亞太肝病學(xué)會(huì)官方雜志Hepatology International在2023年在線正式發(fā)布了“代謝相關(guān)脂肪性肝病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的國際多學(xué)科專家共識(shí)”^［1］。該共識(shí)由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭明華教授與悉尼大學(xué)Westmead醫(yī)院Jacob George教授牽頭,，邀請(qǐng)來自六大洲的52名權(quán)威專家,，組成一個(gè)大型的多學(xué)科國際專家小組，基于德爾菲法則,，通過兩輪調(diào)查最終通過制定了協(xié)商一致的聲明和建議,。總結(jié)了代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）與心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的大量文獻(xiàn),，探討了其流行病學(xué)、臨床特征,、病理生理機(jī)制,、監(jiān)測(cè)和管理等一系列問題，并提出了未來研究的潛在領(lǐng)域,。該共識(shí)制定的原則：盡量以循證為基礎(chǔ),，如缺少證據(jù)或不一致，則以專家共識(shí)作為依據(jù),。

1MAFLD的流行病學(xué)與CVD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

共識(shí)觀點(diǎn)：

（1） CVD一直被認(rèn)為是脂肪肝患者死亡的主要原因,。在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）背景下,，NAFLD與致命性和非致命性CVD事件的患病率及發(fā)生率相關(guān)已經(jīng)被反復(fù)證實(shí),。2020年國際專家共識(shí)建議將“NAFLD”改名為“MAFLD”，MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于肝臟脂肪積聚,，同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件之一：超重/肥胖,、2型糖尿病（T2DM）,、代謝綜合征,。根據(jù)MAFLD的定義，一方面NAFLD和MAFLD人群高度重疊（估計(jì)80%～90%）,，另一方面MAFLD與肥胖,、T2DM和高脂血癥等心臟代謝的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。因此,，與非MAFLD人群相比,，MAFLD與不良CVD事件的患病率和發(fā)生率相關(guān)，近年來的流行病學(xué)數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn),。然而,，NAFLD是否與CVD死亡率相關(guān)，一直存在著爭議,，近年來Meta分析得到的結(jié)果甚至大相徑庭,。MAFLD定義的出現(xiàn)，可能改變這一現(xiàn)狀,，因?yàn)镸AFLD相較于NAFLD而言,，納入了更多的心臟代謝性的指標(biāo)，實(shí)質(zhì)上加深了脂肪肝與心血管疾病的聯(lián)系,，從近年來流行病學(xué)數(shù)據(jù)上看,，支持MAFLD與CVD死亡率相關(guān)的論點(diǎn)。另一方面,，由于MAFLD與NAFLD人群高度重疊,，目前的研究會(huì)采取通過MAFLD－非NAFLD和NAFLD－非MAFLD人群的對(duì)比來評(píng)估NAFLD和MAFLD人群CVD風(fēng)險(xiǎn)的高低?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明：僅MAFLD（非NAFLD）人群發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，而僅NAFLD（非MAFLD）人群與CVD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性并不大,。因此,，MAFLD患者可能會(huì)承受更大的CVD風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān),。

（2）肝臟脂肪變性可能與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。一項(xiàng)最新的薈萃分析報(bào)告稱，肝臟超聲提示中度至重度脂肪變性患者的臨床和亞臨床CVD患病率高于輕度脂肪變性患者,。不過有待進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持兩者的聯(lián)系,。肝纖維化嚴(yán)重程度被認(rèn)為是肝臟疾病進(jìn)展和CVD事件風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子；并且肝纖維化程度越嚴(yán)重,，CVD風(fēng)險(xiǎn)越高,。MAFLD患者肝纖維化的發(fā)展，至少部分是由于長期暴露于常見的心臟代謝危險(xiǎn)因素（如T2DM,、肥胖和高血壓等）,。這些心臟代謝危險(xiǎn)因素與全身胰島素抵抗、氧化應(yīng)激增加密切相關(guān),。反過來,，這些危險(xiǎn)因素會(huì)加劇肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞激活,，推動(dòng)肝纖維化的進(jìn)展,。因此，肝纖維化的嚴(yán)重程度可以被認(rèn)為是CVD風(fēng)險(xiǎn)的非脂質(zhì)標(biāo)志物,，而非侵入性纖維化生物標(biāo)志物,，如廣泛使用的FIB－4和NFS評(píng)分等應(yīng)在CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中考慮。

（3）目前MAFLD與CVD之間的密切聯(lián)系達(dá)成了普遍認(rèn)識(shí),，MAFLD與CVD之間的獨(dú)立相關(guān)性似乎存在爭議,，大多的顧慮來源于脂肪肝是作為旁觀者還是參與者。該共識(shí)認(rèn)為：在調(diào)整了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素后,，MAFLD患者發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)也高于非MAFLD的患者,。CVD常見的危險(xiǎn)因素通常存在共線性，這些危險(xiǎn)因素也是MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分,?？赡芨线m的分析是對(duì)患者進(jìn)行分層，并將僅有MAFLD患者與非MAFLD的肝臟脂肪變性患者或健康對(duì)照者進(jìn)行比較,。

