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田某,，女,，53歲，初診日期：2023年07月31日,，門(mén)診號(hào)：214042,。 病史：反復(fù)右側(cè)肩部疼痛4年，加重2年,。4年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛不適,，外院診斷為“肩周炎”，予針灸,、拔罐等治療,，癥狀可緩解。近2年右側(cè)肩部疼痛逐漸加重,，予針刺,、外敷膏藥，口服西藥等治療，癥狀緩解不明顯,，遂來(lái)我院中醫(yī)科求診,。刻下癥見(jiàn)：右上肢上抬,、后伸明顯受限,，上肢活動(dòng)時(shí)則疼痛不適，夜晚疼痛更劇,，晨起口苦,，大便溏、量少,，1-2次/天,。舌質(zhì)淡紅，苔白膩微黃,，脈沉細(xì),。既往“幽門(mén)螺旋桿菌感染”病史。曾行“甲狀腺消融術(shù)”,。 桂枝10克,，白芍10克，大棗20克,，炙甘草5克,，茯苓10克，白術(shù)15克,，生姜10克，炮附子10克 ×4劑,。 2023年08月02日,，二診：服上方2劑，右上肢上抬,、后伸仍受限明顯,，活動(dòng)上肢則疼痛不適，夜晚疼劇,，大便溏好轉(zhuǎn),。右肩部肌肉僵緊。舌質(zhì)淡紅,，苔中白膩微黃,，脈沉細(xì)。更方為葛根加苓術(shù)附：葛根10克,，麻黃10克,，桂枝10克，白芍10克，茯苓10克,，炙甘草5克,，生姜10克，大棗20克,，炮附子10克,，蒼術(shù)10克 ×4劑。囑上藥服畢后,，服此方,。2023年08月11日，三診：服上方4劑,，日間疼痛減輕,，夜晚疼痛仍劇，右上肢上舉,、后伸范圍幅度較前增大,，大便稍溏。右上臂肌肉僵緊較前緩解,。舌質(zhì)淡紅,，苔中白膩微黃，脈沉細(xì),。處以下方：桂枝10克,，茯苓10克，生姜10克,，炮附子10克,，蒼術(shù)12克，白芍10克,，大棗20克,，炙甘草5克，雞血藤10克,，姜黃10克 ×4劑,。2023年08月16日，四診：服上方4劑后,，白日疼痛進(jìn)一步減輕,，上舉時(shí)疼痛已不顯，夜晚疼痛亦減輕,，受涼后疼痛明顯,。右上臂肌肉僵緊進(jìn)一步緩解,時(shí)有腰痛，左膝部乏力,。舌質(zhì)淡紅,，苔薄白膩,，脈細(xì)。處以下方：桂枝10克,，白芍10克,，大棗20克，生姜10克,，炙甘草5克,，姜黃10克，雞血藤10克,，杜仲10克,，桑寄生10克，茯苓10克,，蒼術(shù)12克,，炮附子10克 ×6劑。2023年08月26日,，五診：服上方6劑,，肩部疼痛已基本緩解，可完全上抬,，后伸時(shí)輕微疼痛,，腰痛、膝部乏力已,，局部肌肉僵硬已不顯,。舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈細(xì),。處以下方：桂枝10克，炙甘草5克,，蒼術(shù)10克,，薏苡仁10克（代茯苓），白芍10克,，炮附子10克，生姜10克,，大棗20克 ×6劑,。2023-09-16日回訪，前后服藥20余劑,，現(xiàn)肩部肌肉已不僵硬,，肩部活動(dòng)無(wú)明顯受限，疼痛已,，惟過(guò)度勞累時(shí)輕微不適感,。患者整體表現(xiàn)以虛象為主,，寒熱表現(xiàn)上偏熱，病程較長(zhǎng),，故首先考慮從三陰病論治,。患者脈細(xì),，左肩疼痛,，此屬少陰病特征，故六經(jīng)辨證屬少陰病,。大便溏,、苔膩、此屬水毒之象,。晨起口苦,，舌苔微黃，此示水毒日久而生郁熱,。右肩疼痛夜晚較劇,，病程日久，此又提示存在瘀毒為害可能,。脈沉主水毒亦主里虛,，結(jié)合脈細(xì)，久病多虛,，年逾五旬肝腎亦不足,，此為津液不足之象。綜上分析,，六經(jīng)—八綱辨證屬少陰病—津虛,、水毒、瘀毒夾熱證,。初診時(shí)因慮及病程較久,，體偏虛，故方子選擇了桂枝加苓術(shù)附湯探路,。方中大棗,、炙甘草補(bǔ)津液不足，白芍活血通經(jīng)絡(luò),，茯苓,、蒼術(shù)祛濕，順勢(shì)導(dǎo)熱下行,，生姜,、桂枝、炮附子溫經(jīng)散寒止痛,。全方病機(jī)也恰合六經(jīng)—八綱病機(jī),。二診時(shí),，訴服上方2劑未見(jiàn)明顯效果，思清熱,、祛飲力度不足,，遂更方為葛根加苓術(shù)附湯。三診時(shí),，患者服藥后已出現(xiàn)效果,，藥已中病，故轉(zhuǎn)為桂枝加苓術(shù)附以鞏固善后,。后續(xù)復(fù)診過(guò)程中,，因夜晚疼痛減輕不顯，故加入雞血藤,、姜黃以增強(qiáng)活血通經(jīng)之力,。因伴腰痛、膝部乏力,，故據(jù)癥加入杜仲,、桑寄生以滋補(bǔ)肝腎。
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