GDM是母親發(fā)生T2DM的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素,，包括發(fā)生糖尿病相關(guān)的血管病變,。2020年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述與薈萃分析結(jié)果顯示，GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)是血糖正常產(chǎn)婦的10倍^［2］,。

國(guó)內(nèi)王子蓮團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步分析了GDM產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率,，共納入28項(xiàng)研究涉及170 139名GDM婦女，隨訪數(shù)據(jù)顯示總體T2DM年發(fā)生率為26.20‰（95%CI,23.31～29.10）,，且根據(jù)隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)呈線性增加,，每年隨訪的增量估計(jì)為9.6‰，T2DM的估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別為10年19.72%,，20年29.36%,，30年39.00%，40年48.64%,，50年58.27%^［3］,。

類似的，GDM后代兒童期和青春期超重,、肥胖,、糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且T2DM患病比例隨年齡增長(zhǎng)不斷增加,。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬機(jī)構(gòu)與美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association,，ADA）聯(lián)合支持的一項(xiàng)全球多中心前瞻性觀察研究，“高血糖與不良妊娠結(jié)局研究”的遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù),，共隨訪了4697 例母親和4832 例兒童,，結(jié)果顯示,，GDM母親的子代10.6%糖耐量受損，39.5%超重/肥胖,，19.1%肥胖,，而在母親未合并GDM 的糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)、超重/肥胖,、肥胖分別為5%,，28.6% 和9.9%^［4-5］。

GDM與患者及其子代遠(yuǎn)期心血管疾病,、代謝綜合征發(fā)生有一定相關(guān)性,。基于以上風(fēng)險(xiǎn),，美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)為防止GDM婦女產(chǎn)后發(fā)展為T2DM,，開(kāi)展了一系列干預(yù)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改善生活方式和二甲雙胍治療可有GDM和糖尿病前期病史的婦女,，3年內(nèi)糖尿病發(fā)病率降低50%^［11］,；進(jìn)一步持續(xù)干預(yù)，隨訪10年的數(shù)據(jù)顯示,，通過(guò)上述方式總體上糖尿病的病程進(jìn)展能減緩35%～40%^［12］,。可見(jiàn)GDM的產(chǎn)后管理對(duì)T2DM的防治至關(guān)重要,。

國(guó)外諸多研究一致表明,，GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)后隨訪率不高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于理想的隨訪程度, 終身隨訪率罕有報(bào)道數(shù)據(jù)^［8-9］,。主要?dú)w因于GDM患者對(duì)其遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知程度不夠,，缺乏專業(yè)的指導(dǎo)及教育，篩查建議不明確,，產(chǎn)科醫(yī)師與初級(jí)保健人員及篩查機(jī)構(gòu)缺乏有效溝通^［9］,。

因此，再次認(rèn)識(shí)和重視GDM的遠(yuǎn)期危害,，提高GDM患者產(chǎn)后篩查意識(shí)及篩查率,，實(shí)施有效的健康宣教是做好GDM產(chǎn)后管理及早期干預(yù)的第一步。

鑒于各國(guó)各地區(qū)的人群特點(diǎn),、文化程度,、醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)水平的差異，尚無(wú)法統(tǒng)一GDM產(chǎn)后健康宣教模式,。通過(guò)綜合各國(guó)指南及相關(guān)文獻(xiàn),，形成GDM產(chǎn)后健康教育的理念和模式也勢(shì)在必行。

有學(xué)者對(duì)現(xiàn)有14份GDM孕產(chǎn)婦管理相關(guān)指南和49份系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行了整合,，提出了GDM患者產(chǎn)后健康教育的建議：

• （1）與產(chǎn)婦及其性伴侶討論適宜的避孕方式,，告知避孕藥對(duì)產(chǎn)后早期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),；

• （2）告知GDM產(chǎn)婦發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后2型糖尿病篩查的重要性，并提供書面健康教育材料,；

• （3）告知產(chǎn)婦(特別是肥胖或超重產(chǎn)婦)健康均衡的飲食及適當(dāng)體育鍛煉可減少再次發(fā)生GDM或發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn),，并為產(chǎn)婦提供飲食、運(yùn)動(dòng)及體重控制的健康指導(dǎo),；

• （4）應(yīng)告知GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加,，建議再次妊娠前進(jìn)行糖尿病篩查；

• （5）告知GDM患者隨訪子代生長(zhǎng)發(fā)育的重要性,，并提供健康生活方式指導(dǎo)^［13］。

鑒于孕產(chǎn)婦自我管理在GDM管理中的關(guān)鍵性作用,，該研究將患者調(diào)查意見(jiàn)作為指南制定過(guò)程的一項(xiàng)重要指標(biāo),，顯示孕產(chǎn)婦對(duì)推薦意見(jiàn)的接受度達(dá)85%以上，具有較好的可接受性,。