2MAFLD與CVD相關(guān)疾病的流行病學(xué)

共識(shí)觀點(diǎn)：

（1）MAFLD被證實(shí)與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)存在聯(lián)系,，其中包括較高的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、較大的冠狀動(dòng)脈鈣化及冠狀動(dòng)脈高危阻塞性斑塊和非鈣化斑塊,。而且,，相較于NAFLD,，MAFLD與發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)更高，即使調(diào)整年齡,、性別,、吸煙、體育活動(dòng),、冠狀動(dòng)脈疾病史,、血漿低密度脂蛋白膽固醇等因素后也是如此。

（2）MAFLD與動(dòng)脈粥樣硬化性CVD事件相關(guān),，例如急性冠脈綜合征,。無論是慢性冠脈綜合征還是急性冠脈綜合征均與MAFLD存在一定的相關(guān)性。并且MAFLD相較于NAFLD能更好地識(shí)別CVD事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群,。

（3）MAFLD與心律失常（主要是永久性心房顫動(dòng)）的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。目前的證據(jù)支持MAFLD與心律失常相關(guān)，其中主要是持續(xù)性房顫和一些室性心律失常,。

（4）MAFLD與心肌功能和結(jié)構(gòu)異常有關(guān),。MAFLD可增加心肌功能和結(jié)構(gòu)異常的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并且隨著脂肪肝的嚴(yán)重程度而增加,。其中的潛在機(jī)制可能與心肌重構(gòu),，心肌肥厚及心律失常相關(guān)。

3MAFLD與CVD疾病之間的病理生理機(jī)制

共識(shí)觀點(diǎn)：

（1）MAFLD和CVD具有多種心臟代謝危險(xiǎn)因素,，例如全身慢性低度炎癥,、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激增加,、胰島素抵抗和致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白譜,。MAFLD的多個(gè)心臟代謝危險(xiǎn)因素可能協(xié)同促進(jìn)CVD的發(fā)展。其中氧化應(yīng)激增加和糖脂代謝異常在MAFLD促進(jìn)CVD的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用,。首先,，氧化應(yīng)激增加可能通過誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致低級(jí)別炎癥，促進(jìn)血小板活化和血管斑塊形成,，從而促進(jìn)MAFLD患者CVD的發(fā)展,。其次，MAFLD相關(guān)的血清脂蛋白譜改變,，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常,，其典型特征是高水平的甘油三酯和極低密度脂蛋白，以及低水平的高密度脂蛋白膽固醇,，這會(huì)導(dǎo)致MAFLD患者CVD的風(fēng)險(xiǎn)增加,。最后，MAFLD與胰島素抵抗密切相關(guān)，而胰島素抵抗也與CVD發(fā)展有關(guān),。

（2）MAFLD患者發(fā)生CVD的其他機(jī)制還可能包括腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）的激活,、某些遺傳多態(tài)性的存在和腸道菌群失調(diào)。RAAS激活與MAFLD和CVD的病理生理學(xué)有關(guān),。代謝活躍組織中的RAAS激活主要通過血管緊張素Ⅱ發(fā)揮促炎作用,，最終導(dǎo)致肝臟壞死性炎癥和纖維化；與MAFLD相關(guān)的基因多態(tài)性可能有助于CVD的發(fā)展,。patatin樣磷脂酶結(jié)構(gòu)域蛋白3（PNPLA3）和跨膜6超家族2（TM6SF2）是MAFLD的兩個(gè)易感基因,，已被證明與MAFLD的所有組織學(xué)階段相關(guān)，但這兩種基因?qū)AFLD和CVD的風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)出相反的影響,；腸道細(xì)菌功能障礙和代謝產(chǎn)物改變可能導(dǎo)致病原體相關(guān)分子模式的產(chǎn)生,、黏膜屏障通透性增加和受損，從而導(dǎo)致全身炎癥,、胰島素抵抗和肥胖，最終促進(jìn)MAFLD和CVD發(fā)展,，獨(dú)立于MAFLD的腸道微生物群也可以影響CVD的發(fā)生和進(jìn)展,。

4MAFLD與CVD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

共識(shí)觀點(diǎn)：

（1）目前指南強(qiáng)調(diào)了MAFLD中CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性。大多數(shù)MAFLD患者應(yīng)考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查以改善CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。如上所述,，MAFLD與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的幾種標(biāo)志物（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、冠狀動(dòng)脈鈣化等）相關(guān),。因此,，監(jiān)測(cè)這些標(biāo)志物可能有利于CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)降低。頸動(dòng)脈超聲評(píng)估是一種廣泛使用的,、可靠的,、成本效益高的篩查工具，對(duì)無癥狀的MAFLD患者的CVD危險(xiǎn)因素的全面評(píng)估可能有利于早期介入以改善預(yù)后,。未來的研究應(yīng)專門評(píng)估頸動(dòng)脈超聲作為MAFLD檢查的成本效益和可行性,。

