一,、換血療法指征：

1,、母親抗體滴定 > 1:64 ；

2,、改良Coombs（+）,；

3、臍血Hb < 110g/L,；或者生后有心衰,、水腫、呼吸困難,、肝脾腫大者,。

4、出生后臍血膽紅素 > 76/μmol/L，要立刻換血治療,，刻不容緩,！

5、出生后血膽紅素：6h > 102.6μmol/L,；48h > 342μmol/L,；

6,、血膽紅素增高速度 > 8.55μmol/L/h ,或者 >85.5μmolL/12h ,；

7、有核黃疸早期癥狀者,，無(wú)論膽紅素高低,，均應(yīng)換血治療；

8,、早產(chǎn)兒或前一胎發(fā)生溶血病時(shí),，應(yīng)放寬換血指征。

二,、血源選擇和血量的計(jì)算：

（1）ABO系統(tǒng)溶血

①患兒同型全血,。

②洗滌O型紅細(xì)胞懸液+AB漿的混合液。

【1u紅細(xì)胞懸液相當(dāng)于200ml全血的紅細(xì)胞,。約170～190ml溶液】

（2）,、Rh系統(tǒng)溶血

  選擇母親的同型血。俗稱(chēng)熊貓血,，因?yàn)橄∮?，價(jià)格昂貴，需要給血庫(kù)聯(lián)系的時(shí)間,。  

                                                                                                                                                                                                               （3）,、血液要求

  RBC壓積 ≥ 50%，最好是24小時(shí)內(nèi)的新鮮血液,，保存在3～5天血液也可,。

（4）為2倍患兒全身血量，（患兒血量正常為80ml/kg） ,，一般400ml～600ml ,，可以換出致敏紅細(xì)胞85% ，換血后血膽紅素能降低一半,。

三,、術(shù)前準(zhǔn)備

1、開(kāi)放性輸血吊瓶的血液（或混合紅細(xì)胞和血漿液）內(nèi)加入抗凝劑,，一般每100ml血加肝素3——4mg（5滴）,，輕輕搖晃使血和肝素混合。如果換的血液中含有枸櫞酸鈉抗凝劑，肝素劑量減半,。切記換血結(jié)束后,，給同等或半量肝素劑量的魚(yú)精蛋白，中和肝素,。

2,、如果未用輸血吊瓶，直接從血袋抽取血液時(shí),，因?yàn)檠锏蔫蹤此徕c可以很好抗凝,，抽出的血液在空氣中暴露時(shí)間很短，可以考慮不加肝素,，術(shù)后也無(wú)需魚(yú)精蛋白中和,。

3、器械準(zhǔn)備：

①高壓消過(guò)毒的壓舌板一個(gè),，帶cm的刻度,。用于臍靜脈導(dǎo)管插入時(shí)的距離測(cè)量。

②臍靜脈導(dǎo)管2根（小號(hào)胃管可以代替）,，泡入75%酒精中備用,。用前肝素NS液沖洗。

③嬰兒用棉衣,、輸血墊,。

④心電監(jiān)護(hù)儀。

⑤肝素化NS液 ,即NS 100 ml/瓶 + 肝素 3～4g ,，共3～5瓶,。

⑥20ml、5ml 一次性注射器各6具,。均用肝素化NS液沖洗過(guò),。

⑦一次性三通管6個(gè)，肝素化NS也沖洗,。（操作性練習(xí)2個(gè),，換血術(shù)中用1個(gè)，備用3個(gè),。）

⑧吊瓶4個(gè),、試管6個(gè)、培養(yǎng)管2個(gè),，（血培養(yǎng)管手術(shù)開(kāi)始時(shí)用一次,，手術(shù)結(jié)束后用一次）。濾血器2付,。帶刻度盛器1個(gè),，用于收集全部換出血液。彎盤(pán)（醫(yī)生每次換出血用）、探針2支（用于探臍靜脈口用）,。