綜合美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists,，ACOG）2018年、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,，ADA)2021年妊娠合并糖尿病診治指南中GDM 婦女的產(chǎn)后隨訪和管理規(guī)范^［14-15］,，可獲得以下關(guān)鍵點(diǎn)：

• （1）胰島素抵抗在產(chǎn)后急劇下降，因此需重新評(píng)估和調(diào)整胰島素用量,，通常產(chǎn)后最初幾天的需要量是產(chǎn)前的一半,；

• （2）推薦產(chǎn)后篩查首選75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）,，所有GDM 婦女在產(chǎn)后4～12周行OGTT篩查糖尿病前期及糖尿病,，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照非孕人群；

• （3）篩查出GDM病史女性處于糖尿病前期狀態(tài),，應(yīng)給予生活方式干預(yù)或二甲雙胍以預(yù)防糖尿病的發(fā)生,；

• （4）產(chǎn)后首次篩查OGTT正常的GDM婦女，每1～3年再篩查1次,；該篩查間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)產(chǎn)后第1次OGTT試驗(yàn)結(jié)果,、再次生育計(jì)劃、家族史,、孕前體重指數(shù)（body mass index, BMI）,、是否用藥控制血糖等因素進(jìn)行適時(shí)調(diào)整；

• （5）產(chǎn)后保健應(yīng)包括心理評(píng)估和健康保健,。

2021年ADA指南延續(xù)其2018年指南建議,，推薦所有產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。近期多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究顯示,，與非母乳喂養(yǎng)相比,，母乳喂養(yǎng)降低了GDM婦女遠(yuǎn)期T2DM發(fā)病率,，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)有利于改善母兒雙方代謝水平^［16-19］。

校正T2DM相關(guān)危險(xiǎn)因素(包括社會(huì)人口學(xué)特征,、產(chǎn)前代謝狀態(tài),、圍產(chǎn)期結(jié)局及生活方式)，母乳喂養(yǎng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間與T2DM發(fā)生呈負(fù)相關(guān),，并且該相關(guān)性獨(dú)立于體重減輕的影響^［19］,。

2014年我國(guó)的妊娠合并糖尿病診治指南就已經(jīng)強(qiáng)調(diào)GDM產(chǎn)后隨訪，推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行篩查,，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)^［20］,。但目前我國(guó)指南尚未基于新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)實(shí)時(shí)更新產(chǎn)后管理策略，因此在國(guó)內(nèi)新的指南頒布之前,，需加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM 患者產(chǎn)后的規(guī)范化管理認(rèn)識(shí),，特別是國(guó)外最新指南中有關(guān)產(chǎn)后OGTT篩查時(shí)間、間隔及干預(yù)措施更加具體的指導(dǎo),。

此外,，我國(guó)指南特別指出對(duì)糖尿病患者的子代進(jìn)行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)，可進(jìn)行身長(zhǎng),、體質(zhì)量,、頭圍、腹圍的測(cè)定,，必要時(shí)檢測(cè)血壓及血糖,。雖ACOG和ADA指南未對(duì)此做出特殊說(shuō)明，但在條件允許的三級(jí)綜合性醫(yī)院或?qū),？迫?jí)醫(yī)院,，可依托醫(yī)院臨床的數(shù)據(jù)庫(kù)，搭建母兒長(zhǎng)期隨訪體系,，是GDM子代健康管理的可行途徑,。

需特別指出的是，分娩后胎盤激素產(chǎn)生的升血糖效應(yīng)迅速消失,，多數(shù)孕婦可立即恢復(fù)至孕前血糖水平,，GDM患者產(chǎn)后大多可恢復(fù)正常膳食，避免高糖及高脂飲食,。但鑒于部分GDM孕婦可能既往有糖尿?。ㄌ悄虿『喜⑷焉铮琾regestational diabetes mellitus,PGDM）而未得到診斷,，可參考內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的推薦,，即分娩后監(jiān)測(cè)血糖濃度24～72 h以排除PGDM，由于糖化血紅蛋白（HbA1c）受產(chǎn)婦血液稀釋及分娩過(guò)程出血的影響，所以不推薦用HbA1c 作為產(chǎn)后常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo),。我國(guó)GDM指南明確指出,，產(chǎn)后監(jiān)測(cè)空腹血糖反復(fù)≥7.0 mmol/L應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委?；監(jiān)測(cè)血糖正常者，可借鑒國(guó)際指南推薦納入產(chǎn)后隨訪管理,。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明二甲雙胍和強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以預(yù)防或延緩糖尿病前期或GDM患者進(jìn)展為T2DM,。

