龍凱澳 鄧彪

常德市第一中醫(yī)醫(yī)院ICU

重癥行者翻譯組

摘要：急診和危重癥醫(yī)學(xué)常需進(jìn)行氣道管理,。傳統(tǒng)方法在預(yù)測和管理困難氣道方面存在很大局限,。隨著專業(yè)的發(fā)展，床旁超聲已越來越多的用于這一方面,。有幾個指標(biāo)可用于超聲檢查來預(yù)測困難氣道,，包括皮膚至?xí)挕㈩W部至舌骨的距離和舌厚度等,。超聲還可以用于確認(rèn)插管位置以及評估插管深度,。在解剖復(fù)雜的患者中，超聲在定位環(huán)甲膜方面優(yōu)于基于體表標(biāo)志的方法,。最后,，我們提供了一種使用超聲來管理機(jī)械通氣患者的算法。通過閱讀本文,，讀者將對超聲在氣道管理中的作用有更深入的了解,。

介紹

快速氣道管理是急性病和失代償患者治療的關(guān)鍵組成部分。美國國家數(shù)據(jù)表明,，急診科每年進(jìn)行近40萬次插管,。由于這些插管的緊急性質(zhì)，其并發(fā)癥的風(fēng)險增加,。對危重患者進(jìn)行插管的一項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)報告,，18%的患者發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥(即缺氧、低血壓或心臟停搏),。另一項(xiàng)基于ed的研究報告了12%的不良事件發(fā)生率,，包括食管或主支氣管插管、缺氧和心臟停搏等事件,。在有困難氣道或心臟停搏的患者中,，這些事件的發(fā)生率可能更高。

床旁即時超聲(POCUS)在急診救治中的應(yīng)用正在迅速增加,，以補(bǔ)充或改變常規(guī)技術(shù),。因此，這也擴(kuò)展到氣道管理就不足為奇了,。在插管之前,，超聲可用于評估困難氣道，為適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和氣道管理的二級計(jì)劃留出時間,。此外,，POCUS可用于確認(rèn)導(dǎo)管的正確位置和深度。插管后,，超聲可用于評估和識別妨礙充分通氣的問題,。在已知插管困難的情況下，即使在體表解剖難以觸診的情況下,，也可用POCUS準(zhǔn)確識別環(huán)甲膜,。

本文將概述超聲在氣道評估、確認(rèn)和管理中的應(yīng)用,，并為失代償通氣患者的故障排除提供指南,。

困難氣道的評估

高達(dá)90%的困難氣道都是意料之外的。困難氣道的管理在臨床實(shí)踐中面臨重大挑戰(zhàn),，因此,，已經(jīng)開發(fā)出各種工具和技術(shù)來幫助在插管前進(jìn)行準(zhǔn)確評估。傳統(tǒng)上,，這是通過危險因素和體格檢查來完成的,。據(jù)報道，許多評估工具的診斷準(zhǔn)確性各不相同,。上唇咬合試驗(yàn)通常被認(rèn)為具有最好的診斷準(zhǔn)確性,，盡管一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)敏感度只有67%。另一種常用工具改良Mallampati評分的敏感度為53%,，特異性為89%,。

在插管前對氣道進(jìn)行評估是一項(xiàng)有價值的技能，應(yīng)該快速準(zhǔn)確地進(jìn)行,。床旁超聲是氣道評估的一種有幫助的輔助方法,，可以快速、無創(chuàng)地進(jìn)行,。有幾個關(guān)鍵的測量方法可用于預(yù)測困難氣道,。

首先是皮膚到會厭的距離(DSE)。在甲狀舌骨膜水平進(jìn)行測量,。線陣探頭在甲狀軟骨上方的中線處橫向放置,。會厭位于甲狀舌骨膜和會厭前間隙的深處，在空氣-黏膜界面上方表現(xiàn)為低回聲的線狀結(jié)構(gòu)(圖1),。然后測量從淺表皮膚邊緣到會厭前緣的距離,。在最近的一篇系統(tǒng)綜述和Meta分析中，DSE≥2.54cm預(yù)測困難氣道的敏感度為82%,，特異性為91%,。

第二種測量方法是皮膚到聲帶的距離(DSVC)。這種測量是通過在甲狀軟骨的中線上橫向放置線性探頭獲得的,。帶狀肌位于甲狀軟骨前方,，聲帶位于甲狀軟骨的深處。測量距離從皮膚到聲帶連接的前連合處(圖2),。最近的一篇系統(tǒng)綜述和Meta分析發(fā)現(xiàn),，DSVC的總體敏感度為75%，特異性為72%,。然而,，文獻(xiàn)中使用的閾值存在爭議,，一些文獻(xiàn)甚至報告了負(fù)相關(guān)。因此,，這一測量的效用仍然有限,。