⑨靜脈通路一個(gè),，便于手術(shù)中用藥和維持血糖。

⑩手術(shù)包1個(gè),，內(nèi)含：

血管鉗8把：

彎,、直各4把；

持針器1把,；

眼科鑷1把,；有齒鉗和無(wú)齒鉗各1把；

手術(shù)刀片,、刀柄各1個(gè),；

剪刀2把,，其中小組織剪1把,，小尖頭剪1把）；

絲線(xiàn)1個(gè),；

圓針2個(gè),；

洞巾、紗布,、止血膠布,、繃帶。

4,、手術(shù)中用藥和搶救藥品備用

①魚(yú)精蛋白,、維生素K1、肝素,、10% GS-Ca,、NS、10%GS,。

②洛貝林,、付腎、多巴胺,、止血敏,、立止血等備用。

5,、患兒術(shù)前治療

①停止哺乳一次,，或者于換血前抽出胃內(nèi)容物；

②患兒出藍(lán)光箱后,，置于遠(yuǎn)紅外保暖臺(tái)上,，如果在手術(shù)室內(nèi)，則需要穿上能露肚臍的專(zhuān)用棉襖保暖，心電監(jiān)護(hù),。

③術(shù)前肌肉注射魯米那10mg/kg,。（或者注射5mg/kg ，再口服10%水合氯醛1.5ml,。）

④換血前1小時(shí),，靜脈點(diǎn)滴白蛋白1g/kg ，可以使膽紅素?fù)Q出量增加40～50% ,，有心衰時(shí)不易用,。

注意

  【如果沒(méi)有經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管換血的條件，比如患兒生后大于3天,，臍靜脈血管閉鎖,。或者出生時(shí)臍帶殘端太短,，沒(méi)有清理?xiàng)l件,，則給換血帶來(lái)麻煩。一種方法是：請(qǐng)外科在患兒臍下方約1cm處,，切開(kāi)皮膚尋找臍靜脈,。第二種方法是：另外再開(kāi)通兩條靜脈通路，一條靜脈通路進(jìn)血,，一條出血,。（如果是一條是動(dòng)脈通路出血更好。）如果沒(méi)有開(kāi)放性輸血吊瓶,，可以直接從密閉的血袋抽取血液,。密閉的血袋有枸櫞酸鈉抗凝足夠，不用再加肝素】,。

四,、換血操作

1、換血操作人員各司其職：

   兩名醫(yī)生分別立于患兒左,、右,，無(wú)菌衣帽口罩。無(wú)菌手套用肝素鹽水沖洗,。再次熟悉三通管操作,。所有操作用的注射器、導(dǎo)管,、三通管必須用肝素NS洗滌,。

  第三名醫(yī)生做好記錄，

  一名護(hù)士觀察患兒生命體征,，實(shí)時(shí)報(bào)告,。

  一名護(hù)士協(xié)助醫(yī)生清理所換下的血液和物品,，匯報(bào)累積換出總血量。并為出入換血的醫(yī)生提供各項(xiàng)醫(yī)療用品,。

  一名護(hù)士專(zhuān)職緊急送檢,、等候和取回化驗(yàn)報(bào)告單。

2,、負(fù)責(zé)記錄醫(yī)生的職責(zé)：

①手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間,；

②隨時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生每次出、入血量和時(shí)間控制在3～5分鐘,；

③生命體征監(jiān)測(cè)血壓,、呼吸、心率,、瞳孔,，大約10分鐘左右記錄1次；

④統(tǒng)計(jì)并平衡總出入量,；

⑤各項(xiàng)血檢時(shí)間如血常規(guī),、血培養(yǎng)、血生化,；

⑥異常情況的發(fā)生時(shí)間和處理,、醫(yī)囑用藥；

⑦換血結(jié)束后簽字,，記錄單附于病歷中。

  其中血培養(yǎng),、傳染病血檢（HIV,、乙肝、丙肝,、梅毒）,，于換血前和換血結(jié)束后各一次。血生化,、總直膽,、肝腎功、血鈣,、血糖視病情隨機(jī)進(jìn)行記錄,，但是至少≥2次。必要時(shí)每換100ml時(shí)測(cè)臍靜脈壓1次,。大于8cm水柱,，進(jìn)少出多，小于6cm水柱時(shí),，進(jìn)多出少,。