（2）在CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，MAFLD也許可被視為CVD風(fēng)險(xiǎn)因素,。MAFLD可能有助于CVD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,，如FRS評(píng)分等。然而,，目前仍不確定CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是否可以通過加入MAFLD來改善,。在臨床懷疑CVD的情況下，MAFLD可能被認(rèn)為是一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)增加因素,。但目前的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可能低估了晚期MAFLD患者的真實(shí)CVD風(fēng)險(xiǎn),。大多數(shù)CVD患者應(yīng)考慮篩查MAFLD。由于缺乏統(tǒng)一的MAFLD篩查指南,，CVD患者并未常規(guī)進(jìn)行MAFLD篩查,。非侵入性檢查的準(zhǔn)確性較低,，而侵入性檢查雖然更準(zhǔn)確，但并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用較高,。當(dāng)存在多種CVD風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí),，可以考慮使用非侵入性檢查對(duì)CVD患者進(jìn)行早期篩查，以評(píng)估肝纖維化,。

5MAFLD與CVD疾病之間的監(jiān)測(cè),、管理和治療

共識(shí)觀點(diǎn)：

（1）管理MAFLD患者的臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注心臟代謝危險(xiǎn)因素。生活方式干預(yù)（包括健康的飲食模式,、減肥和定期體育鍛煉）與MAFLD和CVD的改善相關(guān),。在MAFLD管理指南中提到，強(qiáng)化生活方式干預(yù)在CVD的一級(jí)/二級(jí)預(yù)防中起著重要作用,。獨(dú)立于減肥的體育活動(dòng)可能是減少CVD和肝脂肪變性發(fā)生率的一種有希望的策略,。

（2）對(duì)同時(shí)患有MAFLD和CVD的患者，可以建議嚴(yán)格禁止酒精攝入,。大量飲酒是進(jìn)行性MAFLD和CVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,。2022年美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于NAFLD和CVD風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)聲明報(bào)告稱，強(qiáng)烈建議避免飲酒,。而適度飲酒對(duì)MAFLD和CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響一直存在爭議,，然而，酒精攝入對(duì)心臟保護(hù)作用可能需要?dú)w因于適度飲酒的這部分人群往往具有良好的生活方式,、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和行為因素,。基于最新的證據(jù)表明,，MAFLD患者應(yīng)建議戒酒,。仍需要更多的前瞻性研究來評(píng)估中度或較低酒精攝入量對(duì)MAFLD患者肝纖維化和CVD的影響。

（3）目前為止,，脂肪肝的治療沒有特效的藥物,。其中，胰高血糖素樣肽－1受體激動(dòng)劑（GLP－1RA）及鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體－2（SGLT－2）抑制劑治療對(duì)合并T2DM的MAFLD患者有益,，并可能改善CVD結(jié)局,。GLP－1RA可用于治療患有MAFLD的T2DM患者，在改善CVD預(yù)后方面具有公認(rèn)的療效,，它可降低主要CVD不良事件,、降低CVD病死率和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，且無明顯的安全性問題,。SGLT－2抑制劑目前廣泛用于高危CVD的T2DM患者,。SGLT－2抑制劑對(duì)T2DM合并MAFLD患者肝臟脂肪含量和纖維化標(biāo)志物有所改善；吡格列酮治療對(duì)MAFLD患者有益，并可能降低CVD結(jié)局,，但應(yīng)注意其潛在的不良反應(yīng)（例如體質(zhì)量增加,、水腫和既往的充血性心力衰竭的惡化風(fēng)險(xiǎn)）；對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化性CVD風(fēng)險(xiǎn)的患者,，他汀類藥物是預(yù)防CVD的一線藥物,。他汀類藥物對(duì)輕度至中度血清肝酶異常的MAFLD患者是安全的，可以改善肝酶水平,，降低CVD發(fā)病率和死亡率,。他汀類藥物可以降低伴有血脂異常的MAFLD患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）對(duì)于符合適應(yīng)證的嚴(yán)重肥胖MAFLD患者,，減肥手術(shù)能改善肝臟組織學(xué)特征并降低CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。減肥手術(shù)已被證明可顯著減輕20%～30%的體質(zhì)量，并可改善纖維化在內(nèi)的肝臟組織學(xué),。減肥手術(shù)也與病態(tài)肥胖和MAFLD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān),。對(duì)于那些沒有門靜脈高壓癥、BMI>35 kg/m²（亞洲人BMI>30 kg/m²）,、MAFLD或代謝性脂肪性肝炎的患者,，仍應(yīng)考慮進(jìn)行減肥手術(shù)。