一項(xiàng)前瞻性研究共納入3234例IGT患者，其中包括GDM病史,，產(chǎn)后診斷為IGT的婦女350例,，分別采用二甲雙胍(850 mg，2次/d),、生活方式強(qiáng)化干預(yù)或安慰劑治療,，每半年評(píng)估1次；結(jié)果顯示,，安慰劑組，38％有GDM病史的婦女在隨機(jī)入組后2.8年發(fā)展為T2DM,，在整體隊(duì)列中,，生活方式強(qiáng)化干預(yù)和二甲雙胍與安慰劑相比，分別降低了58%和31%的糖尿病發(fā)病率,；而經(jīng)二甲雙胍治療的GDM病史婦女,，其進(jìn)展為T2DM 的發(fā)生率降低50％，且耐受性良好,；長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn),，經(jīng)過(guò)10年的生活方式和二甲雙胍干預(yù)分別比安慰劑組減少了35%和40% 的進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)^［12］。

2016年新英格蘭雜志發(fā)表一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，產(chǎn)前服用二甲雙胍能減少產(chǎn)婦孕期體重增加,，而不減少新生兒出生體重和降低肥胖引起的相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生^［21］。因此,，臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)GDM 患者產(chǎn)后繼續(xù)保持健康的生活方式,，維持理想體重，補(bǔ)充足夠的熱量以滿足哺乳期所需,；鼓勵(lì)有氧運(yùn)動(dòng)(快步走,、慢跑、游泳等),，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的年齡,、體能和健康狀況調(diào)整。ADA指南建議GDM產(chǎn)后IGT的女性調(diào)整生活方式和（或）開(kāi)始二甲雙胍治療，減少遠(yuǎn)期T2DM發(fā)病的可能,，同時(shí)在計(jì)劃再次妊娠前預(yù)防T2DM的發(fā)生^［15］,。

目前，我國(guó)已開(kāi)展的GDM產(chǎn)后隨訪模式包括產(chǎn)后42 d門診,、社區(qū)產(chǎn)后訪視,、產(chǎn)后自我管理等，雖在促進(jìn)母嬰健康方面起到了一定的作用,，但仍存在一些問(wèn)題,，如傳統(tǒng)的隨訪方式存在患者認(rèn)知不夠、低估病情,、就醫(yī)不方便,、醫(yī)護(hù)工作者未及時(shí)督促產(chǎn)婦、訪視人員構(gòu)成不合理,、受訪產(chǎn)婦滿意度低等,。產(chǎn)后隨訪對(duì)患者就醫(yī)自主性和時(shí)間安排要求比較嚴(yán)格，存在較高的失訪率,。而國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為通過(guò)電話和電子郵件的方式提醒GDM患者可提高產(chǎn)后篩檢率^［22］,。

當(dāng)下信息化技術(shù)迅猛發(fā)展，微信,、APP,、抖音、視頻會(huì)議等新媒體在疾病控制領(lǐng)域得到了充分應(yīng)用,。借助新媒體搭建隨訪平臺(tái),，隨時(shí)隨地可進(jìn)行醫(yī)患互動(dòng)，患者依從性高,，有利于建立持續(xù)的健康監(jiān)督,，定期追蹤產(chǎn)后生活方式改變情況。近期,，劉軍等^［23］通過(guò)對(duì)46名GDM患者產(chǎn)后增加群微信推送提醒和答疑,、“317護(hù)”出院后推送宣傳資料，與50名GDM患者產(chǎn)后常規(guī)健康宣教相比,，結(jié)果前者在BMI,、血糖及血脂指標(biāo)控制和下降方面較常規(guī)健康宣教組有更好的效果。

將新媒體運(yùn)用于GDM患者產(chǎn)后隨訪,，具有方便,、成本低、可行性高等優(yōu)勢(shì),，不僅可以打破時(shí)間限制,，還可以跨地區(qū)自由管理。因此，通過(guò)新媒體建立醫(yī)院隨訪系統(tǒng),，并逐步擴(kuò)展為區(qū)域性乃至全國(guó)性的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),，是未來(lái)可期的發(fā)展方向。

綜上所述,，GDM的婦女及其子代是T2DM高危人群,。整體而言，目前GDM患者對(duì)未來(lái)患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后篩查的必要性認(rèn)識(shí)不足,，醫(yī)療保健提供者缺乏對(duì)GDM產(chǎn)后管理指南的熟悉和遵守,。因此，迫切需要建立和規(guī)范GDM患者產(chǎn)后管理流程,，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后健康宣教,，實(shí)施產(chǎn)后血糖篩查和長(zhǎng)期隨訪、健康生活方式指導(dǎo),、鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)和必要時(shí)的藥物干預(yù),，通過(guò)新媒體多渠道建立GDM患者隨訪平臺(tái)，及時(shí)反饋?zhàn)陨砬闆r,，進(jìn)行個(gè)體化咨詢,，預(yù)防或延緩T2DM的發(fā)生。

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