第三種測量方法是頦部至舌骨的距離 (HMD)，這是測量下頜骨頦部和舌骨之間的距離,。這個測量是通過將凸陣探頭矢狀放置在靠近下頜骨上部的中線上獲得的,。頦部被看作是一個高回聲結(jié)構(gòu)，在它后面的圖像上部有陰影,。舌骨是一個高回聲的結(jié)構(gòu),，在它后面的下部有陰影。測量在這兩個結(jié)構(gòu)之間進(jìn)行(圖3),。該距離已被報告為單個HMD,，即頭部處于偏斜位時測量的HMD與頭部處于中立位時的比值(HMDR1)，以及頭部處于最大伸展?fàn)顟B(tài)時測量的HMD與頭部處于中立位時的比值(HMDR2),。中立位時HMD較短(4.0 cm)的患者更容易出現(xiàn)困難氣道,。當(dāng)以5.29 cm為界值時，中立位HMD的敏感度為96.7%,，特異性為71.6%,。當(dāng)閾值為1.12時，HMDR1的診斷效用較低,，敏感度為75%,，特異性為76.2%。相反,，據(jù)報道,，當(dāng)使用閾值為1.23時，HMDR2的敏感度為100%,，特異性為90.5%,。

第四種測量方法是舌厚度。使用橫向放置在下巴下方的線陣探頭來觀察舌頭,。從皮膚開始,，由淺到深，在最寬直徑的中線測量舌頭(圖4),。困難喉鏡檢查的舌厚度大于容易喉鏡檢查(6.1-6.2 cm vs 5.3-5.8 cm),。當(dāng)以6.1 cm為閾值時，舌厚度的敏感度為71% ~ 75%,，特異性為72%,。

Lin等人提出了這一評估方案，即超聲困難氣道評估(Difficult Airway Evaluation with Sonography, DARES)。DARES方案使用DSE,、舌厚度,、HMD、HMDR1和HMDR2預(yù)測困難氣道(圖5),。如果任何一項(xiàng)檢查結(jié)果為陽性,，則認(rèn)為是困難氣道,。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn),，該算法尚未經(jīng)過外部驗(yàn)證。

插管確認(rèn)

插管后,，確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管(ETT)是否正確放置在氣管內(nèi)是至關(guān)重要的,。數(shù)據(jù)表明，在急診科,，氣管插管的首次通過成功率為84%,，在院前環(huán)境中為78%。氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)通常包括氣管導(dǎo)管通過聲帶的直接可視化,，然后使用一種或多種驗(yàn)證技術(shù),。聽診雙側(cè)呼吸音、觀察氣管導(dǎo)管的霧化或使用食管探測器在確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置方面的診斷準(zhǔn)確性有限,。

雖然二氧化碳波形圖比上述方法更準(zhǔn)確,，但在下咽放置或近期攝入碳酸飲料的情況下，二氧化碳波形圖可能受到假陽性的限制,，在呼出CO2水平較低的情況下(例如突發(fā)性肺水腫,、大面積肺栓塞或心臟停搏)，也可能受到假陰性的限制,。重要的是,，數(shù)據(jù)表明，呼氣末二氧化碳波形圖在心臟停搏中的準(zhǔn)確性可能低至64%,。二氧化碳波形圖還需要進(jìn)行幾次正壓通氣嘗試,，這可能會增加胃脹氣和誤吸風(fēng)險。

而POCUS可以在嘗試插管期間或之后進(jìn)行快速確認(rèn),，培訓(xùn)時間相對較短,。在成人中，POCUS的敏感度為99%,，特異性為97%,；POCUS對兒童患者的敏感度為92 ~ 100%，特異性為100%,。研究報告,，無論使用的ETT大小或探頭類型(如線性、凸陣)如何，其準(zhǔn)確性均一致,。

為了確定氣管導(dǎo)管的位置,，首先將超聲探頭以橫向方向穿過氣管。理想位置為胸骨上切跡,，因?yàn)榕c其他位置相比,，胸骨上切跡具有更好的可視化和診斷準(zhǔn)確性。確認(rèn)可以實(shí)時(即動態(tài))或在插管后(即靜態(tài))進(jìn)行,。使用動態(tài)技術(shù)時,，超聲醫(yī)師評估ETT通過聲帶時是否有快速的撲動樣運(yùn)動(通常被稱為“暴風(fēng)雪征”)。靜態(tài)技術(shù)評估氣管后方的薄高回聲膜(即氣管插管;圖6)或第二個空氣-黏膜界面稱為“雙軌征”(即食管插管;圖7),。