3,、手術(shù)過(guò)程操作

  皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾,。切除臍帶殘端,，見(jiàn)有3個(gè)管腔，其中1個(gè)薄壁腔大,，出血少的為臍靜脈,。結(jié)扎另外2個(gè)臍動(dòng)脈。導(dǎo)管插入臍靜脈約6cm時(shí)（手術(shù)開(kāi)始時(shí)用帶刻度的壓舌板測(cè)量,，在距導(dǎo)管端6cm處已經(jīng)結(jié)扎好絲線(xiàn)作為深度標(biāo)志）,，用血管鉗將絲線(xiàn)固定在洞巾上。

  輸血吊瓶連著三通管,，無(wú)論是取血,、入血、出血都利用到這個(gè)三通管,，操作很方便,。出、入血醫(yī)生交替操作,。

  每出入5ml/kg,，3～5分鐘完成。前100ml速度稍慢,，可以5ml/次×5次,，以后可以出入遞增10ml/次×5次。再到20ml/次×12次,，再遞減到15ml/次×4次,，繼續(xù)遞減到10ml/次×3次?？傊?，記錄醫(yī)生依據(jù)患兒的各項(xiàng)生命指標(biāo)、換血進(jìn)行的時(shí)間,、換血的剩余量,，靈活掌握出入血量和速度。最后總?cè)肓勘瓤偝隽繙p少30～70ml,。2個(gè)小時(shí)左右完成,。

  換血完畢，如果是用開(kāi)放性輸血吊瓶換血,，因加有肝素,，需要推入等同于肝素的全量或半量的魚(yú)精蛋白中和肝素，防止繼發(fā)性出血的發(fā)生,。迅速拔管后,，紗布止血加壓包扎,。也可以結(jié)扎臍靜脈后紗布覆蓋。

    術(shù)后常規(guī)應(yīng)用維生素K1,，繼續(xù)光療48小時(shí),，禁食2次。如果換血過(guò)程不順利,，可以適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間,，生理維持。

 五,、舉例3kg新生兒換血：

  正常新生兒的全身血量為3×80=240ml,。換血量=240×2=480ml

所以準(zhǔn)備400～600ml血即可。

  選擇2.4u洗滌紅細(xì)胞懸液﹢血漿致480ml(約加血漿80～100ml）,。因?yàn)橄礈旒t細(xì)胞懸液的量有差異,。

  記錄單通常需要長(zhǎng)達(dá)2頁(yè)，本文只截取記錄單的開(kāi)頭,。見(jiàn)圖

六,、溫馨提示：

1、如果采用的是成份輸血,，又沒(méi)有輸血吊瓶混合紅細(xì)胞和血漿,，進(jìn)出血液時(shí)必須按紅細(xì)胞和血漿比率交替進(jìn)行。否則,，進(jìn)入血漿所換出的是全血,，患兒會(huì)迅速發(fā)生嚴(yán)重的貧血，危機(jī)生命,。

2,、理論上換血過(guò)程大約2小時(shí)完成，但是換血前準(zhǔn)備,、配血時(shí)間、換血過(guò)程是否順利,，要花費(fèi)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2個(gè)小時(shí),。甚至要忙到6～8個(gè)小時(shí)。這個(gè)付出,，是無(wú)代價(jià)的加班,，醫(yī)護(hù)需要做好心理準(zhǔn)備。

3,、由于醫(yī)療的大環(huán)境不盡人意,，對(duì)患兒換血治療時(shí)，需要慎重考慮,。對(duì)于早產(chǎn)兒和有核黃疸癥狀的新生兒,，即使經(jīng)過(guò)換血治療,，患兒有可能遺留終身殘疾。比如：智力障礙,、眼球的運(yùn)動(dòng)障礙,、聽(tīng)覺(jué)障礙、椎體外系癥狀（表現(xiàn)手足徐動(dòng),、舞蹈癥,、肌張力增強(qiáng)等等。）后遺癥的發(fā)生率和完全恢復(fù)健康的比率各占50%,，甚至?xí)笥?0%,。