文獻(xiàn)沒有證明在靜態(tài)和動態(tài)技術(shù)之間的準(zhǔn)確性有顯著差異,，所以兩者都是可以接受的。然而,，靜態(tài)技術(shù)有幾個獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),，包括只需要一名臨床醫(yī)師(即插管器也可以在插管后立即進(jìn)行POCUS)，并且在插管期間無需將探頭置于頸部,，這可能會增加插管的難度,。主要缺點(diǎn)是由于空氣偽影，在氣管后方定位ETT可能更加困難,。事實(shí)上,，數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)需鑒別ETT是位于氣管內(nèi)還是食管時,，信心降低且時間更長,。為了解決這個問題，一些作者建議在手指間扭動ETT來誘發(fā)假運(yùn)動偽影,。雖然整體準(zhǔn)確率沒有顯著差異,，ETT扭轉(zhuǎn)已被證明可以提高信心和時間到ETT識別。也有人提出用鹽水代替空氣灌注ETT氣囊,，以更好地觀察氣囊,。

除經(jīng)氣管超聲直接顯示外，肺滑動或膈肌移動等間接征象也可用于確定ETT位置,。據(jù)報道,，雙肺滑動的敏感度為92-100%，特異性為56-100%,。同樣,，膈肌運(yùn)動的敏感度為91 ~ 100%，特異性為50 ~ 100%,。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，與單獨(dú)經(jīng)氣管超聲相比，聯(lián)合肺滑動征提高了準(zhǔn)確性。

評估氣管插管深度和單側(cè)肺插管

確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后,，下一步是評估深度,。如果氣管導(dǎo)管放置得太淺，可能導(dǎo)致聲帶損傷或移位,。如果氣管導(dǎo)管放置得太深,，通氣側(cè)肺有氣壓傷的風(fēng)險，而非通氣側(cè)肺有肺不張和缺氧的風(fēng)險,。數(shù)據(jù)表明,，15%的成人和18%的兒童可能發(fā)生氣管插管深度錯誤。

像胸部起伏和呼吸音這樣的臨床指標(biāo)對于判斷氣管插管的準(zhǔn)確性有限,，不能提供任何關(guān)于ETT深度的信息,。雖然胸部X線片被認(rèn)為是判斷ETT深度的金標(biāo)準(zhǔn)，但它可能需要大量的時間,，且使患者暴露在輻射中，并可能延遲危重患者的其他方面的治療,。

相比之下,，POCUS可快速評估ETT位置及主支氣管插管征象。在成人中,，經(jīng)氣管超聲測定ETT深度的準(zhǔn)確率為84.8%,，平均耗時19秒。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析發(fā)現(xiàn),，超聲檢測主支氣管插管的準(zhǔn)確率為86.7%,，敏感度為93.0%，特異性為75.0%,。在兒童患者中,，一項(xiàng)研究使用三點(diǎn)技術(shù)(經(jīng)氣管超聲+雙肺滑動)，對主支氣管插管的敏感度為85.7%,，特異性為98.3%,。另一項(xiàng)研究使用了充滿鹽水的ETT氣囊，并能夠在95%的病例中正確識別ETT深度,。

為了評估氣管導(dǎo)管的深度,，首先在矢狀面上將超聲探頭置于胸骨上切跡的正上方。甲狀軟骨,、環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)在近場為高回聲的圓形結(jié)構(gòu),，伴有灰色陰影。ETT氣囊為出現(xiàn)在這些結(jié)構(gòu)的正后方的第二條高回聲線(圖8),?？梢怨嘧Ⅺ}水以提高ETT氣囊的可見性。如果氣管導(dǎo)管氣囊的頭側(cè)邊界位于或高于第一個氣管環(huán)則被認(rèn)為太高，在第二和第八氣管環(huán)之間被認(rèn)為足夠,，在第八環(huán)以下或未被看到被認(rèn)為太深,。POCUS的另一個好處是實(shí)時評估。如果ETT在理想位置的上方或下方可視,，它可以使用實(shí)時引導(dǎo)推進(jìn)或收回,。

如果擔(dān)心主支氣管插管或ETT氣囊無法充分顯示，則應(yīng)將探頭縱向放置在前胸鎖骨中線處,，以評估雙側(cè)肺滑動情況,。單側(cè)肺滑動可能提示主支氣管插管，但也可見于氣胸或存在肺大皰時,。為了區(qū)分主支氣管插管和其他原因,，可以評估是否有肺搏動。肺搏動是指心臟搏動通過無氣且靜止的左肺而引起臟層胸膜對壁層胸膜的節(jié)律性運(yùn)動,。肺搏動對右主支氣管插管的敏感度為93%,，特異性為100%。

識別環(huán)甲膜

在插管和通氣失敗的情況下,，環(huán)甲膜切開術(shù)是一項(xiàng)關(guān)鍵操作,。雖然不常見，但這是一種高風(fēng)險手術(shù),，不良結(jié)局的風(fēng)險增加,。這一過程充滿了并發(fā)癥，這源于解剖學(xué)上的挑戰(zhàn),、高壓力條件,、以及在可控的、高保真的環(huán)境中實(shí)踐該技術(shù)的機(jī)會有限,。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，只有36%的麻醉醫(yī)師能夠在實(shí)踐中使用高標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)成功實(shí)施環(huán)甲膜切開術(shù)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，在非肥胖女性中,，麻醉醫(yī)師可以在71%的病例中準(zhǔn)確識別環(huán)甲膜(CTM)，而在肥胖患者中,，這一比例下降到39%,。

超聲可以直接顯示CTM，以及任何復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),，如腫塊,、甲狀腺腫大或血管結(jié)構(gòu)，這些會使實(shí)施環(huán)甲膜切開術(shù)復(fù)雜化,。超聲顯著提高了CTM識別的準(zhǔn)確性,，一項(xiàng)研究報告在普通患者中成功識別CTM的幾率增加了兩倍,。在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或界定不清的患者中，準(zhǔn)確率提高了5到10倍,。

研究表明,，該技術(shù)既可行又具有快速的學(xué)習(xí)曲線。臨床醫(yī)生已經(jīng)證明,，無論是在模擬還是真實(shí)病人身上,，都能夠自信和準(zhǔn)確地識別CTM。在既往無氣道超聲經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師中,，這一方法已被證明在經(jīng)過最少培訓(xùn)的情況下仍然準(zhǔn)確,，且保留率高。此外,，在多個患者人群(包括兒童和肥胖患者)中,，這一操作可在不到30秒內(nèi)完成，并且與標(biāo)準(zhǔn)方法相比,，所需時間相當(dāng),。

識別CTM的技術(shù)類似于上文所述的ETT深度測定。讓病人仰臥,，頸部伸直,。開始探頭置于前頸部矢狀面，在甲狀軟骨下方,。識別氣管環(huán)，它將表現(xiàn)為從尾部到頭部方向的“珍珠串”,。緊靠它的是一個更大的環(huán)(即環(huán)狀軟骨),，接著是一個高回聲膜，然后是一個更大的矩形結(jié)構(gòu)(即甲狀軟骨),。環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間及更深的高回聲線是CTM(圖9),。滑動探頭將CTM置于屏幕中線位置,，然后用標(biāo)記筆在皮膚上做標(biāo)記,。

最佳做法是在插管前標(biāo)記CTM，而不是在插管失敗后試圖識別它,。應(yīng)在環(huán)甲膜切開位置標(biāo)記CTM,。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)床頭高度由90°變?yōu)?°時,，CTM中點(diǎn)平均向尾側(cè)移動4.2 mm,，如果患者肥胖或年齡超過70歲，這種效應(yīng)會增加,。此外,，當(dāng)CTM在中立頸部位置進(jìn)行標(biāo)記時,，當(dāng)頸部轉(zhuǎn)為完全伸展時，標(biāo)記可移出CTM邊界,。但當(dāng)患者頸部回到原來標(biāo)記的位置時,，CTM將回到正確的位置。因此,，建議在進(jìn)行任何氣道干預(yù)之前,，將頸部后伸的CTM標(biāo)記為盡可能接近預(yù)期手術(shù)體位的CTM。

惡化通氣患者的超聲檢查

超聲在評估發(fā)生臨床惡化的機(jī)械通氣患者方面也有益處,。傳統(tǒng)上,，對插管后患者的評估主要依賴于使用結(jié)構(gòu)化算法(如DOPES[脫位、阻塞,、氣胸,、設(shè)備故障、呼吸疊加])進(jìn)行的間接評估,。然而,，隨著POCUS的擴(kuò)展，我們提出了一種更新算法:Sono-DOPES,。該算法建立在以前DOPES工作(主要依賴于主要的體格檢查結(jié)果)的基礎(chǔ)上,，并增加了超聲來增強(qiáng)每個階段(表)。

結(jié)論

氣道管理是急診和危重癥醫(yī)學(xué)的常見操作,。預(yù)測和管理困難氣道的傳統(tǒng)技術(shù)都有重要局限性,。隨著該領(lǐng)域的發(fā)展，床旁即時超聲已越來越多地用于這一應(yīng)用,。超聲可用于預(yù)測困難氣道,，確定ETT位置和深度，定位CTM,，有助于病情惡化機(jī)械通氣患者的評估和管理,。