   一旦出現(xiàn)核黃疸的后遺癥，家屬不滿(mǎn)意,，醫(yī)護(hù)人員有可能被告上法庭,。這種手術(shù)，國(guó)家定價(jià)很低,。低到每個(gè)參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員最后收入不到一頓快餐費(fèi)用,。醫(yī)護(hù)人員可以藐視收入，可以義務(wù)加班,，但無(wú)力支付巨額賠款,。還用問(wèn)嗎？血費(fèi)歸血庫(kù),，化驗(yàn)費(fèi)歸檢驗(yàn)科,，材料費(fèi)歸供應(yīng)科、七七八八算下來(lái)已經(jīng)所剩無(wú)幾,。這還沒(méi)有算上設(shè)備消耗折舊,、水電、科室占地面積等等,，這些是歸醫(yī)院的,，是從科室收入的純利潤(rùn)扣除的，現(xiàn)實(shí)的確很悲催,。

  所以新生兒換血治療,，除了技術(shù)上受限之外，這也是很多醫(yī)院兒科不愿意積極開(kāi)展這項(xiàng)業(yè)務(wù)的原因,。目前我市能做新生兒換血治療的醫(yī)院也僅僅1～2所吧,。

  什么時(shí)候醫(yī)患雙方都不考慮費(fèi)用問(wèn)題，醫(yī)改就成功了,。那時(shí)即使有1%的希望,，醫(yī)生也會(huì)盡100%的努力！

4,、強(qiáng)調(diào)術(shù)前和術(shù)后傳染病的檢測(cè),，也是要避免（窗口期）感染的血液,。血液有問(wèn)題，至少醫(yī)護(hù)人員可以免責(zé),。

5,、血液要求24小時(shí)內(nèi)的新鮮血液為好，因?yàn)閲?guó)家輸血法規(guī)定醫(yī)院無(wú)權(quán)采血,，需要中心血庫(kù)統(tǒng)一配送,。而中心血庫(kù)提供的血最少是5天以上的。除了常規(guī)傳染病的檢測(cè),，滅螺旋體的時(shí)間必須延長(zhǎng)到5天,。我們只能選擇5天的新鮮血液。當(dāng)然,，熊貓血是隨時(shí)采集的,。這些稀有血型的獻(xiàn)血者都有健康檔案?jìng)渥ⅰ?/p>

6、如果是洗滌紅細(xì)胞加血漿換血的新生兒,，體內(nèi)白細(xì)胞,、巨核細(xì)胞、血小板已經(jīng)所剩無(wú)幾,，需要醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理和嚴(yán)密觀察,。一旦發(fā)生感染，注意抗生素的及時(shí)應(yīng)用和丙種球蛋白支持,。一旦發(fā)現(xiàn)有出血傾向,，注意止血和血小板的補(bǔ)充。如果是全血,，則沒(méi)有這些后顧之憂(yōu),。

  新生兒換血術(shù)，是很多兒科醫(yī)生不容易掌握的,。通常經(jīng)過(guò)師對(duì)徒之間的言傳身教獲得,，詳細(xì)過(guò)程很難在教科書(shū)或其他醫(yī)學(xué)工具書(shū)里尋找。希望我的這篇文章能為廣大的兒科醫(yī)生喜歡,，能在有血庫(kù)和新生兒病房的醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展,。

  我國(guó)人口的出生率逐年在降低，今年已經(jīng)觸及低出生率的警戒紅線(xiàn),，我們有責(zé)任呵護(hù)好已經(jīng)出生的新生兒，把新生兒溶血病的致殘率降到最低,！讓這些孩子們有更好的生活質(zhì)量

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